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《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能》第三章 病例分析——婦科腫瘤(子宮肌瘤、宮頸癌...
子宮肌瘤
子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成，常見于30～50歲婦女。
分類
1.按肌瘤生長部位 宮體肌瘤和宮頸肌瘤。
2.按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤。
肌瘤變性
肌瘤失去原有的典型結(jié)構(gòu)。常見的變性有：玻璃樣變、囊性變、紅色樣變、肉瘤樣變、鈣化。
臨床表現(xiàn)
1.癥狀：多無明顯癥狀，僅在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。
常見癥狀有：
?。?）經(jīng)量增多及經(jīng)期延長：長期經(jīng)量增多可繼發(fā)貧血，出現(xiàn)乏力、心悸等癥狀，黏膜下腫瘤伴壞死感染可有不規(guī)則陰道流血或血樣膿性排液。
?。?）下腹包塊：腫塊居于下腹正中部，實(shí)性、可活動(dòng)、無壓痛、生長緩慢。
（3）白帶增多：如伴感染可有大量膿樣白帶。如有潰爛、壞死可有血性或膿血性有惡臭的陰道溢液。
?。?）壓迫癥狀
?。?）其他：常見下腹墜脹、腰酸背痛，經(jīng)期加重。可引起不孕或流產(chǎn)。
2.體征：大肌瘤可在下腹部捫及實(shí)質(zhì)性不規(guī)則腫塊。婦科檢查子宮增大，表面不規(guī)則，
單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起。
診斷依據(jù)
根據(jù)病史及體征，診斷多無困難。個(gè)別患者診斷困難，可采用B型超聲檢查、宮腔鏡檢
查、腹腔鏡檢查、子宮輸卵管造影等協(xié)助診斷。
鑒別診斷
1.妊娠子宮：妊娠有停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血HCG測定、B超檢查多可明確。
2.卵巢腫瘤：多無月經(jīng)改變，腫物位于子宮一側(cè)，借助B超、腹腔鏡等檢查多可明確。
3.子宮腺肌病：可表現(xiàn)為月經(jīng)增多，子宮增大，但常有繼發(fā)性漸進(jìn)性痛經(jīng)史，子宮多均勻增大，很少超過3個(gè)月妊娠大小，質(zhì)硬有壓痛。B超有助于診斷，病理檢查可明確。
4.子宮惡性腫瘤
?。?）子宮肉瘤：好發(fā)于老年婦女，生長迅速，活組織檢查有助于鑒別。
（2）子宮內(nèi)膜癌：好發(fā)于老年婦女，主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，子宮呈均勻增大或正常，質(zhì)軟。分段診刮有助于鑒別。
（3）宮頸癌：有不規(guī)則陰道流血，接觸性出血等表現(xiàn)?？山柚鶥超，宮頸細(xì)胞學(xué)刮片檢查，宮頸活檢等鑒別。
進(jìn)一步檢查
1.B型超聲
2.宮腔鏡
3.腹腔鏡
4.子宮輸卵管造影
治療原則
1.隨訪觀察：肌瘤小、無癥狀一般不需要治療。
2.藥物治療：適用于肌瘤小于2個(gè)月妊娠子宮大小，癥狀輕、近絕經(jīng)年齡或全身情況不宜手術(shù)者。主要藥物有雄激素，促性腺激素釋放激素類似物，米非司酮等。
3.手術(shù)治療：
適用于
?、僮訉m大于10周妊娠大??；②月經(jīng)過多致繼發(fā)貧血；③有膀胱、直腸壓迫癥狀或肌瘤生長較快；④保守治療失?。虎懿辉谢蚍磸?fù)流產(chǎn)排除其他原因。
術(shù)式有：肌瘤切除術(shù)；子宮切除術(shù)
【例題】
病例摘要：
女性，48歲，因月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長及經(jīng)量增多1年就診。
