禽流行性感冒（簡(jiǎn)稱禽流感）是由甲型流感病毒引起的一種禽類急性呼吸道傳染病，其中由H5、H7、亞型禽流感病毒株引起者，稱為高致病性禽流感，屬于烈性傳染病。由禽甲型流感病毒某些亞型的毒株感染人類而引起的急性呼吸道傳染病，稱為人禽流感。因其發(fā)病后癥狀嚴(yán)重，病死率高而倍受關(guān)注。

1    發(fā)病概況
   1997-5-9，我國(guó)香港1例3歲兒童死于不明原因的多器官功能衰竭（MODS），同年8月經(jīng)美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心及世界衛(wèi)生組織（WHO）荷蘭鹿特丹國(guó)家流感中心鑒定為甲型流感病毒（H5N1）引起的人類流感，并且將禽流感確定為人畜共患性疾病。此次香港H5N1流行，共造成18人感染，其中16人死亡。1999-3，2例香港女童出現(xiàn)與流感相類似癥狀，突發(fā)高熱、嘔吐、咽痛及頭痛，經(jīng)WHO流感合作咨詢實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)患兒的咽喉分泌物，證實(shí)為甲型流感病毒H9N2。2003-2-17，香港1例33歲男性死于嚴(yán)重肺炎，對(duì)其咽吸出物檢測(cè)，H5N1亞型禽流感病毒呈陽(yáng)性，其9歲的兒子相繼亦被證實(shí)感染H5N1病毒。2003-2，荷蘭暴發(fā)H7N7亞型禽流感，有89人被感染。其中1人死亡。2003-10月以來(lái)，亞洲地區(qū)暴發(fā)了以H5型為主的禽流感，許多國(guó)家和地區(qū)相繼發(fā)生禽流感和人禽流感，均為H5N1亞型甲型流感病毒。進(jìn)入2009年1月以來(lái)，我國(guó)的北京（女，19歲，1月5日死亡）、山西（女，2歲，1月7日發(fā)病，正在治療中）、山東（女，27歲， 1月17日死亡）、湖南（男，16歲，1月20日死亡）相繼報(bào)告人禽流感病例。由于該病毒具有高致病性，且可能吸收重組其它病毒的遺傳物質(zhì)而迅速變異，加之人類對(duì)其尚不具備任何免疫力，因而會(huì)造成大規(guī)模流行，并引起嚴(yán)重后果。

2    病原學(xué)
   流感病毒分甲、乙、丙三型，是正粘病毒科、流感病毒屬的一種核糖核酸（RNA）病毒。甲型流感病毒是有包膜的多型絲狀病毒，常呈球形，直徑80~120nm，基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。該病毒的包膜分內(nèi)、外層，內(nèi)層由基質(zhì)蛋白M1構(gòu)成，其在顆粒核蛋白體的包質(zhì)、包核間的有序轉(zhuǎn)移及病毒體的成熟過程中起調(diào)節(jié)作用；外層包膜則由嵌有血凝素（hemagglutin,H）、神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase,N）及基質(zhì)蛋白M2三種病毒蛋白成分的一脂質(zhì)雙層構(gòu)成。血凝素和神經(jīng)氨酸酶均為抗原，血凝素與病毒在宿主細(xì)胞的黏附和侵入有關(guān)，并能使人體產(chǎn)生抗體而起到對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用，神經(jīng)氨酸酶則能促進(jìn)病毒的釋放，有助于感染擴(kuò)散，其抗體無(wú)保護(hù)作用。雙層類脂質(zhì)和基質(zhì)蛋白M1均位于包膜內(nèi)側(cè)，起到穩(wěn)正病毒結(jié)構(gòu)的作用。病毒核心內(nèi)由核蛋白、RNA和聚合酶蛋白等組成，形成具有特定空間構(gòu)象的結(jié)構(gòu)，即顆粒核蛋白體，具有依賴RNA的RNA聚合酶活性。
  依據(jù)甲型流感病毒外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，可分為15個(gè)H亞型（H1~H15）和9個(gè)N亞型（N1~N9），其除感染人外，還可感染豬、馬、海洋哺乳動(dòng)物和禽類。目前研究證實(shí)，既感染禽類又可感染人類的流感病毒亞型主要為H5N1、H9N2和H7N7，其中由H5N1引起者病情嚴(yán)重，病死率高。
    禽流感病毒對(duì)熱比較敏感，560C 30min、600C 10min、650C~700C或1000C 2min以上即可滅活，使其失去活性。直射陽(yáng)光下40~48h，或紫外線直接照射，均可使禽流感病毒滅活，失去傳染性。該病毒在糞便中可存活1周，在水中可存活1個(gè)月，在PH<4.1的條件下也具有存活能力。該病毒對(duì)乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑敏感，常用消毒劑如氧化劑、烯酸、十二烷基硫酸鈉、漂白粉及碘劑等均能使其迅速破壞而失去傳染性。

