【關(guān)鍵詞】  Polin骨折 移位 中西醫(yī)結(jié)合療法

　Polin 骨折又稱Hanmmen 骨折，是指波及踝關(guān)節(jié)的脛骨遠(yuǎn)端骨折，多為爆裂性或楔壓型粉碎骨折，損傷嚴(yán)重。2003 年1 月—2008 年1 月筆者收治Ⅱ型、Ⅲ型Polin 骨折患者46 例，取得較滿意療效，現(xiàn)報道如下。

　　1 臨床資料

　　本組46 例，男32 例，女14 例，年齡18～61歲，平均37 歲;根據(jù)Ruedi[1]分型：Ⅱ型30 例，Ⅲ型16 例;其中開放骨折18例，合并髖關(guān)節(jié)脫位3 例，跟骨骨折2 例，距骨骨折3 例，嚴(yán)重顱腦損傷2 例，胸腹部損傷各1 例。

　　2 治療方法

　　2.1 手術(shù)治療

　　46例均采用手術(shù)治療，術(shù)前拍踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，行CT掃描及三維重建，明確脛骨下段前外及后外側(cè)骨折塊移位情況，關(guān)節(jié)面塌陷情況;手術(shù)時間為傷后2 小時～24天 ，平均3.8天，其中18例開放骨折，軟組織腫脹嚴(yán)重者先于跟骨牽引。同時予脫水劑、抗生素對癥治療，待腫脹消退后，再行內(nèi)固定治療。有顱腦、胸腹部損傷者，先予石膏托固定，待顱腦、胸腹部傷處理后再行手術(shù)治療。手術(shù)方法：首先后外側(cè)進(jìn)路，用重建鋼板螺釘固定，重建腓骨，使保持肢體長度，有利關(guān)節(jié)面復(fù)位，再做小腿下段前側(cè)縱切口，充分暴露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，將碎骨塊盡可能復(fù)位，可用克氏針臨時固定，取自身髂骨對干骺缺損予植骨填充，最后可根據(jù)具體情況予“三葉草”、T 型或L 型鋼板予脛骨干固定，放置引流，關(guān)閉切口，棉墊加壓包扎，術(shù)后足量用抗生素，抬高患肢。

　　2.2 中醫(yī)治療

　　骨折初期辨證屬氣滯血瘀，治以行氣活血，消腫止痛，以復(fù)元活血湯加減。組方：柴胡、天花粉、當(dāng)歸尾各15g，紅花6g，穿山甲10g，酒大黃30g，生地、桃仁各12g，川樸、枳殼、枸杞、澤蘭各9g。腫脹明顯加蒲公英、車前子、益母草，疼痛劇烈者加地鱉蟲、延胡索;中期辨證屬瘀血未盡，筋骨未續(xù)，治以和營生新，接骨續(xù)損，用壯筋接骨丹。組方：當(dāng)歸60g，川芎、白芍各30g，熟地120g，杜仲30g，川斷、五加皮各45g，骨碎補90g，桂枝、三七各30g，黃芪90g，狗脊45g，補骨脂60g。后期辨證屬肝腎兩虛，治以健脾益腎，調(diào)養(yǎng)氣血，方用六味地黃湯加減。組方：生熟地各25g，淮山藥12g，茯苓、澤瀉各10g，山萸肉12g，牡丹皮10g，當(dāng)歸6g，川斷9g，1天1劑，水煎服。2周后如創(chuàng)口愈合良好者，給予海皮湯熏洗患處，組方：海桐皮、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、伸筋草各30g，牛膝、桃仁各15g，紅花、川草烏、當(dāng)歸各10g。同時加強功能鍛煉。

　　3 治療結(jié)果

　　3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

　　參照Bourne[2]療效標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：完全痊愈，踝關(guān)節(jié)運動恢復(fù)75%，正常步態(tài)。良：行走時痛，不妨礙工作，踝關(guān)節(jié)運動恢復(fù)50%，正常步態(tài)，雙踝無內(nèi)外方向移位，骨折塊向后方移位2～3mm，無距骨脫位。差：患肢痛，妨礙工作及行走，足踝關(guān)節(jié)運動恢復(fù)少于50%，腫脹明顯可見足踝畸形，存在內(nèi)外踝移位，外踝移位>5mm 或后踝移位>5mm，距骨移位。

　　3.2 結(jié) 果

　　術(shù)后隨訪1～2.5年，46 例骨折均愈合，骨折愈合時間平均5個月。46例中，優(yōu)28 例，良8 例，差10 例，優(yōu)良率78.0 %。其中并發(fā)軟組織感染3例，骨延遲愈合2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例。3 例皮膚感染壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥后予Ⅱ期皮瓣轉(zhuǎn)移，愈合良好。