患者既往月經(jīng)正常，3～4／30天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。近一年來月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長7／24天，經(jīng)量明顯增多，不伴痛經(jīng)。G2P2，均為足月順產(chǎn)。帶環(huán)已15年。婦科檢查：外陰（-），陰道（-），宮頸光滑，子宮如孕12周大小，表面凸凹不平，質(zhì)硬，無壓痛，雙側(cè)附件（-）。
實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 6.8×109／L，Hb 85g／L，PLT 190×109／L。
分析步驟：
1.初步診斷及診斷依據(jù)
初步診斷：子宮肌瘤
貧血（中度）
宮內(nèi)節(jié)育器
診斷依據(jù)
?。?）中年女性，慢性病程。
?。?）月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多，不伴痛經(jīng)1年。
（3）既往月經(jīng)正常。帶環(huán)已15年。
?。?）查體子宮如孕12周大小，表面凸凹不平，質(zhì)硬，無壓痛。
?。?）輔助檢查Hb 85g／L。
2.鑒別診斷
?。?）子宮腺肌?。嚎杀憩F(xiàn)為月經(jīng)量多，子宮增大，質(zhì)硬。但腺肌病常伴明顯痛經(jīng)，婦科查體子宮壓痛，可查B型超聲，必要時(shí)結(jié)合病理檢查以除外。
?。?）子宮肉瘤：可表現(xiàn)為月經(jīng)改變，子宮增大，但多見于老年女性，腫瘤生長迅速?？刹锽超，必要時(shí)結(jié)合活組織檢查以除外。
3.進(jìn)一步檢查
①B型超聲檢查；
?、谌…h(huán)及分段刮宮，刮出物送病理檢查；
?、弁晟菩g(shù)前化驗(yàn)。
4.治療方案
手術(shù)治療，依據(jù)具體情況選擇肌瘤剔除術(shù)或子宮切除術(shù)。
宮頸癌
宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。原位癌高發(fā)年齡為30-35歲，浸潤癌為50-55歲。主要病理類型有宮頸鱗狀細(xì)胞癌和宮頸腺癌。轉(zhuǎn)移途徑主要為直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移少見。
發(fā)病相關(guān)因素
?。?）性行為及分娩次數(shù)：性生活紊亂、初次性生活過早、早年分娩、多產(chǎn)與宮頸癌發(fā)生密切相關(guān)。
（2）病毒感染：人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌的主要危險(xiǎn)因素。
巨檢類型
臨床分期
宮頸癌的臨床分期（FLGO.2000年）
| 期別 |
腫瘤癌的臨床分期 |
| 0期 |
原位癌（浸潤前癌） |
| Ⅰ期 |
癌灶局限在宮頸（包括累及宮體） |
| Ⅰa |
肉眼未見癌灶,僅在顯微鏡下可見浸潤癌 |
| Ⅰa1 |
間質(zhì)浸潤深度≤3mm,寬度≤7 mm |
| Ⅰa2 |
間質(zhì)浸潤深度＞3mm至5mm, 寬度≤7 mm |
| Ⅰb |
肉眼可見癌灶局限于宮頸,或顯微鏡下可見病變＞Ⅰa2 |
| Ⅰb1 |
肉眼可見癌灶最大直徑≤4cm |
| Ⅰb2 |
肉眼可見癌灶最大直徑＞4cm |
| Ⅱ期 |
癌灶已超出宮頸,但未達(dá)盆壁,癌累及陰道,但未達(dá)陰道下1/3 |
| Ⅱa |
無宮旁浸潤 |
| Ⅱb |
有宮旁浸潤 |
| Ⅲ期 |
癌腫擴(kuò)散盆壁和（或）累及陰道下1/3,導(dǎo)致腎盂積水或無功能腎 |
| Ⅲa |
癌累及陰道下1/3,但未達(dá)盆腔 |
| Ⅲb |
癌已達(dá)盆壁,或有腎盂積水或無功能腎 |
| Ⅳa |
癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀粘膜或直腸粘膜 |
| Ⅳb |
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 |
臨床表現(xiàn)
早期常無癥狀和明顯體征，病變發(fā)展后可出現(xiàn)以下癥狀和體征。
1.癥狀
（1）陰道流血：早期多為接觸性出血；晚期為不規(guī)則陰道流血。
?。?）陰道排液：多數(shù)有陰道排液增多，可為白色或血性、稀薄如水樣或米泔狀、有腥臭。