3    流行病學(xué)
  自70年代開始，先后有人在不同動(dòng)物種群中檢測(cè)到禽流感病毒，如1970年，Kundin從豬群中檢測(cè)到H3N2亞型抗體并分離到病毒；1976年，在歐洲豬群中發(fā)現(xiàn)了禽源H1N1和H2N2毒株；1989年，有人從馬群中分離到禽源H3N8流感病毒，并證實(shí)馬流感病毒H3來(lái)源于禽的流感毒株。可見，禽流感病毒可能在一定條件下感染不同宿主，導(dǎo)致該病毒在這些宿主之間以直接或間接的方式進(jìn)行傳播，構(gòu)成禽流感病毒發(fā)生變異和新亞型出現(xiàn)的重要條件。此外，候鳥遷徙也可造成禽流感流行；禽流感病毒的優(yōu)勢(shì)毒株隨著年份、季節(jié)  和禽種類不同而變異，以保證其種系在自然界的長(zhǎng)期存在。
  人禽流感的傳染源主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝、鵪鶉等家禽及各種鳥類，其他禽類及豬等也有可能成為傳染源。任何年齡均具有易感性，但以12歲以下兒童發(fā)病率較高，且病情較重。與不明死因的家禽或感染、疑似禽流感的家禽密切接觸者為高危人群。該病多發(fā)于冬、春季節(jié)，尤其是冬春之交、氣候變化大的季節(jié)。
  人禽流感主要由于接觸感染禽流感的家禽及其分泌物、排泄物、死禽尸體污染的飼料、水、籠具、飼養(yǎng)管理用具及各種攜帶病毒的鳥類，經(jīng)呼吸道或消化道而傳播給人，一般禽流感發(fā)病在前，人禽流感在后，此乃診斷人禽流感的重要流行病學(xué)依據(jù)。從事禽流感病毒實(shí)驗(yàn)室工作人員也可發(fā)生實(shí)驗(yàn)室污染；人禽流感是否在人際間傳播，目前尚乏證據(jù)。

4    臨床表現(xiàn)
   人禽流感的潛伏期通常在1周內(nèi)，多為1~3d，任何年齡均可患病，無(wú)性別差異。常急性起病，早期癥狀類似普通流感。主要表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫一般在39oC以上，持續(xù)1~7d，多數(shù)為2~4d?；颊呖捎蓄^痛、乏力、肌肉酸痛等全身中毒癥狀和流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛等呼吸道癥狀，部分患者有食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀，有的患者還可伴發(fā)結(jié)膜炎。嬰兒的臨床癥狀常不典型，可表現(xiàn)為高熱驚撅、喉炎、氣管支氣管炎，甚至出現(xiàn)氣道梗阻現(xiàn)象。新生兒常呈敗血癥樣表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。
重癥人禽流感患者病情發(fā)展迅速，可出現(xiàn)肺炎、肺出血、胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克、MODS及Reye綜合征等多種并發(fā)癥，甚至死亡。近半數(shù)患者可出現(xiàn)肺實(shí)變體征，肺部聞及濕性啰音。
  人禽流感的預(yù)后與感染的病毒亞型有關(guān)，如感染H9N2、H7N7者，大多預(yù)后良好；而感染H5N1病毒者預(yù)后較差，病死率高達(dá)30%以上，如1997年香港人禽流感的病死率為33.3%（6/18），2003~2004年越南人禽流感的病死率為69.6%（16/23）。此外，影響本病預(yù)后的危險(xiǎn)因素與年齡、基礎(chǔ)疾病、診治是否及時(shí)、是否伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥等有關(guān)。

5    實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查
  周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不增高或降低，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增加。重癥患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞可降低。血液生化檢查可有轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶譜及腎功能異常。重癥患者胸部X線檢查，可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)伴有胸腔積液。
    病原學(xué)檢查是確定人禽流感病毒的重要依據(jù)，取患者呼吸道標(biāo)本（如分泌物，含漱液等），可分離出禽流感病毒。若對(duì)呼吸道標(biāo)本采用免疫熒光法或酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測(cè)到甲型流感病毒核蛋白抗原及禽流感病毒H亞型抗原；或以聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）法檢測(cè)到禽流感病毒亞型特異性H抗原基因，則作為早期診斷的參考依據(jù)。
    發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度呈4倍及以上升高，則有助于禽流感的回顧性診斷。多以微粒中和法或H5特異的ELISA法檢測(cè)抗體，其中微粒中和法檢測(cè)抗H5抗體滴度≥80為陽(yáng)性；ELISA法檢測(cè)H5血凝素特異性IgG或IgM抗體滴度≥1600為陽(yáng)性。

