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第十五單元 急腹癥

 懿嵐尋 2013-05-01

 

    此章甚為重要,歷年考題較多,應(yīng)加以重視,重點(diǎn)在各論。

細(xì)目一:概 述


  不是重點(diǎn),了解即可

細(xì)目二:急性闌尾炎


  【解剖生理】
  闌尾化膿性炎癥時(shí),細(xì)菌栓子可進(jìn)入門(mén)靜脈、肝臟,引起門(mén)靜脈炎和肝膿腫。
  【習(xí)題】
  急性闌尾炎病人如出現(xiàn)肝腫大和壓痛,黃疸、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀,應(yīng)首先考慮為(?。?SPAN lang=EN-US>
  A.門(mén)靜脈炎
  B.慢性膽囊炎
  C.急性彌漫性腹膜炎
  D.急性肝炎
  E.闌尾周圍膿腫
  【答疑編號(hào)921150101
  答案:A
  闌尾在腹壁上的投影是在右側(cè)髂前上棘與臍部連線的中、外1/3交點(diǎn)處,臨床上稱之為闌尾點(diǎn)或麥?zhǔn)希?SPAN lang=EN-US>McBurney
)點(diǎn)。
  【病理類型】  
  四種臨床類型:
  急性單純性闌尾炎
  化膿性闌尾炎
  壞疽或穿孔性闌尾炎
  闌尾周圍膿腫
  【臨床表現(xiàn)】
  1.主要癥狀
  轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛:約有70%80%的急性闌尾炎病人具有這種典型的腹痛。
  胃腸道癥狀:發(fā)病初期常伴有惡心、嘔吐, 嘔吐物多為食物, 并多數(shù)伴有便秘、食欲減退。
  全身癥狀:略。
  2.主要體征
  壓痛:右下腹局限性顯著壓痛是闌尾炎最重要的特征。
  反跳痛(Blumberg征):為炎癥波及壁層腹膜時(shí)的表現(xiàn), 在化膿性闌尾炎時(shí)即可出現(xiàn)。
  腹肌緊張:腹膜壁層受到刺激后可出現(xiàn)防御性腹肌緊張。
  但需注意:衰竭病人、老人、小兒、孕婦、肥胖及盲腸后位闌尾炎時(shí), 腹肌緊張可不明顯。
  右下腹包塊:若闌尾周圍膿腫形成,右下腹可捫及痛性包塊,邊界不清而固定。
  下列檢查方法可協(xié)助闌尾炎的定性、定位的診斷:
  結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征):可提示闌尾炎的存在。
  腰大肌試驗(yàn)(Psoas征):可提示炎性闌尾貼近腰大肌, 多見(jiàn)于盲腸后位闌尾炎。
  閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)(Obturator征):可提示炎性闌尾位置較低, 貼近閉孔內(nèi)肌, 為盆腔位闌尾炎。
  【習(xí)題】
  急性闌尾炎時(shí),閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性,提示(?。?SPAN lang=EN-US>
  A.闌尾位置較深
  B.闌尾為盲腸后位
  C.闌尾位置較低為盆腔位闌尾
  D.闌尾為盲腸內(nèi)位
  E.提示有盆腔膿腫形成
  【答疑編號(hào)921150102
  答案:C
  直腸指診:直腸右側(cè)前上方有觸痛, 提示炎性闌尾位置較低。如有波動(dòng)感, 提示有盆腔膿腫。
  【習(xí)題】
  患者轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天,全腹痛1天。檢查:腹膜刺激征陽(yáng)性,以右下腹為著,腸鳴音減弱,血白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.8×109/L。應(yīng)首先考慮的是(?。?SPAN lang=EN-US>
  A.急性腸胃炎
  B.急性膽囊炎
  C.急性胰腺炎
  D.子宮外孕破裂
  E.闌尾炎穿孔并發(fā)腹膜炎
  【答疑編號(hào)921150103
  答案:E
  【實(shí)驗(yàn)室檢查及其它輔助檢查】 略
  【診斷與鑒別診斷】
  1.診斷要點(diǎn) 掌握臨床表現(xiàn)即可
  2.特殊類型急性闌尾炎 了解即可。
  3.鑒別診斷 難度較大,了解即可
  【治療】
  1.治療原則
  急性闌尾炎的治療一般可分為手術(shù)療法和非手術(shù)療法兩類。原則上應(yīng)強(qiáng)調(diào)以手術(shù)治療為主,但對(duì)于急性單純闌尾炎或右下腹出現(xiàn)包塊即闌尾周圍膿腫者,采用中藥治療效果較好。六腑以通為用,通腑瀉熱是治療腸癰的大法。
  2.西醫(yī)治療
  對(duì)診斷明確的急性闌尾炎,一般主張盡早采用手術(shù)療法,尤其是老年人、小兒、妊娠期急性闌尾炎。
  3.中醫(yī)治療
  辨證論治
  瘀滯證
  治法 行氣活血,通腑瀉熱。
  方藥 大黃牡丹皮湯合紅藤煎劑加減。
  濕熱證
  治法 通腑瀉熱,利濕解毒。
  方藥 大黃牡丹皮湯合紅藤煎劑加敗醬草、白花蛇舌草、蒲公英。
  熱毒證
  治法 通腑排毒,養(yǎng)陰清熱。
  方藥 大黃牡丹皮湯合透膿散加減。
  外敷藥物:常用雙柏散,消炎散。
  針刺:取足三里、上巨虛、闌尾穴,配合右下腹壓痛最明顯處的阿是穴。
  中藥灌腸。
  腹腔穿刺抽膿及穿刺置管引流:對(duì)較大和膿液多的闌尾周圍膿腫,除藥物治療外,可進(jìn)行膿腫穿刺抽膿,或在合適的位置放入引流管。

