【摘要】  溫經(jīng)湯主治“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥?！嘀鲖D人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水來(lái)過(guò)多，及至期不來(lái)?！睆堉倬暗睦碚摳词淄啤秲?nèi)經(jīng)》，受《內(nèi)經(jīng)》的啟示，其中的“熱”非實(shí)熱，為陰虛之熱，“寒”為肝脾腎之虛寒，故下利，外加曾經(jīng)半產(chǎn)瘀血阻滯，新血難生，津液難布，加重肺胃陰虛，導(dǎo)致口唇干燥，最終為上燥下寒的征象。溫經(jīng)湯方證突出體現(xiàn)張仲景配伍中的陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一觀:寒熱并用、攻補(bǔ)兼施、陰藥與陽(yáng)藥相伍，剛藥與柔藥互濟(jì)、善用“反佐”法。

【關(guān)鍵詞】  《金匱要略》；溫經(jīng)湯；反佐

 溫經(jīng)湯見(jiàn)于《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二篇》第十九條：“問(wèn)曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之。溫經(jīng)湯方：吳茱萸三兩，當(dāng)歸二兩，芎二兩，芍藥二兩，人參二兩，桂枝二兩，阿膠二兩，生姜二兩，牡丹皮二兩（去心），甘草二兩，半夏半升，麥門冬一升（去心），上十二味，以水一斗，煮取三升，分溫三服。亦主婦人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水來(lái)過(guò)多，及至期不來(lái)?！?/p>

    　　溫經(jīng)湯適用于沖任虛寒而兼有血瘀之象的多種婦科疾患，后世早已突破婦科雜病的范疇，廣泛用于內(nèi)科許多疾病。此方效驗(yàn)，而歷來(lái)爭(zhēng)議頗多，各執(zhí)己見(jiàn)，余見(jiàn)之組方有度，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，以下觀點(diǎn)從仲景的學(xué)術(shù)根源、學(xué)術(shù)思維方向分析，為大家探究仲景學(xué)術(shù)思想，充分發(fā)揮溫經(jīng)湯的作用略盡綿薄之力。

    1  張仲景的理論根源

    “感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問(wèn)》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽(yáng)大論》、《胎臚藥錄》，并平脈辨證，為《傷寒雜病論》，合十六卷?！边@是仲景在序里的一段話，闡述了傷寒論的理論根源，首推《內(nèi)經(jīng)》。

    1.1  《內(nèi)經(jīng)》的啟示  依據(jù)仲景原文，此條為一病歷討論：一個(gè)五十多歲婦人，幾十天下利不止，傍晚就發(fā)熱，小腹拘急不舒，自覺(jué)腹部脹滿，手掌苦于熱，唇口干燥。表面看似乎是脾胃的問(wèn)題，似乎還一派熱象，且不論是實(shí)熱還是虛熱，仲景卻回答說(shuō)，此病屬婦科的疾病。如此果斷的回答是有依據(jù)的，《素問(wèn)·上古天真論》：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！北静±拙涮岢鰦D人年五十所，正是《內(nèi)經(jīng)》所論的天癸盡，任沖脈虛衰的時(shí)候，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為“圍絕經(jīng)期”，這個(gè)時(shí)期的婦人身體發(fā)生很大的變化。

    　　又問(wèn)何以故？仲景回答為，曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。病機(jī)又復(fù)雜了一步，任沖脈衰而無(wú)力加上瘀血久留不去，正所謂“血不利則為水”，下利的原因又有了一層深入。

    　　后世有醫(yī)家懷疑下利當(dāng)為下血，有程云來(lái)、吳謙、陳修園等等，還有《金匱要略》五六七版教材皆認(rèn)同。筆者認(rèn)為尤在涇、朱光被、曹穎甫分析有理，雖說(shuō)各家學(xué)說(shuō)各有其詞，但是本文的后話不可忽略，“兼取崩中去血，或月水過(guò)多，及至期不來(lái)”，所以探究張仲景的原意，若是下血，后方何需多言？何需拿來(lái)討論？亦有人認(rèn)為，此下血為漏下，與方后語(yǔ)的崩血相對(duì)照。然而，第十二條，“婦人陷經(jīng)，漏下黑不解，膠姜湯主之。”這才是關(guān)于漏下的原文，仲景之文用竹簡(jiǎn)流傳，字字珠璣，而且醫(yī)圣的醫(yī)道、文筆非常人所及，所以“下利”無(wú)庸置疑！

