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上海中醫(yī)藥雜志 2009年第 43卷第 10期 SH. J. TCM Oct. , 2009; Vol. 43 No. 10 臨證承啟名家大劑量用附子醫(yī)案賞析吳義春 1, 2 羅 輝 2 陳潔瓊 2 指導:仝小林 1 1. 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院 (北京 100053) 2. 北京中醫(yī)藥大學 (北京 100029) 【摘 要】 通過醫(yī)案分析,總結(jié)近、現(xiàn)代名醫(yī)應用大劑量附子治療急、難、重癥的經(jīng)驗,為臨床提供啟發(fā)與借鑒?！娟P(guān)鍵詞】 附子;名醫(yī)經(jīng)驗;醫(yī)案【中圖分類號】 R249. 1 【文獻標志碼】 A 【文章編號】 100721334 (2009) 1020013204 Apprec ia tion of Adm in istra tion of Large2Dose Acon ite by Famous Physic ians WU Yi2chun 1, 2 LUO Hui 2 CHEN J ie2qiong 2 Instructor: TONG Xiao2lin 1 1. Guang’anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 2. Beijing University of Traditional Chinese Medicine Abstract: This paper presents the clinical application of large2dose aconite of several famous physicians in the treatment of acute, stubborn and severe disorders, which helps today’s clinical practice. Key Words: Aconite; experience of famous physician; medical record [作者簡介 ] 吳義春 (19832) ,男,江蘇鹽城人,碩士生,主要從事中醫(yī)內(nèi)科臨床研究工作。 [通訊作者 ] 仝小林,教授,博士生導師,主任醫(yī)師。 E2mail: xiaolintong66@sina. com 南京黃煌先生說:“有毒藥物的使用是提高中醫(yī)臨床療效的重要途徑之一,大凡名中醫(yī),均能用好毒藥,也就是說,名中醫(yī)是在安全有效地使用有毒藥物上具有獨特經(jīng)驗的醫(yī)生,張仲景就是使用麻黃、附子、烏頭、甘遂的高手,如果只能用點菊花、枸杞、太子參、麥芽、山楂、雞內(nèi)金,如何去應對臨床大病重癥?”臨床上大劑量用附子屢起沉疴的報道屢見不鮮,這種現(xiàn)象值得我們?nèi)ヌ接?他們用附子的獨到經(jīng)驗值得去研究。沈陽張存悌先生近期分別出版了《中醫(yī)火神派探討》《中醫(yī)火神派醫(yī)案全解》兩書,其中為我們研究重劑附子起沉疴提供了大量的資料。附子辛熱,有一定毒性,對于陰寒或陽衰證有良好療效。近、現(xiàn)代醫(yī)家以大劑量附子為主治療急、難、重癥,取效卓著,屢起沉疴?