略論溫病氣分證治

學中醫(yī)書館 2013-11-10

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溫邪由衛(wèi)表入里或直接入侵氣分，而未入營血的一切病證皆列入氣分證范圍。它既不象衛(wèi)分證那樣短暫即變，也不若“其熱傳營，舌色必絳”及血分“耗血動血”可辨。夫邪入氣分，病程較長，波及面廣，表現(xiàn)復雜，因此把握氣分證治，頗有臨床實踐意義。茲就溫病氣分證治作一論述，尚未盡氣分證治之奧義。以求教于同道。
明病因，察病位，洞悉原委
四時溫病分為溫熱與濕熱二類，其病因是外感溫熱和濕熱病邪，包含病原微生物在內(nèi)。大凡感受溫熱病邪(風熱、暑熱、燥熱)所引者為溫熱病(風溫、春濁、暑溫、秋燥、溫毒)；因感受濕熱病邪所引起者為濕熱病(濕溫、伏暑)。當這二類疾病處于氣分階段，由于感受病種之不同，患者體質(zhì)之差異，所以發(fā)病就有許多不同的類型。在每個類型當中，又因為病邪侵犯部位不同，所以表現(xiàn)出更具體的不同類型，不易辨析。歷代溫病學家，在大量的臨床實踐中，觀察分析，找出規(guī)律，即按病邪侵犯人體的不同病位涉及不同的臟腑，而歸納出不同的類型。這些類型均由推理而產(chǎn)生，并不是病理解剖部位，也不是定位于局部某一器官，某一組織或某一群細胞之上，而是一種整體性反應。溫熱病邪入氣分一般為：熱在胸膈、邪熱在肺、熱在陽明。“熱在胸膈”，包括無形邪熱或有形痰熱留于胸膈而產(chǎn)生的一組證候。因胸為心肺之地，膈連胃腸，故與心、肺、胃、腸等臟器有關，又可細分為熱郁胸膈、熱灼胸膈、痰熱結(jié)胸三型?！靶盁嵩诜巍保嘤煞涡l(wèi)發(fā)展而來，表現(xiàn)為熱邪入里，壅阻肺氣之象為邪熱壅肺證?！盁嵩陉柮鳌?，病位在中焦，系臟熱移腑順傳陽明之證，分為經(jīng)證、腑證、腸熱下利證，三者與《傷寒論》論殊途同歸。氣分證后期，由于溫邪灼傷肺胃陰分，出現(xiàn)肺胃陰傷證。另外對于氣分證，前人還有伏邪自內(nèi)外發(fā)，郁于少陽膽經(jīng)的論述。這些均是溫熱病邪進入氣分，涉及病位之概略。
至于溫熱病進入氣分之病位，薛生白明確指出：“病在二經(jīng)(太陰，陽明)之表，多兼少陽三焦……邪由上受(口鼻而入)，直趨中道，故病多歸膜原”。三焦、膽、膜原，均是著邪部位(應理解為病機)，故有邪在膜原、邪留三焦，邪在少陽諸型。病在二經(jīng)即足太陰脾、足陽明胃。脾主濕，胃主熱，濕熱郁阻中焦，常因人體中氣虛實之不同，葉天士嘗謂：“在陽旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然化熱則一。”在濕邪逐漸化熱的轉(zhuǎn)變過程中，可表現(xiàn)出濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕三型。中焦?jié)駸?，常波及下焦，其病位主要在大小腸和膀胱，罹致小腸泌別失職，大腸傳導阻滯之證型。
重主癥，立大法，遣方合柏
邪入氣分，邪盛正實，正邪劇爭，機體致病因子多呈亢進性反應，相當于感染性疾病的中期或極期階段，呈現(xiàn)出一派陽熱有余之象。以但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃，脈數(shù)為最基本的臨床特征。章虛谷概括為：“不惡寒而惡熱，小便色黃，已入氣分矣?！毙叭霘夥?，正邪劇爭則發(fā)熱加重；邪在里而不在表，故不惡寒；氣分熱盛而致苔黃；熱傷津液引起口渴；脈數(shù)為里熱亢盛之象。現(xiàn)代醫(yī)學認為，發(fā)熱系保護性生理反應，由于發(fā)熱出汗，必然使機體水、電解質(zhì)喪失，出現(xiàn)口渴，苔黃；因發(fā)熱血液流動增快而脈數(shù)，這些均系邪入氣分之征象。其治療應根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“熱者寒之”的原則，選用寒涼藥物，以清泄里熱。葉氏嘗謂：“到氣方可清氣”，若不分表熱與里熱，衛(wèi)分證未罷，孟浪從事，悉投大寒清氣之品，反易寒凝郁遏，使表閉而邪氣不能疏散。一定要進入氣分，方可施用清氣之大法。針對具體病情，選用清肺、涼膈、清胃、清腸、清膽，或寒下，或清化諸法。
1.輕清宣氣：即輕清泄熱，宣郁透邪以暢氣機的方法，代表方梔子豉湯(《傷寒論》)。此方僅有兩味藥，臨證時可隨癥加減，如熱重者可加銀花、連翹；胸悶者可加蔞皮、郁金；咳嗽者可加桑白皮、黃芩；嘔逆者可加半夏、竹茹。
