痰的中醫(yī)辨證診治初探

鄭州市中醫(yī)院肺病科   王樹凡

一、中醫(yī)對談的認(rèn)識

（一）痰的定義和概念

痰是氣道在各種致病因素的作用下，刺激氣道所產(chǎn)生，并隨咳嗽由氣道排出的病理產(chǎn)物，也就是臟腑的病理產(chǎn)物。痰是一種病態(tài)的現(xiàn)象，痰液中包含了粘液、異物、病原微生物，各種炎癥細胞以及壞死脫落的粘膜上皮細胞等成分。它可刺激呼吸道粘膜引起咳嗽，并會加重感染。但應(yīng)該強調(diào)是因咳嗽由氣道所排出的分泌物，而非鼻腔和咽喉部位，不伴有咳嗽所產(chǎn)生的分泌物。這種分泌物不是真正意義上的痰。

（二）痰的成因

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為生痰之源，肺為貯痰之器。痰的產(chǎn)生主要與肺、脾兩臟有密切關(guān)系。肺主氣司呼吸，調(diào)節(jié)宗氣(元氣)的出入和升降。當(dāng)外邪侵襲人體時，肺失肅降，水道通調(diào)障礙，精氣必漬肺成飲，聚而成痰，就會出現(xiàn)咳嗽、喘不能平臥等癥；脾主運化水濕，如果濕邪侵犯人體，或思慮過度、勞倦內(nèi)傷及飲食不節(jié)等，也會損傷脾胃，使其失去正常的運化功能，造成水濕內(nèi)停、凝結(jié)成痰。

（三）痰的范圍和劃分

實際上，中醫(yī)學(xué)中“痰”的范圍非常廣泛，有廣義和狹義之分，包括了“有形之痰”和“無形之痰”。有形之痰就是指呼吸道分泌、咳吐而出的痰液。此外，有些疾病如眩暈、高脂血癥、惡心嘔吐、心悸氣短、神昏或癲狂等病證也可能由痰引起。但這種看不見的痰，就稱作無形之痰。下面就有形之痰（也就是狹義上所指的具體的痰），筆者結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗和認(rèn)識，加以論述。大體上“有形之痰”可分為寒痰、熱痰、風(fēng)痰、濕痰及燥痰。

二、辨痰診治

（一）傳統(tǒng)辨痰診治

寒痰

癥見：咳痰色白清稀，口淡多涎，伴畏寒怕冷，或背冷肢涼，渴喜熱飲，舌淡苔薄白而潤，脈弦緊。

病機：寒邪犯肺  肺失宣肅

治則：宣肺散寒  化痰止咳

方選：小青龍湯或射干麻黃湯或苓甘五味姜辛湯加減。桂枝6克，半夏9克，干姜6克，細辛3克，杏仁10克，荊芥9克，白前9克。兼氣喘加炙麻黃12克。

調(diào)護：積極治療風(fēng)寒感冒的同時，多飲白開水，或自行選用些如陳皮、桔梗等化痰的中藥泡水喝等。

熱痰

癥見：痰黃黏稠，怕熱喜冷飲，便結(jié)溲黃，舌紅苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。

