黃峻   2013-2-1
編者按：心力衰竭已經(jīng)日益成為心血管疾病中最常見(jiàn)、危害性最大的疾病之一，并成為眾多其他類型心血管疾病殊途同歸的終末期表現(xiàn)。心力衰竭的防治已成為近年臨床心臟病學(xué)家關(guān)注和研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。大量循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)使心力衰竭的治療取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。《國(guó)際循環(huán)》特邀中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)常委和心力衰竭專業(yè)組組長(zhǎng)、江蘇省人民醫(yī)院黃峻教授對(duì)過(guò)去一年心力衰竭領(lǐng)域取得的主要進(jìn)展做一盤點(diǎn)，現(xiàn)呈獻(xiàn)給廣大讀者共享。

　　一、收縮性心力衰竭的藥物治療
　　醛固酮受體拮抗劑
　　EMPHASIS研究中該藥對(duì)慢性心力衰竭（心衰）患者的有益證據(jù)擴(kuò)大了其適應(yīng)證，即對(duì)所有已使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑治療后，仍持續(xù)有癥狀（紐約心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)）且左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35％的患者均推薦使用，以降低因心衰住院和過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)（ⅠA）。依普利酮在輕度心衰患者住院和存活的研究（EMPHASIS-HF）是該研究的亞組分析，結(jié)果表明依普利酮可減少輕度收縮性心衰患者新發(fā)心房顫動(dòng)（房顫）或心房撲動(dòng)（房撲）的發(fā)生率，其減少主要心血管事件的效應(yīng)在基線有無(wú)房顫或房撲患者之間相似，提示心衰時(shí)醛固酮受體拮抗劑可能通過(guò)影響心房纖維化和心房重構(gòu)，從而減少增加發(fā)生房顫或房撲的風(fēng)險(xiǎn)。
　　非類固醇類鹽皮質(zhì)激素受體阻滯劑治療心衰研究（ARTS）
　　現(xiàn)有醛固酮受體拮抗劑治療慢性收縮性心衰效果良好，包括降低全因死亡率，但其作用有局限性，如可引起高鉀血癥、腎功能障礙和男性乳腺發(fā)育（螺內(nèi)酯的孕激素作用），這與其類固醇的基本特性有關(guān)。尋找既有醛固酮拮抗作用，又非類固醇的鹽皮質(zhì)激素受體阻滯劑是抗心衰藥物開(kāi)發(fā)與研究的重要方向。
　　BAY94-8862正是此類新藥，已經(jīng)證實(shí)其鹽皮質(zhì)激素受體選擇性優(yōu)于螺內(nèi)酯，又較依普利酮有更強(qiáng)的鹽皮質(zhì)激素受體親和性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，該藥在大鼠冠狀動(dòng)脈結(jié)扎模型中可改善等容收縮期左心室內(nèi)壓力上升的最大速率（dp/dtmax）和最小速率（dp/dtmin），降低左心室舒張末壓（LVEDP）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，降低心、肺的骨橋蛋白；對(duì)有卒中傾向的自發(fā)性高血壓大鼠模型，可改善生存率，減少蛋白尿/肌酐比例，減少腎臟損害和骨橋蛋白尿。
　　正在進(jìn)行的鹽皮質(zhì)受體阻滯劑耐受性研究（ARTS）是基于上述藥物的基礎(chǔ)研究進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，分兩個(gè)分支進(jìn)行。分支A入選60例收縮性心衰（LVEF≤40%）和輕度慢性腎臟疾?。–KD）[腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值（eGFR）60～90 ml/（min●1.73 m²）]患者。治療組BAY94-8862劑量分別為2.5、5、10 mg，每日2次，對(duì)照組為安慰劑。分支B入選360例收縮性心衰（EF≤40%）和中度CKD[eGFR 30～60 ml/（min●1.73 m²）]，BAY94-8862劑量分別為2.5、5、10 mg，每日2次，或5 mg，每日2次，以安慰劑為對(duì)照，開(kāi)放性應(yīng)用螺內(nèi)酯25～50 mg，每日2次。觀察指標(biāo)包括血鉀、腎功能損害的生物學(xué)標(biāo)志物、eGFR和白蛋白尿，以及安全性與耐受性。
