脂肪肝是指由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過(guò)多的病變，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝臟是脂肪代謝的重要場(chǎng)所，當(dāng)肝臟對(duì)脂肪合成能力增加或轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降時(shí)，脂類物質(zhì)便可在肝內(nèi)貯積，形成脂肪肝。脂肪肝雖是良性病變，但約25%可發(fā)展為肝纖維化，8%可發(fā)展為肝硬化。

　　病因  痰瘀互結(jié)  肝絡(luò)阻滯

　　中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)無(wú)脂肪肝病名，根據(jù)其病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，一般歸屬積聚、脅痛、痰濁、瘀血等范疇。楊牧祥認(rèn)為，血脂是水谷所化之精微物質(zhì)，是血液的重要組成部分，在生理情況下，由血脈輸布全身，起到營(yíng)養(yǎng)機(jī)體組織器官的作用。血脂的生成和運(yùn)行關(guān)鍵在于肝脾。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源；肝主疏泄，主藏血，關(guān)系著血液的貯存、運(yùn)行與血量的調(diào)節(jié)。一旦脾失健運(yùn)，肝失疏泄，血脂失于輸布，留滯于肝，即謂濁脂，此濁脂中醫(yī)學(xué)貫以痰概之，血液運(yùn)行不暢而為血瘀，故言痰瘀互結(jié)于肝，形成本病。

　　楊牧祥指出，該病乃濁脂隨血藏于肝，肝失疏泄，在肝內(nèi)形成瘀滯，所謂“痰瘀互結(jié)”。其病因復(fù)雜，慢而隱蔽，多由長(zhǎng)期飲食不節(jié)，嗜食肥甘，情志不舒所致。其病機(jī)以肝脾功能失調(diào)為病之本，痰瘀互結(jié)，阻滯肝絡(luò)為病之標(biāo)。病成之后，病本未愈，標(biāo)實(shí)難除，標(biāo)本相互作用形成惡性循環(huán)，成為該病纏綿難愈的重要因素。 

　　高脂血癥性脂肪肝患者臨床癥狀大多不甚明顯，或僅有倦怠乏力，或脘腹輕度不適，或脅肋脹痛、刺痛等。就診時(shí)多是在常規(guī)體檢中偶然發(fā)現(xiàn)有血脂增高，尤其是甘油三酯增高，肝腫大，或血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的輕度和中度增高，或因其他疾病進(jìn)行B超或CT檢查時(shí)，確診為脂肪肝。因此，楊牧祥臨床非常重視化驗(yàn)室及B超、CT等檢查結(jié)果，以便確診。

　　治則  疏肝健脾  化瘀消痰

　　肝藏血，職司疏泄，體陰而用陽(yáng)，故有剛臟之稱，治肝之病，楊牧祥尊崇《金匱要略》“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”和清代醫(yī)家林佩琴編著《類證治裁》所謂：“大抵肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和，正仿《內(nèi)經(jīng)》治肝之旨也”的原則，以疏肝健脾、消痰化瘀立法，經(jīng)多年臨床篩選研制經(jīng)驗(yàn)方脂肝泰方，由茵陳15克，郁金10克，柴胡10克，炙黃芪30克，炒白術(shù)15克，澤瀉10克，丹參15克，生大黃10克，生山楂15克，枳實(shí)10克，制首烏15克組成。

　　方中茵陳、郁金、柴胡疏肝利膽，清利濕熱，促使脂肪降解；炙黃芪、炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾祛濕，而且也體現(xiàn)了“見(jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”的治療法則；澤瀉除水濕、消痰濁；丹參活血通絡(luò)，祛肝經(jīng)之瘀；生大黃通腑導(dǎo)滯，降濁祛脂，與澤瀉配用，分流疏導(dǎo)，使邪有去路；生山楂祛瘀消積；枳實(shí)行氣消痞，理脾導(dǎo)滯，且與升散之柴胡相配，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，以利于氣血運(yùn)行；制首烏補(bǔ)肝腎，益精血，使之利濕而不傷陰，活血而不耗血。諸藥合用，旨在清除痰濁瘀積，調(diào)節(jié)肝脾功能，疏通氣血壅滯，從而達(dá)到斷本清源，除濁導(dǎo)滯，分流疏導(dǎo)，消通凈脂的目的。