6    診斷
  根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并除外其它類似疾病后，可作出人禽流感的診斷。對(duì)患者1周內(nèi)曾到過禽流感疫區(qū)，或與家禽有密切接觸史（如從事家禽養(yǎng)殖、販賣、運(yùn)輸、屠宰加工業(yè)等）或病前1周內(nèi)去過家禽飼養(yǎng)或銷售場(chǎng)所，則作為人禽流感重要的流行病學(xué)依據(jù)；此時(shí)，如患者出現(xiàn)人禽流感的臨床癥狀及體征，可作出人禽流感的臨床診斷。
對(duì)于具備流行病學(xué)依據(jù)，并在1周內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀者，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察；若患者具備流行病學(xué)依據(jù)及臨床表現(xiàn)，并從其呼吸道分泌物中檢測(cè)到禽流感病毒抗原者，則作為疑似病例；確診禽流感病例，應(yīng)具備流行病學(xué)依據(jù)及臨床表現(xiàn)，同時(shí)病原學(xué)檢查分離出禽流感病毒，或檢測(cè)到禽流感H亞型病毒基因，并且血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性。
  在診斷人禽流感染時(shí)，應(yīng)注意與其它呼吸道感染性疾病進(jìn)行鑒別，如流感、普通感冒、一般細(xì)菌性肺炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、支原體肺炎、衣原體肺炎、軍團(tuán)桿菌肺炎等。鑒別的要點(diǎn)，是患者是否有與病禽等密切接觸的流行病學(xué)史，決定診斷的重要依據(jù)是病毒分離鑒定。

7    治療
   患者一旦懷疑禽流感病毒感染，應(yīng)立即住院觀察治療，防止病情惡化，同時(shí)進(jìn)行疫情報(bào)告，以防疫情擴(kuò)散。目前對(duì)人禽流感尚無(wú)特異性治療方法，臨床上主要采用對(duì)癥支持療法及抗病毒治療。
7.1   一般與對(duì)癥治療   確診或疑似人禽流感患者，應(yīng)予隔離，保持室內(nèi)通風(fēng)，并作空氣消毒。讓患者充分休息，多飲水，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予易消化的飲食。應(yīng)密切觀察和監(jiān)測(cè)并發(fā)癥，尤其是兒童和老年患者更應(yīng)重視。嚴(yán)格掌握抗生素的應(yīng)用指征，僅在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)方可使用。根據(jù)患者的臨床癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療，高熱者，酌用解熱鎮(zhèn)痛藥或物理降溫方法予以降溫；流涕、鼻塞者，應(yīng)用緩解鼻粘膜充血藥物；咳嗽、咳痰者，給予鎮(zhèn)咳祛痰藥物。兒童禁用阿司匹林以及其它水楊酸類制劑，以免引起Reye綜合征而加重病情。對(duì)于重癥患者，出現(xiàn)呼吸功能不全者，應(yīng)給予吸氧及呼吸支持治療；發(fā)生其它并發(fā)癥者，應(yīng)采取積極有效的措施予以相應(yīng)處理。
7.2   抗流感病毒治療   早期應(yīng)用抗流感病毒藥物可改善癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥并降低病死率，一般在發(fā)病1~2d內(nèi)使用，方可取得最佳療效。目前常用的抗病毒藥物包括離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。
   離子通道M2阻滯劑是傳統(tǒng)的治療甲型流感病毒藥物，主要有金剛烷胺（amantadine）和金剛乙胺（rimantadine）。其通過抑制M2蛋白和病毒脫衣殼，阻止病毒復(fù)制的啟動(dòng)而發(fā)揮作用。金剛烷按成人劑量100~200mg/d，兒童5mg.（kg-1.d-1），分2次口服，療程5d。老年患者及腎功能受損者酌減劑量。金剛乙胺成人100mg/d口服。用藥過程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)該類藥物可能引起的頭暈、嗜睡、易激動(dòng)，甚至譫妄、抽搐、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)副作用和惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛等胃腸道不良反應(yīng)。有癜痛病史者忌用。
   神經(jīng)氨酸酶抑制劑是一類新型抗病毒藥物，其療效和安全性均優(yōu)于其它抗流感病毒藥物，并且研究證明，對(duì)H5N1和H9N2病毒株有效，目前已用于臨床的神經(jīng)氨酸酶抑制劑有扎那米韋（zanamivir）和奧司他韋（oseltamivir）兩種。該類藥物的作用機(jī)制是阻斷流感病毒表面主要的糖蛋白——神經(jīng)氨酸酶的活性，從而改變病毒的正常凝聚和釋放功能，阻止病毒感染的擴(kuò)散。
    扎那米韋口服生物利用度低，僅限局部用藥，經(jīng)鼻腔內(nèi)或口腔吸入給藥，患者不易接受。常見副作用有鼻部不適、腹瀉、惡心、頭痛、支氣管炎、咳嗽和咽痛等。
   奧司他韋商品名TamifluTM(達(dá)菲)，新近研究證實(shí)，其具有治療和預(yù)防流感的雙重作用。成人劑量150mg/d，兒童3mg.(kg-1.d-1)，分2次口服，療程5d，宜餐后服用，以增加其生物利用度?；颊邔?duì)該藥的耐受性較好，主要的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐等。
7.3   中醫(yī)中藥治療    對(duì)人禽流感患者，可進(jìn)行辨證施治，予以中醫(yī)中藥治療。發(fā)熱期，可酌用瓜霜退熱靈膠囊、紫雪等退熱類中成藥治療；清開靈、雙黃連、銀翹、魚腥草等口服液或注射劑具有清熱解毒、抗病毒作用，可酌情選用。