?。?）晚期癥狀：可出現(xiàn)尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛等；癌腫壓迫或累及輸尿管時(shí)，可引起輸尿管梗阻、腎盂積水及尿毒癥；晚期可有貧血、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀。
2.體征
原位癌及鏡下早期浸潤癌可無明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜爛。
外生型宮頸癌可見息肉狀、菜花狀贅生物，常伴感染，質(zhì)脆易出血；內(nèi)生型表現(xiàn)為宮頸肥大、質(zhì)硬、宮頸管膨大；晚期癌組織壞死脫落，形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受累時(shí)，可見陰道壁變硬；宮旁組織受累時(shí)，雙合診、三合診檢查可捫及宮頸旁組織增厚、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬或形成冰凍盆腔。
進(jìn)一步檢查
1.細(xì)胞學(xué)檢查 ①宮頸刮片巴氏涂片；②TCT。
2.碘試驗(yàn)
3.陰道鏡
4.宮頸和宮頸管活檢
5.宮頸錐切術(shù)
鑒別診斷
主要與各種宮頸病變鑒別，包括①宮頸良性病變：宮頸糜爛、息肉、宮頸內(nèi)膜異位、宮頸腺上皮外翻和宮頸結(jié)核性潰瘍等；②宮頸良性腫瘤：宮頸粘膜下肌瘤、宮頸管肌瘤、宮頸乳頭瘤；③宮頸惡性腫瘤：原發(fā)性宮頸惡性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌等。
治療原則
主要治療方法為手術(shù)、放療和化療，亦可根據(jù)具體情況配合應(yīng)用。
1.手術(shù)治療 主要用于Ⅰa～Ⅱa的早期患者。
2.放射治療 適用于Ⅱb晚期、Ⅲ、Ⅳ期患者。
3.化療 主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。
例題
病例摘要：
女性，30歲，因性交出血半年，加重3個(gè)月就診。
患者月經(jīng)正常，近半年偶有性交出血，自認(rèn)為與宮內(nèi)避孕環(huán)有關(guān)。近3個(gè)月性交出血頻繁，G1P1，男孩已5歲，足月順產(chǎn)。4年前放置避孕環(huán)時(shí)婦科檢查正常，此后未再進(jìn)行過婦科檢查。
婦科檢查：外陰（-），陰道少許血跡，宮頸前唇有一菜花樣贅生物，直徑2cm，質(zhì)脆易出血，子宮前位，正常大小，雙側(cè)宮旁組織未及增厚（雙合診及三合診檢查）。
分析步驟：
1.初步診斷及診斷依據(jù)
初步診斷：宮頸癌（Ⅰb1期）
宮內(nèi)節(jié)育器
診斷依據(jù)：
?。?）患者中年女性，慢性病程。
（2）接觸性出血半年，加重3個(gè)月。
?。?）既往4年前放置宮內(nèi)節(jié)育器。
（4）查體宮頸前唇有一菜花樣贅生物，直徑2cm，質(zhì)脆易出血。雙側(cè)宮旁組織未及增厚。
?。?）輔助檢查：暫缺。
2.鑒別診斷
婦科檢查見宮頸前唇有一菜花樣贅生物，應(yīng)除外宮頸尖銳濕疣。但尖銳濕疣常伴外陰尖銳濕疣，質(zhì)硬，不脆。結(jié)合病理多可鑒別。
3.進(jìn)一步檢查
?。?）宮頸活組織檢查。
（2）X線胸片，靜脈腎盂造影，膀胱鏡，直腸鏡進(jìn)一步明確分期。
?。?）術(shù)前常規(guī)檢查。
4.治療方案 手術(shù)治療。
卵巢腫瘤
卵巢腫瘤是常見的婦科腫瘤，在各種年齡均可發(fā)病。組織成分非常復(fù)雜，常見的組織類型有上皮性腫瘤，生殖細(xì)胞腫瘤，性索間質(zhì)腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤。
臨床表現(xiàn)
1.卵巢良性腫瘤
早期腫瘤較小，多無癥狀。腫瘤增至中等大小時(shí)，感腹脹或腹部捫及腫塊，邊界清楚。婦科查體在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及球形腫塊，多為囊性，表面光滑，活動(dòng)與子宮無粘連。
