原發(fā)性肝癌

淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、水腫、疲勞、昏迷、胸痛、出血傾向、男性乳房發(fā)育、低血糖、糖尿、消瘦、食欲不振、腹水、嘔血與黑便、腹痛、肝腫大、黃疸

    原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，病死率很高。發(fā)病原因普遍認(rèn)為與病毒性肝炎、肝硬化及攝入黃曲霉菌素、亞硝胺等物質(zhì)有關(guān)。

（一）病史：原發(fā)性肝癌的自然病程為2年或更長(zhǎng)。早期多無(wú)癥狀和體征，稱亞臨床肝癌或小肝癌，此階段病程可長(zhǎng)達(dá)10-18個(gè)月。待出現(xiàn)典型肝癌癥狀和體征，多屬中、晚期，自然病程約6個(gè)月。中期從癥狀、體征出現(xiàn)至黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移出現(xiàn)，約4個(gè)月。從中期至死亡為晚期，病程僅2個(gè)月。

1、多有乙肝、丙肝病毒慢性感染、慢性酒精中毒性肝硬化等病史。

2、主要癥狀為肝區(qū)疼痛、腹脹、進(jìn)行性食欲減退、消瘦、乏力和肝腫大。有的有發(fā)熱、腹瀉及低血糖、紅細(xì)胞增多癥等伴癌綜合征。

3、晚期可有黃疸、出血、感染、昏迷和腹水、胸水、胸痛、咳嗽、呼吸困難、骨病等轉(zhuǎn)移灶癥狀。

（二）體格檢查

1、肝臟進(jìn)行性腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平、邊緣鈍而不整和壓痛。常有脾腫大。

2、偶可聞及肝區(qū)吹風(fēng)樣血管雜音。

3、晚期有惡病質(zhì)、黃疸、腹水、胸水、腹壁靜脈曲張及淋巴結(jié)腫大等體征。

（三）輔助檢查

1、甲胎蛋白（AFP）測(cè)定：對(duì)肝細(xì)胞肝癌有相對(duì)特異性，尤其對(duì)早期定性診斷具有重要價(jià)值，是目前定性檢查的首選方法。如AFP＞200ng/ml，持續(xù)8周；或＞500ng/ml,持續(xù)1個(gè)月；或定期多次檢查AFP從小于200ng/ml逐升至大于500ng/ml，即應(yīng)考慮為本病。AFP異質(zhì)體尤其抗AFP單克隆抗體的臨床應(yīng)用，更提高了AFP對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值。

2、血清酶學(xué)檢查：對(duì)AFP檢查不能確診的原發(fā)性肝癌，可有α-L-巖藻糖苷酶（AFU）、羧基-γ-凝血酶原、CA19-9，免疫抑制酸性蛋白（IAP）、5'-核苷酸磷酸二酯酶同功酶V（5'-NPD-V）、血清α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）、醛縮酶A（ALD-A）、血清堿性磷酸酶I（AP-I）等檢查，可協(xié)助診斷。上述瘤譜標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)，更有診斷和鑒診價(jià)值。

3、B型超聲顯像：可作為肝癌定位診斷首選。B超可顯示癌瘤實(shí)質(zhì)性暗區(qū)或光團(tuán)，可檢出直徑為1-2cm的小肝癌。與AFP聯(lián)合檢查廣泛用于肝癌普查、早診和鑒診。

4、選擇性腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈造影：能顯示直徑在0.5-1cm以上的癌結(jié)節(jié)，常用于小肝癌的診斷。數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影（DSA）是目前最好的小肝癌定位方法。

5、電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）可顯示為局灶性周邊比較清楚的密度減低區(qū)，但也可呈邊緣模糊或大小不等的多發(fā)陰影。可顯示2cm以上的腫瘤，如結(jié)合肝動(dòng)脈造影能發(fā)現(xiàn)更小的的腫瘤。螺線CT（HCT）掃描能發(fā)現(xiàn)常規(guī)CT被漏診的小腫瘤。