    　　《靈樞》最早稱《九卷》，是張仲景學(xué)醫(yī)治病的熟讀經(jīng)書(shū)?！鹅`樞·經(jīng)脈》“黃帝曰：人始生，先成精……經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通。”《靈樞·經(jīng)別》“夫十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，學(xué)之所始，工之所止也，粗之所易，上之所難也?！睆堉倬盀樯瞎ぃ麑?duì)經(jīng)絡(luò)的研究和運(yùn)用可謂深入淺出。余摘錄一些與本條癥狀相關(guān)的原文，供大家參考。

    　“脾足太陰之脈……食不下…心下痛，溏瘕泄，……”“腎足少陰之脈……口熱舌干，咽腫上氣，嗌干及痛……腸……”“肝足厥陰之脈……婦人少腹痛，甚則嗌干，面塵脫色……胸滿嘔逆飧泄……”“肺手太陰之脈……掌中熱……”“心手少陰之脈……嗌干……掌中熱痛……”“心主手厥陰心包絡(luò)之脈……手心熱……掌中熱……”“胃足陽(yáng)明之脈……胃中寒則脹滿…”

    　　筆者認(rèn)為，熱非實(shí)熱，為陰虛之熱，寒為肝脾腎之虛寒，故下利，外加曾經(jīng)半產(chǎn)瘀血阻滯，新血難生，津液難布，加重肺胃陰虛，導(dǎo)致口唇干燥，最終為上燥下寒的征象。

    1.2  《難經(jīng)》的啟示  第二十八難曰“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元，至咽喉。沖脈者，起于氣沖，并足陽(yáng)明之經(jīng)，夾臍上行，至胸中而散也。帶脈者，起于季脅，回身一周……其受邪氣，畜則腫熱，砭射之也?！?/p>

    　　任脈為“陰脈之海”，沖脈為“十二經(jīng)之海”“血?！保瑤虏≈饕?zé)之沖任二脈。而沖脈的交會(huì)穴有會(huì)陰、陰交（任脈），氣沖（胃經(jīng)），橫骨、大赫、氣穴、四滿、中注、盲俞、商曲、石關(guān)、陰都、通谷、幽門（腎經(jīng)）。第二十九難曰“沖之為病，逆氣而里急……任之為病，其內(nèi)苦結(jié)，男子為七疝，婦子為瘕聚。帶之為病，腹?jié)M，腰溶溶若坐水中?！?/p>

    　　可見(jiàn)，沖任二脈息息相通，帶脈約之，且沖脈與足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)交會(huì)緊密聯(lián)系。臨床上，仲景靈活運(yùn)用，沖任帶的病大都從胃經(jīng)入藥平?jīng)_降逆、溫腎經(jīng)以補(bǔ)沖任。另外，肝腎同源論也是婦科疾病的常用理論，如下用藥可推測(cè)仲景之意。

    1.3  《神農(nóng)本草經(jīng)》的啟示      吳茱萸三兩為君藥，“主溫中下氣，止痛，咳逆寒熱，除濕，血痹，逐風(fēng)邪，開(kāi)腠理?！彼幮裕盒痢⒖?、熱；有小毒；歸肝脾腎經(jīng)；功效：散寒止痛，降逆止嘔，助陽(yáng)止瀉。此一藥溫三經(jīng)，既散肝腎之寒，溫通沖任，又溫脾益腎，解決下利的根本問(wèn)題，還解決了寒凝不通之痛；接著張仲景用當(dāng)歸、川芎、芍藥（四物去熟地）為臣，補(bǔ)血活血兼緩急止痛，解決了不榮之痛和化瘀的問(wèn)題；血藥之后配伍氣藥人參，“補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開(kāi)心益智。”氣行則血行；張仲景巧用桂枝在《金匱要略》《傷寒論》中溫上中下三焦，溫人體內(nèi)外，調(diào)和陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)，此處桂枝為臣，助吳茱萸溫通經(jīng)脈，助心陽(yáng)、溫脾陽(yáng)、溫腎陽(yáng)、散寒邪；阿膠是血肉有情之品，補(bǔ)血要藥，“主心腹內(nèi)崩，勞極灑灑如虐狀，腰腹痛，四肢酸痛，女子下血，安胎?！北酒氛衬伒K胃，加上沖脈本虛寒，逆氣沖胃，故選生姜固護(hù)胃體保其運(yùn)化，補(bǔ)而不壅；仲景善用半夏眾所周知，如配生姜治療痰飲或胃寒嘔吐的小半夏湯，配人參、白蜜治療胃氣虛嘔吐的大半夏湯；配石斛、麥冬治療胃陰虛嘔吐……皆取半夏降逆調(diào)理氣機(jī)之功。有報(bào)道去半夏而用溫經(jīng)湯者，出現(xiàn)鼻衄，加上轉(zhuǎn)好，筆者認(rèn)為上熱不得下降反而更甚所致。丹皮“主寒熱……除堅(jiān)癥瘀血留舍腸胃，安五臟…”，甘、苦、微寒；歸心、肝、腎經(jīng)；直入血分，清熱涼血，活血祛瘀。本品有“涼血而不留瘀，活血而不妄行”的美名。大劑溫藥中反佐少量涼藥意在溫而不燥。麥冬“主心腹結(jié)氣……胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣?！彼幮裕焊?、微苦，微寒；歸胃、肺、心經(jīng)；功效：養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺清心。且《金匱要略》前篇有麥門冬湯（人參、半夏、麥冬等）治療胃陰不足之氣逆嘔吐，善養(yǎng)肺陰，治療肺燥有熱的口干鼻燥。

