【病因】

1."中漿"的病因至今不明,可能是多因素作用的結(jié)果。其發(fā)病與年齡、性別、氣候和周身情況(如病毒感染、精神緊張、妊娠、器官移植、腎功能衰竭、感冒、肝炎)等均有關(guān)。

2.A型性格者交感神經(jīng)緊張,易發(fā)生情緒波動,血循環(huán)中兒茶酚胺高，這類病例易發(fā)生"中漿"。

【病理和病機(jī)】

1."中漿"的發(fā)病機(jī)理不十分清楚,但原發(fā)病理在RPE和/或脈絡(luò)膜毛細(xì)血管,而盤狀視網(wǎng)膜脫離是繼發(fā)病變。缺血、炎癥、外傷、變性、生物化學(xué)或免疫學(xué)改變均可使RPE和/或脈絡(luò)膜毛細(xì)血管發(fā)生病變。

2.熒光造影顯示"中漿"主要是RPE細(xì)胞失代償,表現(xiàn)為RPE連續(xù)性的中斷,故出現(xiàn)RPE滲漏染料,這是RPE的連接復(fù)合體即屏障功能破壞的結(jié)果,但這不是RPE細(xì)胞壞死。

3.近年來臨床應(yīng)用ICG眼底血管造影發(fā)現(xiàn)"中漿"病例不僅有RPE滲漏性改變,更主要是見到相應(yīng)區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管充盈遲緩或高灌注,通透性增強(qiáng)現(xiàn)象。

4.由此,根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)和ICG造影所見似可以說明中漿原發(fā)病理部位在脈絡(luò)膜毛細(xì)血管,RPE病變可能是繼發(fā)脈絡(luò)膜病變的結(jié)果。

 

【治療和預(yù)后】“中漿”患者應(yīng)去除全身發(fā)病誘因，戒煙酒，勿過分勞累，口服維生素B、C和路丁，以及應(yīng)用激光光凝等治療。

1."中漿"是自限性疾病,3～6個月內(nèi)不用任何治療大部分可自愈。60～80%病例于3個月內(nèi)自愈,10～20%于3～6個月內(nèi)自愈。<20%病例超過6個月自愈?；謴?fù)后中心視力可以完全恢復(fù)正常。

2.多次復(fù)發(fā),病程長的病例可有輕～中度視力減退,甚至視物變形不消退,視功能(對比敏感度,后像恢復(fù)時間等)不能完全恢復(fù)正常。

3.由于"中漿"病例用激素后可發(fā)生大泡性視網(wǎng)膜脫離,故對"中漿"應(yīng)禁用激素。

4.伴發(fā)RPE脫離的"中漿"尤其是多次復(fù)發(fā)的老年患者，應(yīng)考慮可能發(fā)生老年黃斑變性。

 

【激光治療的那些事】
激光治療"中漿"是目前最有效、安全、并發(fā)癥少的方法?？梢钥s短病程,利于視力恢復(fù), 能否減少或預(yù)防復(fù)發(fā)尚無定論。

1.原則上黃斑部激光治療應(yīng)不用藍(lán)光,可選用綠、黃、橙紅、紅和半導(dǎo)體紅外光。

2.激光參數(shù):光斑大小50～200μm,曝光時間0.1～0.3s,輸出功率0.1～0.4W,輸出功率大小與使用的波長、視網(wǎng)膜脫離程度和視網(wǎng)膜下積液的成分有關(guān)。應(yīng)嚴(yán)格限制激光斑反應(yīng)強(qiáng)度,RPE層應(yīng)是I級光斑反應(yīng)(極淡灰色斑),以能見到有光凝反應(yīng)即可。

3.技術(shù)要求:①對于中心凹和無血管區(qū)以外的滲漏點(diǎn),一般是直接光凝滲漏點(diǎn);②對于累及中心凹及無血管區(qū)的滲漏點(diǎn)，常采用間接光凝法,即在盤狀視網(wǎng)膜脫離邊緣半周或一周光凝數(shù)點(diǎn)或數(shù)十點(diǎn),分1～2排,這種治療可能不如直接光凝恢復(fù)快,但療效亦較好。③對于盤狀漿液性脫離局限區(qū)內(nèi)多發(fā)滲漏點(diǎn),或滲漏點(diǎn)定位困難,或未見到滲漏點(diǎn)而是局限區(qū)內(nèi)彌漫RPE滲漏染色,可行格柵光凝。累及中心凹的滲漏點(diǎn),或中心凹滲漏點(diǎn)經(jīng)過間接光凝后療效不顯著者,亦可以謹(jǐn)慎地行格柵光凝,但需注意勿傷及中心凹。④對于漿液性RPE脫離,只須于脫離邊緣光凝1～2排,或行脫離區(qū)內(nèi)的格柵光凝,激光斑亦應(yīng)是I級反應(yīng),但應(yīng)較光凝"中漿"滲漏點(diǎn)的光斑略強(qiáng)一些。