　　竇房結(jié)抑制劑伊伐布雷定取得了心衰治療的適應(yīng)證
　　竇性心律，LVEF≤35%，紐約心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，已應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑后，仍有心衰癥狀、心率≥70 次/分者，應(yīng)考慮加用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa B）；對(duì)癥狀性心衰（紐約心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)）、左心室收縮功能不全患者，穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的推薦，對(duì)不能耐受β受體阻滯劑的竇性心律患者，應(yīng)考慮用伊伐布雷定緩解心絞痛（Ⅱa A）；對(duì)竇性心律、LVEF≤35%、心率≥70 次/分且不能耐受β受體阻滯劑的患者，可以考慮使用伊伐布雷定以降低心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb C）。
　　竇房結(jié)抑制劑伊伐布雷定治療收縮期心衰試驗(yàn)（SHIFT）亞組分析顯示，依伐布雷定可降低總的因心衰住院25%（P=0.0002）和再住院率。隨心率持續(xù)下降，依伐布雷定可降低因心衰惡化的總住院率、再發(fā)心衰住院率、減少首次和再次住院的時(shí)間。這一研究表明，竇性心律、心率≥70 次/分的慢性心衰患者，應(yīng)用依伐布雷定可持續(xù)降低臨床惡化的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的生活質(zhì)量。
　　減少動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成實(shí)現(xiàn)持續(xù)健康研究（REACH）
　　REACH研究旨在對(duì)只有冠心病危險(xiǎn)因素、已知有心肌梗死、以及有冠心病但無(wú)心肌梗死的3個(gè)人群，比較使用β受體阻滯劑與心血管事件的相關(guān)性。研究樣本量很大，設(shè)計(jì)精致，主要復(fù)合終點(diǎn)包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性腦卒中發(fā)生率并未見(jiàn)降低，使用β受體阻滯劑并未給穩(wěn)定性冠心病患者帶來(lái)益處，提示對(duì)于β受體阻滯劑等傳統(tǒng)廣泛應(yīng)用的藥物再評(píng)價(jià)十分必要。由于患者的基礎(chǔ)治療狀況及條件已有改變和進(jìn)步，過(guò)去的證據(jù)和意見(jiàn)不可照搬，應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)，這一研究結(jié)果還不能動(dòng)搖傳統(tǒng)觀點(diǎn)，即不能改變既定的、己寫入指南的對(duì)β受體阻滯劑應(yīng)用的推薦，但應(yīng)做更多的研究來(lái)驗(yàn)證REACH研究的結(jié)果；我們也需要對(duì)該研究進(jìn)行深入分折，以了解療效不明顯的可能原因，如β受體阻滯劑的劑量、種類、療程、合并治療藥物等，以及了解是否某些亞組人群更有可能從β受體阻滯劑治療中獲益。
　　華法林>/阿司匹林治療射血分?jǐn)?shù)降低的患者（WARCEF）研究
　　WARCEF試驗(yàn)旨在明確華法林[目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2～3.5]或阿司匹林（劑量325 mg/d）治療竇性心律、LVEF下降的患者何者更優(yōu)。研究共入選2305例患者，隨訪長(zhǎng)達(dá)6年（平均3.5±1.8年）。主要終點(diǎn)為出現(xiàn)復(fù)合終點(diǎn)事件（缺血性卒中，顱內(nèi)出血，或任何原因引起的死亡）的時(shí)間。結(jié)果表明對(duì)于竇性心律、LVEF下降的患者，華法林和阿司匹林治療的主要終點(diǎn)事件無(wú)顯著整體差異。華法林治療減少缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)與增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。該研究提示選擇華法林和阿司匹林治療應(yīng)注重個(gè)體化。