細(xì)目三:急性胰腺炎


  【臨床表現(xiàn)】
  1.主要癥狀
 ?。?SPAN lang=EN-US>1
)腹痛:是主要臨床癥狀。腹痛劇烈,放射至背部;飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在酗酒后1248小時(shí)期間發(fā)病,出現(xiàn)腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之后出現(xiàn)腹痛。
 ?。?SPAN lang=EN-US>2)惡心、嘔吐:常與腹痛伴發(fā)。
  (3)腹脹:早期為反射性腸麻痹,病人排便、排氣停止,腸鳴音減弱或消失。
  2.主要體征
 ?。?SPAN lang=EN-US>1)發(fā)熱:初期常呈中度發(fā)熱,約38℃左右。
 ?。?SPAN lang=EN-US>2)黃疸:大多是因膽總管結(jié)石、乳頭炎或胰頭腫脹壓迫膽總管所致的梗阻性黃疽。
  (3)腹膜炎體征:水腫性胰腺炎時(shí),壓痛只限于上腹部,常無(wú)明顯肌緊張。壞死性胰腺炎壓痛明顯,并有肌緊張和反跳痛,范圍較廣或延及全腹。
  (4)休克:血容量減少,組織灌注不良,心功能障礙,劇痛等綜合因素導(dǎo)致休克。
 ?。?SPAN lang=EN-US>5)皮膚淤斑:少數(shù)重癥胰腺炎可于左腰部有青紫色斑(Grey-Turner 征),在臍周也可有青紫色斑(Cu11en征)。嚴(yán)重者可有DIC表現(xiàn)。
  (6)手足搐搦:是血鈣水平嚴(yán)重降低的表現(xiàn),預(yù)后不良。
 ?。?SPAN lang=EN-US>7
)呼吸窘迫綜合征(ARDS)和多器官功能衰竭(MOF)。
  【實(shí)驗(yàn)室檢查】
  1.化驗(yàn)室檢查 重要
 ?。?SPAN lang=EN-US>1)胰酶測(cè)定:血清淀粉酶在發(fā)病24 小時(shí)內(nèi)可被測(cè)得。血清淀粉酶值明顯升高>500U/dl其后7天內(nèi)逐漸降至正常。一周后血清淀粉酶持續(xù)升高,需考慮有局部并發(fā)癥的可能,淀粉酶的測(cè)值愈高,診斷的正確率也越高。
  但淀粉酶值的高低,與病變的輕重程度并不一定成正比。約有10%的出血壞死性胰腺炎血清淀粉酶始終不高。盡管某些急腹癥如消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻、腸系膜血栓等都可使淀粉酶輕度升高,但一般不會(huì)超過(guò)500U/dl
  尿淀粉酶測(cè)定也為診斷本病的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。尿淀粉酶升高稍遲但持續(xù)時(shí)間比血清淀粉酶長(zhǎng)。尿淀粉酶明顯升高>1000 U/dl,具有診斷意義。
 ?。?SPAN lang=EN-US>2)血清脂肪酶:血清脂肪酶明顯升高(正常值 23300U/L)是診斷急性胰腺炎較客觀的指標(biāo)。對(duì)早期診斷意義不大。但因其持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)較晚的病例診斷有幫助。
  【習(xí)題】
  診斷急性胰腺炎的酶檢查項(xiàng)目中,哪一種對(duì)診斷較晚期的疾病有幫助(?。?SPAN lang=EN-US>
  A.尿淀粉酶
  B.血淀粉酶
  C.血磷脂酶
  D.血脂肪酶
  E.血胰蛋白酶
  【答疑編號(hào)921150201
  答案:D
  2.影像學(xué)檢查
  增強(qiáng)CT掃描:是近年來(lái)被廣泛應(yīng)用的確診方法。對(duì)診斷和治療方案的選擇有很大的幫助。
  【臨床分型】
  1.輕型急性胰腺炎 了解即可
  2.重癥急性胰腺炎 重要 或稱出血壞死性胰腺炎。