    2  張仲景的辨證治療觀

    2.1  普遍聯(lián)系的統(tǒng)一整體觀念

    2.1.1  治未病(既病防傳)  《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》篇第一條強(qiáng)調(diào)了肝實(shí)之病多傳變至不旺之脾，此時(shí)“當(dāng)先實(shí)脾”。溫經(jīng)湯證為沖任虛寒兼瘀血的下利，普遍聯(lián)系的臟腑為肝脾腎的虛寒，此時(shí)為防傷肺胃之氣，先固護(hù)之。血得溫則行，雖名溫經(jīng)，但是不僅如此，還加用了人參補(bǔ)氣，血行的根本動(dòng)力是氣行；加用涼藥丹皮為防溫?zé)崽^(guò)迫血妄行。

    2.1.2  下病上取  本病主證下利，除了運(yùn)用吳茱萸溫肝脾腎經(jīng)，活血補(bǔ)血的四物加阿膠，還用了人參大補(bǔ)元?dú)猓绕淦?，升提法以治下陷?/p>

    2.1.3  上病下取  口唇干燥知之有瘀血，張仲景采用溫下、活血、補(bǔ)血以祛瘀，不僅緩解了少腹里急還下除了燥的根本原因。

    2.2  靈活運(yùn)用對(duì)立統(tǒng)一觀點(diǎn)  本證主要體現(xiàn)在扶正與驅(qū)邪的兼顧上，驅(qū)邪為主，以吳茱萸和桂枝散寒邪，考慮到年五十所的婦人沖任虛衰，氣血不足，化瘀不用蟲(chóng)藥破血，不用力度大的活血藥，而是用四物去熟地加阿膠活血補(bǔ)血，有增水行舟之意，用人參補(bǔ)氣，為血行的動(dòng)力。

    2.3  透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)  同病異治和異病同治。由于基本病機(jī)雖同，但具體病機(jī)不同，疾病的本質(zhì)不同，那么，根據(jù)矛盾特殊性制定的治療原則或方法就有差異，此為同病異治。反之，根據(jù)矛盾普遍性，為異病同治。

    本證用溫經(jīng)湯治療，方后語(yǔ)提示：宮寒不孕、崩血、月水過(guò)多、后期等均可以用溫經(jīng)湯治療，此為異病同治。

    　　同病異治者，有虛勞下利《血痹虛勞病》第八條、第十一條，有痰飲兼下利《痰飲病》篇第十八條，與本條的下利治法是不同的。

    2.4  具體問(wèn)題具體分析  “各隨證治之”，即辨證求本，隨證用藥，唐容川總結(jié)：“仲景用藥之法，全憑乎證，添一證則添一藥，易一證則易一藥。”里急者用甘草芍藥，口唇干燥者加麥冬，暮即發(fā)熱，補(bǔ)血同時(shí)，加丹皮涼血清熱。

    2.5  方劑學(xué)的特點(diǎn)  本方證突出體現(xiàn)張仲景配伍中的陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一觀:寒熱并用、攻補(bǔ)兼施、陰藥與陽(yáng)藥相伍，剛藥與柔藥互濟(jì)、善用“反佐”法。

    　　本方雖然爭(zhēng)議很多，但是徐靈胎主張溫經(jīng)湯為“調(diào)經(jīng)總方”，筆者認(rèn)為本方組方有度、配伍嚴(yán)謹(jǐn)，跟張仲景的學(xué)術(shù)源頭和學(xué)術(shù)思維密切相關(guān)。后世發(fā)揮運(yùn)用也要有法有度，謹(jǐn)守病機(jī)，靈活運(yùn)用。