妊娠眩暈

　　妊娠期間，自覺目眩頭暈，視物模糊，或旋轉(zhuǎn)不定，如坐舟車，稱為妊娠眩暈。輕者閉目即止，重者頭重腳輕，站立不穩(wěn)，更甚者心慌心悸，失眠或惡心嘔吐，氣促出虛汗，腰酸四肢乏力，或昏迷倒仆。若妊娠中晚期出現(xiàn)眩暈、血壓升高，或浮腫、小便短少，伴視糊、惡心頭痛者，多為子癇先兆，必須及時治療，預(yù)防子癇的發(fā)生。
　　[病因病機]
　　妊娠眩暈是妊娠期發(fā)生的眩暈癥。其病因與常人眩暈有相似之處，《素問》責之于肝；《靈樞》以上氣不足或髓海不足論之，《金匱要略》認為乃妊娠水氣為病；金元張子和、朱丹溪則以宿痰或痰火立論。這些理論仍可為今日臨床借鑒。陰虛而肝風(fēng)內(nèi)動，血少則腦失濡養(yǎng)、精虧則髓海不足等導(dǎo)致眩暈的因素在孕期常會加重。孕后經(jīng)血不行，血海不泄，聚以養(yǎng)胎，沖氣易于上逆故也。若因孕婦體質(zhì)偏差，或體肥多濕，或素性多郁，隨著胎兒的發(fā)育，容易引起臟腑氣血功能不足或失調(diào)，出現(xiàn)氣血虧虛、肝腎不足、肝陽上亢、痰濕停聚而發(fā)生眩暈。
　　孕后胎兒在母體子宮內(nèi)正常發(fā)育，載胎者是氣，養(yǎng)胎者是血。若孕婦素體氣血不足，或因受孕之初惡阻少食，或脾胃虛弱，生化之源不足，血虛髓海失養(yǎng)，氣虛清陽不升，常會出現(xiàn)目眩頭暈?！蹲C治匯補》所謂“眩暈生于血虛也”。腎為生殖之本，肝腎同源，精血互生。孕后陰血聚以養(yǎng)胎，血虛精虧，腎水不足，肝木失養(yǎng)，虛陽浮于上，或腎水不足，髓海失養(yǎng)，均可發(fā)生眩暈，《靈樞．海論》指出，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見。若孕婦素性多郁，肝失疏泄，郁火隨沖氣上逆，發(fā)為眩暈?！端貑枺o大論》有“木郁之發(fā)，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識人，善~,善暴僵仆”之說?！额愖C治裁》也有“風(fēng)依于木，木郁則化風(fēng)，如眩如暈”的記載。孕后腹內(nèi)遽增一物，臟腑之間轉(zhuǎn)輸轉(zhuǎn)化常會受阻。隨著胎體增大，影響氣機的升降，脾運失健，水濕留滯，或津液聚以為痰，痰濕停聚，清陽不升，清竅失養(yǎng)，眩暈?zāi)俗?。張子和《儒門事親。卷十一婦人風(fēng)門》曰：“凡婦人頭風(fēng)眩運，登車乘船，眩暈眼澀，手麻發(fā)脹，健忘善怒，皆胸中宿痰所致”。朱丹溪有“無痰不作?！敝f。因此，妊娠眩暈臨證常見氣血虧虛、肝腎不足、肝陽上亢、痰濕停聚等虛實四因，臨證以虛為多，即氣血虧虛、肝腎不足為常見，又常呈虛實夾雜之候。
　　[診斷與鑒別]
　　一、診斷要點
　　妊娠眩暈是一種自覺癥狀，可以發(fā)生在整個妊娠期，據(jù)其主癥，臨床診斷并不困難，但應(yīng)注意相關(guān)鑒別診斷知識的掌握。
　　二、鑒別
　　妊娠眩暈是一個妊娠期多種疾病都可出現(xiàn)的一個癥狀，可見于先兆子癇、子癇、內(nèi)耳性眩暈、椎基底動脈供血不足、貧血、眼部疾患或神經(jīng)衰弱等。除先兆子癇、子癇的眩暈與妊娠期的生理病理有直接關(guān)系外，其他幾個病則關(guān)系不大。因此，就診時必須詳細詢問病史、認真檢查、全面分析，明確診斷，以冀得到相應(yīng)的治療。
　　妊娠眩暈血壓升高，應(yīng)與孕婦原發(fā)性高血壓病相鑒別，從孕婦過去史、發(fā)病時間、是否伴有浮腫、蛋白尿等可以得知。若為妊娠高血壓綜合征，孕婦孕前無高血壓，在孕中、晚期出現(xiàn)血壓升高，伴有浮腫或蛋白尿者，即可診斷。
