8月7日復(fù)診：寒熱已除。不思食、尿黃、苔黃膩依然。

 

原方合平胃散，加滑石、車前、茵陳、焦楂曲。

 

傅案桂芍等藥用量是常用量，與“古一兩，今一錢，即3克”相近。但大棗只三枚，杏仁只用10克；李案大棗也僅用4枚，不照原方的大棗12枚。這樣整個處方就是協(xié)調(diào)的了。

 

應(yīng)當(dāng)指出﹕也有一些醫(yī)家，認(rèn)為古今藥量，并無不同之處，看見《傷寒論》用細(xì)辛四兩、附子四兩的，也照量使用。(原文如此－何)這就是清末民初的廣東名醫(yī)陳伯壇、譚彤輝、易巨川與黎庇留。陳伯壇疏方僅三、五味，湯分量奇重，如附子、干姜等藥，每味動輒數(shù)兩，或多至12兩者。黎庇留也善用辛熱藥干姜、附子，虛寒痼疾，往往一劑而起，但誤用也可殺人。因而譽(yù)之者稱其為“活神仙”，毀之者則稱他是殺人狂。(以上，見謝永光《香港中醫(yī)藥史話》及劉筱云《近世名醫(yī)憶述》(載《香港現(xiàn)代中醫(yī)藥》))?？磥恚瑤X南四家是與四川的“火神派”遙相呼應(yīng)，有一些共同之點(diǎn)的。由此也可見，無視古今度量衡的差異，固然是一種偏見，而不免食古不化之譏；但有一些重要的藥，如石膏、附子，其用量是否都要按“古一斤，今一兩，約等于30克”去用，則大有可啇，例如現(xiàn)在許多研究傷寒金匱的書，白虎湯的石膏用量都是30克；四逆湯，芍藥甘草附子湯，麻黃附子細(xì)辛湯、大黃附子湯、桂枝加附子湯、附子湯等方的附子一律都是10克(如黃煌《張仲景五十味藥證》，北京人衛(wèi)，1998)。是不是會直接影響療效？我認(rèn)為值得進(jìn)一步探討，從中汲取一些有益的東西。

 

五.某些特殊的劑量標(biāo)準(zhǔn)

 

常用劑量標(biāo)準(zhǔn)之處，還有一些特殊的劑量標(biāo)準(zhǔn)。

 

仲景有用“分”者，如防已黃耆湯用黃耆一兩一分，氣上沖加桂枝三分，下有陳寒者加細(xì)辛三分。這里的“分”，是10分＝1錢的“分”。但是在他的筆下又有不同的“分”，如“白散”用桔梗、貝母各三分，巴豆一分。侯氏黑散用菊花四十分，白朮防風(fēng)各十分，桔梗八分，黃芩五分，細(xì)辛、茯苓、牡蠣、人參、礬石、當(dāng)歸、干姜、芎藭、桂枝各三分。薯蕷丸用量也用“分”計(jì)，二十一味藥中，薯蕷用三十分，甘草十八分，阿膠七分，干姜三分，白斂二分。這里的“分”，卻是漢制一分為今2錢半即7.5克之“分”。此外，還有用“尺”的，如麻仁丸、厚樸大黃湯都用厚樸一尺。這些，可視作仲景在“博采眾方”中留下的一些痕跡，似可以通過和方中其它藥用量的比較去確定一個合適的劑量。

 

六.看原方用藥的比例及藥量的增減

 

學(xué)習(xí)仲景用方，還特別應(yīng)該注意原方中用藥的比例。如桂枝湯，如果桂枝、芍藥都用9克-10克，大棗還用十二枚就不合比例。旋覆代赭湯(旋覆花、人參、生姜、代赭石、半夏、甘草、大棗)，原方人參二兩、甘草三兩、大棗12枚，為甚么代赭石的用量只有一兩？原是汗吐下后，胃氣已傷，胃虛而濁氣上逆，胃虛為本，濁氣上逆為標(biāo)，故重點(diǎn)放在補(bǔ)虛上，用赭石是降胃逆，但用量獨(dú)輕，則唯恐其重墜傷胃。

 

方中藥量的增減，也不能忽視。如桂枝湯加桂，即用以治療寒氣上逆的奔豚??；桂枝湯倍芍藥加飴糖，即變解表調(diào)營衛(wèi)之方，為溫中補(bǔ)虛緩急止痛之劑；小承氣湯、厚樸三物湯與厚樸大黃湯用藥完全相同，但因分量不同（煎服法也不同），主治的重點(diǎn)也不同了。

 

方名藥物組成及原方分量主治

 

小承氣湯大黃四兩、枳實(shí)三枚、厚樸二兩痞滿實(shí)、實(shí)熱阻滯、熱結(jié)旁流、重點(diǎn)在蕩實(shí)

 

厚樸三物湯厚樸八兩、大黃四兩、枳實(shí)五枚痛而閉、腑氣不通、脹重于積、重點(diǎn)在行氣

 

厚樸大黃湯厚樸一尺(約合八兩)、大黃六兩、枳實(shí)四枚支飲、胸腹脹滿、飲熱互結(jié)、重點(diǎn)在逐飲瀉熱

 

難怪過去日本學(xué)者要感嘆：“漢方之不傳之秘，在劑量上﹗”。

 

仲景方藥的煮法與服法

 

