讀書筆記——《傷寒論》四逆湯與當(dāng)歸四逆湯之辨

                             作者：無為神醫(yī)

   近日我讀到傷寒論第351條當(dāng)歸四逆湯證，發(fā)現(xiàn)四逆湯與當(dāng)歸四逆湯均含有“四逆”二字，一治“厥逆”，一治“厥寒”，癥狀看起來似乎差不多，但用藥組成卻相差很大。那么，這兩個方子之間到底是什么關(guān)系，有什么區(qū)別呢？不得到結(jié)論誓不罷休，今天研究了一個上午，我覺得似乎找到了答案，具體可以從以下兩個方面解決問題，一個是方證本身，一個是文字考據(jù)。

    第一個方面：方證本身。

    宋本傷寒論第351條：手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。當(dāng)歸三兩  芍藥三兩  桂枝三兩  細(xì)辛二兩  通草二兩  甘草二兩，炙  大棗二十五枚。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

    胡希恕先生認(rèn)為，此條說的是厥陰病，因為脈細(xì)欲絕，是血少，血少而手足厥寒，所以用當(dāng)歸四逆湯，以桂枝湯為基礎(chǔ)，并以細(xì)辛換生姜，另加當(dāng)歸、通草，主要是補(bǔ)血液、調(diào)營衛(wèi)的法子（見《胡希恕傷寒論講座》，學(xué)苑出版社，2008.7）。歷史上傷寒論各注家也都持類似的看法。

    胡希恕先生的弟子馮世綸認(rèn)為，此條說的是太陽太陰合病，外寒內(nèi)飲，血虛肢體虛寒為主，里虛寒為輔。當(dāng)歸四逆湯主榮衛(wèi)不利的外寒，與四逆湯專以里寒為治者大異（見《經(jīng)方傳真：胡希恕經(jīng)方理論與實踐》，中國中醫(yī)藥出版社，2008年6月第2版）。馮世綸先生打破了歷史上對當(dāng)歸四逆湯傳統(tǒng)認(rèn)識，但我認(rèn)為他的說法仍然不準(zhǔn)確。

    我認(rèn)為，此條說的是少陰病，原因如下：（1）病人沒有下利清谷，因此不屬太陰里寒四逆湯證；（2）“脈細(xì)欲絕”的癥狀符合少陰病提綱“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”；（3）仲景用麻黃附子細(xì)辛湯治療少陰表證初始階段，而當(dāng)歸四逆湯也用細(xì)辛，意在解少陰之表；（4）根據(jù)近代傷寒臨床發(fā)現(xiàn)，該方用于治療凍瘡有奇效，因此更加證明當(dāng)歸四逆湯屬于肌表活血散寒之劑，屬表證無疑。（5）在《湘古本傷寒雜病論》太陽篇有當(dāng)歸四逆湯條目：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，宜桂枝二越婢一湯。若脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜當(dāng)歸四逆湯?！保?/font>6）在《桂林古本傷寒雜病論》少陰篇有當(dāng)歸四逆湯條目：“少陰病，脈微而弱，身痛如掣者，此榮衛(wèi)不和故也，當(dāng)歸四逆湯主之。”

    上面的（1）~（4）條都好理解，下面詳細(xì)解釋上面的第（5）、（6）條。

    首先看各版本傷寒論對“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少”的描述：

    宋本傷寒論第27條：太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。

    桂林古本傷寒論：太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少。若脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗；脈浮大者，宜桂枝二越婢一湯。

    湘古本傷寒論：太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，宜桂枝二越婢一湯。若脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜當(dāng)歸四逆湯。

    從以上所列各版本的傷寒論條文，可以得出結(jié)論：太陽病熱多寒少，說明病有兩個趨向：一個是趨向傳陽明，一個是趨向傳少陰。趨向傳陽明的，脈浮大，宜桂枝二越婢一湯；趨向傳少陰的，脈微弱，宜當(dāng)歸四逆湯。

    再看各版本傷寒論對當(dāng)歸四逆湯證的描述：

    宋本傷寒論第351條：手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。當(dāng)歸四逆湯方（當(dāng)歸三兩  芍藥三兩  桂枝三兩  細(xì)辛二兩  通草二兩  甘草二兩，炙  大棗二十五枚。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。）