，F(xiàn)結(jié)合部分名家醫(yī)案分析如下。 1 少陰證鼻衄案醫(yī)案摘錄 (范中林醫(yī)案) [ 1 ] :劉某,男, 5歲。患兒中午突發(fā)鼻出血不止,倦怠無力,面色蒼白,用涼水冷敷, 流血反而加劇,遂急請范老診治。診見患兒精神委靡, 四肢逆冷,唇、舌淡白。此為少陰寒證,陽氣衰微,不能攝血;陰氣較盛,勢必上僭。徒止血,豈能止? 法宜壯陽驅(qū)陰、溫經(jīng)攝血, 急投四逆以救其里。處方: 天雄片 30 g,炮姜 30 g,炙甘草 20 g。1 劑。囑急火煮半小時許,先取少量服之; 余藥再煮半小時,續(xù)服。1 劑未盡, 血立止。至傍晚,患兒在院內(nèi)玩耍如常。賞析 鼻衄一證,多為熱傷脈絡,迫血妄行,治療常以清熱涼血為主。但本案患兒精神委靡,四肢逆冷,唇、舌淡白,證屬虛寒。范老獨具膽識,重用溫藥而取捷效。范先生用附子時強調(diào)舌診的關(guān)鍵意義,其首條應用指征是“舌質(zhì)淡白,苔潤有津”,值得借鑒。 2 肝硬化腹水案醫(yī)案摘錄 (吳佩衡醫(yī)案) [ 2 ] :胡某,男, 53 歲?；颊?1個月前患紅白痢,之后漸感腹脹,終至腹水、腫脹,遂邀吳氏會診。診見患者面色黃黯,神情淡漠,腹部膨隆, 肝臟腫大,小便短少,飲食不進,脈緩弱,舌苔白滑,舌質(zhì)含青色。此系下痢日久,脾腎陽虛、寒濕內(nèi)停、肝氣郁結(jié)而致肝臟腫大;肺腎氣虛,不能行司通調(diào)水道、化氣利水之職,寒水內(nèi)停而成腹水臌脹證。治當溫中扶陽、化氣逐水,擬四逆五苓散加減主之。處方: 附片 80 g, 干姜 30 g,上肉桂 (研末, 泡水兌入) 8 g, 敗醬草 15 g, 豬苓 15 g,茯苓 30 g,甘草 10 g;同時以大戟、芫花、甘遂各等量,研末和勻 (即十棗湯粉劑) ,日服 6210 g。服后次日, 暢瀉稀水樣大便數(shù)次,腹水大減,精神稍欠。繼服上方。后以扶陽溫化之品調(diào)理月余,腹水、肝腫全消, 食量增加。? 3 1 ? 上海中醫(yī)藥雜志 2009年第 43卷第 10期 SH. J. TCM Oct. , 2009; Vol. 43 No. 10 賞析 本案寒水內(nèi)停為病之標, 脾腎陽衰為病之本,故治以攻補相兼之法。所用治法一如離照當空,一如鑿渠引水,寒水堅冰何得不去焉! 如不放膽用此峻猛之劑,姑息養(yǎng)奸,于此危證,患者終不免腫脹癃閉,衰竭而逝。吳先生臨證善用大劑量附子,有每劑用至 400 g 者。他認為:“病至危篤之時, 處方用藥非大劑不能奏效?！辈⑦m應癥概括為“十六字訣”(寒證: 身重惡寒, 目瞑嗜臥, 聲低息短, 少氣懶言 ) , 用附子指征不明顯時,他的經(jīng)驗是試投肉桂,投石問路,值得參考。 3 急性心衰瀕危案醫(yī)案摘錄 (李可醫(yī)案) [ 3 ] : 張某,男, 28歲。患者突發(fā)心衰緊急入院,搶救無效,邀李氏作最后挽救。診見患者端坐呼吸,頻咳暴喘,喉間痰鳴,嘔吐涎沫; 面色灰暗,神情委頓,似睡似醒, 聲若蚊蚋, 唇指紫暗, 胸痛徹背;全身水腫,臍凸胸平,尿少厭食,憎寒無汗; 脈促,頻見雀啄;舌紫暗,滿布紫黑瘀斑。詢知此次因感冒而突發(fā)心衰,凡病皆由表入里,“表”既是邪之入路,亦是邪之出路,今病半月,仍憎寒無汗,是表氣閉塞,伏邪欲出無路,此亦三焦氣化冰結(jié),聚水成腫之主因。表閉一開, 伏邪外透,便有轉(zhuǎn)機。