　　二、舒張性心衰治療的研究
　　PARAMOUNTⅡ期：LCZ696治療舒張性心衰可能有效
　　比較血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNIs）與ARB在射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFPEF）患者管理的前瞻性研究（PARAMOUNT）旨在證實(shí)一種新的藥物L(fēng)CZ696對(duì)HFPEF，亦即舒張性心衰（DHF）的療效。LCZ696是一種新的具有雙重作用的藥物，稱為ARNIs，可同時(shí)作用于與心衰發(fā)生相關(guān)的兩個(gè)途徑：其纈沙坦基團(tuán)阻斷血管緊張素受體，又通過(guò)其前藥AHU377基團(tuán)抑制腦啡肽酶，從而增加利鈉肽的效應(yīng)。
　　PARAMOUNT試驗(yàn)對(duì)象為紐約心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)、LVEF≥45%，以及有心衰病史的患者301例。按1:1隨機(jī)分組，LCZ696組149例，劑量200 mg，每日2次；對(duì)照組152例，纈沙坦160 mg，每日2次。主要終點(diǎn)為治療12周、36周后NT-proBNP改變。結(jié)果顯示，12周時(shí)NT-proBNP水平LCZ696組為605 pg/ml，纈沙坦組835 pg/ml（危險(xiǎn)比0.77，95%CI 0.64～0.92，P=0.005）。但在36周時(shí)兩組間無(wú)顯著差異（P=0.20）。LCZ696較纈沙坦可改善12周和36周時(shí)左心房大小和紐約心功能分級(jí)。該試驗(yàn)主要研究者Solomon教授認(rèn)為L(zhǎng)CZ696起效快于纈沙坦，此差異已轉(zhuǎn)變?yōu)樽笮姆看笮『托墓δ芊旨?jí)等其他指標(biāo)的改善，表明LCZ696使心衰患者NT-proBNP早期的顯著降低具有重要的臨床意義
　　DHF約占心衰患者1/2，與收縮性心衰相似，其發(fā)病率和死亡率均很高，對(duì)收縮性心衰有效的藥物如ACEI、ARB、β受體阻滯劑等不能改善其臨床結(jié)局。PARAMOUNT試驗(yàn)結(jié)果為ARNIs類新藥未來(lái)的臨床應(yīng)用，尤其在HFPEF患者中的應(yīng)用展示了光明的前景。
　　Aldo-DHF Ⅱb試驗(yàn)：螺內(nèi)酯使舒張性心衰患者獲益
　　醛固酮經(jīng)由醛固酮受體介導(dǎo)的心肌纖維化、心肌肥厚和血管僵硬等作用途徑在DHF的病理生理機(jī)制中發(fā)揮作用。舒張性心衰中醛固酮受體拮抗劑（Aldo-DHF）試驗(yàn)旨在評(píng)價(jià)螺內(nèi)酯對(duì)HFPEF患者的療效和安全性的前瞻性研究。研究入選422例有癥狀的DHF患者，隨機(jī)給予患者服用螺內(nèi)酯（目標(biāo)劑量25 mg/d）或安慰劑，共12個(gè)月。復(fù)合終點(diǎn)均為心臟舒張功能的改變，即充盈壓（非侵入性評(píng)估）和最大運(yùn)動(dòng)能力的改變。結(jié)果表明，螺內(nèi)酯與安慰劑對(duì)照組相比，可改善充盈壓和其結(jié)構(gòu)功能指標(biāo)，但對(duì)運(yùn)動(dòng)能力、紐約心功能分級(jí)以及生活質(zhì)量無(wú)影響。6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)螺內(nèi)酯組充盈壓顯著降低（P＜0.001），但最大運(yùn)動(dòng)能力并無(wú)顯著變化。12個(gè)月時(shí)螺內(nèi)酯顯著降低左心室重量指數(shù)（P=0.009）。研究中螺內(nèi)酯顯示出良好的安全性，無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。此研究采用的替代指標(biāo)，但其陽(yáng)性結(jié)果仍很有價(jià)值，一是提示螺內(nèi)酯可能適用于DHF患者。二是為應(yīng)用螺內(nèi)酯治療DHF的深入研究，即為以臨床結(jié)局包括全因死亡率、心血管死亡率、猝死率等為主要終點(diǎn)的前瞻性、大樣本試驗(yàn)奠定了基礎(chǔ)。
三、心衰的非藥物治療
　　有起搏功能/復(fù)律除顫器的心臟再同步化治療（CRT-P/-D）的適應(yīng)證擴(kuò)大
