|
從南北朝時期始, 溫膽湯做為治療內科雜病的名方流傳至今, 經久不衰, 然卻因其世代相傳,廣被先賢發(fā)揮活用, 于是主治繁雜, 臨證之時常有證證混同之誤, 制方失其精要之謬, 是故推究其證要, 明了其方變, 實是繼承與發(fā)揚之重要舉措, 故不惴冒昧, 試陳管見, 以求引玉。
1 辨證要點 溫膽湯適于膽郁化熱, 膽胃失和, 痰濁中阻之證, 但今之醫(yī)者臨床辨其證型之時, 每因對是證要旨不甚心中明了, 則一是常與同樣治療情志失和的逍遙散證混為一談, 并取而代之, 導致臨證多逍遙散證而少溫膽湯證的狀況。二是對痰邪的性質, 定性不夠明確, 進而影響到對痰邪又有不斷變化的辨別。因此細辨證之機要于毫厘之間, 方可確保選方用藥直中矢的之效。 1. 1 臟腑失和, 務應明辨 溫膽湯和逍遙散 雖都治情志內傷之雜證, 然證型卻截然不同, 一是膽胃失和, 一是肝脾失和; 一是腑腑失和, 一是臟臟失和, 故而應詳察各臟腑自身的癥狀表現, 以為辨證要點。 從生理上看, 肝主謀略, 膽主決斷, 都與情志有關, 故病理上肝膽都有情志表現, 但肝以謀略失主的情志過激、暴怒為癥狀特征, 見有情緒激動,急躁易怒, 兩脅脹痛, 脈弦有力等癥。膽則以數謀而不斷的膽怯癥狀為特征, 見有觸事易驚, 虛煩不寧, 夢寐易醒, 寐中惡夢等癥。 從生理上看, 脾主運化, 胃主受納, 故病理上二者都有水谷消化失和的表現, 但脾則以水谷運化失職的癥狀為特征, 表現為不思飲食, 飲食無味, 納差、納呆、惡食等由輕漸重的癥狀規(guī)律。胃則以水谷受納失職之癥狀為特征, 表現為噯氣反酸、惡心嘔吐等拒納飲食諸癥。由于肝脾和膽胃之間密切的生理關系, 故可形成臨床兩大獨立證型。 從先賢論述中可見, 亦在強調對溫膽湯的辨證中應抓住膽胃各自的癥狀要點。溫膽湯最早出于南北朝時期名醫(yī)姚僧垣《集驗方》中, 其后《外臺秘要》及《千金方》均有引載, 其中《千金方》云:“溫膽湯療大病后虛煩不得眠?！?BR>[ 1 ]后世以《三因方》溫膽湯最為出名, 其云溫膽湯主治“心膽虛怯, 觸事易驚, 或夢寐不祥, 或異物感惑, 心驚膽怯氣, 郁生涎, 涎與氣搏, 變生諸證, 或短氣驚乏, 或體倦自汗, 四肢浮腫, 飲食無味, 心虛煩悶, 坐臥不安” [ 2 ]。清代名醫(yī)汪昂在《醫(yī)方集解》中亦云:“治膽虛痰熱不能眠, 虛煩驚悸, 口苦嘔涎”
[ 3 ]。《醫(yī)方考》曰:“膽熱嘔痰, 氣逆口苦, 夢中驚悸者, 此方主之?！?/DIV>
[ 4 ] 《絳雪園古方選注》:“熱入足少陽之本, 膽氣橫逆, 移于胃而為嘔, 苦不眠”
[ 5 ]等。綜先賢所述得知, 是證必以“心虛煩悶”一類情志癥狀為主線, 復以膽怯心煩, 驚惕不寧, 及“胃不和臥不安”, 拒受食物等獨具膽胃特征的關鍵性病癥辨出膽胃失和證。
1. 2 痰濕中阻, 務應細辨 溫膽湯證之痰濁, 是濕痰還是熱痰, 實為辨證又一難點, 考《張氏醫(yī)通》在溫膽湯的變化中云:“膽之不溫, 由于胃之不清, 停蓄痰涎”, 其后又云:“故用二陳之辛溫以溫膽滌痰” [ 6 ]?！冻煞奖阕x》亦云:“此方純以二陳、竹茹、枳實、生姜, 和胃豁痰, 破氣開郁之品, 內中并無溫膽之藥”