《傷寒論》、《金匱要略》所載方分別為112方、179方（除去重復(fù)），以湯劑居多。仲景在每首方后面，總是不厭其煩地寫明煮法與服法，是因?yàn)椴粌H關(guān)系到進(jìn)入人體的藥量，而且直接關(guān)系到藥效。

 

（一）一般煮法：

 

1.(口父)咀。即將藥碎成小塊，有利于煮出藥味，更有效地發(fā)揮藥物的作用。這只在桂枝湯條下注明，其他方條下則省去，這只是省文，并不是說其他方不必口父咀。唯大烏頭煎一方注明“不必咀”。

 

2.水若干升，煮取若干升，去渣。用水量大致以藥味藥量的多少而定，如桂枝湯是水七升，煮取三升；黃芩湯用水一斗，煮取三升。用多少水，煮取多少，即寓煮藥的時間在內(nèi)，如小半夏湯，仲景取半夏皆用生半夏，久煮則去其毒而不致戟人咽喉，此方水七升，煮取一升半，則煎煮時間一個小時以上。煮藥用火，有微火、急火、中火之分，凡未寫明微火、急火煮者，皆為中火。半夏湯以水一升，煎七沸即是急火。桂枝湯即明白告知用“微火煮”。

 

3.仲景用湯劑，率皆每劑只煮一次。推究其道理，一是藥味無多，少則一、二味，最多也不超過十二味；二是“(口父)咀”之后，藥物成分易于析出；三是煎煮時間較長；四是有的方用酒煎或酒水各半煎，酒助藥力，又是極好的溶媒。

 

4.仲景藥方多用諸藥同煮的方法。

 

（二）特殊煮法：

 

1.先煮：

 

需先煮的藥，取義不盡相同。如麻黃湯、大小青龍湯、麻杏石甘湯、麻黃附子細(xì)辛湯等，凡用麻黃的藥方，都明確注明：麻黃先煮去上沫，因?yàn)椴幌戎笕ツ?，服后會有引起心煩的副作用。而大承氣湯，先煮枳?shí)、厚樸，水一斗煮取五升，然后再下大黃，煮至二升，再入芒硝，更上微火一、二沸就可以了。其意是取枳樸行氣散滿在先，黃、硝蕩實(shí)潤燥居后，秩序井然。

 

白虎湯、白虎加人參湯的石膏，仲景并不先煎，而是與其它藥同煎，米熟湯成。四逆湯類方中的附子，亦不先煎，如四逆湯用水三升，煮取一升二合，真武湯用水八升，煮取三升，推測其煎煮時間當(dāng)在40分鐘至90分鐘，不致有中毒之虞。

 

茵陳蒿湯先煮茵陳，然后才入大黃、梔子，徐靈胎說先煮茵陳，是仲景的秘法。方后注亦謂服后“小便當(dāng)利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，病從小便去也”。

 

葛根湯先煮葛根，是因表邪下陷，故先煮之意在引下陷之邪出表。而桂枝人參則先煮參、朮、姜、草，后入桂枝，是因?yàn)槔镒C十之七八，表證十之一二，故在急當(dāng)救里藥中，用桂枝越出于表，以散表邪。

 

酸棗仁湯先煮酸棗仁，則無疑是為了突出主藥補(bǔ)肝寧心的作用。小陷胸湯先煮栝蔞，也是突出主藥栝蔞瀉下痰熱的作用，“下黃涎，便安也”，即主要是栝蔞的藥效。

 

2.后下：

 

有先煎即有后下。此外，還有后下者如小建中湯之飴糖，黃連阿膠雞子黃湯之雞子黃，大承氣湯之芒硝，桃花湯之赤石脂末，白通加豬膽汁湯之豬膽汁、人尿，皆屬后下之列。

 

3.湯泡：

 

大黃黃連瀉心湯用麻沸湯（滾開水）二升浸泡，須臾，絞去渣，分溫再服。徐靈胎稱此法為“法之奇者”。他認(rèn)為是欲其輕揚(yáng)清淡，以滌上焦之邪，味厚則入中焦矣。此固一說也。但用此法通便，其效最迅捷，得利即不再服，此張介賓說的“欲其速下，湯泡便吞也”?？马嵅舱f過“生者銳而先行”。

 

4.再煮：

 

即將方中某味藥煮好，再下另一味藥或幾味藥置湯中再煮。這種方法目的在于使藥性較為峻烈的藥得以緩和，毋使傷正。如葶藶大棗瀉肺湯，先把葶藶子熬令黃色，搗丸（比不加工的易于發(fā)揮藥效），水三升，然后煮棗，去棗，入葶藶，煮取一升，頓服。葶藶子味辛寒，性滑利，《本經(jīng)》說它“主癥瘕積聚結(jié)氣，破堅(jiān)逐邪”，通利水道。黃宮繡說它“性急不減硝黃”，黃樹曾說它“寓巴豆、大黃兩物之性，故極速降”，所以仲景將它與大棗相配，加上這樣的煮法，更可以有效地緩和峻烈。

 

（三）煮藥用水：

 

一般情況下，仲景只說用水多少，沒有特別注明用什么水，則其所用者多為日用食水而已。但也有偶用其它水煮。

 

1.潦水：

 

見麻黃連翹赤小豆湯，徐注為“無根之水”，李鐵君注謂“地面積水”，實(shí)即雨水?；蛴腥∮谳p清潔凈乎?