遂以破格救心湯大劑,加麻黃、細辛開表閉,加油桂、五苓蒸動下焦氣化而利水,更合瓜蔞薤白白酒湯、丹參飲開胸滌痰破瘀,麝香辟穢開竅而救呼吸衰竭。處方:附子 200 g,干姜、炙甘草 (各) 60 g,高麗參 (另燉) 30 g,五靈脂 30 g,無核山萸肉 120 g,生龍骨、生牡蠣、活磁石、煅紫石英、瓜蔞 (各 ) 30 g, 薤白 15 g,白酒 100 ml,丹參 30 g,檀香、降香、砂仁、企邊桂 (各) 10 g,桂枝、白術(shù) (各) 30 g,茯苓 45 g, 豬苓、澤瀉 (各) 15 g,桃仁、杏仁 (各) 15 g,麻黃、細辛 (各) 10 g,鮮生姜 30 g, 大棗 12 枚, 麝香 (分沖 ) 1 g。加冷水 2 500 ml,文火煮取 450 ml,兌入?yún)⒅? 3次分服, 3小時 1次,日夜連服 3劑。上藥于 2日內(nèi)分 9次服完。當日服第 1次后,頭部見汗,喘咳頓減; 服 2次后,全身得暢汗,小便大增, 24 小時尿量達3 000 ml以上, 水腫消去十之七八;次日進食面條 1碗,起床托炕沿來回散步,面色由灰暗轉(zhuǎn)紅潤,脈沉弱,雀啄脈消失,脫險。賞析 醫(yī)家多視汗法為小技,患者病至奄奄一息, 汗法似無用武之地。殊不知,此際妥施汗法切中病機, 常常扭轉(zhuǎn)敗局,救人性命。汗法有起死回生之效,其妙在于人參、附子。李先生倡導“難癥痼疾,師法仲景”, 認為“仲景方能治大病,救急癥,愈痼疾,是攻克疑難雜癥的仙丹妙藥”,其最突出之處是擅長以重劑附子類峻藥搶救瀕?；颊?認為附子雖有大毒,但附子為強心主將,其毒性正是其起死回生藥效之所在。其用附子“一生累計超過 5噸,川烏次之,亦在 3噸以上,經(jīng)治人次萬名以上,無一例中毒。何以保證無害? 全在經(jīng)方的配伍、炮制與煎服方法上見真諦”。主張以兩倍量炙甘草 (最大至 60 g) 配伍, 與蜜同煮, 寬水久煎, 親臨守護。通過這些減毒措施,可以確保萬無一失。 4 狂癥案醫(yī)案摘錄 (祝味菊醫(yī)案) [ 4 ] : 某男, 20 歲。生活逾常,郁怒之余,心悸寐少,夢多不安,起床狂走,甚則喧擾不寧;舌紅、苔薄黃,脈象弦滑。辨為浮陽之火夾痰蒙竅之候,以重用潛陽、佐以豁痰為治。處方:黃厚附片 (先煎) 15 g,磁石 (先煎) 45 g,生龍齒 (先煎) 、瓦楞子 (先煎) (各) 30 g,炙甘草 9 g,酸棗仁 24 g,朱茯神 12 g,石菖蒲、天竺黃、柏子仁、陳膽南星 (各) 9 g。本方連服 5 劑,脈轉(zhuǎn)緩而帶弦,心悸減輕,寐安夢稀,均屬佳兆,尚有囈語,前方去磁石,繼服 5劑而愈。賞析 如此“舌紅、苔薄黃,脈象弦滑”之癥,猶用附子,確非俗醫(yī)所及。祝先生根據(jù)《金匱要略》“陽氣衰者為狂”之理,認為陽氣衰則虛陽必浮,故發(fā)狂,主用附子。祝氏用附子經(jīng)驗獨特,其“奧秘就在于藥物的配伍與監(jiān)制,引經(jīng)與佐使”。其門人陳蘇生 [ 5 ] 先生將之總結(jié)為祝氏溫陽四法,或溫中有滋,或佐以清泄, 或輔以潛陽,經(jīng)驗獨到。本案用溫潛法,有引火歸元、導龍入海的作用,可以防止熱藥上火、虛不受補、虛火上炎之弊,適用于浮陽于上、上盛下虛之類病證。徐小圃先生將其發(fā)展為清上溫下法治療暑期熱,用附片溫下,川黃連清上, 磁石、龍齒潛陽,“每年夏季,治愈患者以千計”。 5 吐血案醫(yī)案摘錄 (鄭欽安醫(yī)案) [ 6 ] :清末光緒年間,成都知府朱大人之妻患吐血病 1 年余,諸藥無效, 諸醫(yī)束手。