  除上述癥狀外,腹膜炎范圍大,擴(kuò)及全腹,體征重,腹脹明顯,腸鳴音減弱或消失,可有黃疸、意識(shí)模糊或譫妄,腹水呈血性或膿性,可有胃出血、休克。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞增多(≥16×109L),血糖升高(>11.1mmol/L),血鈣降低(<l.87 mmol/L),血尿素氮或肌酐增高,酸中毒;PaO2下降(< 60mmHg),應(yīng)考慮ARDS;甚至出現(xiàn) DIC、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥,死亡率較高。
  【診斷和鑒別診斷】
  1.診斷
 ?。?SPAN lang=EN-US>1
)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 了解即可,以掌握臨床表現(xiàn)為主。
 ?。?SPAN lang=EN-US>2)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):分成二級(jí)
  級(jí):無(wú)重要器官功能衰竭表現(xiàn);
  級(jí):較為重要 有1個(gè)或1個(gè)以上的重要器官功能衰竭。
  2.鑒別診斷 了解即可
  【治療】
  1.治療原則
  急性胰腺炎治療的總原則是創(chuàng)造條件使胰腺處于充分休息的狀態(tài);阻斷及限制胰腺炎的發(fā)展;解除可能的發(fā)病因素;補(bǔ)充血容量,糾正休克;清除胰腺的壞死組織和含有胰酶的炎性滲液;營(yíng)養(yǎng)支持,提高機(jī)體抗病能力;防治并發(fā)癥。
  2.西醫(yī)治療
  (1)非手術(shù)治療
  禁食;胃腸減壓;補(bǔ)充血容量;抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性;支持治療;
  防治感染;腹腔灌洗;臟器支持治療。
  1998年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定了重癥胰腺炎的診治規(guī)范,提出了急性胰腺炎的治療原則:對(duì)膽源性胰腺炎,凡伴有膽道梗阻者,應(yīng)急診手術(shù)或早期手術(shù)。對(duì)非膽源性重癥胰腺炎,首先判斷是否感染,尚未感染者行非手術(shù)治療;已伴感染者,加強(qiáng)治療無(wú)效后,行手術(shù)治療。對(duì)不同病程中嚴(yán)重并發(fā)癥的治療原則是:急性反應(yīng)期不做手術(shù),全身感染期對(duì)感染灶行積極的外科處理,殘余感染及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)引流。局部并發(fā)癥的治療原則是:急性液體積聚不必手術(shù),胰腺壞死伴有感染才做手術(shù);急性假性囊腫<6cm可不處理,發(fā)生感染或>6cm有癥狀,可行外引流;胰腺膿腫首選外引流。
 ?。?SPAN lang=EN-US>2)手術(shù)治療
  手術(shù)方式:三腔造瘺;胰周引流術(shù);壞死組織清除術(shù);規(guī)則性胰腺切除術(shù)。
  2.中醫(yī)治療
  (1) 辨證論治
  肝郁氣滯證(輕型水腫性胰腺炎)
  治法 疏肝理氣,兼以清熱燥濕通便。
  方藥 柴胡清肝飲、大柴胡湯、清胰湯號(hào)。
  脾胃實(shí)熱證(較重水腫型、或出血壞死型胰腺炎)
  治法 清熱瀉火,通里逐積,活血化瘀。
  方藥 大陷胸湯、大柴胡湯;清胰合劑。
  脾胃濕熱證(膽道疾患并發(fā)之胰腺炎)
  治法 清熱利濕,行氣通下。
  方藥:龍膽瀉肝湯、清胰湯號(hào)。
  蛔蟲(chóng)上擾證(膽道蛔蟲(chóng)引起的急性胰腺炎)
  治藥 清熱通里,制蛔驅(qū)蟲(chóng)。
  方藥 清胰湯號(hào)、烏梅湯等。