8   預(yù)防
8．1   一般預(yù)防措施   由于目前對(duì)禽流感尚乏特異性治療方法，故積極預(yù)防其發(fā)生尤為重要。首先應(yīng)加強(qiáng)對(duì)禽流感的防治工作，有效地應(yīng)對(duì)禽流感疫情，并充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的重要作用。醫(yī)療衛(wèi)生主管部門要成立防治人禽流感領(lǐng)導(dǎo)小組，建立人禽流感疫情監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)和監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)，以保證及時(shí)掌握本地區(qū)人群發(fā)病情況，防止禽流感對(duì)人的感染與傳播；同時(shí)還要制定人禽流感疫情應(yīng)急處理預(yù)案。轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定防控人禽流感工作方案，嚴(yán)格疫情上報(bào)制度，加強(qiáng)對(duì)高危人群的監(jiān)測(cè)。
禽流感流行期間，個(gè)人要注意衛(wèi)生、勤洗手、不喝生水、不吃不熟的肉類及蛋類食品；同時(shí)要加強(qiáng)體育鍛煉，多休息，避免過度勞累，并不吸煙。
8．2   禽流感疫苗的應(yīng)用    WHO建議對(duì)特定人群（接觸疑似或已感染H5N1家禽的人員、護(hù)理已感染H5N1流感患者的醫(yī)務(wù)人員、H5N1流感地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員）注射季節(jié)性流感疫苗，以減少人禽流感的發(fā)生。目前應(yīng)用于臨床的主要有滅活疫苗與基因工程疫苗。
  常用于人的流感滅活疫苗是包括甲型流感病毒H1N1、H3N2和乙型流感病毒的三聯(lián)裂解疫苗，而應(yīng)用于禽類的疫苗主要是利用H5N4、H7N3、H5N1及H9N2株研制的油乳劑滅活疫苗。該類疫苗生產(chǎn)較方便，且對(duì)同亞型病毒株免疫效果確切。但也存在一些缺點(diǎn)，如由于病毒株的變異，可使現(xiàn)有的人流感疫苗對(duì)最新爆發(fā)的直接由禽類傳染給人的禽流感H5N1病毒株感染無(wú)法起到抵御病毒感染及免疫保護(hù)作用，故加快研制開發(fā)針對(duì)新毒株的滅活疫苗，以阻斷疾病的傳播蔓延是非常緊迫和重要的。
   全球已研究出的禽流感病毒基因工程疫苗包括亞單位疫苗、重組活載體疫苗和核酸疫苗。亞單位疫苗是提取禽流感病毒具有免疫性的H基因，輔以佐劑而制成。其優(yōu)點(diǎn)是安全性好，能刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫力，但保護(hù)期短，免疫原性較差。重組活載體疫苗是利用非病原微生物作為載體，將禽流感病毒的保護(hù)性抗原基因片段（H、N基因）重組到載體微生物基因組中，用表達(dá)保護(hù)性抗原的微生物作為疫苗。如Swayne將禽流感H5N3病毒株H基因插入禽痘病毒中，研制出能表達(dá)禽流感病毒（H5N3 ）H基因的重組禽痘疫苗，并使用8種不同高致病性禽流感病毒及1997年香港從人體分離出的禽流感病毒進(jìn)行攻擊性感染。證明該疫苗能夠誘導(dǎo)對(duì)這8種高致病性禽流感致死性攻擊100%的保護(hù)力。核酸疫苗是將表達(dá)保護(hù)性免疫原基因的質(zhì)粒DNA直接導(dǎo)入人體細(xì)胞，抗原蛋白經(jīng)過內(nèi)源性表達(dá)并呈遞給免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答的疫苗，其可同時(shí)誘導(dǎo)體液免疫應(yīng)答和細(xì)胞免疫應(yīng)答，且安全、價(jià)廉、易貯運(yùn)，是當(dāng)前疫苗研究的一大熱點(diǎn)。