延鄭氏來府診視。診見:患者面色蒼白,雖是夏至季節(jié), 床上仍鋪毛氈,蓋絲綿大被,十分怕冷; 舌質(zhì)淡紅,舌苔白膩。處方:炙附子 120 g,炮干姜 120 g,炙甘草 60 g?；颊叻幒笞杂X周身涼爽,胸口舒暢,吐血竟然止住,且食稀飯兩小碗。病入坦途,由此而愈。賞析 此案所用干姜、附子均是大熱之藥,且量大超常,治此等嘔血重癥,表明鄭先生對血證的認識可謂獨具一幟。他把血證分為陰陽兩綱,稱之為“陰火”和 “陽火”。“天包乎地, 氣統(tǒng)乎血, 氣過旺, 可以逼血外越,則為陽火;氣過衰,不能統(tǒng)血,陰血上僭外溢,則為陰火”。并根據(jù)多年經(jīng)驗,認為陰火引起的血證遠多于陽火。“失血之人正氣實者少也,正氣一衰,陰邪上逆,十居八九,邪火所致十僅一二”。本案可見一斑。張存悌先生曾治療一血尿病例,前治從陰虛火熱著眼,兼有口苦、低熱等似熱之象,然服涼血止血之藥 4個月,療效并不理想,遂改弦易輒,從陽虛入手,用潛陽封髓丹加味, 收效之速實出意料。鄭氏在論小便下血時曾云:“…… 經(jīng)驗多人,皆是重在回陽,其妙莫測?！变翘撜Z! 6 喉科危癥案醫(yī)案摘錄 (王子泉醫(yī)案) [ 7 ] : 孫某,男, 40 歲。1972 年喉痛嚴重,中西醫(yī)久治不愈,延至 1973年底,咽喉腫? 4 1 ? 上海中醫(yī)藥雜志 2009年第 43卷第 10期 SH. J. TCM Oct. , 2009; Vol. 43 No. 10 脹破潰,生出許多大者如黃豆、小者如芝麻的瘤狀物,咽喉疼痛難忍,嚴重阻礙呼吸,每日只能以米湯充饑,身體極度虛弱,已無法堅持工作。后經(jīng)醫(yī)院切片檢查,診斷為喉癌。診見:面色晦黃,精神委靡,顴赤,手足不溫,惡寒,接近熱源咽部即感燒灼疼痛;舌淡,尖邊赤,苔白膩, 脈沉緊。根據(jù)脈象及《傷寒論》3102313條所述,診斷為 “少陰咽痛 ”?！吧訇幉? 下利清谷, 里寒外熱, 手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒, 其人面色赤, 或腹痛, 或干嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之”。療程中主要處方如下。處方 1: 川附子 200 g,干姜 40 g,茯苓 30 g,上肉桂 (研末另兌) 15 g,砂仁 10 g,甘草 20 g。處方 2:川附子 120 g,干姜 30 g,肉桂 (研末另兌) 10 g, 益智仁 30 g, 茯苓 20 g, 大棗 10 枚, 檳榔 (去殼搗碎 ) 6 g,甘草 20 g。處方 3: 川附子 80 g, 干姜 20 g, 茯苓 15 g,白術(shù)20 g,桂枝 20 g,白芍藥 10 g,砂仁 6 g,甘草 6 g,大棗10枚。本案在整個治療過程中, 按上述方劑隨癥加減,經(jīng)過半年多的治療,患者已復職上班。賞析 喉喑一證,臨床常見,一般久病從治于肺腎陰虛而用百合固金湯、六味地黃丸之類。本案由于寒邪入少陰經(jīng),中氣運化失權(quán),逼龍雷之火上浮所致。只要辨明八綱,對證治療,就能收到預期效果。云南文山已故老中醫(yī)王厚安 [ 8 ] 先生生前用大劑量溫補方治一喉喑患者,效如桴鼓,摘錄如下:患者因脫衣感寒受涼后發(fā)喉喑兩個月,前醫(yī)者投以玄麥甘橘湯及金銀花、連翹、薄荷等類藥物不效,西醫(yī)經(jīng)檢查診斷為聲帶麻痹,治亦不效?