本期我們邀請?zhí)悄虿≈委燁I(lǐng)域的4位專家，共同就糖尿病治療的目標(biāo)進(jìn)行探討。如果您是一名糖尿病患者，在看完專家的文章后，您將了解到，為避免或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，除了積極有效降糖，您還應(yīng)該做哪些治療？這些治療將為您帶來哪些益處？

　　過分降糖 增加死亡

　　楊金奎

　　2008年美國糖尿病協(xié)會(huì)年會(huì)公布了近期3項(xiàng)(ACCORD、ADVANCE、VADT)針對2型糖尿病血糖控制與心血管終點(diǎn)事件的臨床試驗(yàn)結(jié)果，這是該年會(huì)最受關(guān)注的內(nèi)容。強(qiáng)化血糖控制帶來的益處在今天受到了前所未有的挑戰(zhàn)。

　　與20年前比較，糖尿病治療的重視程度普遍提高，大多數(shù)患者已經(jīng)得到一定程度的血糖控制，而且還接受了降壓、降脂、阿司匹林治療，因而總體心血管疾病發(fā)病率已經(jīng)降低。而單純應(yīng)用現(xiàn)有的降糖藥物進(jìn)行更嚴(yán)格的血糖控制（即所謂強(qiáng)化血糖控制），對于進(jìn)一步預(yù)防心臟病發(fā)作，即使有作用也是很小的。因此，糖尿病患者需要全面控制心血管危險(xiǎn)因素，包括血壓、血脂等。

　　糖尿病患者心血管危險(xiǎn)因素行動(dòng)研究（ACCORD）  該項(xiàng)研究由美國國家心肺血液研究所申辦，目的是為了明確強(qiáng)化血糖控制，是否能減少2型糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)化血糖控制組的血糖控制目標(biāo)是糖化血紅蛋白<6%，而標(biāo)準(zhǔn)血糖控制組是7%~7.9%。該試驗(yàn)終止時(shí)，強(qiáng)化組的實(shí)際糖化血紅蛋白是6.4%，標(biāo)準(zhǔn)治療組是7.5%。中期安全性回顧提示強(qiáng)化治療組死亡率反而增加，該試驗(yàn)被迫于2008年2月提前終止。

　　過于嚴(yán)格的（強(qiáng)化）血糖控制導(dǎo)致心血管死亡增加的原因還不能確定。但不能否認(rèn)，低血糖增加了心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。要強(qiáng)調(diào)的是，ACCORD試驗(yàn)結(jié)果并不是說控制血糖不重要，因?yàn)檫@些病人如果不控制血糖，其死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出標(biāo)準(zhǔn)組或者強(qiáng)化組。ACCORD的結(jié)果只是提示控制血糖的目標(biāo)要因人而異，要適度。

　　糖尿病和心血管病行動(dòng)研究（ADVANCE）  這是迄今全球最大規(guī)模的糖尿病臨床試驗(yàn)。研究顯示，2型糖尿病患者強(qiáng)化血糖控制可以使糖尿病腎病危險(xiǎn)顯著降低21%。而這項(xiàng)研究并沒有發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化血糖控制增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)。

　　研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化血糖控制可以使糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展減少21%。心血管事件在強(qiáng)化治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者的平均心血管事件發(fā)生率為每年2.2%，低于預(yù)期的3%，可能也得益于血壓和血脂的嚴(yán)格控制。

　　美國退伍軍人糖尿病臨床試驗(yàn)（VADT）  這是美國的一項(xiàng)關(guān)于強(qiáng)化控制血糖與減少心血管事件之間關(guān)系的長期臨床試驗(yàn)。結(jié)果顯示，強(qiáng)化控制血糖使心血管事件有所減少，但與標(biāo)準(zhǔn)治療組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。試驗(yàn)期間，強(qiáng)化治療組平均糖化血紅蛋白為6.9%，標(biāo)準(zhǔn)治療組為8.4%。盡管強(qiáng)化治療組可能從強(qiáng)化血糖控制中獲益，但兩組的死亡人數(shù)并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組心血管事件發(fā)生率都遠(yuǎn)低于預(yù)測值。研究者認(rèn)為這在很大程度上得益于良好的降壓、調(diào)脂、飲食運(yùn)動(dòng)及阿司匹林的應(yīng)用。