　　對(duì)經(jīng)優(yōu)化藥物治療后紐約心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)及非臥床的Ⅳ級(jí)，LVEF≤30%，預(yù)期生存期＞1年伴左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）和QRS≥130 ms者（ⅠA）；不伴L(zhǎng)BBB，但QRS≥150 ms者（Ⅱa A），建議植入CRT，最好是CRT-D降低心衰患者的再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于右束支傳導(dǎo)阻滯或房顫患者植入CRT的臨床價(jià)值仍不肯定。
　　冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建在心衰治療中的新信息
　　對(duì)慢性心衰和收縮性左心室功能不全患者行心肌血運(yùn)重建治療的推薦，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）適用于左主干病變（ⅠC），或雙支、三支病變者（ⅠB），患者預(yù)期壽命應(yīng)＞1年；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）適用于上述患者，但不宜行外科手術(shù)者；如無(wú)心絞痛或無(wú)存活心肌者，不宜作血運(yùn)重建術(shù)。
　　PARTNER B研究
　　對(duì)不能手術(shù)的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的老年患者采用經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR），較常規(guī)治療的2年病死率（43.3% vs 68.0%，P＜0.001）和再住院率（35.0% vs 72.0%，P＜0.001）顯著降低。隨著社會(huì)老齡化，老年鈣化性嚴(yán)重（中度以上）主動(dòng)脈瓣狹窄患者增多，高齡尤其伴心肺疾病者，可能不耐受外科心臟瓣膜置換術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換試驗(yàn)隊(duì)列B（PARTNER B）研究再次表明TAVR是一種有效的替代治療，這也是介入治療的新進(jìn)展，提示介入治療領(lǐng)域仍有廣闊的發(fā)展前景。
　　增加應(yīng)用心室輔助裝置的建議
　　對(duì)使用優(yōu)化的藥物和器械治療后仍處于終末期心衰、其他方面適合心臟移植的患者，推薦植入左心室輔助裝置（LVAD）或雙心室輔助裝置（BIVAD）以改善癥狀，降低因心衰惡化住院及等待心臟移植過(guò)程中過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)（ⅠB）；對(duì)使用優(yōu)化的藥物和器械治療后仍處于終末期心衰、不適合心臟移植，能以良好的功能狀態(tài)預(yù)期生存＞1年的患者，應(yīng)考慮植入LVAD以改善癥狀，降低因心衰住院和過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa B）。
　　胸段脊索刺激（spinal cord stimulation，SCS）治療心衰的研究
　　SCS裝置早已上市，原用于治療慢性疼痛，現(xiàn)試用于慢性心衰的治療。該裝置可發(fā)射低強(qiáng)度電脈沖至硬膜下間隙的神經(jīng)，其原理為自主神經(jīng)系統(tǒng)在心衰的病理生理機(jī)制中起了重要的作用；恢復(fù)自主神經(jīng)的緊張度對(duì)副交感神經(jīng)系統(tǒng)有利，可改善心衰癥狀。既往動(dòng)物心衰模型研究表明，胸段（胸1～胸5）SCS可改善左心室功能，減少室性心律失常。但持續(xù)刺激或間歇刺激哪種效果更好則不清楚，可能各有利弊。間歇性刺激晚上關(guān)閉，但并不能最大程度獲益。持續(xù)性刺激可獲益更大，但會(huì)影響睡眠。2012年發(fā)表的一項(xiàng)對(duì)30例成年豬的缺血性心衰模型SCS研究，將成年豬隨機(jī)分為間歇刺激組（每天3次，每次4小時(shí)）或持續(xù)刺激組（每天持續(xù)24 h）。結(jié)果顯示，兩組均獲益， LVEF顯著增加。但持續(xù)刺激組在10周時(shí)血清去甲腎上腺水平和B型利鈉肽（BNP）水平降低更顯著。結(jié)果表明，持續(xù)刺激較間歇刺激更有效，心功能獲益增加。但這些結(jié)果有待正進(jìn)行的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。SCS治療心衰Ⅱ期試驗(yàn)，已于2011年4月開(kāi)始，預(yù)期2013～2014年結(jié)束。
