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風(fēng)濕熱 風(fēng)濕熱是風(fēng)濕病的急性期或慢性活動(dòng)階段。以發(fā)熱、心臟炎、關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)．在兒童及青年中發(fā)病率最高．中醫(yī)雖無(wú)風(fēng)濕熱的病名，但有關(guān)本病的認(rèn)識(shí)和治療內(nèi)容極其豐富．大致以關(guān)節(jié)炎癥狀為主者．可歸屬于。痹癥。中的。熱痹。；以心臟炎癥狀為主者，則包括中在醫(yī)文獻(xiàn)中的。怔忡”、。心悸”等病證中。 [臨床表現(xiàn)] 風(fēng)濕熱以發(fā)熱、心臟炎與關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，急性發(fā)作后常遺留顯著的心臟損害．特別是辦膜病變．形成慢性風(fēng)濕性心臟病．典型的表現(xiàn)有發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮下小結(jié)(瘩癟)、環(huán)形紅斑(癮疹)及舞蹈病等．亦可有腹痛、鼻衄、出汗、面色蒼白等．其起病形式不一，有的表現(xiàn)為突然高熱．多汗，關(guān)節(jié)疼痛；有的起病緩慢，低熱多汗．食欲不振．鼻衄身倦，面色蒼白．體重減輕；有的開(kāi)始就以心臟損害為主要表現(xiàn)．或伴有關(guān)節(jié)疼痛、皮疹；亦有呈隱匿經(jīng)過(guò)．兒童可單獨(dú)出現(xiàn)舞蹈?。虬樾呐K損害． [診斷要點(diǎn)] 目前仍多采用Joaes診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1。主要指標(biāo) ?、傩呐K炎；②多發(fā)性關(guān)節(jié)炎；③舞蹈?。?4)皮下結(jié)節(jié)；⑤環(huán)形紅斑。 2。次要指標(biāo) ?、侔l(fā)熱；②關(guān)節(jié)痛；③心電圖上PR間期延長(zhǎng)：④血沉加快或C反應(yīng)性蛋白陽(yáng)性；⑤抗。?！痹龈?1：500以上)；⑥過(guò)去有風(fēng)濕熱史或有非活動(dòng)性風(fēng)濕性心臟病病征． 如患者有二項(xiàng)主要指標(biāo)，或一項(xiàng)主要指標(biāo)二項(xiàng)次要指標(biāo)，即可診斷為風(fēng)濕熱。必須指出上述診斷指標(biāo)非特異性．主要依靠臨床表現(xiàn)．輔以實(shí)驗(yàn)室檢查，并須注意與結(jié)核，播散性紅斑性狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎．鏈球菌感染后狀態(tài)等鑒別． 3．心臟炎的表現(xiàn) (1)竇性心動(dòng)過(guò)速．與體溫不成比例。 (2)心尖部第一心音減弱、舒張期奔馬律．或出現(xiàn)器質(zhì)性收縮期雜音或(及)舒張期雜音+或主動(dòng)脈辦區(qū)舒張期雜音．風(fēng)濕活動(dòng)控制后雜音可減輕或消失。 (3)心臟增大．胸透示心臟搏動(dòng)減弱。 (4)心包征象：心包摩擦音，心包積液等． (5)心電圖表現(xiàn)： ?、貾—R間期延長(zhǎng)。 ?、赒—T間期延長(zhǎng)． ?、跾—T段壓低或抬高，T波低平或倒置． ④名種心律失常；以早搏及房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。 (6)無(wú)其他原因可解釋的心力衰竭． [病機(jī)分析] 風(fēng)濕熱是一種急癥，熱癥，其發(fā)病是由內(nèi)外因素結(jié)合所構(gòu)成的一種復(fù)雜的病理過(guò)程．《內(nèi)經(jīng)》云：。邪之所湊．其氣必虛”．。不得虛．邪不能獨(dú)傷人”。風(fēng)濕熱的形成或?yàn)轱L(fēng)熱入侵．或?yàn)闇責(zé)崽N(yùn)結(jié)．或?yàn)轱L(fēng)寒濕郁化熱，或?yàn)殛?yáng)盛陰衰．或?yàn)樘叼鰺峤Y(jié)，或?yàn)檠撌юB(yǎng)．復(fù)受熱邪。病因不同，最終將導(dǎo)致邪留關(guān)節(jié)、肌肉，痹阻經(jīng)絡(luò)累及心臟而發(fā)病。茲分述之：風(fēng)熱侵襲：風(fēng)濕熱多發(fā)生于早春及秋冬之際，此時(shí)，風(fēng)盛氣燥．風(fēng)熱是最常見(jiàn)的外邪．風(fēng)熱侵入，始犯陽(yáng)位．