桂林古本傷寒論（少陰篇）：少陰病，脈微而弱，身痛如掣者，此榮衛(wèi)不和故也，當(dāng)歸四逆湯主之。當(dāng)歸四逆湯方（當(dāng)歸三兩 芍藥三兩 桂枝三兩 細(xì)辛三兩 木通三兩 甘草二兩（炙） 大棗二十五枚（劈） 右七味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。）

    湘古本傷寒論（少陰篇）：少陰病，脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，則疼痛如掣，宜桂枝湯加當(dāng)歸主之。桂枝湯加當(dāng)歸方（闕）。

    桂林古本傷寒論（厥陰篇）：傷寒，手足厥逆，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆加人參附子湯主之；若其人內(nèi)有久寒者，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜附子湯主之。

    當(dāng)歸四逆加人參附子湯方（當(dāng)歸三兩 桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 細(xì)辛三兩 甘草二兩（炙） 木通二兩 大棗二十五枚（劈） 人參三兩 附子一枚（炮去皮，破八片） 右九味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。）

    當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜附子湯方（吳茱萸二升 生姜半斤 附子一枚（炮去皮，破八片） 當(dāng)歸三兩 桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 細(xì)辛三兩 甘草二兩（炙） 木通二兩 大棗二十五枚（劈） 右十味，以水六升，清酒六升，和煮取三升，溫服一升，日三服。）

    湘古本傷寒論（厥陰篇）：手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之。

    當(dāng)歸四逆湯方（當(dāng)歸三兩 桂枝三兩，去皮 芍藥三兩 人參四兩 細(xì)辛三兩 甘草二兩，炙 通草二兩 附子一枚 大棗二十五枚，擘。一法十二枚 上九味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。）

    當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯方（當(dāng)歸三兩 芍藥三兩 甘草二兩，炙 人參四兩 通草二兩 桂枝三兩，去皮 細(xì)辛三兩 附子一枚吳茱萸二升 生姜半斤，切 大棗二十五枚，擘 上十一味，以水六升，清酒六升和煮，取五升，去滓，溫分五服（一方水酒各四升）。）

    從以上所列各版本的傷寒論條文，可以得出結(jié)論：當(dāng)歸四逆湯的主證是：少陰病，脈微而弱，身痛如掣；當(dāng)病趨向傳里時，發(fā)生了手足厥寒，脈細(xì)欲絕的癥狀，此時應(yīng)該用當(dāng)歸四逆加人參附子湯。

    綜上所述，我根據(jù)以上（1）~（6）條，認(rèn)為當(dāng)歸四逆湯屬少陰病無疑，且可以從太陽傳入少陰，或者從少陰傳里，傳里時，應(yīng)加人參附子。

    說完了第一個方面，下面說第二個方面：文字考據(jù)。

    下面直接引用JT叔叔《傷寒雜病論慢慢教》的一段內(nèi)容：

（轉(zhuǎn)載）是「四逆」還是「四順」？

作者：JT叔叔

    如果有同學(xué)是第一次讀《傷寒論》的，會不會有一種這樣子的第一印象？──會覺得「當(dāng)歸四逆湯」跟「四逆湯」，都叫作「四逆湯」，就覺得它們是同一類的藥？光聽名字的時候，會不會有這種感覺？四逆湯有加味，像通脈四逆湯、茯苓四逆湯……再加一個當(dāng)歸四逆湯，聽起來好像是很類似的東西。中醫(yī)非常外圈的人，不知道會不會以為「當(dāng)歸四逆湯是四逆湯加當(dāng)歸」？

    當(dāng)然，我們現(xiàn)在學(xué)，就會知道當(dāng)歸四逆湯是桂枝當(dāng)歸湯系的，不是四逆湯系的。但是這個名字，我覺得是張仲景在他的書里面先搞得這樣子，才讓大家會因為名字上的相似，而造成混亂。