　　為了鑒別是否由其他原因引起的妊娠眩暈，可進行內(nèi)耳功能檢查、血常規(guī)、眼底、腦電圖等檢查。由于有孕在身，應(yīng)防止X射線或磁共振對胎兒的影響。
　　[辨證論治] ，
　　妊娠眩暈臨證常見氣血虧虛、肝腎不足、肝陽上亢、痰濕停聚等4個證型。若妊娠期眩暈，面色咣白或萎黃，心悸少寐，神倦，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛細而滑者，為氣血虧虛；若妊娠期眩暈耳鳴，腰膝酸軟，或舌燥口干，舌紅少苔，脈細數(shù)者，為肝腎不足；若妊娠眩暈，頭脹痛，心煩口苦易怒，舌紅苔薄黃，脈弦滑數(shù)者，為肝陽上亢；若妊娠眩暈，頭脹頭重，甚則天旋地轉(zhuǎn)、耳鳴、嘔惡，或肢體浮腫，苔白膩者，為痰濕停
聚。各型辨證并不困難，但要注意證的屬虛屬實，或虛實夾雜，如氣血虧虛夾肝陽上亢；肝陽上亢兼見肝腎不足；肝陽上亢往往夾痰濁上冒。虛是妊娠眩暈的基本原因，為病之本；肝陽上亢或痰濕停聚引起眩暈，為病之標。
　　妊娠眩暈的治療視病情的輕重緩急而宜。若病勢急，表現(xiàn)實證為主者，用熄風(fēng)、潛陽、清火化痰以治標；若病情緩慢，體質(zhì)又虛，當用滋腎、養(yǎng)肝、補血、健脾以治本。同時根據(jù)治病與安胎并舉的原則，治療過程中必須時時顧護胎元，若見胎漏、胎動不安可參照相應(yīng)章節(jié)處理，總之，達到病去胎安為目的。在辨清虛實主從、標本緩急的治療過程中，既要防止單一的熄風(fēng)或治痰、治火，以免傷氣、傷血、傷津，又要注意補虛之中輔佐熄風(fēng)化痰、除濕、降火、順氣及平肝熄風(fēng)。此外，尚應(yīng)注意孕婦的大便是否通暢。若大便秘結(jié)，治療時應(yīng)佐以潤燥、清熱、通腑之品。通腑是排瘀、清熱、降壓的一個重要環(huán)節(jié)。根據(jù)妊娠病發(fā)病多因胎火上擾的特點，在各證型治療中注意調(diào)氣，使氣順、火降、眩暈平熄。對于孕中、晚期，或分娩時出現(xiàn)眩暈、血壓升高、肢體浮腫、或蛋白尿者，參照妊娠腫脹、子癇等治療。
　　1．氣血虧虛證　　　　　　　　使用方法：先按下面對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫 根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”判斷所用的藥方的療效。
　　(1)臨床見證：妊娠期目眩頭暈，輕者閉目自止，重者可一時倒仆。面色咣白或萎黃，唇甲不華，心悸少寐，神倦懶言，納食少味，或面目下肢微腫，舌質(zhì)淡或淡胖，苔薄白，脈虛細滑。
　　(2)辨證依據(jù)：
　?、倌垦ｎ^暈可發(fā)生在妊娠早、中、晚各期，且呈體位性，即坐起或站立過久而加劇。
　?、诿嫔郯谆蛭S。
　　③全血細胞計數(shù)偏低。
　?、苌嗟?，脈弱。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：補益氣血。
　　①八珍湯(方見經(jīng)行頭痛)加枸杞子、首烏、天麻、潼蒺藜
　　若失眠心悸加棗仁、遠志養(yǎng)血安神。納食少味去熟地，加砂仁、谷芽醒脾助運。面目下肢浮腫去熟地、首烏、白芍，加生黃芪、冬瓜皮、葫蘆殼等。若血虛陰虧，心煩潮熱，多汗，去當歸、川芎、黨參，加女貞子、旱蓮草、地骨皮養(yǎng)陰清虛熱。