故初見(jiàn)發(fā)熱、咽痛，口干、口渴．舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)等風(fēng)熱侵犯的早期癥狀。風(fēng)、熱均為陽(yáng)邪，化熱極快．若失治、誤治、熱毒化火．深入關(guān)節(jié)，肌肉，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血失宣．故關(guān)節(jié)灼熱疼痛．筋脈拘急．壯熱煩渴． 濕熱蘊(yùn)結(jié)：《素問(wèn)．生氣通天論》謂：。因于濕．首如裹；濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)．軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿。。濕熱蘊(yùn)結(jié)常是形成熱痹的重要原因．或因感冒暑濕邪氣，或濕邪蘊(yùn)久化熱，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)復(fù)感外邪．致濕熱之邪滯著關(guān)節(jié)、肌肉．流連不解，而見(jiàn)發(fā)熱，身熱不暢，午后較甚+關(guān)節(jié)紅腫疼痛。 風(fēng)寒濕郁化熱：《素問(wèn)。痹論》指出：。風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”。痹者閉也，氣血閉塞不通之渭。風(fēng)寒濕邪日久不去，邪留經(jīng)絡(luò)．郁而化熱，或因陽(yáng)氣偏盛，或因陰虛血熱，郁滯之風(fēng)寒濕邪即易于化熱，郁于關(guān)節(jié)．而見(jiàn)身熱，關(guān)節(jié)腫痛。 痰瘀熱結(jié)：患者素有痰瘀，感于熱邪．邪熱痰瘀相合，痰火，瘀、熱閉阻經(jīng)絡(luò)，致關(guān)節(jié)腫脹疼痛灼熱。或熱邪久留．煉液為痰．津傷血瘀，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物滯澀于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)。致熱痹反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈． 陽(yáng)盛陰衰：素體陰虧血熱．或久熱傷陰，水虧火升，熱蘊(yùn)于內(nèi)，復(fù)感于熱，兩陽(yáng)相合．客于經(jīng)絡(luò)，壅遏氣血．發(fā)為熱痹。 血虛失養(yǎng)，復(fù)感熱邪：血虛之體，關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，血虛氣弱，正氣不固，易受外邪，邪熱侵襲，阻于關(guān)節(jié)，遂發(fā)熱痹． [辨證論治] 使用方法：先對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫(kù)查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫(kù)根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”再次判斷所用的藥方的療效。 風(fēng)濕熱屬急證，熱癥，相當(dāng)于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的。熱痹”．根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》。熱者寒之。的治療原則，總以清熱為治療大法，再根據(jù)不同病因兼挾．或清熱疏風(fēng)．或清熱解毒，或清熱利濕．或清熱散寒，或清熱涼血，或清熱養(yǎng)血等，亦可數(shù)法并用．茲分述如下； 1．風(fēng)熱痹 系由風(fēng)熱侵襲，氣血失宣所致，臨床特點(diǎn)為發(fā)病急驟．初期多見(jiàn)有發(fā)熱、咽痛、口渴等風(fēng)熱上攻癥狀，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉游走性疼痛，局部紅，腫，痛．熱，伴見(jiàn)全身發(fā)熱或濕邪留著證狀．其熱偏勝者．關(guān)節(jié)紅腫疼痛，灼熱感明顯，發(fā)熱亦較重．皮膚可見(jiàn)紅斑，舌紅、苔黃、脈數(shù)等；風(fēng)較著者．肌肉關(guān)節(jié)多呈游走性疼痛，或汗出惡風(fēng)，舌尖紅．苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。