病機：熱邪襲肺或先受風(fēng)寒，日久不愈，入里化熱，灼煉津液而為黃黏痰。

治則：宣肺清熱   化痰止咳

方選：瀉白散或桑白皮湯加減：桑白皮12克，地骨皮15克，甘草6克，生石膏 30克，黃芩10克，杏仁9克，梔子9克。

調(diào)護：飲食宜清淡，不要吃煎炸、干炒等容易上火的食品，可以喝一些梔子、鮮竹瀝水或者梨汁。 

風(fēng)痰

癥見：開始痰白稀，或泡沫痰，以后可轉(zhuǎn)黃黏痰；病人怕風(fēng)，易患感冒，舌苔初起白，后轉(zhuǎn)薄黃，脈浮。

病機：風(fēng)邪襲肺   肺失肅降

治則：疏風(fēng)清熱   止咳化痰

方選：杏蘇飲加減治療：杏仁10克，蘇葉9克，荊芥9克，前胡9克，桔梗9克，白前 10克。痰色轉(zhuǎn)黃，加膽星6克，連翹15克，銀花15克。 

濕痰

癥見：痰為白色稀水樣，面色晄白伴肢體困重，或容易疲勞或大便稀等，舌苔薄白或白膩。

病機：濕邪困脾   脾失運化

治則：健脾燥濕   化痰止咳

方選：二陳湯或三子養(yǎng)親湯加減：制半夏 9克，橘紅12克，茯苓l5克，炙甘草6克，杏仁9克，苡仁 18克，蒼白術(shù)各12克。

調(diào)護：可吃些健脾祛濕如薏米、山藥等食品。注意加強體育鍛煉，減輕體重等。

燥痰

癥見：痰黏不易咳出或痰帶血絲，病人自覺口鼻咽干燥，皮膚干燥，舌紅苔少或苔薄黃，脈細數(shù)。

病機：燥邪襲肺   肺失清潤

治則：疏風(fēng)清肺   潤燥止咳

方選：清燥救肺湯加減：北沙參15克，天、麥冬各l0克，生石膏30克（先煎），炙杷葉12克，杏仁 9克，生地15克。

調(diào)護：多喝白開水，可適當(dāng)用沙參、麥冬等養(yǎng)陰的藥物代茶飲，同時多飲白開水，保持呼吸道濕潤，或使用加濕器。

（二）特殊辯痰診治

黃粘痰—屬風(fēng)熱，多為革蘭氏陽性球菌如金黃色葡萄球菌感染。不論新感或舊病新發(fā)作者均可用麻杏石甘湯加減治療?？捎们褰鸹禍蛏Ｆ訙p治療。中成藥可選用金蕎麥片、葶貝膠囊或肺力咳合劑等。

白粘痰—主脾虛，多見慢性支氣管炎，如果痰量增多提示革蘭氏陰性菌感染。痰稠交結(jié)不易咳出者，可用二陳湯或三子養(yǎng)親湯加瓜蔞仁、海浮石等治療。

稀白痰—屬寒濕，多見于風(fēng)寒感冒和哮病之寒哮。可用射干麻黃湯或小青龍湯加減治療。

泡沫痰—多見于慢性支氣管炎、肺氣腫，可用小青龍湯加減治療。

痰粘膠著抽絲或結(jié)塊或老痰不化—注意排除肺部癌性病變，辯證治療的同時，可用滌痰湯加減加海浮石、遠志、海蛤殼等治療。

咸味痰—主腎虛，多屬腎水不攝，津液上泛所致?？刹捎醚a腎健脾之金水六君煎加減治療，重用熟地30克。

腥臭濃痰—多見（肺癰）肺膿腫，一般來講，當(dāng)厭氧菌感染時，膿痰有惡臭。抗感染的同時，早期可用銀翹散治療，中期可用千金葦莖湯加減治療。

痰帶甜味—主脾虛，乃脾經(jīng)痰濕留戀所致。痰甜而稀白者為寒濕之痰。痰甜而稠黃為濕熱之痰。根據(jù)程門雪先生經(jīng)驗，無論寒濕或濕熱之痰，凡是痰甜，均應(yīng)適當(dāng)加入陳皮、砂仁等芳香化濕之品，可以提高療效。

磚紅色痰—由肺炎克雷白桿菌（klebsiella pneumoniae）引起的急性肺部炎癥，呈紅棕色膠凍樣痰或磚紅色痰，多見于老年、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、已有慢性支氣管-肺疾病和全身衰竭的患者。

