|
第三篇 里陽證和里陰證是里部發(fā)生對立性反應(yīng)的表現(xiàn)，里部部證是里部發(fā)生統(tǒng)一性反應(yīng)的表現(xiàn)。里陽證為實為熱，里陰證為虛為寒，里部部證寒熱虛實屬性并不明顯，只表現(xiàn)出里部的部性。 一、里陽證的證治 核心證：胃家實。 綱領(lǐng)證：胃家實，發(fā)潮熱，自汗出，大便難。 診斷部位：腹部。 治則：下法，瀉熱除實。 主方：大黃芒硝湯（即大承氣湯）：大黃15g、芒硝10g、枳實10g、厚樸10g。 主藥：大黃。 副主藥：芒硝。 里陽證的主證根據(jù)《傷寒論》第180條、第208條、第212條、第215條選出。里陽證為里部實熱證，飲食積滯，熱邪壅盛，以胃家實為其核心證。實有其物，積而不去，轉(zhuǎn)化為致熱源經(jīng)腸粘膜吸收入血后引起發(fā)潮熱；里部郁熱蒸騰，津液外泄，故自汗出；里熱熾盛，汗出傷津，故大便干結(jié)難下。 里陽證熱實互結(jié)，機體功能障礙與有形物質(zhì)蓄留形成惡性循環(huán)，治療須瀉熱除實，恢復(fù)機體功能，選用大承氣湯為主方。 方中大黃為主藥，攻下泄熱；芒硝為副主藥，軟堅排便；枳實增強腸胃的節(jié)律蠕動；腸內(nèi)容物蓄積，易發(fā)酵產(chǎn)氣，厚樸可排氣消脹除滿。為突出主藥作用，將里陽證主方更名為大黃芒硝湯。 ［醫(yī)案舉例］ 賈某，男，28歲?；颊咂剿仵r有疾病，秋收時出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，頭痛骨楚，某醫(yī)與十神湯，藥后大汗淋漓而熱不見退，日晡尤甚，持續(xù)40℃左右八日余，額痛如裂，譫語妄言，病室內(nèi)穢氣甚重，患者裸臥，唇焦舌裂，面赤氣粗，汗出蒸蒸，大便五日未行，胸膛灼熱，臍周脹痛拒按，舌苔黃燥，脈沉滑。觀其脈證，知邪熱內(nèi)盛，燥屎已成，與大黃芒硝湯一劑，瀉三四次，當(dāng)晚身涼而安。（閆云科,閆俊.臨證實驗錄[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2005.14.） 消化道內(nèi)的有形實邪包括食、血、痰、水四類，四類物質(zhì)堆積均會形成里陽證，不同類型的里陽證其選方用藥亦各不相同。 1.食 小承氣湯重在消脹除滿，同時也能排除燥屎，用于腹大滿不通者。調(diào)胃承氣湯重點在于瀉熱，用于發(fā)潮熱、譫語者。大承氣湯是二者的綜合，既可瀉熱又能除滿。（小承氣湯參考《傷寒論》第208條、第209條、第214條，調(diào)胃承氣湯參考第70條、第105條、第248條，大承氣湯參考第252條、第320條） 2.血 桃仁承氣湯瀉熱祛瘀，用于少腹急結(jié)，舌紫暗者。抵當(dāng)湯行瘀逐血，藥力猛于桃仁承氣湯，用于舌紫斑，小便自利，喜忘如狂，小腹硬，大便色黑，雖硬反易者。（桃仁承氣湯參考《傷寒論》第106條，抵當(dāng)湯參考第125條、第237條） 3.痰 大陷胸湯用于水邪結(jié)于胸脅，熱邪實于腸胃，表現(xiàn)為脈沉緊，心下痛，按之石硬者。大陷胸丸證為大陷胸湯證合葶藶子證，用于大陷胸湯證伴見項強如柔痙狀，喘鳴迫塞者。（大陷胸湯參考《傷寒論》第135條，大陷胸丸參考第131條） 4.水 十棗湯用于胸腹腔積水者。（參考《傷寒論》第152條） 二、里陰證的證治 核心證：腹?jié)M。 綱領(lǐng)證：腹?jié)M，或吐或利，時腹冷痛。 診斷部位：腹部。 治則：溫健法，溫里健中。 主方：蒼術(shù)干姜湯（即《金匱要略》甘草干姜茯苓白術(shù)湯易白術(shù)為蒼術(shù)）：蒼術(shù)15g、干姜10g、茯苓15g、甘草10g。 主藥：蒼術(shù)。 副主藥：干姜。 里陰證主證根據(jù)《傷寒論》第273條選出。胃腸吸收功能降低，水飲滯于胃腸，故見腹?jié)M，即腹部按之柔軟，自覺滿悶，腹?jié)M是一個病位、病性均具有代表性的癥狀，故為核心證。