其治早期以發(fā)熱，咽痛、口干或渴等風(fēng)熱上攻癥狀為主者，應(yīng)以清熱疏風(fēng)為先．方以銀翹散加減．咽痛重加射干、僵蠶，熱重加生石膏、黃芩．關(guān)節(jié)見(jiàn)證明顯時(shí)．又宜疏風(fēng)清熱。宣暢氣血為法，用白虎桂枝湯加減： 藥如生石膏、 知母、 桂枝、生甘草、忍冬藤、連翹、生地、蒲公英、赤芍、丹皮、桑枝．方中生石膏宜重用，一般用量30--90克．桂枝、石膏同用，清熱祛風(fēng)通絡(luò)，生地、忍冬藤、連翹、公英清熱解毒赤芍、丹皮清熱涼血，活血止痛，共奏疏風(fēng)清熱．涼血活血．通經(jīng)止痛之效。 加減：熱毒盛加水牛角30~60克(先煎)；兼夾濕邪加蒼術(shù)、薏仁、滑石、木防已；風(fēng)邪偏盛可加秦艽，羌活，防風(fēng)、獨(dú)活等辛散疏風(fēng)之品；脾胃虛弱者可加砂仁、蔻仁、雞內(nèi)金之類。 2．濕熱痹 濕熱之邪留著于關(guān)節(jié)、肌肉所致。證見(jiàn)肢節(jié)煩痛或紅腫疼痛，或風(fēng)濕結(jié)節(jié)硬痛．或紅斑癢甚，伴見(jiàn)發(fā)熱，周身困重．口渴不欲飲，小便黃赤，舌苔黃膩．脈滑數(shù)．治宜清熱利濕、宣通經(jīng)絡(luò)?；痉揭孕詼?、二妙散加減。藥如木防己、杏仁、 獨(dú)活、 滑石、 連翹、 山梔子、薏苡仁、赤小豆，晚蠶沙、當(dāng)歸，蒼術(shù)、黃柏、西河柳、川革蘚、澤瀉。 加減：發(fā)熱口久，熱象明顯，加知母以清熱；下肢關(guān)節(jié)疼痛可加川牛膝舒筋活絡(luò)．濕熱痹時(shí)間較長(zhǎng)，有氣虛表現(xiàn)．可加黨參、白術(shù)、茯苓等補(bǔ)中健脾之品，俾“脾旺能勝濕．。 3．寒濕熱痹 為風(fēng)寒濕邪郁滯化熱所引起．乃由風(fēng)寒濕邪郁久，加上素體蘊(yùn)熱相合而成。此種熱痹的證候特點(diǎn)系以熱邪致痹特點(diǎn)為主，兼挾寒濕之象。其臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部紅腫灼熱．但又畏冷，得溫則舒，晨起關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)后反減，治應(yīng)清熱散寒，祛風(fēng)除濕．‘方以桂枝芍藥知母加減．藥如附子、桂枝、赤芍，白芍．知母、防風(fēng)、白術(shù)、麻黃、當(dāng)歸、生姜．方中芍藥，知母清熱和營(yíng)．通血痹；麻黃、附子、防風(fēng)、生姜辛溫散寒，祛風(fēng)勝濕；桂枝疏利關(guān)節(jié)，通血脈、調(diào)營(yíng)衛(wèi)，開(kāi)痹止痛；防風(fēng)配芍藥，附子配知母均為寒涼與溫?zé)岵⒂茫痖_(kāi)痹達(dá)郁，頓挫熱勢(shì)，顧護(hù)脾胃之效；當(dāng)歸配附子鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)．方中溫清并用，以切合寒熱錯(cuò)雜之病機(jī)． 加減：病久消瘦、頭暈氣短、脈弱無(wú)力者，加黃芪，熟地，仙靈脾培腎補(bǔ)脾，扶正達(dá)邪；熱象重可加生地清熱涼血；濕盛關(guān)節(jié)腫大可加薏苡仁。萆薢。防已以利濕消腫；寒偏甚可加重桂附用量，并可酌加川烏。朱良春老中醫(yī)曾擬。自制烏桂知母湯”(川桂枝、制川草烏． 配生地、知母、寒水石)治療郁久化熱之熱痹征．清熱開(kāi)痹，效好無(wú)弊，也可參考使用． 4．痰瘀熱痹 痰火瘀熱阻絡(luò)成痹，證見(jiàn)關(guān)節(jié)肌肉灼熱，腫脹、疼痛．病程較長(zhǎng)，經(jīng)久難愈，甚或關(guān)節(jié)變形．或可見(jiàn)皮下結(jié)節(jié)、紅斑．顏色紫暗．、舌胖色暗、苔黃膩等痰瘀熱結(jié)的證候特點(diǎn)．治宜化痰清熱，祛瘀通絡(luò)．以痛風(fēng)散、活絡(luò)效靈丹為基本方加減．藥如膽南星，威靈仙，當(dāng)歸、丹參、乳香、沒(méi)藥、忍冬藤，地龍、丹皮，赤芍，萆蘚、防己．穿山甲． ． 加減：氣虛加黃芪，痰多加白芥子．疼痛不己．關(guān)節(jié)變形加蜈蚣、地鱉蟲(chóng)．片姜黃，蜂房化瘀止痛． 5。陰虛熱痹 陽(yáng)盛陰衰是形成陰虛熱痹的主要條件．既見(jiàn)陰虛血熱見(jiàn)證，又具風(fēng)濕邪氣的致病特點(diǎn)。證見(jiàn)低熱．午后潮熱，乏力、口渴，鼻衄、心悸，煩躁．關(guān)節(jié)肌肉腫脹灼熱疼痛，脈象細(xì)數(shù)，舌紅少苔等．本。壯水之主， 以制陽(yáng)光“之法，宜養(yǎng)陰清熱為主，藥如北沙參，天麥冬、生地、女貞子、丹皮、靈仙．