《石山醫(yī)案》用藥特色探討

昆山同德堂鄒羿 2013-07-18

展開全文

字體：大中小 2012-10-20 閱讀： 21 次 [關(guān) 閉]

宋佳，傅延齡（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）［摘要］對明代中期著名醫(yī)學(xué)家汪機所著《石山醫(yī)案》中所載處方進(jìn)行分析，總結(jié)了汪機臨床辨證遣藥的特色，主要表現(xiàn)為四個方面：參芪所宜，當(dāng)用則用；藥有禁忌，遣藥審慎；癥有緩急，治有先后；審證定藥，隨癥調(diào)量。

［關(guān)鍵詞］汪機；石山醫(yī)案；用藥特色

汪機（1463～1540），徽州祁門人（今安徽省祁門縣），號石山居士，明代中期著名醫(yī)學(xué)家。他臨床不僅善用參、術(shù)、芪等補氣之品，對清熱滋陰養(yǎng)血之品也是拿捏得當(dāng)，運用靈活，可謂集東垣、丹溪要義于一身［1］，成為新安醫(yī)學(xué)的奠基人，影響深遠(yuǎn)?！妒结t(yī)案》［2］是體現(xiàn)其醫(yī)學(xué)思想的代表之作，滲透著作者辨證選藥的基本觀點，研讀此書，頗多感悟，茲就其用藥特色總結(jié)如下。

1參芪所宜，當(dāng)用則用

在《石山醫(yī)案》使用大劑人參（7錢或1兩）的五個病案中，除因血崩導(dǎo)致血氣大脫以及血氣虧虛、陰毒日久致腿痛不已兩案癥狀急重，且辨脈為虛，當(dāng)立投重劑以求逆流挽舟外，余案患者的癥狀均熱象頗顯，但汪機仍投以大劑人參施治。如一青年內(nèi)傷兼以外感，遷延不愈，除見“身體瘦弱，不能起止”等虛羸之狀，兼有“吐水或酸或苦，大便燥結(jié)，小便赤短”等熱象，“諸書皆以為熱”，而汪機卻認(rèn)為此乃稟賦素弱，先投以人參七錢作獨參湯服用，后又將人參加作一兩，調(diào)治多日，吐止食進(jìn)，諸癥皆減。汪機解釋此案“吐水酸苦”因于“脾虛不能行濕，濕郁為熱”，而“大便燥結(jié)”因于“吐多亡津液”，“小便赤短”乃因于“氣虛不能運化”，故用大劑人參以養(yǎng)血氣，則血潤燥除，氣運溺通矣。

另有一案載一老人五月間忽發(fā)寒熱，躁渴益甚，兩脈浮洪，先投以獨參湯二三帖，寒熱暫住，后施以參、芪各七錢，佐以歸、麥等藥，服30余帖以斷病根。此處一般醫(yī)者認(rèn)為“渴甚脈洪，熱之極也”，然汪機以為“渴甚”乃“胃虛津少，不能上潮于口”，非熱也；而脈洪乃“虛陽無所附，孤陽將欲飛越，其病屬虛”。曾在另一病案中患者脈滑數(shù)，汪機亦言“數(shù)脈所主為熱，其癥為虛”?？梢娭灰孀C準(zhǔn)確，投以參、芪，定獲捷效。

與此對比的是另治一婦產(chǎn)后經(jīng)行不止，右脈濡弱無力，左脈略洪而弛，他醫(yī)皆以右脈濡弱而投以參芪致病益加。汪機認(rèn)為其右脈濡弱，并非病故，乃因左脈偏盛，遂覺右脈偏弱，宜主左脈，治以涼血之劑，棄參芪等藥，投以生地、白芍、白術(shù)、黃芩、阿膠、當(dāng)歸等，20余帖后病愈。以上幾例可見汪機對于參芪諸品，當(dāng)用則用，絕不濫用。

2藥有禁忌，遣藥審慎

2．1人參助肺火

“吐血”篇中載一村婦，咳嗽咯膿血，屢治不效。汪機知其此前所服方藥皆含人參、半夏，認(rèn)為參夏之品“一助肺中伏火，一燥肺之津潤”，故病不愈。于是改方治以養(yǎng)血滋陰，清肺化痰止咳，五帖而安。此案咳嗽咯膿血乃肺火所致，然此火屬實火，非為虛火，故用參不宜。與汪機同時代的著名醫(yī)家薛己在《本草約言》中對人參如此評議：“蓋人參入手太陰而能補火，故肺受火邪者忌之……然安知寒熱之中猶有虛實之別也。肺中實熱忌之固宜，肺中虛熱用之何害。”［3］