細(xì)目四:膽道感染及膽石病


  一、急性膽囊炎(acute cholecystitis
  【分類】
 ?。?SPAN lang=EN-US>1
)急性單純性膽囊炎:主要為粘膜層的炎癥,膽囊可有輕度擴(kuò)張。
 ?。?SPAN lang=EN-US>2)急性化膿性膽囊炎:炎癥性病理改變侵犯膽囊壁全層,膽囊腔內(nèi)和漿膜出現(xiàn)纖維素性或膿性滲出物,膽囊明顯擴(kuò)張。
 ?。?SPAN lang=EN-US>3)急性壞疽性膽囊炎:膽囊壁呈片狀或廣泛壞疽,常同時(shí)伴有膽囊壁內(nèi)膿腫破潰,而出現(xiàn)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎。
  【臨床表現(xiàn)】
 ?。?SPAN lang=EN-US>1)癥狀:急性發(fā)作的典型過(guò)程表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛,常在飽餐、進(jìn)油膩食物后,或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。件惡心嘔吐、厭食等。
 ?。?SPAN lang=EN-US>2
)體征:右上腹可有壓痛、反跳痛及肌緊張,Murphy征陽(yáng)性。有的病人可捫及腫大而有觸痛的膽囊。
 ?。?SPAN lang=EN-US>3
)化驗(yàn)室檢查
 ?。?SPAN lang=EN-US>4)影像學(xué)檢查:B超檢查可顯示膽囊增大,囊壁增厚甚至有雙邊,以及膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán),其對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎診斷的準(zhǔn)確率為65%90%.
  【治療】
  1.西醫(yī)治療
 ?。?SPAN lang=EN-US>1
)一般治療:了解即可。
 ?。?SPAN lang=EN-US>2)手術(shù)治療
  急診手術(shù)適用于:發(fā)病在4872小時(shí)以內(nèi)者;經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病情惡化者;懷疑有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。
  手術(shù)方法包括:膽囊造口術(shù):適用于高危病人,或局部炎癥水腫、粘連嚴(yán)重,解剖關(guān)系不清者,特別是在急癥情況下,應(yīng)選用膽囊造口術(shù)。此手術(shù)只作為一種臨時(shí)性的搶救措施。膽囊切除術(shù)膽總管探查、T型管引流術(shù):適用于膽總管結(jié)石引起的急性膽管炎、急性胰腺炎。
  (3)非手術(shù)方法置管引流 了解即可
  2.中醫(yī)中藥治療
  【習(xí)題】
  患者,女,64歲。右上腹持續(xù)脹痛半月余,伴惡寒發(fā)熱,惡心嘔吐,便秘尿赤。檢查:鞏膜輕度黃染,右上腹壓痛、輕度反跳痛,右上腹可觸及邊緣不清的壓痛包塊。舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)。其治法是(?。?SPAN lang=EN-US>
  A.清熱解毒,活血祛瘀
  B.通里攻下,活血化瘀
  C.活血化瘀,行氣止痛
  D.疏肝理氣,利膽排石
  E.清膽利濕,通氣通腑
  【答疑編號(hào)921150202
  答案:E
 ?。?SPAN lang=EN-US>1
)辨證論治:
  蘊(yùn)熱證(肝膽蘊(yùn)熱)
  治法 疏肝清熱,通下利膽。
  方藥 金鈴子散合大柴胡湯加減。
  濕熱證(肝膽濕熱)
  治法 清膽利濕,通氣通腑。
  方藥 茵陳蒿湯合大柴胡湯加減。
  毒證(肝膽膿毒):
  治法 瀉火解毒,通腑救逆。
  方藥 黃連解毒湯合茵陳蒿湯加減。