2.清泄膈熱：取清上泄下之品，涼膈泄熱，瀉火通便，代表方?jīng)鲭跎?《局方》)。如肺熱重者可加清泄肺熱之品；胃熱重者可合白虎湯使用。
3.清熱化痰開結(jié)：即于清化痰熱中合行氣開結(jié)之品，代表方小陷胸加枳實湯(《溫病條辨》)。
4.清熱宣肺：取清氣泄熱合宣肺降氣之品，代表方麻杏石甘湯(《傷寒論》)。熱象偏重者可加銀花、連翹；咳痰濃稠者可配魚腥草、虎杖；胸悶胸痛者可增入瓜蔞、郁金。
5.辛寒清氣：以辛寒和甘苦之品，大清氣分邪熱，兼有生津作用，代表方白虎湯(《傷寒》)。如熱盛而津氣耗損，可加人參，即白虎加人參湯。配伍切忌與沉降(芩、連)、滋膩(冬、地)及分利(苓、澤)。因早用沉降妨礙邪熱外達而且傷津；滋膩則邪遏不得外達；分利過度可傷陰。
6.通腑泄熱：以苦寒攻下之品，瀉下腸腑燥屎實熱之邪，代表方調(diào)胃承氣湯(《傷寒論》)。本方運用機會較多，運用時應根據(jù)病情與其他方法相結(jié)合，如津液不足可配增液湯；氣陰虧虛可加益氣養(yǎng)陰之屬。
7.清熱止痢：以苦寒清熱之品，厚腸止痢，代表方葛根黃芩黃連湯(《傷寒論》)。如見嘔惡者加藿香、竹茹；腹痛者可加白芍；熱盛者加銀花；咳嗽者加桑白皮。
8.甘寒生津：以甘寒濡潤之品滋養(yǎng)肺胃津液，代表方沙參麥冬湯(《溫病條辨》)。
9.清熱泄火：以苦寒之品直清里熱，清泄邪火，代表方黃芩湯(《傷寒論》)。本方多苦燥，易化燥傷陰，如化燥傷陰者，適當加入甘寒之品，因甘苦合用則化陰也。
10.開達膜原：以疏利透達之品來清化膜原之邪，代表方雷氏宣透膜原法之方(《時病論》)。
11.分消走泄：以辛平甘苦之品宣暢氣機，化痰利濕，分消三焦氣分之邪，代表方溫膽湯(《三因方》)或用杏、樸、苓之類(《外感溫熱篇》)。
12.清泄少陽：以苦寒合溫化之品，清泄少陽邪熱，化痰和胃，代表方蒿芩清膽湯(《通俗傷寒論》)。
13.清利濕熱：以芳香化濕，苦溫燥濕及清氣化濕之品祛除濕熱之邪。根據(jù)濕與熱孰輕孰重，濕重于熱者運用芳香化濕，佐以淡滲，代表方三仁湯(《溫病條辨》)；濕熱并重者宜用辛開苦降，化濕清熱，代表方王氏連樸飲(《霍亂論》)；熱重于濕者法當清氣為主，兼化濕邪，代表方白虎加蒼術湯(《證治準繩》)。
14.分利濕邪：以淡滲之品利尿滲濕，使邪從小便而出，代表方茯苓皮湯(《溫病條辨》)，濕偏重者配服蘇合香丸；熱偏重者配服安宮牛黃丸。
15.導濁通滯：以利濕清熱，化濕除穢之品，使?jié)裥敖獬?，氣機通暢，代表方宣清導濁湯(《溫病條辨》)。
把氣關，識兼變，克疾制勝
氣分證是溫病過程中正邪相爭的關鍵時期，疾病好轉(zhuǎn)與惡化的重要階段。好轉(zhuǎn)者邪而外解，惡化者深入營血，因此把住氣關，阻止由氣入營、入血極為重要。入營入血后，使病情急轉(zhuǎn)直下，將出現(xiàn)一系列衰竭現(xiàn)象，死亡率顯著增高，這就要求我們提高辨治水平，做到“辨證明，投方準”，可以阻止病情發(fā)展，達到驅(qū)邪務盡，調(diào)整機體，促使患者康復。從臨床上看，氣分證諸型不是固定不變的，而是隨著正邪相爭的盛衰而變。我們務必權衡氣分證之兼變，往往衛(wèi)分證候未罷，氣分證候已見；或氣分證候未罷，營分或血分證候已見；或衛(wèi)氣同病，內(nèi)外合邪，既要解表又要清理。氣分傳入營分，而氣分之邪尚未盡解者，治宜清營解毒之中配以清氣之藥，即“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”。氣營兩燔者，邪已入營而氣熱仍盛，必須氣營兩清。氣血兩燔者，邪已入血而氣分里熱熾盛，必須大清氣血，瀉火解毒。如若邪在衛(wèi)分未到氣分，而加用寒涼清氣之品，可引邪深入，冰伏不解；邪在氣分，未傳營血，而妄投營血之藥，葉氏指出：“此非血分也”，“慎勿用血藥”，用之滋膩難散；邪氣深入營血，而用氣分藥，又未免隔靴搔癢。同時還應注意個體的差異，如痰濕兼夾者，不能一見到氣分證就用寒涼藥，必須加用清化痰濕之品，即葉氏所謂：“隨證變法”。再如濕熱病，其人面色白與面色蒼者，辨證迥異，葉氏指出：“如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也?！嫔n者，須要顧其津液。”對于陰虛火旺之體，用藥宜涼不宜溫，即使在溫病后期階段，熱退身涼，不可溫補過早，“恐爐煙雖熄，灰中有火也”。臨證如能洞察一切，辨證不離經(jīng)緯，投方絲絲入扣，方可克疾制勝。