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崩漏為婦科常見的出血性疾病，也是疑難重證，相當于西醫(yī)學(xué)的“無排卵型功能失調(diào)性子宮出血”，多發(fā)生于青春期少女和絕經(jīng)前期婦女。其所以疑，疑在對病名概念的認識中醫(yī)學(xué)術(shù)界尚未達到共識；難在止血難獲速效，固本難獲良效；急在耗傷陰血，損及健康。誠如明代醫(yī)家徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)》謂：“婦女崩漏，最為大病”，因而本病至今仍為重點研究課題之一。褚玉霞從醫(yī)執(zhí)教四十余載，對崩漏的治療頗多思索，遂將個人臨證心得闡述如下。 通因通用，祛瘀止血 我數(shù)十年來潛心于“血證”之學(xué)，對李梃：“人知百病生于氣，而不知血為百病之胎也”之說，頗為心折。尤贊賞王清任之談：“治病之要訣在于明白氣血”，“氣通血活何患不除”，試以活血化瘀法治療一些疑難雜癥，獲得滿意的療效?！杜平?jīng)綸月經(jīng)門》引《產(chǎn)寶方》云：“大率治病，先論其所主。男子調(diào)其氣，女子調(diào)其血?！眿D女以血為用，其經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳無不與血的盛衰或暢滯密切相關(guān)。婦女由于月經(jīng)與產(chǎn)褥的關(guān)系，形成血瘀的病理變化較多，故血瘀成為婦科常見病因之一?！毒霸廊珪鴭D人規(guī)》曰：“崩漏不止，經(jīng)亂之甚者也?！北缆┦且蚰I—天癸—沖任—胞宮生殖軸的紊亂，導(dǎo)致月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴重失調(diào)的一種月經(jīng)疾病。其病因病機較為復(fù)雜，病本在腎，病位在沖任，變化在氣血，表現(xiàn)為子宮非時下血。主要機理為腎虛，腎氣不固，固攝無權(quán)，腎精失守，沖任不能制約精血，而致胞宮藏瀉無度所致。其病因不離“虛、瘀、熱”。余在崩漏止血階段，較為重視瘀血的存在。認為瘀血阻于沖任，理應(yīng)“祛瘀止血、通因通用”，經(jīng)云：“血實者宜決之”，然在其他證型的出血階段，適當伍以活血化瘀之品，可起到祛瘀生新的作用。補而兼通則無滯，清而兼行則不凝?；凇熬帽蓝嗵?，久漏多瘀”的認識，以“益氣升提、祛瘀止血”和“活血破瘀、祛瘀止血”立法，創(chuàng)制宮血立停方，藥用黃芪、黨參、白術(shù)炭、升麻、坤草、茜草、炒紅花、生山楂、生地榆、墨旱蓮、三七粉、炙甘草等，治療崩漏出血較多者，可起到祛邪不傷正，瘀祛血止的良好效果。擬逐瘀清宮方，藥用當歸、川芎、紅花、三棱、莪術(shù)、水蛭、坤草、枳殼、官桂、川牛膝、人參等為基本方，隨證加減，用于久漏不止者，療效肯定。 治崩三法，相兼使用 明代醫(yī)家方約之在《丹溪心法附余》中說：“血屬陰，靜則循經(jīng)榮內(nèi)，動則錯經(jīng)妄行。故七情過極，則五志亢盛，經(jīng)血暴下，久而不止，謂之崩中。治法初用止血以塞其流；中用清熱涼血以澄其源；末用補血以還其舊?！笔拤丁杜平?jīng)綸》按：“方氏三法，分初、中、末，有倒行逆施之弊”，似嫌言之過激。對于“治崩三法”的理解和運用，古今醫(yī)家，見仁見智，各有闡發(fā)。余以為“三法”在運用的過程中，應(yīng)靈活掌握，相兼使用，不能截然分開。塞流即是止血，是治療崩漏的首要措施，特別在暴崩出血時尤為重要。塞流之時應(yīng)當正本清源，辨證論治（即澄源），若血崩大下之時，急當救急止血，以防虛脫，可視病情施以補氣攝血或溫陽固脫之法，余常用獨參湯、參附姜炭湯配合西藥炔諾酮能迅速止血，挽救患者于危急之際。病情緩和者，宜分別寒、熱、虛、實進行施治，不宜專事止?jié)ＥR床常用的止血法分為以下幾類：①清熱止血法，藥用：黑條芩、黑梔子、黃柏炭、旱蓮草、生地榆、蓮房炭、荷葉炭、貫眾炭等；②溫經(jīng)止血法：選艾葉炭、炮姜炭、炒續(xù)斷等；③益氣止血法：用人參（或黨參、太子參）、黃芪、山藥、白術(shù)炭、升麻等；④祛瘀止血法：選益母草、炒紅花、生山楂、茜草、炒蒲黃、靈脂炭、三七粉等；⑤破血止血：藥用三棱、莪術(shù)、水蛭、桃仁、紅花等；⑥養(yǎng)血止血法：用阿膠、白芍炭、熟地炭、龜板膠、山萸肉等；⑦收澀止血法：選用仙鶴草、藕節(jié)、阿膠珠、烏賊骨、蓮須、五味子等。