　?、?span id="opkdopnojk" class=STYLE25>參苓白術(shù)散(《太平惠民和劑局方》)加天麻、鉤藤
　　 組成：蓮子肉、薏苡仁、砂仁、炒桔梗、白扁豆、茯苓、黨參、甘草、白術(shù)、淮山藥、天麻、鉤藤。
　?、?span id="opkdopnojk" class=STYLE25>歸脾丸(《校注婦人良方》)
　　組成：人參、炒白術(shù)、炒黃芪、茯苓、龍眼肉、當歸、遠志、炒酸棗仁、木香、炙甘草、生姜、紅棗。
　　本方健脾養(yǎng)心，益氣補血。治眩暈、失眠、驚悸、乏力等癥。
　　2．肝腎不足
　　(1)臨床見證：妊娠期目眩頭暈，耳鳴，少寐多夢，面部烘熱，五心煩熱，口干，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)。
　　(2)辨證依據(jù)：
　?、偃焉锲谝婎^暈、目眩、耳鳴。
　?、谖逍臒帷⑸倜露鄩?、烘熱口干、腰膝酸軟等肝腎不足證。
　?、劭捎醒獕荷?。
　　④舌紅少苔，脈細數(shù)。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：滋腎，養(yǎng)肝，熄風(fēng)。

　?、?span id="opkdopnojk" class=STYLE25>杞菊地黃湯(《醫(yī)級．雜病類方》)加天麻、鉤藤、潼蒺藜、白蒺藜
　　組成：枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、天麻、鉤藤、潼蒺藜、白蒺藜。
　　治肝腎不足，眩暈眼花，兩目干澀且痛。若血壓升高伴頭痛者加石決明、生龍骨、生牡蠣平肝潛陽。潮熱盜汗加鱉甲、地骨皮滋陰清熱。口干加北沙參、石斛、麥冬育陰生津。腰酸加桑寄生、杜仲。咽干有痰而粘膩，去地黃、山茱萸，加川貝母、竹茹、絲瓜絡(luò)。少寐多夢加柏子仁、夜交藤。
　?、?span id="opkdopnojk" class=STYLE25>經(jīng)驗方(上海中醫(yī)學(xué)院主編《中醫(yī)婦科臨床手冊》)
　　組成：生地9g，麥冬9g，炙龜甲9g(先煎)，炙鱉甲9g(先煎)，生牡蠣15g(先煎)，白蒺藜9g，生石決明15g(先煎)，鉤藤9g(后下)，白芍9 g，梔子9g。
　　便秘者加生大黃9g(后下)、柏子仁9g。浮腫者加天仙藤15g、茯苓9g。血壓偏高者，加夏枯草15g、菊花9g。視物模糊者，加決明子9g。
　　3。肝陽上亢
　　(1)．臨床見證：妊娠期目眩頭暈，頭脹而痛，急躁易怒，口苦脅痛，夜寐多夢，便秘尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩而燥，脈弦滑數(shù)。
　　(2)辨證依據(jù)：
　?、倌垦ｎ^暈可在整個孕期發(fā)生，但以中晚期為多，頭脹且痛。
　?、诎榧痹辍⒁着?、口苦、便秘。
　　③血壓常升高。
　?、芴S，脈弦滑數(shù)。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：平肝潛陽。
　?、?span id="opkdopnojk" class=STYLE25>天麻鉤藤飲(《雜病證治新義》)去川膝、益母草
　　組成：天麻、鉤藤、梔子、黃芩、杜仲、生石決明、茯神、桑寄生、夜交藤。
　　若心煩不寧加麥冬、地骨皮滋腎清熱。頭脹痛加生地、白芍、白蒺藜養(yǎng)肝熄風(fēng)。視物不清或雙目干澀加珍珠母、菊花清肝明日。大便干燥加決明子、生地清肝潤腸通便。若大便秘結(jié)，血壓升高，可加生大黃通腑清熱降逆除暈，惟生大黃乃峻瀉之品，列為妊娠禁忌，因此，用量宜輕，重者一般用5g，后下，入藥服2—3劑，待大便排解即止，為使大便保持通暢，改用清熱潤腸的火麻仁、決明子、瓜蔞仁等。若夾痰火者加服鮮竹瀝清熱除痰。