；颊呔驮\時極為痛苦,不能口述病情,只得以筆代之;查其咽喉無紅腫、疼痛,舌淡、無苔,脈浮緩。診為風寒犯肺、痰凝滯著,治以溫經(jīng)散寒、滌痰祛風。處方: 小白附片 (另包先煎) 60 g,干姜 24 g,細辛 6 g,防風 15 g,桔梗 15 g,蟬衣 15 g,牛蒡子 15 g,麻黃 9 g,法半夏 15 g,陳皮 15 g,甘草 6 g。一劑見效,二劑痊愈。其辨證之準,用藥之峻,見效之速,實出意料也。 7 心房顫動案醫(yī)案摘錄 (唐步褀醫(yī)案) [ 9 ] : 李某,男, 60 歲?；颊咝幕挪话?脈搏 120次 /min,動則氣喘;面容蒼白無神, 聲音細小,兩腳水腫;畏寒嚴重,雖暑熱炎天,兩足亦冰涼;口苦,咽喉干燥,口中無津液, 但不思飲水; 舌質(zhì)淡紅、苔白滑,脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷為心房顫動。處方師法鄭氏補坎益離丹:附子 24 g,肉桂 24 g,蛤粉 15 g,炙甘草 12 g,生姜 5片。連服 5劑,自覺咽喉干燥減輕,口中微有津液,無其他不良反應。其后附子用量逐漸增加至每劑 200 g。連續(xù)服用 20劑,精神好轉(zhuǎn),兩腳水腫亦消, 不復畏寒,口中津液增多,已不覺口干苦; 脈搏穩(wěn)定在 952100次 /min。予原方加蛤蚧、砂仁、益智仁、補骨脂、仙茅、黃芪、人參等補腎健脾之品,又服 20劑,脈搏 852 90次 /min,其他癥狀消失,病告痊愈。賞析 補坎益離丹乃鄭欽安所擬,用治心腎陽虛諸癥,尤以心陽不足為適應證。唐先生常用此方治心動過速、心動過緩、房顫、心力衰竭、心肌炎、心包炎等。此例重用附片以補真火,真火旺則君火自旺; 又腎為水火之臟,真火上升,真水亦隨之上升以交于心,心腎相交,水火互濟,故治之而愈。 8 太陽少陰證頭痛案醫(yī)案摘錄 (范中林醫(yī)案) [ 1 ] : 李某,男, 48 歲。1957 年 12月患劇烈頭痛,夜間尤甚,痛時自覺頭部緊縮似雞蛋大小, 如鐵箍緊束, 不能入睡。在四川某醫(yī)院住院 8個多月,病因不明,按“神經(jīng)官能癥”治療,每日服安眠藥強行控制。出院后,頭痛復發(fā)時,又增肩背痛楚如縛, 又轉(zhuǎn)其他醫(yī)院求治, 或采用睡眠療法, 或按“癔病 ”論治,病情均未見好轉(zhuǎn),被迫全休。每日劇痛發(fā)作一至數(shù)次,嚴重時舌強目呆,手不能抬, 腳不能移, 口不能言。 1965年來診。診見: 頭劇痛烈,連及肩背,每日發(fā)作數(shù)次;面色委黃,神衰氣短, 四肢無力, 手足不溫, 經(jīng)常下利;舌質(zhì)暗淡,苔黃夾白,根部厚膩。此為太陽少陰證, 多年陳寒凝聚已深,表里之邪交織難解。法宜扶陽解表、峻逐陰寒,方以麻黃細辛附子湯加味主之。處方:麻黃 10 g,制附片 (久煎) 60 g,遼細辛 6 g,桂枝 12 g,干姜 60 g,生姜 120 g,甘草 30 g。二診:上方連服 10余劑,頭痛減輕,余癥同前。病重藥輕,熟附久煎,難奏其功。遂倍用附子,改久煎為略煎 (先煎 20 min) 。并囑患者盡量多服,若身麻或失去知覺,不必驚駭,任其自行恢復?；颊咦穹ǚ?藥后半小時,信步庭院,忽然倒地,被家人抬進臥室,很快清醒, 除全身發(fā)麻、口中流出清泫黏液外,無明顯其他不適,數(shù)小時后,逐漸恢復常態(tài)。間隔數(shù)日,依上法又重復一次。