    當(dāng)然，你也可以說，無論是當(dāng)歸四逆湯或是四逆湯，都是治「四肢厥逆」嘛，可能是張仲景一時之間有這樣的念頭，認(rèn)為它們的治證是類似的。

    可是呢，這個東西，你若要考證，還是有得考證的。怎么講呢？

    中國古時候的古方，即使是張仲景所命名的方劑，是有一個固定的調(diào)調(diào)的：

    一個方劑的名稱，通常是以它的「藥味」，或者是「樣子」，像這個湯有柴胡所以叫柴胡湯湯，煮起來紅紅的叫桃花湯，這是一路命名的方法。

    而另外一路，就是張仲景會用這個湯的「功能」來命名，也就是說，像承氣湯，是東西塞在那邊下不來，要把它「接下來」，所以叫「承氣」湯；陷胸湯是這個人結(jié)胸了，要把結(jié)住的胸打下去，所以叫「陷胸」湯。

一般來講，張仲景以功能命名一個湯的時候，是以效果在命名的，不是以疾病、癥狀在命名的。可是當(dāng)歸四逆湯跟四逆湯，卻變成以疾病、癥狀在命名了。如果以張仲景的文法習(xí)慣來講，好像「吃了這個湯會四逆」一樣，這聽起來很奇怪。

    因為這樣的事情在大家的「邏輯上」留下了疑點(diǎn)，而且我覺得，當(dāng)歸四逆湯跟四逆湯，名稱都用「四逆」，其實不是很妙；因為你看大陸那邊編的仲景方劑學(xué)教材，寫「四逆湯類」，有些出版社，就把當(dāng)歸四逆湯跟四逆湯丟到同一類去。這樣分其實沒什么教育意義耶，因為這兩個湯是不同路數(shù)的嘛，一個是附子劑，一個是桂枝當(dāng)歸劑，根本不一樣。這樣一個分類法，也不妥當(dāng)。

    那可是我們?nèi)绻催^去考證古方時代的命名的話呢，會發(fā)現(xiàn)古方的世界，我們張仲景這個甘草、干姜、附子的四逆湯（我們桂林本有人參，宋本是沒有人參的。），有別的本子，并不是叫它四逆湯的。甘草干姜附子的這個四逆湯，中國古時候有些書上抄的是「四順湯」，手腳冷得縮起來是「逆」嘛，它是讓你手腳暖回來的，所以叫四「順」湯。如果是日本的抄本的話，四逆湯抄的是「回逆湯」，他四逆了，所以要「挽回」這個逆的狀態(tài)。

    我覺得它叫作「四順湯」或者是「回逆湯」都是有道理的，我不敢說哪個是絕對正確的命名，但是在古方的世界里頭，它有這另外兩個名字的哦。

    那你也知道，四逆湯吃了之后，陽氣通得出來了，手就暖了?？墒?，當(dāng)歸四逆湯的情況就剛好相反，當(dāng)歸四逆湯的手指尖冷，是因為陽氣從血分跑出去了、抓不回來了，所以要把不乖乖回家的死老公逮回家、抓回來。你會發(fā)現(xiàn)：這兩個湯以作用、效果來講，方向是相反的；干姜甘草附子的四逆湯是把陽氣「推出去」，而當(dāng)歸四逆湯是把陽氣「抓回來」。如果一個叫「四順」，另一個就可以叫「四逆」。

    研究古方方名的話，會發(fā)現(xiàn)，果然，在唐代方書，有的本子里，叫「四逆湯」的是仲景的「當(dāng)歸四逆湯」，而甘草干姜附子的四逆湯，在古方的世界是叫「四順湯」或是「回逆湯」。

（轉(zhuǎn)載結(jié)束）

    好了，轉(zhuǎn)完JT叔叔的考據(jù)，再說說我自己的看法。我還見過另外一個說法，就是“四逆湯”本來應(yīng)該是“回逆湯”，是因為“回”字沒刻好，容易印出來就成了“四”字，所以錯誤就這樣流傳下來了。那么，這個問題就簡單了，“回逆湯”和“當(dāng)歸四逆湯”，就是這兩個名稱完全不同的方子、癥狀和用藥也完全不同的方子，就搞清楚了。

    以上是我個人很粗淺的看法，還請各位老師批評指正，謝謝！