6、核磁共振顯像檢查（MRI）能清楚顯示肝癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)征征，對(duì)發(fā)現(xiàn)子瘤和瘤栓更有價(jià)值。

7、肝穿刺活檢和腹腔鏡檢查   在超聲或CT等導(dǎo)引下用細(xì)針穿刺癌結(jié)節(jié)行活組織檢查，有確診價(jià)值。腹腔鏡檢查結(jié)合直視下肝穿刺活檢也可確診。

8、剖腹探查   疑有肝癌，但經(jīng)上述檢查仍不能確診，如患者情況許可，可行剖腹探查以確診和治療。

治療原則：手術(shù)治療是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法。對(duì)不能手術(shù)切除者應(yīng)采取綜合治療措施，以緩解癥狀，延長(zhǎng)病人生命。

（一）手術(shù)治療：凡有手術(shù)指征者均應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除。

1、適應(yīng)證：

（1）病變局限于一葉或半肝者；

（2）肝功能代償良好，凝血酶原時(shí)間不低于正常的50%，無(wú)明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；

（3）心、肺、腎功能良好，能耐受手術(shù)者。

2、手術(shù)方法：應(yīng)根據(jù)病變部位、大小、病人具體情況及醫(yī)療條件等而定。

（1）小肝癌：右葉小肝癌可采取局部切除術(shù)；肝硬化伴小肝癌的最佳方法是原位肝移植；小肝癌合并肝硬化，肝功差不能手術(shù)切除者，可用無(wú)水酒精瘤內(nèi)注射治療。其他手術(shù)方法有肝葉切除和右半肝切除術(shù)等。

（2）對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)或有轉(zhuǎn)移灶者，應(yīng)積極進(jìn)行再手術(shù)。

（3）大肝癌可采用二步切除術(shù)。可用肝動(dòng)脈栓塞化療等方法使腫瘤縮小以獲二期手術(shù)切除機(jī)會(huì)。

（4）對(duì)腫瘤范圍不大，比較表淺，手術(shù)困難或不能耐受手術(shù)者，可采用液氮冷凍或激光治療等方法。

（二）化學(xué)藥物治療：有全身化療及局部灌注化療兩種。全身化療雖常用，但效果不滿意。常用藥物有5-氟脲嘧啶（5-Fu）500mg/次，靜脈注射，每周2次，療程總量10g；絲裂霉素（MMC）3-4mg/次靜脈注射，每周1-2次，40-60mg為一療程，或者10-30mg，每2-3周一次；阿霉素（ADM）40-80mg/次，靜脈注射，每3周一次，或30-50mg/次，每日1次，連用3天，間隔3周再重復(fù)；順鉑（DDP）10-20mg/次靜脈滴注，每日或隔日一次，5-10日為一療程。上述藥物可按細(xì)胞動(dòng)力學(xué)原理進(jìn)行聯(lián)合或序貫方案治療。肝動(dòng)脈插管進(jìn)行局部化學(xué)藥物灌注治療，效果優(yōu)于全身治療，常用的方法有肝動(dòng)脈灌注性化療、肝動(dòng)脈栓塞化療、肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈聯(lián)合療法等。

（三）放射治療

1、適應(yīng)證：

（1）腫瘤較局限不能手術(shù)者或配合手術(shù)等治療者；

（2）全身情況能耐受放療者。

2、放射性治療方法有局部、半肝或全肝照射?？刹捎眯┝块L(zhǎng)療程或分段照射，劑量為20-60Gy（2000-6000rad）。加溫合并放療對(duì)表淺腫瘤治療有效。用131碘結(jié)合鐵蛋白抗體或AFP抗體等作導(dǎo)向放療，療效更好。在CT或超聲波等定位下以直線加速器或60鈷作局部外照射。有的用超分割外照射與化療等交替應(yīng)用，以提高療效。