以上七法僅作了藥物篩選，可根據(jù)病情適當選用，收澀止血藥多用于出血減少或?qū)⒅怪畷r，一般不和祛瘀藥同時應(yīng)用。值得注意的是對于生育期和絕經(jīng)過渡期婦女，藥物治療無效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者務(wù)行診刮術(shù)排除惡性病變，以免貽誤病情。 周期治療，藏瀉有度 《素問五臟別論》云：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者皆地氣所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之腑?！迸影δ芩婆K，其形中空似腑，既具有臟藏精氣而不瀉的功能，又具備腑傳化物而不藏的功能。在非經(jīng)期藏精氣而不瀉，似臟；行經(jīng)期又行使腑的功能：傳化物而不藏。因而，作為奇恒之腑之一的胞宮，似臟亦腑，亦藏亦瀉，藏瀉有度。李時珍《本草綱目婦人月水》中指出：“女子，陰類也，以血為主，其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月信、月水、月經(jīng)。經(jīng)者，常也，有常規(guī)也?！敝赋鲈陆?jīng)是有規(guī)律的、周期性的子宮出血。月月如期，經(jīng)常不變，此即胞宮藏瀉有度的正常體現(xiàn)。然而，崩漏患者胞宮功能處于藏瀉失恒狀態(tài)，所以治療該病應(yīng)進行周期調(diào)治，令其藏瀉有度。崩漏血止后6天內(nèi)（相當于月經(jīng)周期第6—11天），因出血傷陰，血?？仗摚瑧?yīng)為陰長陽消期，宜用女貞子、旱蓮草、白芍藥、熟地黃等滋陰養(yǎng)血藥，伍以紫石英、淫羊藿等補陽之品，以期收到“陽中求陰”之效，經(jīng)云：“月生無瀉。”血止后第7—11天（相當于月經(jīng)周期第12—16天），即真機期，主要是在重陰的前提下，推動陰陽的消長轉(zhuǎn)化，以利絪缊期的到來（即卵子的排出），方中酌加三棱、莪術(shù)、澤蘭、茺蔚子、香附、路路通等活血化瘀、理氣通絡(luò)之味。血止后第12—24天（相當于月經(jīng)周期第17—28天）為經(jīng)前期，此時陰血由生至化，機體由陰轉(zhuǎn)陽“重陰必陽”，為陽長陰消期，為了維持重陽轉(zhuǎn)化，可酌用續(xù)斷、仙靈脾、菟絲子、巴戟天、紫石英、紫河車、山萸肉、枸杞子等，組方為陰陽并補，水火并調(diào)之劑，以期達到“陰中求陽、水中補火”之效，待再次月經(jīng)將至之時（相當于周期的1—5天），陰陽氣血俱盛，胞脈充盈，血海由滿而溢，治宜活血化瘀，理氣通經(jīng)，促進經(jīng)血順利排出，經(jīng)云：“月滿無補?！彼幱卯敋w、川芎、桃仁、紅花、香附、川牛膝等，偏于血寒者酌加吳茱萸、烏藥、肉桂等溫經(jīng)活血；偏于血熱者酌加赤芍、生地、丹皮等涼血活血。如此根據(jù)一個月經(jīng)周期中陰陽消長變化的規(guī)律，序貫治療三個月經(jīng)周期以上，確能取得滿意的療效，此順應(yīng)胞宮生理藏瀉的有序治療，符合“道法自然，分期調(diào)治”之理。對于“依據(jù)B超檢查子宮內(nèi)膜厚薄來揣測胞宮之藏瀉，而行補或瀉治療之法”的觀點，我并不認同。中醫(yī)診病，必當機因脈證合參，以定治法，遣方藥，才不失中醫(yī)的規(guī)矩繩墨。 復(fù)舊固本，治有側(cè)重 劉完素在《素問病機氣宜保命集婦人胎產(chǎn)論》中指出：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！睂崬槊髡?，在崩漏的復(fù)舊治療階段頗具指導(dǎo)意義。青春期少女，腎氣方盛，天癸將至，腎—天癸—沖任—胞宮軸的功能尚未臻穩(wěn)定，絕經(jīng)前期婦女腎氣漸衰，天癸將竭，此性腺軸的功能亦將退化，因此崩漏多發(fā)。