　　4 討 論

　　4.1 手術(shù)指征及手術(shù)時機

　　Polin 骨折主要有兩種不同的損傷機制，一種為低能量損傷，由低處跌落或運動，脛骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)致剪切性損傷，這種損傷關(guān)節(jié)面破壞較輕，預(yù)后較好。另一種高能量損傷是由高處跌落或交通事故，距骨像錘子一樣從極高速度撞擊脛骨遠(yuǎn)端造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷破碎，干骺端骨折粉碎，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，預(yù)后不佳。按Ruedi分型， Ⅰ型骨折多為保守治療，預(yù)后較好[3]。對于Ⅱ型、Ⅲ型骨折大多數(shù)專家認(rèn)為采用開放解剖重建堅強內(nèi)固定和早期功能康復(fù)治療是最佳選擇，但嚴(yán)重的Polin骨折，通常還有皮膚組織挫裂傷，甚至缺損，而小腿前內(nèi)側(cè)皮下即為肌腱及骨骼，皮下脂肪及肌肉較少，皮膚缺乏可擴(kuò)張性，所以手術(shù)時機的選擇、創(chuàng)面的處理對于預(yù)后非常重要。對移位型Polin骨折必須早期處理，理想的手術(shù)時機是在真正的水腫和水泡出現(xiàn)前。Polin骨折后初期小腿下段及踝部周圍腫脹，是血腫而非水腫引起[4]，應(yīng)爭取在12小時內(nèi)真皮發(fā)生水腫前實施手術(shù)。內(nèi)固定能有效地控制骨折再移位，減少對周圍軟組織的再損傷，有利于周圍軟組織和骨結(jié)構(gòu)的血供早期恢復(fù)和靜脈血液回流通暢，避免壞死及腫脹加劇，對于創(chuàng)面污染嚴(yán)重、皮膚挫傷腫脹嚴(yán)重者，可先行跟骨牽引，維持下肢長度，積極處理創(chuàng)面，待腫脹消退后再行手術(shù)。對于合并其他器官嚴(yán)重?fù)p傷不能耐受手術(shù)者，可先行石膏托固定，待生命體征穩(wěn)定后應(yīng)盡早手術(shù)，手術(shù)距離受傷時間越長，手術(shù)難度越大，療效越差。本組有4 例3周后手術(shù)，術(shù)中關(guān)節(jié)面極難復(fù)位且不穩(wěn)定，效果差。由于諸多報道鋼板內(nèi)固定治療Polin 高能量骨折效果不佳，目前越來越多的學(xué)者提倡對此類骨折使用外固定，并聯(lián)合使用有限的腓骨與脛骨關(guān)節(jié)面的內(nèi)固定。從理論上講，該方法具有軟組織剝離少、無大的皮下內(nèi)置物的優(yōu)點，潛在的缺點有針道感染和針?biāo)蓜?。初期關(guān)節(jié)融合術(shù)已被推薦為治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎骨折的一種方法。然而多數(shù)學(xué)者注意到嚴(yán)重的骨骼損傷及非解剖復(fù)位并非一定不能獲得滿意的臨床結(jié)果。筆者認(rèn)為可先用外固定架固定以維持其對線而獲得骨性愈合，晚期如果患者有明顯癥狀可再行關(guān)節(jié)融合術(shù)，但對于脛骨及距骨關(guān)節(jié)面軟骨廣泛缺損的嚴(yán)重開放性損傷，可考慮初期行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

　　4.2 治療原則

　　Polin 手術(shù)治療的關(guān)鍵是脛骨遠(yuǎn)端穹隆部關(guān)節(jié)面的完整性，手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格按照AO 倡導(dǎo)的回顧治療原則，重建腓骨和關(guān)節(jié)面干骺端骨缺損植骨脛骨支撐鋼板內(nèi)固定。手術(shù)中腓骨外側(cè)切口和內(nèi)踝前外側(cè)切口間距應(yīng)不少于7cm，術(shù)中注意操作輕柔，不要過多剝離皮瓣，對創(chuàng)面要反復(fù)清創(chuàng)，去除所有壞死組織，對于較大的碎骨塊盡可能保留并逐一復(fù)位。手術(shù)結(jié)束時，大量沖洗創(chuàng)面，放置引流無張力關(guān)閉切口，腫脹時前內(nèi)側(cè)切口可以開放，3～5天腫脹消退后延遲縫合，術(shù)后足量應(yīng)用抗生素，靜滴20%甘露醇，抬高患肢。

　　4.3 術(shù)后康復(fù)

　　對于Polin 骨折，術(shù)后患者應(yīng)提倡早活動、晚負(fù)重的原則[5]，術(shù)后在彈性綁帶的保持下，即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉，休息時保持踝關(guān)節(jié)在90度位，防止馬蹄畸形，負(fù)重不能過早，避免骨折再塌陷移位。本組病例平均負(fù)重時間68天，傷口愈合后，再配合活血化瘀中藥熏洗，熱敷，可減輕緩解局部皮膚、肌肉、肌腱和韌帶的緊張度，改善局部組織的營養(yǎng)。正確的關(guān)節(jié)功能鍛煉可有效地減少創(chuàng)面性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)退行性病變的發(fā)生。

　　4.4 并發(fā)癥的防治

　　Polin骨折術(shù)后并發(fā)癥主要有早期并發(fā)創(chuàng)口感染，深靜脈血栓，晚期并發(fā)骨折延遲愈合、不愈合及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。本組感染3 例，究其原因：①開放性骨折清創(chuàng)不徹底;②手術(shù)操作不夠輕柔，有張力縫合切口，術(shù)后血腫形成未充分引流;③術(shù)前軟組織處理不當(dāng)。本組遠(yuǎn)期并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例，筆者認(rèn)為主要是因局部組織出血、瘢痕粘連及關(guān)節(jié)面對合不齊，關(guān)節(jié)面軟骨損傷引起，因此只有解剖重建和牢固內(nèi)固定，術(shù)后積極功能鍛煉，才能使關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率降到最低。

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