從此多年劇痛明顯減輕,頭、肩、背如緊箍重壓之苦皆釋。其后將附片改為久煎,又連續(xù)服用兩個月,基本治愈, 10余年來未再復發(fā)。1979年 10月 31日追訪,患者已年逾花甲,談笑風生,回顧 20年來患此奇病之種種經(jīng)歷,不勝感慨之至。賞析 此例頭部劇痛,如繩索捆綁、似頭戴“緊箍” 之狀,乃寒濕之邪久聚,循太陽經(jīng)入里, 日積月深而不解。此所謂“寒中少陰之經(jīng),而復外連太陽”。方以麻黃細辛附子湯加味,峻逐表里寒濕之凝滯。錢潢稱此方為“溫經(jīng)散寒之神劑”,實臨床經(jīng)驗之談?！奥约濉敝? 顯示了范氏對附子藥性的熟諳。所謂“略煎”,就是改久煎為輕煎,即先煎 20min后即下他藥,此舉是為保持附子的峻烈藥性,以應對陰寒重證。范氏善于投用附子,對服用附子的藥后反應積累了豐富的經(jīng)驗, 他說: “陽虛陰盛之人,初服辛溫大熱之品,常有心中煩躁,鼻出黑血,喉干,目澀或赤,咳嗽痰多,面目及周身浮腫,或腹痛歇歇,或更加困倦等,此并非藥誤,而是陽藥運行, 陰去陽升,邪消正長,從陰出陽之佳兆。服藥后比較理想的反應,是周身暖和,舌質(zhì)和面色均現(xiàn)紅潤。此時即? 5 1 ? 上海中醫(yī)藥雜志 2009年第 43卷第 10期 SH. J. TCM Oct. , 2009; Vol. 43 No. 10 可用少量滋陰之品,以斂其所復之陽,陽得陰斂,則陽有所依,自然陰陽互根相濟,邪去正安。” 9 痹證目赤案醫(yī)案摘錄 (張存悌醫(yī)案) [ 10 ] :谷某,男, 59歲?；碱愶L濕關(guān)節(jié)炎 3年,手指關(guān)節(jié)腫脹,晨僵,全身大小關(guān)節(jié)均疼痛 (串痛)不堪,夜間尤甚,秋冬加重,每日需服強止痛藥。診見:乏力,易出汗,經(jīng)常低熱 ( 37. 5℃左右) ,白睛紅絲縷縷;口臭,不渴,二便尚調(diào);舌淡赤潤,脈滑有結(jié)代之象。證屬風寒濕邪交雜, 3年之痹已成頑癥。觀其舌脈、口氣、二便,俱成陽虛之象; 低熱、口臭、目紅乃陽虛真氣上浮所致,并非實熱。治以扶陽通絡、祛風散寒, 方以桂枝芍藥知母湯加味: 附子 15 g,炮姜 15 g,桂枝 15 g,知母 15 g, 赤芍藥、白芍藥 (各 ) 15 g, 蒼術(shù)、白術(shù) (各) 15 g,防風 10 g,麻黃 10 g,肉桂 10 g,細辛 5 g,威靈仙 30 g, 丹參 30 g, 雞血藤 30 g, 蜈蚣 2 條, 烏梢蛇 20 g,炙甘草 15 g。服藥半月,關(guān)節(jié)腫痛減輕,可停服止痛藥;脈已無結(jié)代之象,尤為可喜者,低熱已退,目紅、口臭均消失。原方出入加減,附子用至 30 g。藥后關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕,低熱、目紅、口臭之癥再未出現(xiàn)。賞析 本案以痹證來求治,其目紅、口臭雖非主癥, 但易于認為陽熱之證,一般可能要加黃連、菊花之類涼藥兼顧之。今根據(jù)鄭氏“陰陽辨訣”考量,確認為真氣上浮所致,即所謂“陰火”,故而放手投用炮姜、附子、桂枝等辛熱之品, 果收預期效果。鄭欽安云:“予曾治過數(shù)人,雖見口臭,而卻純陰畢露,即以大劑白通、四逆、回陽等方治之。一二劑后,口臭全無,精神漸增。”劉力紅在《思考中醫(yī)》 [ 11 ] 中記載其經(jīng)治的一例咽喉腫痛,該患者咽喉腫痛月余,已用抗生素半月,并自服牛黃解毒之類,咽痛絲毫未減。