　　令人鼓舞的是，最近在國際最著名的臨床醫(yī)學(xué)雜志《新英格蘭雜志》上公布的英國的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，盡管普通治療組和強(qiáng)化血糖控制組之間的血糖控制，在研究結(jié)束早期就已經(jīng)沒有差異，但原先接受藥物強(qiáng)化治療的患者，10年后不但還能夠長期降低微血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而且也能降低任何原因引起的心梗和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。這說明早期進(jìn)行血糖控制的好處是長期的，甚至是終身的。

　　總之，降糖治療的好處是肯定的。但如何在高血糖與低血糖之間找到合理的平衡點(diǎn)，降糖治療方案如何因人而異，如何保證對糖尿病患者的血糖、血脂、血壓等進(jìn)行綜合治療，未來的路還很長。這是一門科學(xué)與藝術(shù)相結(jié)合的學(xué)問。

　　低血糖比高血糖更可怕

　　朱大龍

　　低血糖最常見于糖尿病患者用口服降糖藥如磺脲類或胰島素治療時(shí)，常因胰島素、磺酰脲類等使用過量。使用降糖藥物后活動(dòng)增加，或飲食搭配不合理可引起低血糖。注射胰島素或者服降糖藥后空腹飲酒也可引起低血糖。

　　低血糖可對大腦產(chǎn)生永久損傷

　　低血糖可分為神經(jīng)低糖癥狀和自主神經(jīng)癥狀。所謂神經(jīng)低糖癥狀，是指當(dāng)大腦缺乏足量葡萄糖供應(yīng)時(shí)功能失調(diào)的表現(xiàn)。葡萄糖是腦組織代謝的主要能源，血漿葡萄糖水平降低，大腦就得不到足夠的能量供應(yīng)。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)葡萄糖耗竭，表現(xiàn)包括行為改變、煩躁、視力改變、虛弱、乏力、意識模糊、驚厥甚至昏迷，長時(shí)間的嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致死亡。由低血糖引起的自主神經(jīng)表現(xiàn)則稱之為神經(jīng)癥狀，一般先于神經(jīng)低糖癥狀出現(xiàn)，包括饑餓感、出汗、感覺異常、焦慮、震顫、面色蒼白、心動(dòng)過速、心悸等。

　　引起自主神經(jīng)癥狀及引起神經(jīng)低糖癥狀的血糖閾值是可變的，控制欠佳的糖尿病患者持續(xù)高血糖狀態(tài)可使該閾值升高，而反復(fù)發(fā)作低血糖癥的患者可使血糖閾值降低。因此臨床上反復(fù)發(fā)作低血糖的患者可能并不出現(xiàn)低血糖的警示癥狀，即使血糖濃度降至極低水平，也不能作出迅速有效的反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)低糖癥狀和昏迷。嚴(yán)重持久的低血糖發(fā)作可造成神經(jīng)細(xì)胞死亡，導(dǎo)致永久性大腦功能損傷。低血糖癥對大腦的早期發(fā)育是有害的，5歲以下兒童反復(fù)發(fā)生低血糖癥會(huì)對智商造成永久性損傷。

　　老人孩子  血糖寧高勿低

　　糖尿病患者血糖水平應(yīng)維持在4.4 mmol/L以上，特別是對于高齡患者和兒童，血糖控制水平“寧高勿低”，以預(yù)防癥狀性低血糖癥及無知覺低血糖。建議糖尿病患者在服用降糖藥或注射胰島素后切忌延誤進(jìn)餐，控制好運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量。糖尿病患者應(yīng)隨身攜帶卡片，記錄疾病診斷、用藥史、服藥時(shí)間、禁食物質(zhì)等信息，以利于患者發(fā)生低血糖導(dǎo)致神志模糊、昏迷時(shí)的搶救。建議患者隨身攜帶糖果，當(dāng)發(fā)生低血糖的神經(jīng)癥狀時(shí)食用以緩解癥狀。

　　老年患者應(yīng)放寬血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)。年齡是2型糖尿病治療過程中發(fā)生低血糖的重要危險(xiǎn)因素，年齡越大，低血糖發(fā)生率越高。病程長也是發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素。對病程長者，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，早期予以治療。使用中、長效降糖藥是發(fā)生低血糖的又一重要危險(xiǎn)因素。建議老年人、病程長者應(yīng)盡量不用或慎用中、長效降糖藥。藥物性低血糖又可導(dǎo)致跌倒、心肌缺血、腦梗死，甚至昏迷、死亡。因而為防止低血糖，多主張對老年糖尿病患者既要控制高血糖，亦要防止低血糖。

