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骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版） 一、背 景 世界衛(wèi)生組織（WHO），于2000年1月13日在全球范圍內(nèi)啟動一項旨在引起各國政府、醫(yī)療研究機構(gòu)、民眾以及社會各界對骨骼疾病重視的“骨與關(guān)節(jié)十年”。其中包括骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis, OA）。OA是一種常見疾病，對人數(shù)健康的影響程度以及所造成的醫(yī)療費用不斷增加。我國衛(wèi)生部也于2001年10月12日舉辦了“世界關(guān)節(jié)炎日”宣傳活動，并決定設(shè)立“衛(wèi)生部關(guān)節(jié)炎防治教育計劃基金”。在該基金的支持下，組織國內(nèi)骨科和風濕免疫科專家起草了骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案），它為全國醫(yī)師進行OA診治提供了規(guī)范化的指導。但該指南（草案）出版至今已4年余，尤其近些年來，隨著對OA發(fā)生、發(fā)展機制認識的深入，該指南中存在諸多亟待更新的內(nèi)容，因此在借鑒國外OA指南以及文獻基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的具體國情，對上版指南進行了修訂。本指南僅為學術(shù)性指導意見，實施時仍須根據(jù)患者以及具體的醫(yī)療情況而定。采取各種預防及治療措施前，應(yīng)參閱相關(guān)產(chǎn)品說明。 二、概 述 OA指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的關(guān)節(jié)疾病。病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。其病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。 OA以中老年患者多見，女性多于男性。60歲以上的人群中患病率可達50%，75歲的人群則達80%。該病的致殘率可高達53%。OA好發(fā)于負重大、活動多的關(guān)節(jié)，如膝、脊柱（頸椎和腰椎）、髖、踝、手等關(guān)節(jié)。 三、分 類 OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性OA多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性OA可發(fā)生于青壯年，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復的積累性勞損或先天性疾病等。 四、臨床表現(xiàn) ?。ㄒ唬┌Y狀和體征 1．關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉(zhuǎn)，活動后加重，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)局部有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時尤為明顯。 2．關(guān)節(jié)僵硬：在早晨起床時關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，也稱之晨僵，活動后可緩解。關(guān)節(jié)僵硬在氣壓降低或空氣濕度增加時加重，持續(xù)時間一般較短，常為幾分數(shù)至十幾分鐘，很少超過30 min。 3．關(guān)節(jié)腫大：手部關(guān)節(jié)腫大變形明顯，可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)。部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液也會造成關(guān)節(jié)腫大。 4． 骨摩擦音（感）：由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)骨摩擦音（感），多見于膝關(guān)節(jié)。 5． 關(guān)節(jié)無力、活動障礙：關(guān)節(jié)疼痛、活動度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無力，行走時軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖，不能完全伸直或活動障礙。 ?。ǘ嶒炇覚z查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指標一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白（CRP）和血細胞沉降率（ESR）輕度升高。繼發(fā)性OA患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實驗室檢查異常。 ?。ㄈ?SPAN lang=EN-US>X線檢查：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形。 五、診斷要點 根據(jù)患者的癥狀、體征、X線表現(xiàn)及實驗室檢查一般不難診斷OA，具體可參照(圖1)OA的診斷與評估流程進行診斷。本指南提出膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)OA診斷標準，供參考（表1，2）。本診斷標準基本參照Altman制定的標準并經(jīng)部分骨科專家討論確定。
表1 膝關(guān)節(jié)OA診斷標準
注：綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA 表2 髖關(guān)節(jié)OA診斷標準
注：滿足診斷標準1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖關(guān)節(jié)OA 六、治 療 OA的治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。 OA的總體治療原則是非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時手術(shù)治療，治療應(yīng)個體化。結(jié)合病人自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。 ?。ㄒ唬┓撬幬镏委煟菏撬幬镏委熂笆中g(shù)治療等的基礎(chǔ)。對于初次就診且癥狀不重的OA患者非藥物治療是首選的治療方式，目的是減輕疼痛、改善功能，使患者能夠很好地認識疾病的性質(zhì)和預后。 1．患者教育：自我行為療法（減少不合理的運動，適量活動，避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛煉（如游泳、自行車等），關(guān)節(jié)功能訓練（如膝關(guān)節(jié)在非負重位下屈伸活動，以保持關(guān)節(jié)最大活動度），肌力訓練（如髖關(guān)節(jié)OA應(yīng)注意外展肌群的訓練）等。 2．物理治療：主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。 3. 行動支持：主要減少受累關(guān)節(jié)負重，可采用手杖、拐杖、助行器等。 4．改變負重力線：根據(jù)OA所伴發(fā)的內(nèi)翻或外翻畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋，以平衡各關(guān)節(jié)面的負荷。 ?。ǘ┧幬镏委煟喝绶撬幬镏委煙o效，可根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛情況選擇藥物治療。 1．局部藥物治療：對于手和膝關(guān)節(jié)OA，在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療。局部藥物治療可使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑（辣椒堿等）。局部外用藥可以有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，且不良反應(yīng)輕微。對于中重度疼痛可聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs。 2．全身鎮(zhèn)痛藥物：依據(jù)給藥途徑，分為口服藥物、針劑以及栓劑。 (1) 用藥原則：① 用藥前進行風險評估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風險。② 根據(jù)患者個體情況，劑量個體化。③ 盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用。④ 用藥3個月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能。 (2) 用藥方法：① OA患者一般選用對乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過4000mg。②對乙酰氨基酚治療效果不佳的OA患者，在權(quán)衡患者胃腸道、肝、腎、心血管疾病風險后，可根據(jù)具體情況使用NSAIDs（表3）?？诜?SPAN lang=EN-US>NSAIDs的療效與不良反應(yīng)在個體患者中不完全相同，應(yīng)參閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素（表4）后選擇性用藥。如果患者胃腸道不良反應(yīng)的危險性較高，可選用非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護劑，或選擇性COX-2抑制劑。③其他鎮(zhèn)痛藥物。NSAIDs治療無效或不耐受的OA患者，可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑，或?qū)σ阴０被优c阿片類的復方制劑。 表3 常用于OA治療的NSAIDs
表4 NSAIDs 治療危險因素的評估
3．關(guān)節(jié)腔注射：①透明質(zhì)酸鈉，如口服藥物治療效果不顯著，可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補充劑，注射瘃在抽吸關(guān)節(jié)液。②糖皮質(zhì)激素，對NSAIDs藥物治療4～6周無效的嚴重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。但若長期使用，可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀。因此，不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，更反對多次反復使用，一般每年最多不超過3～4次。 4．改善病情類藥物及軟骨保護劑：包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、鱷梨大豆未皂化物（avocado soybean unsaponifiables,ASU）、多西環(huán)素等。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀。雙醋瑞因具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用。 ?。ㄈ┩饪浦委?SPAN lang=EN-US> OA外科治療的目的在于：(1) 進一步協(xié)助診斷，(2) 減輕或消除疼痛，(3) 防止或矯正畸形，(4) 防止關(guān)節(jié)破壞進一步加重，(5) 改善關(guān)節(jié)功能，(6) 綜合治療的一部分。 OA外科治療的方法主要有：(1) 游離體摘除術(shù)，(2) 關(guān)節(jié)清理術(shù)，(3) 截骨術(shù)，(4) 關(guān)節(jié)融合術(shù)，(5) 關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）等。 外科治療的途徑主要通過關(guān)節(jié)鏡（窺鏡）和開放手術(shù)。 |
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