　　本病在病變過(guò)程中，因其病因、年齡體質(zhì)、病史各異，本有虛實(shí)，標(biāo)有兼雜，處方遣藥應(yīng)以證權(quán)變，要善辨舌脈于細(xì)微，從中權(quán)衡虛實(shí)、痰瘀孰之輕重。若腰膝酸軟，筋骨無(wú)力，肝腎虧虛的老年人或體弱者，酌加桑寄生30克，杜仲10克，以補(bǔ)腎壯腰；若脅肋脹痛，急躁易怒，肝郁氣滯者，酌加香附10克，川楝子10克，以疏肝理氣；若頭暈且脹，面紅目赤，脅肋灼痛，肝郁化火者，酌加梔子10克，龍膽草10克，黃芩10克，以清肝瀉火；若大便干結(jié)難下，熱郁津虧者，酌加生地黃、玄參、麥冬各15克，以滋陰增液通便；若噯氣泛酸，肝胃失和者加旋覆花10克(布包)，代赭石15克（先煎），柿蒂10克，生杷葉15克，姜竹茹10克，以降逆止嘔。若苔白厚膩，脈緩者，為痰濕偏盛之象，酌加茯苓15克，白蔻仁10克（后下）、薏苡仁15克，以助健脾理氣祛濕之功效。若舌淡紅瘀暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀者，為瘀血偏重之征，重用丹參30克，酌加赤芍15克，虎杖30克等活血化瘀之品。若血瘀日久不愈，脅下癥積者，酌加水蛭6克，三棱10克，莪術(shù)10克等，以助逐瘀消癥之功效，但應(yīng)中病即止，以防傷正。

　　病案舉隅

　　梁某，男，46歲，已婚，河北省石家莊市人，2001年9月23日初診。主訴脅肋脹而不適，時(shí)作刺痛，伴倦怠乏力半年余，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦澀。20天前體檢時(shí)血脂檢查：甘油三酯3.7mmol/L，總膽固醇7.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇6.4mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇2.0mmol/L。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶86U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶36U/L，總膽紅素19μmol/L。B超檢查：肝臟輕度腫大，表面光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲近場(chǎng)增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)衰減，肝內(nèi)小血管顯示欠清，脾臟不大。提示：脂肪肝（中度）。

　　中醫(yī)診斷：脅痛，證屬肝郁脾虛，痰瘀阻絡(luò)，西醫(yī)診斷：高脂血癥、脂肪肝。治以疏肝健脾，活血祛瘀，化痰通絡(luò)。

　　方藥：茵陳15克，郁金10克，柴胡10克，炙黃芪30克，炒白術(shù)15克，澤瀉10克，丹參15克，生大黃10克，生山楂15克，枳實(shí)10克，制首烏15克，赤芍15克，虎杖30克，紅花10克。共14劑，每日1劑，水煎服，分早晚飯后兩小時(shí)溫服。

　　二診：2001年10月7日，患者體倦乏力減輕，仍有脅肋脹痛、刺痛，偶有口苦，舌質(zhì)暗紅，苔白略膩，脈弦。上方減紅花、赤芍，加青皮10克，黃芩10克，龍膽草10克，繼續(xù)服用14劑。

　　三診：2001年10月21日，患者體倦乏力明顯減輕，口苦、脅肋刺痛消失，仍脅肋脹痛，舌質(zhì)淡紅而暗，苔白，脈弦。處方：茵陳15克，郁金10克，柴胡10克，炙黃芪30克，炒白術(shù)15克，澤瀉10克，丹參15克，生大黃10克，生山楂15克，枳實(shí)10克，制首烏15克，虎杖30克，青皮10克，陳皮10克，絞股藍(lán)15克。繼續(xù)服用14劑。

　　四診：2001年11月4日，患者無(wú)明顯脅肋疼痛，偶有乏力，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦。繼續(xù)服用上方14劑，鞏固療效。

　　五診：2011年11月18日，患者無(wú)明顯不適，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈略弦。各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常。隨訪半年未復(fù)發(fā)，達(dá)到臨床控制標(biāo)準(zhǔn)。囑低脂飲食、避免不良情緒刺激。

　　按  結(jié)合病史得知，本例患者由于情志不遂，肝氣不疏，木旺克土，脾失健運(yùn)，釀生痰濕，阻滯肝絡(luò)，氣血不暢，形成本病。肝氣不疏，瘀血阻滯，故見(jiàn)脅肋脹痛；脾氣虧虛，脾失健運(yùn)，故見(jiàn)倦怠乏力；舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦澀，為痰瘀互結(jié)之象，故治以疏肝健脾，活血祛瘀，化痰通絡(luò)，采用脂肝泰方，疏肝健脾、消痰化瘀，加赤芍、紅花、虎杖，增加活血化瘀之力。二診脾虛減輕，由于患者肝郁日久化火，故減紅花、赤芍，加青皮、黃芩、龍膽草，疏肝理氣，清瀉肝火。三診患者肝火已消，故去黃芩、龍膽草，加陳皮、絞股藍(lán)，理氣調(diào)肝，現(xiàn)代藥理研究表明，絞股藍(lán)、虎杖等藥物具有顯著降低血脂、調(diào)節(jié)肝功能作用。以基礎(chǔ)方加減治療約2月，血脂和肝功能明顯改善。由于高脂血癥性脂肪肝的形成與日常不良的生活習(xí)慣、情緒波動(dòng)等多種因素有關(guān)，因此病情好轉(zhuǎn)后，還需注意低脂飲食、調(diào)節(jié)情志，防止病情反復(fù)。