　　我們必須了解，降糖藥物在控制血糖達(dá)標(biāo)、預(yù)防糖尿病并發(fā)癥中具有不可替代的作用。糖尿病患者不能由于害怕低血糖而影響了血糖達(dá)標(biāo)。事實(shí)上，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥才是威脅患者生存質(zhì)量的主要問題。盡管目前沒有治愈糖尿病的方法，但大型臨床研究告訴我們，糖尿病患者強(qiáng)化控制血糖對減少和預(yù)防糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。因此制訂合理有效的治療方案，配合合理的飲食及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，提高患者自我管理能力，不僅能長期有效控制血糖，還可以減少低血糖發(fā)生，從而減少或延緩糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

　　降糖同時(shí) 重視降壓調(diào)脂

　　李  強(qiáng)

　　老劉患糖尿病快十年了，自己在藥店買藥治療，空腹血糖在6~7mmol/L，自認(rèn)為控制得不錯(cuò)，也就從未到醫(yī)院檢查。最近老劉出現(xiàn)浮腫，到醫(yī)院檢查以后醫(yī)生告訴他出現(xiàn)糖尿病腎病了。為什么老劉空腹血糖控制比較滿意還會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥呢？糖尿病患者除了控制血糖，還要監(jiān)控其他指標(biāo)嗎？

　　大家都知道，糖尿病最大的危害是糖尿病慢性并發(fā)癥，可累及全身各個(gè)臟器，引發(fā)糖尿病大血管病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等。引發(fā)糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素很多，不僅僅是血糖因素。因此，控制糖尿病不單單是降低血糖。在控制血糖的基礎(chǔ)上，積極控制血壓，糾正血脂異常，全面控制糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，保護(hù)胰島細(xì)胞等，可達(dá)到提高生活質(zhì)量、延長壽命的目的。

　　首先，應(yīng)進(jìn)行飲食治療。飲食和營養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分，是所有治療的基礎(chǔ)。其次，加強(qiáng)體育鍛煉。體力活動(dòng)在2型糖尿病的管理中占有重要地位。運(yùn)動(dòng)能增加胰島素敏感性，可以改善血糖控制，利于減輕體重。

　　控制高血糖  嚴(yán)格控制血糖可明顯減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生。血糖控制必須達(dá)標(biāo)，理想的控制標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后血糖4.4~10.0mmol/L/升，糖化血紅蛋白小于7.0%。70歲以上老年患者血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。因此，糖尿病患者不僅僅是測定空腹血糖，還應(yīng)該測定餐后2小時(shí)血糖，每3個(gè)月測定糖化血紅蛋白。根據(jù)患者的病情、年齡、病程、胰島功能等選擇口服降糖藥物或者胰島素治療。

　　降壓治療  嚴(yán)格降壓可顯著減少大、小血管并發(fā)癥，尤其是心臟、腦血管、眼底和腎臟病變。糖尿病患者首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARBs），使血壓低于130/80mmHg，出現(xiàn)尿蛋白后血壓應(yīng)當(dāng)?shù)陀?25/85mmHg。

　　糾正血脂異常  血清膽固醇應(yīng)控制在4.5mmol/L以下，甘油三酯低于1.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇低于2.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇高于1.1mmol/L。降脂藥物首選他汀類或貝特類，特別是他汀類藥物在預(yù)防中風(fēng)二次復(fù)發(fā)中可起到顯著作用。在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標(biāo)。不論目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥。所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療，包括減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入、減輕體重、增加運(yùn)動(dòng)，以及戒煙、限酒、限鹽等。

　　抗凝治療  糖尿病患者往往有血液流變學(xué)的改變，容易發(fā)生動(dòng)脈的梗塞和靜脈的栓塞。無出血性疾病的患者，最好長期使用阿司匹林等抗血小板聚集藥物，以防止心血管事件的發(fā)生。具有心血管疾病病史的糖尿病患者，應(yīng)用阿司匹林75~162mg/天作為二級預(yù)防措施。

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成年人失明的主要原因。所有糖尿病患者從確診之日起，應(yīng)每年由眼科專業(yè)人員做全面的散瞳眼底檢查及視力評估。

　　糖尿病腎病是造成腎功能衰竭的最常見原因之一。在糖尿病腎病的早期階段通過嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展。糖尿病患者每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢，積極治療高血壓，血壓應(yīng)維持在130/80mmHg以下。

　　糖尿病神經(jīng)病變包括局部神經(jīng)病變、彌漫性多神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變。病因治療主要包括糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂及其他治療，給予維生素B1、B12或甲基B12等神經(jīng)營養(yǎng)素，改善神經(jīng)微循環(huán)等。