2．2白術(shù)助燥熱

“咯痰”篇載一患者咯硬痰而帶血絲，服用寒涼清肺消痰藥后聲漸不清以至于啞。汪機分析后云：“此病屬于燥熱，故白術(shù)尚不敢用，況他燥劑乎？”汪機認(rèn)為前醫(yī)過用寒涼清肺、燥濕化痰之品，既傷脾胃陽氣，又奪脾胃津液，故用白術(shù)需審慎。筆者略作統(tǒng)計，《石山醫(yī)案》中白術(shù)用量較大（3錢或5錢）的病案多見有口渴、嘔吐、泄瀉、身表浮腫等水濕潴留之象，而在“吐血”、“咳嗽”“瘧”等篇中，白術(shù)多數(shù)用量僅一錢或錢半止，這些病證多屬肺熱或血熱，恐白術(shù)之燥熱傷陰灼津，因此僅以小量臣參、芪等藥補益脾氣。白術(shù)在《石山醫(yī)案》的出現(xiàn)頻次僅次于人參，然其常用劑量均遠(yuǎn)較人參為低，料白術(shù)性溫燥當(dāng)是汪機用量小的原因之一。

2．3甘草助濕熱

甘草雖與參、術(shù)、芪同為補氣要藥，但其味甘性溫，易助熱助濕，因此對于熱盛或濕熱留滯患者尤當(dāng)慎用。如治療一酒客內(nèi)外兩傷、脾胃濕熱病，處方有“少加甘草三分”，此處甘草用量較之《石山醫(yī)案》中的平均用量五分為低，便是恐甘草味甘助濕熱。又如治療一傷勞傷食患者，初方有甘草五分，在病當(dāng)愈之際，“又覺熱，前方減甘草，加石膏錢半，牡丹皮八分”。此案患者病未痊愈，正氣尚未恢復(fù)，此時內(nèi)熱由生，故去除甘草以防其助熱生濕，并加石膏、牡丹皮以清胃熱。

2．4枳陳耗脾胃

陳皮與枳實是《石山醫(yī)案》中最常用的理氣之品，常用以佐制參芪補氣太過之弊，然在二藥的選用上頗有講究。如在“匯萃”篇一案中，初診處方為參芪各二錢，白術(shù)錢半，歸身八分，枳實、甘草各五分，煎服一帖后，患者上覺胸痞，下覺矢氣，疑為參芪所致。而汪機認(rèn)為：“若為參芪使然，只當(dāng)胸痞，不當(dāng)矢氣，恐由脾胃過虛，莫當(dāng)枳實之耗耶！”遂去枳實，加陳皮六分，再服一帖，諸癥皆緩。讀完此案，不禁感慨，臨證處方何其難又何其易也，一藥之差，癥效兩別。汪機在此案后亦有所感：“可見脾胃虛者，枳實須散用為佐使，況有參、芪、歸、術(shù)之為君，尚不能制，然則醫(yī)之用藥，可不慎哉！”

對于陳皮，雖不若枳實消耗脾胃之甚，常用以“清神理氣”，然畢竟亦為消導(dǎo)之品。如在“吐血”篇載一嘔血患者經(jīng)參、芪、術(shù)、草、歸、麥等藥調(diào)治后，傷食導(dǎo)致前病復(fù)作，用參術(shù)芍苓陳皮丸服，大便泄瀉。汪機遂曰：“脾虛甚矣，陳皮、砂仁尚不能當(dāng)，況他消導(dǎo)藥乎？惟宜節(jié)食，靜以守之，勿藥可也。”可見對脾胃虛極患者，即便是陳皮之類藥力較弱之“清脾”之品亦當(dāng)用之審慎。