診時見扁桃體腫大,且滿布膿點,口甚苦;舌淡,邊齒印,苔薄白,脈雙沉細弱。劉氏考慮理當溫潛之劑方能奏效,然顧及“口甚苦”,思索再三,遂予小柴胡湯合鄭欽安習用之潛陽丹,藥用柴胡、黃芩、黨參、半夏、炙甘草、大棗、生姜、附片、砂仁、龜板、桔梗。處方 5劑,以為必效無疑, 然 5 天后復診, 仍無點滴之效。再診舌、脈,仍是一派虛寒,絕無陽證可言。遂剔除小柴胡湯,純用附片、砂仁、龜板、炙甘草、桔梗、熟地黃等溫熱之味, 其中附片用至 60 g, 炙甘草用至 24 g。 5劑后咽痛消失,膿點不見,扁桃體腫大明顯減輕。 10 腹瀉案醫(yī)案摘錄 (陳友芝醫(yī)案) [ 8 ] :胡某,女, 48歲?；颊呔犹幣徑厙鷫ㄞr(nóng)田區(qū),江邊風勁濕盛;平素飲用水源不潔,恣啖瓜果,日久遂致泄瀉,多方治療未見奏效。診見: 久瀉不止,日 426次不等,糞便清稀,完谷不化,食生冷即瀉;形體高大,面色委黃,精神委軟,四肢欠溫;舌淡胖,苔白,脈沉細。脾主升清,司運化,喜燥惡濕,生冷瓜果屢傷脾胃之陽,譬尤以水澆火,則火滅;“水曰潤下”,脾陽虛損,中氣下陷,致水谷精微失于輸布,清濁不分,混雜而下,漸成久瀉難愈;脾虛日久,傷及腎陽,終至脾陽不振, 命門火衰,不能溫土也。證屬脾虛泄瀉,命門火衰。處方:炒白術(shù) 12 g,茯苓 12 g,扁豆 12 g,石蓮子 15 g,煨訶子肉 15 g,炙甘草 5 g,肉桂 5 g,炒雞內(nèi)金 12 g,制附子 10 g。藥后未見明顯好轉(zhuǎn)。檢閱前方健脾溫腎止瀉,辨證準確, 用藥恰當,究其未見奏效原因在于火力不足。附子劑量增加至 30 g,囑其煎藥時加生姜一塊,忌食生冷。5劑藥后,便次略有減少,尚未成形。附子遞增至 50 g, 再服 5劑。前方服完,大便成形,諸癥皆改善。賞析 生冷冰伏脾胃,脾胃受損日久,后天乏源,傷及腎陽。命門者火也,脾者土也,命門火衰,不能溫煦脾土,脾自難以運化?；颊咝误w高大,久瀉火衰,若附子量少,則不能溫土,一旦用至有效劑量,則痼疾隨之而除。陳友芝在回答有關(guān)附子用量的問題時, 認為可用至 50 g,但需漸次遞增。提示了重用附子的一個竅門,即小量漸加。 11 結(jié)語惲鐵樵說:“附子最有用, 亦最難用。”前賢還說: “多讀醫(yī)案,絕勝于隨侍名師而相與晤對一堂,上下議論,何快如之。”通過醫(yī)案的學習及臨證體驗,我們認為用好附子最關(guān)鍵的在于識證。附子主要用于陰寒證,常可用于胃寒嘔吐、痛癥 (如糖尿病周圍神經(jīng)病變的劇痛) 、心力衰竭等病證中,取得療效的關(guān)鍵還在于用足劑量。導師仝小林教授用附子止痛時初始劑量一般為 15 g,其后逐漸加量,最大可至 240 g,但必須注意藥物的配伍和煎煮方法,以保證用藥的安全性。附子必須久煎至少 8小時以上,口嘗無麻感; 同時可配甘草、生姜、白蜜以減藥毒。 (注: 本文所引醫(yī)案內(nèi)容非原文摘錄,筆者在不違原意的基礎(chǔ)上對有關(guān)文字有所調(diào)整) 參考文獻: [ 1 ] 范中林. 范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選 [M ]. 沈陽: 遼寧科學技術(shù)出版社, 1984: 1052106, 94 295. 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