若腫瘤長大充滿盆、腹腔即出現(xiàn)壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等。腹部膨隆，包塊活動(dòng)度差，叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音。
2.卵巢惡性腫瘤
早期常無癥狀。主要癥狀為腹脹，腹部腫塊及腹水。
腫瘤若向周圍組織浸潤或壓迫神經(jīng)，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若壓迫盆腔靜脈，出現(xiàn)下肢浮腫；若為功能性腫瘤，產(chǎn)生相應(yīng)雌激素或雄激素過多的癥狀。
晚期可表現(xiàn)為消瘦、嚴(yán)重貧血等惡病質(zhì)征象。
婦科檢查可在陰道后穹窿觸及盆腔內(nèi)硬結(jié)節(jié)，腫塊多為雙側(cè)，實(shí)性或半實(shí)性，表面凹凸不平，不活動(dòng)，常伴有腹水。有時(shí)在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大淋巴結(jié)。
進(jìn)一步檢查
1.影像學(xué)檢查 ①B型超聲；②腹部平片 ③CT檢查
2.腫瘤標(biāo)志物 ①CA125；②AFP；③HCG；④性激素
3.腹腔鏡檢查
4.細(xì)胞學(xué)檢查 腹水或腹腔沖洗液找癌細(xì)胞。
鑒別診斷
1.卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤鑒別
| 鑒別內(nèi)容 |
良性腫瘤 |
惡性腫瘤 |
| 病史 |
病程長，生長緩慢 |
病程短，迅速增大 |
| 包塊部位及性質(zhì) |
單側(cè)多，囊性，光滑，活動(dòng) |
雙側(cè)多，實(shí)性或囊性，不規(guī)則，固定，后穹窿實(shí)性結(jié)節(jié)或包塊 |
| 腹水征 |
多無 |
常有腹水，可能查到惡性細(xì)胞 |
| 一般情況 |
良好 |
可有消瘦、惡病質(zhì) |
| B型超聲 |
為液性暗區(qū)，邊界清晰，有間隔光帶 |
液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)、界限不清 |
| CA125（＞50歲） |
＜35IU/ml |
＞35IU/ml | 2.卵巢良性腫瘤的鑒別診斷
?。?）卵巢瘤樣病變：濾泡囊腫和黃體囊腫最常見。多為單側(cè)，直徑＜5cm，壁薄，暫行觀察或口服避孕藥，2-3個(gè)月內(nèi)自行消失，提示本病。（如持續(xù)存在或長大，提示卵巢腫瘤）
（2）輸卵管卵巢囊腫：為炎性囊性積液，常有不孕或盆腔感染史，兩側(cè)附件區(qū)條形囊性包塊、邊界較清，活動(dòng)受限。
?。?）子宮肌瘤：肌瘤常為多發(fā)性，與子宮相連，檢查時(shí)腫瘤隨宮體及宮頸移動(dòng)。B超檢查可協(xié)助鑒別。
?。?）妊娠子宮：妊娠早期或中期時(shí)，子宮增大變軟，峽部更軟，雙合診時(shí)宮體與宮頸似不相連，易將宮體誤認(rèn)為卵巢腫瘤。但妊娠婦女有停經(jīng)史，作HCG測定或超聲檢查可協(xié)助鑒別。
?。?）腹水：大量腹水與巨大卵巢囊腫應(yīng)注意鑒別。腹水常有肝臟，心臟基礎(chǔ)疾病，平臥時(shí)腹部兩側(cè)突出如蛙腹，叩診腹部中間鼓音，兩側(cè)濁音，移動(dòng)性濁音陽性；巨大囊腫平臥時(shí)腹部中間隆起，叩診濁音，腹部兩側(cè)鼓音，無移動(dòng)性濁音，邊界清楚。
3.卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷
（1）子宮內(nèi)膜異位癥：可于子宮一側(cè)或雙附件區(qū)捫及粘連不活動(dòng)的包塊或結(jié)節(jié)，但本病多伴進(jìn)行性痛經(jīng)，性交痛，月經(jīng)異常，結(jié)節(jié)或包塊多伴觸痛。結(jié)合B超、腹腔鏡多可明確。