  二、膽石病
  【病因】 了解即可
  【膽石形成的機(jī)制】 了解即可
  【臨床表現(xiàn)】
  1.膽囊結(jié)石
  膽囊結(jié)石阻塞膽囊管時(shí),可引起右上腹疼痛。疼痛為陣發(fā)性絞痛,可向右肩胛部放射,稱為膽絞痛,常伴有惡心嘔吐。高脂肪餐、暴飲暴食、過(guò)度疲勞可誘發(fā)膽絞痛。
  查體時(shí),右上腹部有程度不同的壓痛。嚴(yán)重病例可有反跳痛和腹肌緊張,Murphy氏征陽(yáng)性,有時(shí)可捫到腫大的膽囊。
  2.肝外膽管結(jié)石
  發(fā)作期間可表現(xiàn)典型的Charcot三聯(lián)征,即腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。
  查體時(shí),上腹部及右上腹有壓痛,結(jié)石位于肝總管則觸不到膽囊,結(jié)石位于膽總管以下時(shí)??捎|到脹大的膽囊,可有肝臟增大、肝區(qū)有叩擊痛,炎癥嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹膜刺激征。
  3.肝內(nèi)膽管結(jié)石
  急性發(fā)作時(shí),肝區(qū)疼痛,發(fā)冷發(fā)熱,體溫為弛張熱型,可有輕度黃疽,肝臟可有不對(duì)稱增大,肝區(qū)有叩擊痛。
  【實(shí)驗(yàn)室檢查】
  1.血常規(guī) 急性發(fā)作期白細(xì)胞增高,中性粒細(xì)胞增高。
  2.肝功能 肝功能試驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)異常。
  3.影像學(xué)檢查 膽道造影、BUS、CTMRI檢查可見(jiàn)到膽囊或/和膽管擴(kuò)張和結(jié)石影像。
  【鑒別診斷】 了解即可
  【治療】
  1.排石療法
  適應(yīng)癥:膽管結(jié)石直徑<1cm,膽管下端無(wú)狹窄;膽管或肝管多發(fā)小結(jié)石;手術(shù)后膽管殘余結(jié)石;較小的膽囊結(jié)石,膽囊舒縮功能較好者
  2.溶石療法
  現(xiàn)在確認(rèn)的口服溶石藥物鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA),可增強(qiáng)膽汁對(duì)膽固醇的溶解能力,使結(jié)石縮小或消失,適用于膽囊功能良好,膽囊管通暢,直徑<10mm的膽固醇結(jié)石。
  3.碎石療法
 ?。?SPAN lang=EN-US>1
)適應(yīng)癥:癥狀性膽囊結(jié)石;口服膽囊造影顯示膽囊功能正常;陰性膽結(jié)石;膽囊內(nèi)直徑0.52.cm的單顆結(jié)石;或0.51cm的多發(fā)結(jié)石,但不得超過(guò)5顆結(jié)石;單發(fā)膽管陰性結(jié)石且定位準(zhǔn)確。
 ?。?SPAN lang=EN-US>2)禁忌癥:口服膽囊造影膽囊未顯影或顯影的膽囊位置過(guò)高或有畸形因素而使結(jié)石定位困難;陽(yáng)性膽結(jié)石;膽囊或膽管的急性炎癥期凝血機(jī)制障礙者;有嚴(yán)重心、肺、腎疾病和胃十二指腸潰瘍;妊娠期;⑦B超顯示膽囊萎縮或膽囊壁粗糙,增厚達(dá) 5mm以上者;膽管有狹窄或畸形病變需手術(shù)者;⑨3次碎石無(wú)效者;肝內(nèi)外膽管的充滿型結(jié)石癥。
  4.取石療法
  5.外科手術(shù)