　　傘形心室分隔裝置治療心衰的研究
　　傘形心室分隔裝置首次用于治療心衰，其工作原理是采用經(jīng)皮途徑將裝置送入左心室，擴(kuò)張并覆蓋和分隔受損的心肌，進(jìn)而恢復(fù)左心室正常的幾何形態(tài)和功能。手術(shù)操作時(shí)間＜75 min。美國(guó)Abraham教授報(bào)告了應(yīng)用此種裝置治療心衰的3年隨訪結(jié)果。研究對(duì)象為來(lái)自美國(guó)和歐洲14個(gè)中心的31例紐約心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者，隨訪結(jié)果表明，心臟性死亡率低（6.5%），而且從第二年起維持不變。因心衰惡化2年和3年的住院率分別為29.7%、33.2%。紐約心功能分級(jí)顯著改善（基線和3年時(shí)分別為2.6和1.8，P＜0.0001）。
　　藥物治療可緩解心衰癥狀，甚至抑制心肌重構(gòu)，但并不能改變心臟擴(kuò)大所致的結(jié)構(gòu)性異常。經(jīng)皮心室恢復(fù)術(shù)（PVR），采用傘形裝置植入法使患者得到一種全新的、長(zhǎng)期連續(xù)的改變心室結(jié)構(gòu)異常的治療方法，并可避免外科手術(shù)的各種風(fēng)險(xiǎn)。
　　INOVATE-HF研究
　　交感和副交感神經(jīng)的不平衡被認(rèn)為是導(dǎo)致慢性心衰進(jìn)展的原因之一，至今沒(méi)有特異的用于解決副交感神經(jīng)缺失對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能影響的治療方法。研究者為評(píng)價(jià)刺激迷走神經(jīng)的效應(yīng)，開(kāi)展了慢性心衰的迷走神經(jīng)緊張（INOVATE-HF）的國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)是在癥狀性心衰患者最佳藥物治療基礎(chǔ)上，預(yù)計(jì)從80個(gè)中心入選組650例患者，采用CardioFit系統(tǒng)刺激迷走神經(jīng)以評(píng)價(jià)其安全性及有效性，以及對(duì)全因死亡和心衰住院的主要終點(diǎn)和兩個(gè)安全性終點(diǎn)的影響。如果研究能證實(shí)可以安全、有效地降低心衰事件和病死率，這種新方法將對(duì)心衰的治療策略產(chǎn)生影響。
　　四、急性心衰治療研究的進(jìn)展
　　RELAX-AHF研究
　　重組人松弛素-2（serelaxin）是一種血管活性肽激素，具有多種生物學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。松弛素治療急性心衰（RELAX-AHF）研究是一項(xiàng)國(guó)際性、雙盲、安慰劑對(duì)照治療研究，入選的1161例急性左心衰患者被隨機(jī)分組接受serelaxin（n=581）或安慰劑（n=580）治療。結(jié)果表明serelaxin治療可緩解急性心衰患者的呼吸困難癥狀，改善其他臨床結(jié)局，但對(duì)心血管死亡、因心衰或腎功能衰竭的再住院率無(wú)差異。Serelaxin治療使患者180天死亡率降低，證實(shí)其耐受性良好且安全。急性心衰是心衰治療中的難點(diǎn)。近十余年該領(lǐng)域提出的新觀點(diǎn)和假說(shuō)很多，但實(shí)際進(jìn)展不大；推出研究的藥物不少，而進(jìn)入實(shí)際應(yīng)用的甚少。迄今用于急性心衰治療的藥物與十年前并無(wú)顯著改變。因此，該研究受到關(guān)注。由于迄今所有用于急性心衰的藥物均不能降低患者急性期病死率，而該研究提示serelaxin可改善患者癥狀，使學(xué)者對(duì)該藥的前景充滿期待，應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究。
　　CARRESS-HF研究
　　急性失代償性心衰心腎搶救研究（CARRESS-HF）探討急性失代償性心衰合并持續(xù)淤血和腎功能惡化的患者行血液超濾的有效性和安全性。入選188例急性失代償性心衰、腎功能惡化并有持續(xù)淤血癥狀的患者，隨機(jī)分為階梯式藥物治療組或超濾治療組，各94例。結(jié)果表明，在保護(hù)96小時(shí)腎功能方面，階梯式藥物治療組優(yōu)于超濾治療組，兩種治療所致的體重減輕類似，而且超濾治療與較高的不良反應(yīng)事件相關(guān)。

五、心衰的生物標(biāo)志物研究
　　BNP/NT-proBNP