4.激光治療"中漿"的機(jī)理是屬于RPE的激光擴(kuò)創(chuàng)術(shù),即利用激光熱效應(yīng)破壞失代償?shù)腞PE細(xì)胞和刺激周圍正常RPE細(xì)胞增殖,形成新的脫色素的RPE細(xì)胞和新的RPE屏障功能。

5.激光治療"中漿"的時機(jī)與適應(yīng)證存在爭論:

(1)因?yàn)?中漿"是自愈性疾病,過去認(rèn)為病程3～6個月以上才適于激光,實(shí)際上黃斑長期漿液性視網(wǎng)膜脫離,視細(xì)胞外節(jié)與RPE細(xì)胞絨毛突的正常定向性生理嵌合不可能恢復(fù)正常,病程越長,這種嵌合越不完善,視功能恢復(fù)亦越不完善。

(2)還有認(rèn)為視力好的病例不必激光。視力好的病例,說明滲漏點(diǎn)不在中心凹或漿液視網(wǎng)膜脫離沒有侵犯或輕度犯及中心凹,這種病例激光時不存在危險性,應(yīng)盡早治療,而且因?yàn)闆]有中心凹部位漿液性視網(wǎng)膜脫離,所以這類病例視功能恢復(fù)最滿意。

(3)激光有一定危險性。遠(yuǎn)離中心凹的滲漏點(diǎn)光凝時無任何危險性,只是接近中心凹及其無血管區(qū)內(nèi)的滲漏點(diǎn),需要特別注意,越近中心凹,光凝時有一定危險。需嚴(yán)格控制激光輸出功率及仔細(xì)光凝。

6.激光治療療效。激光治療肯定可以促進(jìn)恢復(fù),縮短病程。絕大部分病例光凝一周后即有視力提高,癥狀改善。幾乎絕大部分病例只須一次光凝即治愈。因而，在有條件的情況下,正確掌握激光技術(shù),早日進(jìn)行激光治療,應(yīng)作為"中漿"的首選治療。

 

附上兩張OCT

 

其實(shí)中漿沒有一個表現(xiàn)是它特有的，再配幾張ICGA和不典型病例就更好了。

 

問一下，此病和色素上皮炎的如何鑒別？

色素上皮炎的患者臨床上確實(shí)不多見，所以專家學(xué)者研究的也少，我查了中華眼科學(xué)及眼科全書等很多書上都沒有提及，只是眼底病學(xué)上有一段話供參考：

典型的如Deuchman所報告的急性色素上皮炎甚為少見,多數(shù)將眼底熒光血管造影中表現(xiàn)為內(nèi)黑外亮呈葡萄串樣的病變診為色素上皮炎，而類似這種眼底熒光血管造影的表現(xiàn)，亦見于反復(fù)發(fā)作的中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。

Deuchman所報告的病例為女性，中年以上，眼底出現(xiàn)急性病灶表現(xiàn)如灰白小斑，排列成簇或成串，數(shù)周后病變自行消退，遺留色素紊亂、脫失或少有增殖，眼底熒光血管造影，色素增殖處呈低熒光而外圍色素脫失處為高熒光，呈所謂“內(nèi)黑外亮”的外觀 。

　　在中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，出現(xiàn)中黑外亮呈串或簇的病變并不少見，如果未見其它急性過程，不宜單憑熒光血管造影的表現(xiàn)診斷為急性色素上皮炎，這些表現(xiàn)只是表明色素上皮有脫色素與色素增殖。

這段話說明色素上皮炎與中漿不好鑒別，可能我們臨床上好多患者都診斷為中漿了。本人對這個病也了解不多，幾點(diǎn)意見僅供參考，不對之處多提意見：
1.中漿病的滲漏點(diǎn)大多數(shù)是一個，引起的神經(jīng)上皮脫離也多數(shù)是一處，而急性色素上皮炎，可能多處色素上皮病變，病灶較多。
2.既然是炎癥，不妨用前置鏡看看后部玻璃體內(nèi)有沒有炎性顆粒。
3.個人認(rèn)為色素上皮炎引起的神經(jīng)上皮脫離范圍應(yīng)該比中漿的范圍小，因?yàn)檠装Y引起的是液體滲出，而不是中漿的液體漏出。
4.FFA：炎癥引起的局部色素上皮細(xì)胞功能下降應(yīng)該比中漿的范圍大，所以FFA早期影像應(yīng)該是片，而不是點(diǎn)狀滲漏。