（四）生物療法：主要是通過(guò)該類物質(zhì)調(diào)節(jié)和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，或改變宿主對(duì)腫瘤的生物反應(yīng)狀態(tài)，從而達(dá)抗腫瘤治療目的。這類藥物很多，主要有來(lái)源于微生物的，如卡介苗（BCG）等；來(lái)源于多糖類的云芝多糖K（PSK）等；合成藥物左旋咪唑（LMS）等；來(lái)源于高等生物的免疫核糖核酸（IRNA）、干擾素（IFN），白細(xì)胞介素-2（IL-2）、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK細(xì)胞）、腫瘤壞死因子（TNF）、單克隆抗體等?？勺鳛榫C合治療的一種輔助治療。

原發(fā)性肝癌

長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑

內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

一級(jí)護(hù)理（卡氏評(píng)分＜50）

或二級(jí)護(hù)理（卡氏評(píng)分50—80）

或三級(jí)護(hù)理（卡氏評(píng)分＞80）

高蛋白、低脂軟食（或半流質(zhì)）

施爾康 1粒 1次/日

云芝多糖膠囊 0.5-1克  3次/日

臨 時(shí) 醫(yī) 囑

血、尿常規(guī)

肝腎功能

出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間

血AFP、ALP、GGT、α-AT

胸部X線攝片

B型超聲檢查肝、膽

CT（腹部）

腹水測(cè)AFP、LDH及找癌細(xì)胞（必要時(shí)）

★特殊治療醫(yī)囑

一、Ⅱ期肝癌：無(wú)手術(shù)指征、體質(zhì)較好、肝腎功能無(wú)異常者。

（一）巨塊型

1.順鉑（DDP） 20-30毫克/平方米

  絲裂霉素（MMC）3-8毫克/平方米

  肝動(dòng)脈內(nèi)灌注后用明膠海綿栓  需要時(shí)1月后可重復(fù)1次。

2.5%葡萄糖液1000毫升

  維生素C   1.0克

  維生素B6  200毫克

  地塞米松  5毫克

  靜滴 1次/日×3日

3.甲氧氯普胺  20毫克  肌注  2次/日×3日

4.強(qiáng)痛定100毫克   肌注  1次/8小時(shí)（必要時(shí)）

（二）彌漫型

1.順鉑（DDP）  20-30毫克/平方米

  氟尿嘧啶（5-FU）  500-700毫克/平方米

  鴉膽子、碘油

  乳化后肝動(dòng)脈內(nèi)灌注  需要時(shí)1月后可重復(fù)1次。

2.5%葡萄糖液1000毫升

  維生素C   1.0克

  維生素B6  200毫克

  地塞米松  5毫克

  靜滴  1次/日×3日  

3.甲氧氯普胺  20毫克   肌注  2-3次/日×3日

二、Ⅲ-Ⅳ期肝癌：原則上不宜化療，以中醫(yī)辯證施治為主。

（一）甲基斑蝥胺  40-80毫克  口服  3次/日  用6-8周

（二）干擾素  100萬(wàn)單位 

      0.9%氯化鈉注射液5毫升

      肌注  2次/周  用6-8周

注 （1）有些巨型塊病例，肝動(dòng)脈化療后病情改善，有手術(shù)條件可爭(zhēng)取外科治療。

   （2）有癌性發(fā)熱者，可使用吲哚美辛（消炎痛）栓劑 。

   （3）有腹水者可加服氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯或呋塞米等。確診為腹膜轉(zhuǎn)移可給予腔內(nèi)化療（氟尿嘧啶1克或絲裂霉素10毫克，每1-2周1次，可用2-3次）。

   （4）如有出血傾向或肝昏迷前癥狀，應(yīng)作相應(yīng)處理。

   

★[輸液組方]

1.5％葡萄糖注射液    500ml

  氟尿嘧啶針    0.5g

    靜脈滴注，bid(10d為1個(gè)療程)

2.0.9％氯化鈉注射液    20ml

  塞替哌針    10mg

    靜脈注射，qd(10-14d)為1個(gè)療程)

3 0.9％氯化鈉注射液    20ml

  絲裂霉素C針    4mg

    靜脈注射，qod(10d為1個(gè)療程)

4.0.9％氯化鈉注射液    20ml

   阿霉素針    60mg

    靜脈注射，qd(每周1次，連續(xù)3周)