　　目前尚不明確BNP/NT-proBNP能否用于指導(dǎo)心衰的治療。薈萃分析表明與常用臨床評(píng)估指標(biāo)比較，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP/NT-proBNP對(duì)心衰治療有益，全因死亡和因心衰惡化再住院率均降低；ACEI、β受體阻滯劑等抗心衰治療藥物的應(yīng)用和達(dá)到的劑量也較大。但TIMI-CHF試驗(yàn)比較常規(guī)按癥狀治療與采用BNP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療的療效，其主要終則是中性的。因此需更深入研究BNP/NT-proBNP在指導(dǎo)心衰治療中的意義。
　　MR-proANP
　　2012歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）指南中對(duì)心房鈉尿肽前體中肽段（MR-proANP）進(jìn)行了簡(jiǎn)述，這一新指標(biāo)在急性心衰診斷中的意義不劣于BNP 和NT-proBNP。
　　Copeptin
　　Copeptin相關(guān)的研究來(lái)自德國(guó)學(xué)者，心衰的跨學(xué)科網(wǎng)絡(luò)研究（INH）中926例患者均測(cè)定了血中copeptin的水平，并將測(cè)定結(jié)果從高到低分為四部分。測(cè)定結(jié)果最高的患者全因病死率增加1倍，水平較高患者多為紐約心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、NT-proBNP水平較高、較多可能發(fā)生合并癥如腎功能障礙、糖尿病、貧血和炎癥，提示病情重。迄今僅BNP/NT-proBNP為公認(rèn)的心衰生物學(xué)標(biāo)志物。血管加壓素因很不穩(wěn)定，其測(cè)定并不實(shí)用，而copeptin為血管加壓素前體的C-末端部分。該研究表明，copeptin水平與心衰嚴(yán)重性相關(guān)，提示除BNP外，copeptin可能有助于明確最高危的心衰患者，這些患者必須采用指南推薦的治療以改善預(yù)后。當(dāng)然，這一結(jié)果需要更多的研究證實(shí)。
　　超敏檢測(cè)方法連續(xù)測(cè)量心肌肌鈣蛋白T
　　5284例來(lái)自兩個(gè)獨(dú)立的隨機(jī)臨床試驗(yàn)——纈沙坦心衰試驗(yàn)（Val-HeFT）（n=4053）和瑞舒伐他汀在慢性心力衰竭患者中效應(yīng)試驗(yàn)（GISSI-HF）（n=1231）的慢性心衰患者中評(píng)價(jià)高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）隨時(shí)間變化情況與不同臨床結(jié)局的關(guān)系，結(jié)果表明hs-cTnT濃度隨時(shí)間變化情況仍是慢性心衰患者未來(lái)心血管時(shí)間的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因子，但這只能增加有限的預(yù)后判別能力。由于心衰常合并多器官損害，今后的發(fā)展方向應(yīng)是建立多方位的生物標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)體系以全面的進(jìn)行心衰評(píng)估。
　　六、心衰的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)和遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)
　　CHAMPION研究
　　CardioMEMS血壓監(jiān)測(cè)改善紐約心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)心衰患者預(yù)后研究（CHAMPION）是一項(xiàng)隨機(jī)單盲旨在評(píng)價(jià)對(duì)慢性心衰患者進(jìn)行植入式肺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的研究，入選美國(guó)64個(gè)中心的紐約心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)的心衰患者，隨機(jī)分配到植入式血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（W-IHM）系統(tǒng)（治療組）或?qū)φ战M，觀察至少6個(gè)月。研究結(jié)果表明，紐約心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)的心衰患者使用植入式遠(yuǎn)程血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，可顯著減少因心衰住院率，這與既往研究一致，甚至有所拓展。在臨床癥狀和體征基礎(chǔ)上增加有關(guān)肺動(dòng)脈壓的信息，有助于改善心衰的管理。