胃腸道水液潴留，化之不能，留而不去，泛溢于上則嘔吐，濡滑于下則下利，吐利未必并見，故為或然證；里部虛寒，寒濕阻礙氣機，不通則痛，故時腹冷痛。 里部虛寒，病在脾胃，治療宜溫里健中，選用《金匱要略?五臟風(fēng)寒積聚病脈癥并治》甘草干姜茯苓白術(shù)湯為主方。 蒼術(shù)與白術(shù)均具有健脾燥濕，促進小腸吸收水液的功效，而蒼術(shù)作用更強，故易白術(shù)為蒼術(shù)，以蒼術(shù)為主藥；干姜溫中散寒為副主藥，既可提高里部溫度，又可增強酶的活性；蒼術(shù)促進水液吸收，進入組織的水液增多，需茯苓淡滲利水，將其排泄；甘草佐諸藥溫補脾胃。為突出主藥作用，將里陰證主方更名為蒼術(shù)干姜湯。 ［醫(yī)案舉例］ 張某，男，36歲。季夏炎熱，恣食生冷，袒臥納涼，半夜腹痛，繼而瀉作，未及天明，已瀉三行。初為溏糞，繼則如注，清晨來診時已瀉七、八次，詢得腹中冷痛，身微惡寒，脘滿嘔惡，小溲清沏。苔薄白，脈象弦。此乃寒濕為患，證屬里陰。治當(dāng)溫寒除濕。與蒼術(shù)干姜湯，一劑便溏除，再劑泄瀉止。（馬文輝.劉紹武三部六病傳講錄[M].北京:科學(xué)出版社,2011.217.） 里陰證不同發(fā)病部位的臨床表現(xiàn)各不相同，因此在發(fā)生里陰證時其選方用藥亦各有差異。 1.食道、膈肌 旋覆代赭湯具有平痙溫中，滌飲鎮(zhèn)逆之功，用于治療里陰證兼噫氣不除者。（參考《傷寒論》第161條） 2.胃 吳茱萸湯具有溫中平痙，止痛止吐之功，用于治療里陰證兼嘔吐或干嘔吐涎沫者。（參考《傷寒論》第243條、第309條、第378條） 3.升結(jié)腸 五苓散具有健脾利水之功，用于治療里陰證兼小便不利者。（參考《傷寒論》第71條、第156條） 4.降結(jié)腸 桃花湯具有溫澀固脫之功，用于治療里陰證兼下利，便膿血，而非痢疾者。（參考《傷寒論》第306條） 三、里部部證的證治 主證：胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利。 治則；健脾和中。 主方：生姜瀉心湯。生姜15g、干姜10g、甘草10g、黃芩15g、黃連10g、半夏15g、人參10g、大棗10枚。 主藥：生姜、黃連。 里部部證的主證根據(jù)《傷寒論》第157條選出。熱積于胃，留而不去，胃氣上逆故見胃中不和、心下痞硬、干噫食臭；胃中瘀熱不除，致使脾氣不升，水飲不得四布，停于脅下，故見脅下有水氣；水阻氣道，氣機不暢則腹中雷鳴；水濕下泄故見下利。本證寒熱虛實均不分明，難分陰陽，故為里部部證。 里部寒熱分居，虛實相隔，治療須健脾和中，寒熱清補并用，選用生姜瀉心湯為里部部證主方。 生姜瀉心湯中生姜、半夏溫胃散寒、燥濕降逆；黃連、黃芩清泄胃熱；人參、大棗健脾益氣；干姜、甘草溫運胃陽，和調(diào)于中。八藥并舉，溫清消補相濟。方中以生姜、黃連為主藥，當(dāng)里部難辨陰陽時即可選用。 ［醫(yī)案舉例］ 閆某，女，19歲。今年盛夏，氣溫炎熱，恣食瓜果，致泄瀉無度，某醫(yī)用慶大霉素、痢特靈治療，十余日泄瀉方止。近又飲食不潔，致泄瀉復(fù)作，一日五六行，腹不痛，不后重，心下滿悶，納谷不馨，噯腐食臭，腹中雷鳴，矢氣頻頻，口苦，舌淡紅少苔，脈沉緩。診腹，心下痞軟，臍周無抵抗。證屬脾胃虛弱，寒熱互結(jié)之心下痞也。治當(dāng)健脾散結(jié)，苦辛消痞。與生姜瀉心湯加茯苓，三劑后瀉止痞消。（閆云科,閆俊.臨證實驗錄[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2005.104.） 思考題： 1.里陽證、里陰證、里部部證的主證、治則、主方、主藥各是什么？ 2.食、血、痰、水引起的里陽證各選用什么方劑？不同部位的里陰證各選用什么方劑？ |
|
|
來自： ★滿天星★ > 《中醫(yī)理論》