細(xì)目五:腸梗阻


  【分類】
  1.按發(fā)病的基本原因分類
  (1)機(jī)械性腸梗阻:最為常見(jiàn),是由于機(jī)械因素而使腸腔狹窄,甚至完全阻塞引起腸內(nèi)容物通過(guò)障礙。
  (2)動(dòng)力性腸梗阻:亦稱神經(jīng)性腸梗阻,是因支配腸道正常運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)功能發(fā)生障礙,使腸的收縮與舒張功能失常,致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行,但無(wú)器質(zhì)性的腸腔狹窄??煞譃椋?SPAN lang=EN-US>
  麻痹性腸梗阻痙攣性腸梗阻
 ?。?SPAN lang=EN-US>3)血運(yùn)性腸梗阻:因腸系膜血管血栓形成或栓塞,引起腸管血循環(huán)障礙而發(fā)生腸麻痹,甚至腸壞死與腸穿孔。
  2.按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙分類
  (1)單純性腸梗阻:只有腸內(nèi)容物通過(guò)受阻,而無(wú)腸管血運(yùn)障礙者。
 ?。?SPAN lang=EN-US>2)絞窄性腸梗阻:腸梗阻同時(shí)伴有腸壁血運(yùn)障礙者??梢蚰c系膜血管受壓,血管內(nèi)血栓形成、栓子栓塞,或腸管高度擴(kuò)張所致。
  【病因病理】 了解即可
  【臨床表現(xiàn)】
  1.癥狀
  痛、嘔、脹、閉是各類腸梗阻共同的四大癥狀。
  (1)腹痛:?jiǎn)渭冃詸C(jī)械性腸梗阻一般呈陣發(fā)性劇烈腹痛,這是由于梗阻以上部位的腸管強(qiáng)烈蠕動(dòng)所致。
 ?。?SPAN lang=EN-US>2
)嘔吐:高位腸梗阻,嘔吐出現(xiàn)早而頻,嘔吐物為食物、胃液、膽汁、胰液等;低位腸梗阻時(shí),嘔吐出現(xiàn)晚而少,吐出物為帶臭味的糞樣物;如為絞窄性腸梗阻,嘔吐物呈棕色或血性。
 ?。?SPAN lang=EN-US>3)腹脹:其程度與梗阻部位有關(guān)。高位腸梗阻腹脹不明顯;低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻則全腹膨脹。因腸扭轉(zhuǎn)或腹內(nèi)疝等引起的閉袢性梗阻時(shí),腹脹常不對(duì)稱。
 ?。?SPAN lang=EN-US>4)停止排氣排便:完全性梗阻發(fā)生后,排氣排便即停止。不完全性腸梗阻可有少量的排氣排便,但梗阻癥狀不能緩解。
  2.體征
 ?。?SPAN lang=EN-US>1)全身情況:梗阻晚期有脫水表現(xiàn),嚴(yán)重脫水或較窄性腸梗阻可出現(xiàn)休克表現(xiàn)。
 ?。?SPAN lang=EN-US>2)腹部體征
  望診:腹部膨脹,閉袢性腸梗阻可出現(xiàn)不對(duì)稱膨脹。機(jī)械性腸梗阻多可見(jiàn)腸型及腸蠕動(dòng)波。
  觸診:絞窄性腸梗阻,則出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征。腸套疊和蛔蟲(chóng)團(tuán)梗阻時(shí),??捎|及臘腸樣或條索狀腫物;腸扭轉(zhuǎn)或腹外疝嵌頓引起梗阻時(shí),可觸及痛性包塊;癌腫引起梗阻時(shí),??捎|及質(zhì)硬而不平滑的腫塊。
  叩診:腸脹氣時(shí)一般呈鼓音,當(dāng)絞窄性腸梗阻時(shí),腹腔有滲液,可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。
  聽(tīng)診:
腸鳴音亢進(jìn),呈高調(diào)金屬音或氣過(guò)水聲;麻痹性腸梗阻時(shí),則腸鳴音減弱或消失。
  (3)直腸指檢:應(yīng)作為常規(guī)檢查不能忽視。直腸腫瘤引起腸梗阻時(shí),可觸及直腸內(nèi)腫物;腸套疊、絞窄性腸梗阻等,指套可染有血跡。
  3.實(shí)驗(yàn)室檢查
  嘔吐物及糞便檢查:如有大量紅細(xì)胞或潛血試驗(yàn)陽(yáng)性,多表示腸管有血運(yùn)障礙或出血性的病變。
  4.X線檢查
  腹部立位X線透視或平片檢查,是腸梗阻常用的檢查方法,腸管的
氣液平面是腸梗阻特有的X線表現(xiàn)。
  【習(xí)題】
  診斷腸梗阻最常用的檢查方法是( )
  A.腹部B
  B.腹部CT
  C.腹部X線檢查
  D.腹部MRI
  E.EKG
  
