預防接種卡

姓名                                                 編號□□-□□□□□

性別：        出生日期：      年      月      日

監(jiān)護人姓名：                 與兒童關系：           聯系電話：             

家庭現住址：       縣（區(qū)）       鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

戶籍地址：1同家庭地址  2      省    市    縣（區(qū)）    鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

遷入時間：     年   月   日  遷出時間：     年   月   日  遷出原因：          

疫苗異常反應史：                                                                 

接種禁忌：                                                                   

傳染病史:                                                                      

建卡日期：          年    月     日            建卡人：