生育年齡的婦女由于各種致病因素導(dǎo)致沖任不固，不能制約經(jīng)血，而使胞宮藏瀉無度者，也可導(dǎo)致崩漏。在本病的復(fù)舊治療階段，根據(jù)婦女不同年齡的生理特點，治療各有側(cè)重。青春期少女和育齡期婦女應(yīng)以治腎為主，以期調(diào)整腎—天癸—沖任—胞宮軸，恢復(fù)正常的月經(jīng)周期。余擬有二紫方，藥用紫河車、紫石英、菟絲子、仙靈脾、杞果、熟地、丹參、香附、砂仁、川牛膝，用以補腎填精，理氣活血，調(diào)理沖任。所不同者，對于青春期少女的治療僅限于對癥止血后恢復(fù)健康，建立正常的月經(jīng)周期，不刻意促排卵，在最佳生育年齡前，不動用儲備的始基卵泡，可用二紫方或中藥人工周期療法調(diào)整月經(jīng)。育齡期患者，是生育的最佳時期，多因崩漏導(dǎo)致不孕，故復(fù)舊時，在治腎為主的前提下，養(yǎng)肝疏肝，肝腎同治，積極調(diào)整和建立正常的月經(jīng)周期，盡快恢復(fù)排卵功能，達到調(diào)經(jīng)種子的目的。絕經(jīng)過渡期婦女則以治脾為主，李東垣曰：“凡下血證，須用四君子湯以收功”，益可信也。因脾胃乃后天之本，生血之源，中焦健運，生化之源正常，則雖不補血，而血亦自充，此即取其補后天以養(yǎng)先天之意。余常用四君子湯、歸脾湯之類，意在糾正貧血，恢復(fù)健康。鹿茸、鹿角膠、紫河車、巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉等補益奇經(jīng)之品，盡量避免使用，以免使更年期延長。《靈樞五音五味篇》云：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”。絕經(jīng)過渡期患者歷經(jīng)經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血，機體處于腎陰虧損，陰虛火旺的生理狀態(tài)，虛火擾動血海，沖任統(tǒng)攝無權(quán)，致胞宮藏瀉失常，余常以知柏地黃湯加減滋陰降火，以期達到腎中陰陽的重新平衡，順應(yīng)生理常態(tài)，促其早日絕經(jīng)，使疾病向愈，但臨床效果并不理想。所以絕經(jīng)過渡期患者促使早日絕經(jīng)的方法和有效藥物需要進一步探討。 相關(guān)鏈接 褚玉霞，女，1943年10月生，1967年畢業(yè)于河南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系（大學(xué)本科六年）。教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，河南省首屆名中醫(yī)。曾任河南中醫(yī)學(xué)院婦科教研室主任，河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，中華全國中醫(yī)藥學(xué)會婦科專業(yè)委員會第二、三屆副主任委員?，F(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會婦科專業(yè)委員會顧問，河南省中醫(yī)婦科委員會主任委員，河南省中醫(yī)生殖醫(yī)學(xué)委員會名譽主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會科學(xué)技術(shù)獎評審專家?guī)鞂＜?，中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斐蓡T，河南省藥品評審專家，河南省醫(yī)師協(xié)會理事，河南省保健品協(xié)會常務(wù)理事，養(yǎng)生與食療專業(yè)委員會副主任委員，《中華中醫(yī)婦科雜志》編輯委員會副主任。河南省中醫(yī)院“名醫(yī)傳承研究室”終身導(dǎo)師。 |
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