【答疑編號(hào)921150203
  答案:C
  【診斷和鑒別診斷】
  1.腸梗阻的診斷 主要掌握臨床表現(xiàn)即可
  2.機(jī)械性與動(dòng)力性腸梗阻的鑒別
  機(jī)械性腸梗阻具有上述典型的癥狀及體征,早期腹脹不明顯。麻痹性腸梗阻則腹脹顯著,多無(wú)陣發(fā)性腹部絞痛,腸鳴音減弱或消失, X線檢查可顯示大、小腸全部均勻脹氣。而機(jī)械性腸梗阻脹氣限于梗阻以上的腸管,即使晚期并發(fā)腸絞窄和腸麻痹,結(jié)腸也不會(huì)全部脹氣。
  3.單純性與絞窄性腸梗阻的鑒別
  這一區(qū)別極為重要,因?yàn)閮烧咴陬A(yù)后和處理上截然不同。絞窄性腸梗阻腸管存在血運(yùn)障礙,若不及時(shí)手術(shù)處理,必導(dǎo)致腸壞死、腹膜炎而出現(xiàn)感染性休克,危及生命。當(dāng)腸梗阻有下列臨床表現(xiàn)時(shí),應(yīng)考慮到絞窄性腸梗阻的可能。
 ?。?SPAN lang=EN-US>1
)腹痛發(fā)作急驟,劇烈,呈持續(xù)性并有陣發(fā)性加重。
  (2)嘔吐出現(xiàn)早而頻繁,嘔吐物為血性或肛門(mén)排出血性液體,或腹穿抽出血性液體。
 ?。?SPAN lang=EN-US>3)早期出現(xiàn)脈率加快,體溫升高,白細(xì)胞增高,甚至出現(xiàn)休克。
 ?。?SPAN lang=EN-US>4)腹膜刺激征明顯且固定,腸鳴音由亢進(jìn)變?yōu)闇p弱,甚至消失。
 ?。?SPAN lang=EN-US>5)腹脹不對(duì)稱,有局部隆起或可觸及孤立脹大的腸袢。
 ?。?SPAN lang=EN-US>6)X線檢查可見(jiàn)孤立腫大的腸袢,位置固定不隨時(shí)間而改變,或腸間隙增寬,提示有腹腔積液。
 ?。?SPAN lang=EN-US>7)積極非手術(shù)治療,癥狀體征無(wú)明顯改善。
  【治療】
  1.非手術(shù)治療
 ?。?SPAN lang=EN-US>1)適應(yīng)證:
  單純性粘連性腸梗阻;
  動(dòng)力性腸梗阻;
  蛔蟲(chóng)團(tuán)、糞便或食物團(tuán)堵塞所致的腸梗阻;
  腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻、腸套迭早期。
  在治療期間,需嚴(yán)密觀察,如癥狀、體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或反有加重,即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。
 ?。?SPAN lang=EN-US>2)方法:
  禁食與胃腸減壓:是治療腸梗阻的重要方法之一。通過(guò)禁食及胃腸減壓,吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體,降低腸腔內(nèi)壓力,減輕腹脹,減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素,改善腸壁血循環(huán),從而使局部和全身癥狀減輕。
  胃腸減壓一般采用較短的、只插入胃腔內(nèi)的單腔胃管。對(duì)低位腸梗阻,可應(yīng)用較長(zhǎng)的雙腔M-A管,其前端帶有可注氣的薄膜囊,借腸蠕動(dòng)推動(dòng)氣囊,將導(dǎo)管帶到梗阻處而發(fā)揮減壓作用。
  糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:也是一項(xiàng)極為重要的措施。輸液的量和種類需根據(jù)病人的嘔吐、腹脹情況、脫水征象、血液濃縮程度、尿量及比重,并結(jié)合血清鉀、鈉、氯和二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治龅冉Y(jié)果而定。最常用的是靜脈輸注葡萄糖等滲鹽水,酌情補(bǔ)充必要的電解質(zhì),對(duì)高位腸梗阻出現(xiàn)頻繁嘔吐者,補(bǔ)鉀尤為重要。代謝性酸中毒者應(yīng)用堿劑糾正。病程較長(zhǎng)的單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻,應(yīng)輸血漿或全血,以補(bǔ)充喪失至腹腔或腸腔內(nèi)的血漿和血液,維持有效的血液循環(huán)。
  防治感染和毒血癥:應(yīng)用抗生素對(duì)于防治細(xì)菌感染,減少毒素的產(chǎn)生有一定作用,尤其對(duì)絞窄性腸梗阻更為重要。
  灌腸療法:能加強(qiáng)通里攻下的作用,常用肥皂水500ml灌腸。腸套疊者可用空氣或鋇劑灌腸,既可用于明確診斷,亦是有效的復(fù)位方法。