防己、生薏苡仁、龜版，白芍．絲瓜絡(luò)。 加減：心氣不足，氣陰兩虛加西洋參．合方中麥冬取參麥益氣養(yǎng)陰之意；心煩不寐加棗仁。夜交藤，以養(yǎng)血安神． 6．血虛熱痹 血虛失養(yǎng)，復(fù)感熱邪而致。其發(fā)病不似風(fēng)熱痹之急驟．癥狀也不象濕熱邪那樣重篤。多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證?？捎械蜔?、局部關(guān)節(jié)癥狀，但表現(xiàn)較輕．伴頭暈、乏力、面色蒼白，心慌等血虛癥狀．舌淡苔薄黃．脈細(xì)數(shù)。治療當(dāng)益氣養(yǎng)血為主．方以四物湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味．藥如當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地，阿膠、黃芪，首烏、生薏苡仁、豬薟草、海桐皮．忍冬藤、雞血藤，獨(dú)活、地龍、桑寄生。 心臟炎(包括心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎)也是風(fēng)濕熱的重要表現(xiàn)之一．發(fā)生率較高，兒童患者更為多見(jiàn)。治之不當(dāng)．往往留下永久的辦膜病變，嚴(yán)重危害病人的健康。因而．若有心臟炎的發(fā)生應(yīng)積極治療。特別對(duì)于關(guān)節(jié)紅腫消退．病情減輕的心臟炎患者，切不要因?yàn)殛P(guān)節(jié)癥狀減輕而終止治療。祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖無(wú)心臟炎的記載．但曾認(rèn)識(shí)到熱痹累及于心的情況及其危害性．只不過(guò)因時(shí)代條件的局限．尚缺乏客觀指標(biāo)說(shuō)明而己。如認(rèn)為熱痹在絡(luò)．在脈，可以傳心，傳變規(guī)律及時(shí)限是由正邪斗爭(zhēng)雙方的力量對(duì)比所決定的。若正不勝邪，邪氣內(nèi)陷．陰血耗傷，陽(yáng)熱熾盛，亦可感而為心痹。即所謂。脈痹不已．復(fù)感于邪．內(nèi)舍于心”，。其入臟則死，其留連筋脈間則痛久．其 流連皮膚間者易已。。 風(fēng)濕性心臟炎屬于中醫(yī)。心悸．，。怔忡。，。心痛”的范圍，臨床表現(xiàn)為心動(dòng)悸，胸悶氣喘，動(dòng)則尤甚，四肢關(guān)節(jié)疼痛．頭暈?zāi)垦?，心脈不通．心血痹阻可見(jiàn)兩顴紅暗，口唇發(fā)紺．脈沉澀或結(jié)代等。 急性風(fēng)濕性心臟炎是風(fēng)濕熱的一個(gè)主要臨床表現(xiàn)．其治療總應(yīng)以清熱祛風(fēng)除濕為大法．并結(jié)合心臟炎臨床表現(xiàn)而辨證論治。 綜合風(fēng)濕性心臟炎的臨床表現(xiàn)，其辨證主要有心陰虛，氣陰兩虛．心陽(yáng)虛，氣血兩虛．陰陽(yáng)失和等基本類型．若證見(jiàn)心慌、心悸、煩躁不安，舌紅少苔、脈數(shù)、心電圖表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速者為心陰不足，治宜滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神，用天王補(bǔ)心丹加減；若證見(jiàn)心慌，氣短，汗多、口渴，脈虛弱無(wú)力．舌干紅乏津者，為氣陰兩虛，方以生脈散；若證見(jiàn)心動(dòng)悸、脈結(jié)代，舌紅無(wú)苔，心電圖表現(xiàn)為心律不齊者，為氣血虛少，陰陽(yáng)失和之征．法當(dāng)補(bǔ)氣養(yǎng)血復(fù)脈，方以炙甘草湯加減、；若證見(jiàn)畏寒、胸悶、氣短、脈沉遲．心電圖表現(xiàn)為慢性心律失常者，為心陽(yáng)虛．心氣推動(dòng)無(wú)力，治以益氣溫陽(yáng)，方以麻黃附子細(xì)辛湯(麻黃，附子，細(xì)辛)加人參，黃，芪等益氣之品；若出現(xiàn)呼吸困難、心悸。水腫等心衰(水氣凌心肺)表現(xiàn)者．治宜益氣溫陽(yáng)利水，用加味苓桂術(shù)甘湯(人參、北五加皮、云苓．桂枝、白術(shù)，澤瀉)．左心衰為主者加葶藶子、瓜蔞、大棗以瀉肺行水；右心衰為主者加赤芍、紅花、川芎以化瘀行水。有關(guān)內(nèi)容，已詳見(jiàn)于本書(shū)有關(guān)章節(jié)．茲不復(fù)贅。 |
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