[ 7 ] , 這些評述所及之痰證多言痰涎, 而非明示熱痰, 方藥分析中均提出以“二陳”滌痰、豁痰, 從而表明溫膽湯之痰阻, 應為濕痰無疑。但膽熱之證易化熱, 方中雖無大量清熱化痰之品,但竹茹除可清膽和胃外, 又有清化熱痰之功, 故而提示本方證也有濕痰郁而化熱病理的存在, 因此以方測證可知, 溫膽湯適于濕痰為主, 或濕痰開始化熱之痰證。
2 配伍要點 制方之要在于適證與權變, 于是方證相符, 效于桴鼓, 是故溫膽湯組方之中實應注重竹茹與半夏用量之變化, 以求恰與膽熱痰阻之證相應。
2. 1 化痰為主, 重用半夏以和胃 溫膽湯痰阻為主要病理之一, 故祛痰是配伍組方的一個主要內容, 觀先賢用藥, 多舉“二陳”以祛之, 汪昂在《醫(yī)方集解》對二陳湯分析中云:“半夏辛溫體滑性燥, 行水利痰為君” [ 8 ] , 明確了半夏辛溫性燥, 故燥濕化痰之功尤著, 而為治療濕痰之首選用藥, 因此溫膽湯必應重用半夏, 燥濕化痰為主, 兼以和胃止嘔, 則為是方用藥要領之一, 此乃“是證是藥”之理, 醫(yī)者應了然于胸中。 2. 2 清膽為主, 變化竹茹以合證 吳昆在《醫(yī)方考·火門》中云:“膽, 甲木也, 為陽中之少陽, 其性以溫為常候”[ 4 ] , 故羅東逸在《古今名醫(yī)方論·卷二》中謂及溫膽湯功用時云:“溫之者實涼也”
[ 9 ] , 而觀其全方, 清膽者僅竹茹一藥也, 其甘寒而恰入膽胃經, 既可清膽熱, 又可化痰熱, 一藥而照顧全面。然竹茹之使用精要, 全在乎于隨證權變用量, 一是須遵驚煩的輕、中、重程度, 來推斷膽熱的病理情況, 并隨之調整竹茹用量的多寡; 二是從舌苔顏色的變化來判斷濕痰化熱的程度, 即苔白、淡黃、還是黃膩, 從而辨別化熱的情況, 來調整竹茹用量的輕重。因于竹茹清熱化痰之功, 妙在勤于變化, 于是成為方中用藥斟酌的又一機要。 3 病案舉例 王某, 女, 44 歲。1998 年10 月21 日于我院門診就診。主訴: 有神經衰弱病史10余年, 近日有加重趨勢, 自覺失眠煩躁, 心悸不寧月余, 現每晚須服安定2 片, 方可入睡幾小時, 睡時有膽怯驚恐不安感, 稍有動響則易受驚嚇。入睡困難, 常作惡夢, 睡眠中稍有動靜則驚醒而伴汗出, 每日晨起自覺口苦, 時伴惡心欲嘔, 納差少食,前醫(yī)囑服加味逍遙丸一周, 納食尚可, 心煩似輕。察其舌質嫩紅而苔淡黃, 診其脈象弦滑細數, 頓明恰為膽郁化熱, 胃氣失和, 痰濁中阻之證, 遂擬清膽、和胃、化痰之治, 投溫膽湯增損調治, 處方如下: 法半夏15g, 滑石(包)、生薏米各30g, 陳橘皮、枳實、淡竹茹、茯苓、炒梔子、黃芩、青連翹、綿茵陳各10g, 生甘草6g, 另: 煎加生姜5 片, 首服3 劑以觀其效。藥后諸癥果然皆輕, 然苔轉黃, 遂改竹茹30g, 茵陳15g, 調整以使方扣其證, 再服6 劑而病證日漸向愈。其后斷續(xù)服藥月余以維持, 重在囑患者逐漸減安定用量, 直至全部撤藥。 |
|
|
來自： 學中醫(yī)書館 > 《40.沈紹功的醫(yī)案》