  顛簸療法:適用于早期腸扭轉(zhuǎn)的病人。病人取胸膝位,充分暴露腹部,醫(yī)生站立在病床一側(cè),雙手輕置病人腹部?jī)蓚?cè),由上而下或左右震蕩,震度由小漸大,以病人能耐受為度,每次510分鐘,根據(jù)情況反復(fù)進(jìn)行。
  其它:如穴位注射阿托品,嵌頓疝的手法復(fù)位回納,腹部推拿按摩等。
  2.手術(shù)治療
  (1)適應(yīng)證:
  絞窄性腸梗阻;
  有腹膜刺激征或彌漫性腹膜炎征象的各型腸梗阻;
  應(yīng)用非手術(shù)療法,經(jīng)68小時(shí)觀察,病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn),或腹痛、腹脹加重,腸鳴音減弱或消失,脈搏加快,血壓下降或出現(xiàn)腹膜刺激征者;
  腫瘤及先天性腸道畸形等不可逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性病變引起的腸梗阻。
 ?。?SPAN lang=EN-US>2)方法:
  解除梗阻病因:如粘連松解術(shù)、束帶切斷術(shù)、腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)等。
  切除病變腸管行腸吻合術(shù):對(duì)已有壞死的腸管、腸道腫瘤或判斷已無(wú)生機(jī)的腸管予以切除行腸吻合術(shù)。
  短路手術(shù):如不能切除病變的腸管,則可將梗阻近、遠(yuǎn)兩側(cè)腸袢作側(cè)側(cè)吻合手術(shù),以恢復(fù)腸腔的通暢。
  腸造口術(shù)或腸外置術(shù):對(duì)一般情況極差的病人或局部病變不能切除的低位結(jié)腸梗阻可行腸造口術(shù),暫時(shí)解除梗阻。如已有腸壞死,宜切除壞死腸段并將斷端處置作造口術(shù),待以后二期手術(shù)再解決結(jié)腸病變。原因是結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌多,特別是左半結(jié)腸,且血液供應(yīng)不如小腸豐富,行一期結(jié)腸吻合容易引起愈合不良而發(fā)生腸瘺。
  3.中醫(yī)中藥
 ?。?SPAN lang=EN-US>1)辨證論治:
  氣滯血瘀證
  證候 腹痛陣作,脹滿拒按,惡心嘔吐,無(wú)排氣排便;舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦或澀。
  治法 行氣活血,通腑攻下。
  方藥 桃仁承氣湯加減。
  【習(xí)題】
  患者,女,53歲。陣發(fā)性腹痛,腹脹3天,伴惡心嘔吐,無(wú)排便排氣,小便黃,舌紅苔薄白,脈沉弦。查體:腹軟,輕壓痛,偶見(jiàn)腸型。診斷為腸梗阻,其證型是(?。?SPAN lang=EN-US>
  A.氣滯血瘀證
  B.腸腑熱結(jié)證
  C.腸腑寒凝證
  D.水結(jié)濕阻證
  E.蟲(chóng)積阻滯證
  【答疑編號(hào)921150204
  答案:A
  腸腑熱結(jié)證
  證候 腹痛腹脹,痞滿拒按,惡心嘔吐,無(wú)排氣排便;發(fā)熱,口渴,小便黃赤,甚者神昏譫語(yǔ);舌質(zhì)紅,苔黃燥,脈洪數(shù)。
  治法 活血清熱,通里攻下。
  方藥 復(fù)方大承氣湯加減。
  腸腑寒凝證
  證候 起病急驟,腹痛劇烈,遇冷加重.得熱稍減,腹部脹滿,惡心嘔吐,無(wú)排氣排便;脘腹怕冷,四肢畏寒;舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦緊。
  治法 溫中散寒,通里攻下。
  方藥 溫脾湯加減。
  水結(jié)濕阻證
  證候 腹痛陣陣加劇,腸鳴漉漉有聲,腹脹拒按,惡心嘔吐,口渴不欲飲,無(wú)排氣排便,尿少;舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈弦緩。
  治法 理氣通下,攻逐水飲。
  方藥 甘遂通結(jié)湯加減。
  蟲(chóng)積阻滯證
  證候 腹痛繞臍陣作,腹脹不甚,腹部有條索狀團(tuán)塊,惡心嘔吐,嘔吐蛔蟲(chóng),或有便秘;舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。
  治法 消導(dǎo)積滯,驅(qū)蛔殺蟲(chóng)。
  方藥 驅(qū)蛔承氣湯加減。
  (2)外治灌腸法:
  中藥大承氣湯水煎至200300ml,從肛管緩慢注入或滴入作保留灌腸,能加強(qiáng)通里攻下作用。

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