冠心病介入治療始于1977年，經過近30年的不斷發(fā)展、完善，目前已成為治療冠心病十分重要的手段。該項技術創(chuàng)傷小，見效快，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率極低，深受患者的好評。介入治療學已逐漸成為繼內科、外科之后的新興學科。

在冠心病介入治療的發(fā)展過程中，有三個重要的發(fā)展階段，即球囊擴張治療(PTCA)階段、金屬支架置入治療階段和近年來藥物洗脫支架(DES)廣泛應用階段。在上述三個重要發(fā)展時期中，最重要的問題是介入治療后再狹窄。冠心病介入治療(PCI)后的再狹窄發(fā)生率從開始的40%-50%(單純球囊擴張)降至20%-40%(金屬支架時期)和目前的10%左右(DES時代)。在已完成的SIRIUS系列研究中，雷帕霉素洗脫支架(SES)治療單支原位病變的再狹窄率約5%-9%，在TAXUSⅠ-Ⅵ系列研究中，紫杉醇洗脫支架(PES)治療單支原位病變的再狹窄率保持在10%以下。近年來應用上述DES治療復雜性病變例如彌漫病變、分叉病變、慢性完全閉塞病變、支架內再狹窄，以及冠脈開口和無保護左主干病變，也已經顯示良好的臨床療效，總體再狹窄率保持在10%-24%之間。在比較上述兩種DES的臨床療效的研究中，初級終點事件即心臟事件發(fā)生率無明顯差異，但在支架內再狹窄和晚期管腔丟失以及晚期血栓形成發(fā)生率指標方面，SES優(yōu)于 PES。在急性心肌梗死(AMI)PCI治療中應用DES的臨床療效是否優(yōu)于金屬裸支架目前尚無定論，2006年最新ACC會議公布的TYPHOON試驗顯示，應用SES治療ST段抬高AMI，其支架內再狹窄率明顯低于金屬裸支架(3.5%與20.3%，P=0.001)，但在PASSION隨機對照研究中應用PES治療AMI的臨床療效卻與應用金屬裸支架的臨床療效并無明顯區(qū)別。這兩種截然不同結果的原因多認為可能與病例選擇有關，PASSION試驗中登記的左主干病變、分叉病變和血栓負荷量大的患者明顯多于TYPHOON試驗。

冠心病PCI治療發(fā)展到現今的DES時代，雖然明顯降低了支架內再狹窄的發(fā)生率，然而卻帶來一些新的尚需解決的問題：

(1)藥物支架內的再狹窄。對于單支原位病變DES再狹窄發(fā)生率在10%以下，如果包括復雜病變，其再狹窄發(fā)生率約在10%-24%。治療局限性DES內再狹窄，可選擇單純球囊擴張或切割球囊擴張治療，但對于彌漫性DES再狹窄，目前主要采用不同藥物支架治療DES后的再狹窄，例如SES再狹窄可采用PES治療，反之可采用SES治療，其臨床療效仍有待進一步證實。如果應用上述治療方法最終仍發(fā)生DES再狹窄，則應選擇外科手術治療。

(2)血栓形成問題。這一問題包括急性、亞急性血栓形成和晚期血栓形成。前者發(fā)生的最主要原因與DES置入不當有密切關系，后者則多與DES所致的支架內皮化不良或提前停服抗血小板藥物有關。由于血栓形成的后果常常是致命的或致殘的，因此必須引起高度重視。

(3)攜帶藥物的聚合物載體(Polymer)永久存留在血管內的問題。從晚期血栓致死的患者尸解中發(fā)現，DES置入后2年內DES支架內仍可出現未完全內皮化的情況，此現象提示對于極少數人Ploymer可能有致敏性或誘發(fā)慢性炎癥致血管內皮損傷，延遲內皮化。故開發(fā)新型藥物支架，例如不帶Ploymer或可生物降解Polymer的藥物支架應是有價值的臨床嘗試。 2005年ISAR-TEST試驗研究顯示，不帶Polymer的雷帕霉素藥物支架(Translumina)與PES的臨床療效相當，其晚期管腔丟失指數均為0.48mm。目前國內已有可降解的雷帕霉素藥物支架Excel，該藥物支架在植入血管病變部位后4-6周內完成藥物洗脫釋放，目前已完成近2000例的臨床試驗，其安全性和有效性得到初步證實。不帶Ploymer的藥物支架JANUS已通過歐洲CE批準用于臨床，該支架采用的是在金屬支架構架中挖槽放入Tacrolimus藥物,挖槽的深淺不一決定了藥物洗脫的速度。根據Jupiter II臨床試驗資料，其再狹窄發(fā)生率為9.5%，無血栓形成發(fā)生，阿司匹林與氯吡格雷僅聯用2-3個月。目前還有人研發(fā)球囊?guī)幯b置，球囊擴張時藥物即被貼附到血管壁上，必要時還可在此病變處再置入金屬裸支架。

(4)DES治療后的長期抗血小板治療問題。雖然大規(guī)模的臨床試驗已經證明長期聯合應用阿司匹林和氯吡格雷是安全的，可明顯降低DES置入后的血栓形成發(fā)生率。但對于大于75歲的老年冠心病患者來說，長期聯合抗血小板治療是否安全仍無循證醫(yī)學的證據，況且臨床上不乏對阿司匹林過敏或不能耐受的患者，此類患者置入DES后如何加強抗血小板治療仍是臨床較為棘手的問題。因此，從抗血小板治療角度，研發(fā)不影響內皮愈合的藥物支架也不失為一條新的思路。目前，Orbus Neich公司生產的Genous生物抗體支架具備促進內皮修復的作用，通過加速支架內皮化，達到降低再狹窄、防止血栓形成的作用，其HealingⅡ臨床試驗的結果是良好的，節(jié)段內再狹窄發(fā)生率約16.1%，如果按循環(huán)中內皮祖細胞(EPC)數量分組，EPC數量正常組無再狹窄發(fā)生。因無血栓形成的副作用，也不必長期聯用阿司匹林和氯吡格雷(只聯用1個月)，它對于有阿司匹林或氯吡格雷過敏情況或不能耐受的患者，急性心肌梗死患者以及年齡大于75歲的老年冠心病患者，則是良好和安全的支架選擇之一。

總而言之，目前雖然進入DES時代，但仍存在許多尚需解決的問題，進一步開發(fā)新的DES，改進已有良好臨床療效的現有DES，研發(fā)新的抑制平滑肌增生的藥物或采用類似雞尾酒調酒方法于支架上分別攜帶不同作用的藥物，例如將抗血小板藥物、抗炎藥物與抑制平滑肌增生的藥物混合攜帶，仍是今后較長一段時間的研究熱點。

展望未來，將是在具有更優(yōu)良的涂層技術，優(yōu)選的支架材料和構型所提供的攜藥平臺基礎上與攜帶不同作用藥物或采用不同攜帶藥物方法相結合的百花齊放的DES時代。