鐵銹色痰—鐵銹色痰一般考慮大葉性肺炎，為肺炎鏈球菌感染所致。早期可在抗感染的同時配合桑菊飲或麻杏石甘湯加減治療，能明顯緩解癥狀和縮短療程。

黑色或灰色痰—多為長期抽煙，煙塵吸入所致，也可見于塵肺（煤肺多見）?？捎梦螌幍戎委?。

黃綠色痰—多為綠膿桿菌感染，可見于支氣管擴張等病?？捎蒙０灼蚯褰鸹禍訙p治療。

粉紅色痰—急性肺水腫時，往往咳粉紅色稀薄泡沫痰?？稍诰C合治療的同時加用芪藶強心膠囊等治療。

果醬樣痰—當(dāng)肺吸蟲病感染時多表現(xiàn)為棕紅色果醬樣痰。可用硫雙二氯酚，吡喹酮（療效高、毒性低、療程短）。 

咖啡樣痰—肺阿米巴病往往咳痰呈咖啡樣痰或喀巧克力色痰 。多采用甲硝唑等藥治療。

三、 辯證使用止咳化痰中成藥

風(fēng)熱咳嗽—此類咳嗽的特點是頻咳，氣粗，咽痛，咳痰稠黃或黏稠不爽，常伴有畏風(fēng)，身熱，鼻流黃濁涕，口渴，頭痛等癥狀?？蛇x擇的中成藥主要有急支糖漿、羅漢果止咳沖劑、蛇膽川貝露（液）、川貝枇杷露、鎮(zhèn)咳寧糖漿、牛黃蛇膽川貝液、金蕎麥片、葶貝膠囊、肺力咳膠囊、先聲咳喘寧、鮮竹瀝口服液、祛痰靈（復(fù)方鮮竹瀝）口服液和痰熱清、熱毒寧、喘可治等針劑。

風(fēng)寒咳嗽—此類咳嗽的特點是咳嗽聲重，咳痰稀薄色白，常伴有鼻塞、流清涕，頭痛，發(fā)熱怕冷，無汗，肢體酸楚等癥狀?？蛇x擇的中成藥主要有杏仁止咳糖漿、蛇膽陳皮口服液、桂龍咳喘寧、小青龍顆粒、通宣理肺口服液等。

痰濕咳嗽—此類咳嗽的特點是咳聲重濁，痰多，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，進甘甜油膩食物可加重，有胸悶、食少、體倦、便溏等癥狀?？蛇x擇中成藥主要有：半夏露、橘紅痰咳沖劑（口服液、膏劑）、二陳丸、橘紅痰咳口服液、定喘止咳膠囊等。

燥熱咳嗽—此類咳嗽表現(xiàn)為干咳無痰，或痰少而黏不易咳出，或痰中帶有血絲，咽干，鼻唇干燥等?？蛇x擇的中成藥主要有：羚羊清肺丸、杏蘇二陳丸、止嗽化痰顆粒、十味龍膽花顆粒、蒲地藍消炎口服液等。

陰虛咳嗽—此類咳嗽的特點是久咳干咳，咳聲短促，或痰中夾有血絲，常伴有午后顴紅潮熱、盜汗、神疲等。可選擇的中成藥主要有：蜜煉川貝枇杷膏、百合固金丸、秋梨潤肺膏、養(yǎng)陰清肺丸、二母寧丸、川貝雪梨膏等

肺氣虛咳—此類咳嗽表現(xiàn)為咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，易患感冒，常由咳嗽日久不愈所致?？蛇x擇的中成藥主要有：玉屏風(fēng)散、槐杞黃顆粒、固本咳喘片等。

四、    分別痰的性質(zhì)選用中藥

用于寒痰和濕痰證的中藥有半夏、天南星、白芥子、禹白附、桔梗、旋復(fù)花、白前、前胡、陳皮、款冬花等；

用于熱痰證的中藥有前胡、旋復(fù)花、白前、桔梗、川貝母、浙貝母、瓜蔞皮、冬瓜子、竹茹、竹瀝、天竺黃、海蛤殼、海浮石、胖大海等；用于燥痰證的中藥有川貝母、浙貝母等；

用于風(fēng)痰證的中藥有天南星、膽南星、禹白附、竹瀝等；

用于頑痰或老痰證的中藥有海蛤殼、海浮石、皂莢、礞石等。

五、飲食宜忌與痰

①咳嗽患者，無問新久，均應(yīng)諄諄告誡飲食宜忌。②飲食宜清淡，食用煎炸、香酥、肥甘如蔗糖之類最易產(chǎn)生熱痰。③水果類攝食過多，易困脾助濕生痰，如食柑橘生痰。④忌食腌咸之品如醬油拌菜、咸菜、豆腐乳、腌肉之品，其寒尤烈，食之必應(yīng)。⑤忌食海鮮等辛發(fā)之品和辛辣之物，這也是治愈咳嗽的重要一環(huán)，不容忽視。