3癥有緩急，治有先后

在《石山醫(yī)案》中的諸多病案中，多虛實夾雜，對此汪機并非多法共施，而是標(biāo)本緩急，調(diào)治有序，筆者總結(jié)以下兩點。

3．1內(nèi)傷兼外感，當(dāng)補內(nèi)為主

仍以上文“一青年內(nèi)傷兼以外感”為例，癥見食納欠佳，吐水酸苦，大便燥結(jié)，小便赤短，身體瘦弱，不能起止。汪機聞曰：“須不見脈見癥，必是稟賦素弱，不耐饑寒，宜作飲食勞倦為主，而感冒一節(jié)，且置諸度外。”又如一案患者冒風(fēng)病瘧，熱多寒少，頭痛倦怠，食少自汗，自服參蘇飲一帖。汪機認(rèn)為此病乃虛瘧也，非參蘇飲所宜，令將其平日所服參、芪、歸、術(shù)等藥煎服五六帖后病愈。案后汪機囑曰：“凡遇一切外感，須以補元氣為主，少加發(fā)散之藥以輔佐之，庶為允當(dāng)，宜永識之。”可見，汪機對于元氣不足者，主張不宜發(fā)散，若兼以外感，或先補元氣，后驅(qū)表邪；或以補內(nèi)為主，少兼發(fā)散之品以輔佐，不可妄施發(fā)散之藥。

3．2郁熱兼積滯，當(dāng)及時攻逐

《石山醫(yī)案》“咳嗽”篇中記述一婦每遇秋冬，咳嗽氣喘，自汗體倦，或嘔吐惡心，病發(fā)時常以參、芪、術(shù)、歸、陳、草等藥調(diào)治。次年秋季，患滯下，腹痛后重，脈濡細(xì)略滑，汪機認(rèn)為此乃“郁熱欲下”，“體雖素弱，經(jīng)云有故無損”，“遂以小承氣湯，利兩三行”，腹痛稍減，即以補中益氣湯加味調(diào)治，后病愈。由此可知，證有標(biāo)本緩急，治有先后之分。對于體虛外感，因發(fā)散之品易耗散元氣，所以須在培補元氣基礎(chǔ)上驅(qū)除表邪；而對于體虛積熱內(nèi)滯，則當(dāng)及時攻逐，因郁熱在里，必將損耗人體陰液，若不及時攻逐，恐陰損及陽，加重病勢發(fā)展，當(dāng)急下存陰，中病即止，及時調(diào)理，使正氣復(fù)，陰陽和。

4審證定藥，隨證調(diào)量

4．1藥隨證定，有是證則用是藥

仍以枳實為例，雖有消耗脾胃之弊，然部分病證非此藥不可。筆者發(fā)現(xiàn)《石山醫(yī)案》運用枳實的病案中多有“胸膈痞滿”、“胸膈痞塞”、“胸膈痞悶”或“氣上沖胸，飲食減”、“胸前有塊攢熱”或“胸腹作脹”等癥狀，此為氣壅于內(nèi)不得順降之象，且氣滯日久，必有郁熱，故常伴“內(nèi)熱口渴”“喉中熱痛”等熱象。此證雖然元氣已傷，當(dāng)用參術(shù)，然用量不宜過大，以防助火助熱，使氣壅更甚，且須伍枳實既佐制參術(shù)補塞之弊，又能順氣消痰，使邪去病安?！侗静菥V目》云：“枳實……功能理氣，氣下則痰喘止，氣行則痰滿消，氣通則痛刺止，氣利則后重除。”［4］因此，前文雖述枳實可耗脾胃，對于脾胃虛弱之人當(dāng)慎用，然其破氣消痞化痰之功又非其他理氣之品所能及?？梢?，縱使脾胃不足，但痰滿、氣壅、邪熱并具者，亦非枳實莫屬。

4．2量隨證調(diào)，邪重劑輕病難卻

《石山醫(yī)案》中有幾案記載處方與病證對應(yīng)，然邪重劑輕，收效不大甚或病情加重者。如“瘧”篇中癥見“身熱，自汗，口渴，頭暈，嘔吐，泄瀉，不進(jìn)飲食，寒少熱多”，自服清暑益氣湯，病益甚。汪機診后認(rèn)為此方與病情相宜，然邪重劑輕，故病不去，“令以參、術(shù)加作五錢，芪三錢，茯苓一錢，陳皮七分，甘草五分，煎服病退”。另外一案，病急先施以生脈湯（人參二錢，麥冬二錢，五味子一錢）救治，后病覺甚，汪機認(rèn)為此亦“邪重劑輕”，復(fù)以黃芪五錢以固表，人參五錢以養(yǎng)內(nèi)，白術(shù)三錢、茯苓錢半以滲濕散腫，再加陳皮、吳茱萸、麥冬、甘草服用十余帖后病稍安。