　　防大血管并發(fā)癥——冠心病 腦卒中 糖尿病足

　　李啟富

　　在糖尿病的早期階段，部分患者除了血糖偏高以外可以沒有任何癥狀，這可能導(dǎo)致患者對疾病放松警惕，甚至放任不管。而持續(xù)的高血糖就會(huì)在不知不覺中侵蝕全身的大小血管及神經(jīng)，引起體內(nèi)各組織器官病變，從而導(dǎo)致多種并發(fā)癥。

　　60%以上的2型糖尿病患者最終因大血管并發(fā)癥而致殘、致死。大血管并發(fā)癥危害極大，首先是冠心病。糖尿病可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死等，甚至發(fā)生猝死。糖尿病患者發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)比非糖尿病者高3~4倍。其次是腦卒中，如腦梗死、腦出血。輕者可出現(xiàn)半身麻木或活動(dòng)不便，重則導(dǎo)致癱瘓、昏迷，危及生命。糖尿病患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)是非糖尿病患者的2~4倍。再次是糖尿病足。長期高血糖造成下肢血管硬化及神經(jīng)損害，在此基礎(chǔ)上合并感染，可導(dǎo)致下肢潰瘍及壞疽，病情嚴(yán)重者需要截肢。

　　如何才能有效阻遏糖尿病患者大血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展呢？大量的研究均顯示，高血糖是糖尿病血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病患者大血管病變發(fā)生率顯著高于普通人群，強(qiáng)化血糖控制對大血管病變有防治效果。目前公認(rèn)的糖尿病治療除了強(qiáng)化降糖，還包括血壓、血脂的調(diào)控等綜合治療。理想的目標(biāo)包括空腹血糖在4.4~7.0mmol/L，餐后血糖在4.4~10.0mmol/L，HbA1c<7%，血壓<130/80mmHg，LDL-c<2.6mmol/L。40歲以上患者可常規(guī)加用小劑量阿司匹林。當(dāng)然具體的治療目標(biāo)和方案還應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來確定。

　　防微血管并發(fā)癥——腎病 視網(wǎng)膜病變

　　李啟富

　　糖尿病微血管并發(fā)癥是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，主要包括腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變。長期高血糖可引起腎小球硬化，損害腎臟功能，早期階段癥狀常不明顯，唯一的表現(xiàn)是尿微量白蛋白增加，因此很容易被忽略。病情進(jìn)一步發(fā)展最終可導(dǎo)致尿毒癥。有資料顯示，微量白蛋白尿的出現(xiàn)率在糖尿病病程10年和20年后可分別達(dá)到10%~30%和40%，且20年后有5%~10%的患者惡化成終末期腎病（即尿毒癥）。

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變早期也可無任何癥狀，隨著病情進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)眼底反復(fù)出血、視力明顯減退，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明。我國資料報(bào)道，病程在10年的糖尿病患者有50%發(fā)生視網(wǎng)膜病變，15年以上者有80%發(fā)生視網(wǎng)膜病變，而2%的患者將完全失明。糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成人視力下降和失明的主要原因之一。長期高血糖還可導(dǎo)致手足麻木、性功能障礙、尿潴留、心動(dòng)過速、體位性低血壓、胃輕癱、腹瀉、便秘等神經(jīng)病變。

　　長期慢性高血糖是糖尿病微血管病變的基礎(chǔ)，因此良好的血糖控制對于延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展十分重要。英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）結(jié)果表明，強(qiáng)化血糖控制可以使2型糖尿病微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)降低25%。日本進(jìn)行的Kumamoto研究也有同樣發(fā)現(xiàn)。對兩組2型糖尿病患者分別進(jìn)行常規(guī)胰島素治療和強(qiáng)化胰島素治療，隨訪8年后分析兩組患者視網(wǎng)膜與腎臟病變終點(diǎn)事件發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化血糖控制可延緩糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

　　在糖尿病微血管終點(diǎn)事件的防治中，嚴(yán)格控制血糖具有重要意義。血糖控制目標(biāo)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，并非血糖降得越低越好。盡管在強(qiáng)化血糖控制時(shí)發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增加，但這不應(yīng)該成為排斥嚴(yán)格血糖控制的理由，可以通過積極監(jiān)測血糖、合理應(yīng)用降糖藥物、熟悉低血糖癥狀等，降低或避免低血糖的發(fā)生，使血糖安全達(dá)標(biāo)，進(jìn)而延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展。