　　七、其他研究及對(duì)心衰治療的啟示
　　ALTITUDE研究
　　阿利吉侖對(duì)2型糖尿病患者心腎事件影響的研究（ALTITUDE）發(fā)現(xiàn)對(duì)于2型糖尿病合并腎臟損害的患者，在ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用腎素抑制劑阿利吉侖未見(jiàn)顯著獲益，并可能增加不良事件的發(fā)生。阿利吉侖可在腎素水平上阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），而該系統(tǒng)的過(guò)度興奮與加用阿利吉侖的激活，以及與許多心血管病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。故阿利吉侖的問(wèn)世曾被寄予厚望。該研究和其他關(guān)于阿利吉侖的臨床研究（如在心衰中）分析表明，該藥目前的有益作用僅限于降壓治療，雖令人失望，但也鼓勵(lì)我們應(yīng)從病理和藥理學(xué)方面進(jìn)行深入探索，同樣是阻斷RAAS，為何阿利吉侖不能像ACEI、ARB那樣發(fā)揮改善患者預(yù)后的有益作用，由此我們或可獲得新的啟迪，在尋找治療心血管病新藥的道路上走得更順一些。
　　OPERA研究
　　對(duì)擬行心臟手術(shù)的患者，服用n-3多不飽和脂肪酸（n-3-PUFA）和安慰劑相比，術(shù)后房顫發(fā)生率并未見(jiàn)差異。n-3-PUFA是國(guó)內(nèi)外廣泛使用的保健品，并被期待可改善心血管病患者的治療效果。GISSI-HF研究提示，在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上，加用n-3-PUFA可顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件8%，但這一結(jié)果并未被其他研究證實(shí)。n-3-PUFA對(duì)預(yù)防術(shù)后房顫（OPERA）隨機(jī)試驗(yàn)研究的陰性結(jié)果，可能解決了關(guān)于其療效的長(zhǎng)期懸念，n-3-PUFA作為心血管病治療藥物的前景黯淡，未來(lái)進(jìn)一步研究的必要性將受到質(zhì)疑。
　　WACEF研究
　　對(duì)LVEF降低的竇性心律患者長(zhǎng)期隨訪（平均3.8年），華法林較阿司匹林的主要復(fù)合終點(diǎn)（致死性腦卒中、腦出血和全因死亡）均未見(jiàn)顯著差異。慢性心衰患者血栓栓塞發(fā)生率較低，一般并不需抗凝治療。但對(duì)于栓塞高危人群，仍推薦口服抗凝藥如華法林，但該藥的缺點(diǎn)明顯，需定期監(jiān)測(cè)INR、有出血傾向、與其他心血管藥可能發(fā)生相互作用等。華法林和阿司匹林在心臟射血分?jǐn)?shù)減低患者（WARCEF）的研究結(jié)果給人希望，即可用阿司匹林代替華法令治療。當(dāng)然，這僅是初步結(jié)果，我們呼喚未來(lái)有更深入、樣本量更大的前瞻性研究。
　　基因治療的研究進(jìn)展
　　已知SERCA2a基因可促進(jìn)鈣攝入至肌漿網(wǎng)中，2010年的心臟疾病經(jīng)皮給藥基因治療的鈣上調(diào)試驗(yàn)（CUPID）表明，在接受基因治療患者中臨床終點(diǎn)如心室輔助裝置應(yīng)用和死亡均顯著降低，但也發(fā)現(xiàn)這些新的SERCA2a基因隨時(shí)間延長(zhǎng)變?yōu)闊o(wú)功能。晚近SUMO-1基因被確定為SERCA2a的調(diào)整者，2012 ESC年會(huì)RogerJ. Hajjar教授展示的一項(xiàng)研究引起關(guān)注，其研究小組將SUMO-1基因和SERCA2a基因注入心衰動(dòng)物模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與鹽水對(duì)照組比較，低劑量SUMO-1基因組心臟收縮性增加25%，高劑量組增加52%，注入SERCA2a基因組增加24%，兩種基因同時(shí)注入組增加70%，結(jié)果提示兩種基因合用可產(chǎn)生疊加的、協(xié)同的有益作用，使心衰的基因治療又向前邁進(jìn)一步。

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