　?、?span id="opkdopnojk" class=STYLE25>白術(shù)散(方見妊娠腫脹)加鉤藤、石決明
　　本方主治肝陽上亢兼脾虛濕停，有平肝潛陽、健脾去濕之功。
　?、?span id="opkdopnojk" class=STYLE25>經(jīng)驗方(上海中醫(yī)學(xué)院婦科教研組編《中醫(yī)婦科臨床手冊》)
　　組成：羚羊角粉0．3一O．6g(吞服)，生地15g，白芍9g，竹葉9g，黃連3g，生石決明30g(先煎)，生龍齒18g(先煎)，天麻6g，鉤藤12g(后下)，僵蠶9g，川貝母12g。
　　原治心肝火旺所致眩暈頭脹痛、失眠心煩、面赤唇紅、溲短赤、舌紅苔黃燥者。
　　4。痰濕停聚
　　(1)臨床見證：妊娠眩暈，頭重或天旋地轉(zhuǎn)，耳鳴，或面肢浮腫，中脘滿悶，時嘔痰涎，少食多寐，苔白膩，脈滑。
　　(2)辨證依據(jù)：
　?、傺灣啬狠p，頭重。
　　②脘悶，多痰，或體胖豐腴。
　?、厶煨剞D(zhuǎn)、耳鳴、惡心嘔吐者，可配合內(nèi)耳有關(guān)檢查。
　　④苔白膩，脈滑。
　?、菝娓≈[，血壓升高或蛋白尿者，須防子癇發(fā)生。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：健脾去濕，豁痰降逆。
　?、?span id="opkdopnojk" class=STYLE25>白術(shù)散(方見妊娠腫脹)加天麻、鉤藤、法半夏
　　若寒濕較重加蒼術(shù)、厚樸花、神曲、菖蒲燥濕化痰醒腦。惡心加藿香、佩蘭、砂仁醒脾理氣化濁。
　?、?span id="opkdopnojk" class=STYLE25>溫膽湯(《備急千金要方》)加石決明、天麻、鉤藤、旋覆花
　　組成：半夏、竹茹、枳實、橘皮、生姜、甘草、石決明、天麻、鉤藤、旋覆花。
　　本方功效為清火滌痰，降逆平潛。
　　③經(jīng)驗方(《中醫(yī)婦科．臨床手冊》)
　　組成：蒼術(shù)、白術(shù)、木瓜、防己、冬葵子、扁豆、白蒺藜、鉤藤各9g，赤小豆30g(打)，天仙藤30g，珍珠母15g(先煎)。
　　治脾濕肝旺之眩暈頭脹痛、面浮肢腫、納呆嘔惡、便溏、舌質(zhì)淡胖、苔薄白、脈滑者。有健脾利濕，平肝潛陽之功。若有蛋白尿，用豬苓、土茯苓、澤瀉、淮山藥、芡實、菟絲子、川斷各12g，白術(shù)9g，桑螵蛸9g。
　　④澤瀉湯(《金匱要略》)
　　組成：澤瀉、白術(shù)。
　　治心下有支飲，其人苦冒眩者。
　　對于耳源性迷路積水引起的眩暈，在上述治法中可配合澤瀉湯利水消腫。徐景蒲教授經(jīng)驗，澤瀉、白術(shù)二味藥要注意用量，其比例為澤瀉5份、白術(shù)2份。常用量澤瀉20~30g，白術(shù)8—12g。若比例失調(diào)，即影響療效。
　　[預(yù)防與調(diào)護]
　　注意孕期保健，定期產(chǎn)前檢查，測量基礎(chǔ)血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。
　　[療效判定]
　　治愈：目眩頭暈、視物模糊等主癥及其他癥狀消失，血壓升高者恢復(fù)正常。
　　顯效：目眩頭暈，視物模糊等主癥及其他癥狀明顯減輕，血壓恢復(fù)正常。
　　有效：目眩頭暈、視物模糊等主癥減輕，血壓升高者有所下降。
　　無效：治療后癥狀無改善甚或加重。

參考資料　　1　　2　　3