?。?）結(jié)核性腹膜炎：常合并腹水，盆腹腔內(nèi)粘連性塊物形成。但多發(fā)于年輕、不孕婦女，伴月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。多有肺結(jié)核史。婦科查體腫塊位置較高，形狀不規(guī)則，界限不清，不活動(dòng)。叩診鼓音和濁音分界不清。X線胸片檢查、B超檢查、必要時(shí)剖腹探查取活組織病理檢查可明確。
?。?）生殖道以外的腫瘤：需與腹膜后腫瘤，直腸癌，乙狀結(jié)腸癌鑒別。腸道腫瘤多有消化道癥狀。B超檢查，鋇劑灌腸，乙狀結(jié)腸鏡等有助于鑒別。
（4）轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤：對(duì)于雙側(cè)性、中等大、腎形，活動(dòng)的實(shí)性腫塊，應(yīng)疑為轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤。應(yīng)注意尋找原發(fā)病灶。
?。?）慢性盆腔炎：有流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染史，有發(fā)熱，下腹痛，婦科檢查附件區(qū)有包塊及組織增厚，壓痛，抗生素治療癥狀緩解，塊物縮小。
治療原則
一經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，應(yīng)行手術(shù)。
卵巢良性腫瘤多采用腹腔鏡手術(shù)。惡性腫瘤多采用剖腹手術(shù)，術(shù)后根據(jù)腫瘤性質(zhì)，組織學(xué)類型，手術(shù)-病理分期等因素來決定是否進(jìn)行輔助治療。
【例題】
病例摘要：
女性，54歲，自覺腹脹2個(gè)月，由內(nèi)科轉(zhuǎn)來會(huì)診。
患者自覺腹脹，腹部逐漸增大，納差2個(gè)月。已5年絕經(jīng)，無陰道流血或排液。G2P2。
既往體健，否認(rèn)婦科病史。否認(rèn)心、肝、腎、結(jié)核及消化系統(tǒng)疾病史。
查體：消瘦病容，表淺淋巴結(jié)不大，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+）。婦科檢查：外陰（-），陰道（-），宮頸及子宮均萎縮，左附件區(qū)可及直徑6cm大小的包塊，囊實(shí)性，形狀不規(guī)則，與周圍組織粘連，無壓痛。右側(cè)附件區(qū)包塊略小，性質(zhì)同左。三合診檢查：宮骶韌帶有散在結(jié)節(jié)狀物，無觸痛。
分析步驟：
1.初步診斷及診斷依據(jù)
初步診斷：卵巢惡性腫瘤
診斷依據(jù)：
?。?）中年女性，2個(gè)月病程。
?。?）患者自覺腹脹，腹部逐漸增大伴納差2個(gè)月。
?。?）既往體健，絕經(jīng)5年。
?。?）查體消瘦，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+）。婦科查體左附件區(qū)可及直徑6cm大小的包塊，囊實(shí)性，形狀不規(guī)則，與周圍組織粘連，無壓痛。右側(cè)附件區(qū)包塊略小，性質(zhì)同左。三合診檢查：宮骶韌帶有散在結(jié)節(jié)狀物，無觸痛。
?。?）輔助檢查暫缺。
2.鑒別診斷
?。?）卵巢良性腫瘤：患者自覺腹脹，查體發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊，應(yīng)注意本病。但良性腫瘤多病史較長，發(fā)展緩慢，腫塊多為單側(cè)，囊性，表面光滑，活動(dòng)度好，一般無腹水，無消瘦表現(xiàn)，與本患者不符。可進(jìn)一步查B超，CA125，結(jié)合手術(shù)病理活檢以進(jìn)一步除外。
?。?）結(jié)核性腹膜炎：患者消瘦，納差，腹脹2個(gè)月，伴腹水，附件區(qū)捫及不規(guī)則，粘連包塊，應(yīng)考慮本病。但本病好發(fā)于年輕人，常有乏力、低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，常有肺結(jié)核病史，與本患者不符，可進(jìn)一步查胸片，PPD，痰找結(jié)核菌等以除外。
3.進(jìn)一步檢查①B型超聲檢查；②CT；③血清CA125檢測；④腹水常規(guī)，腹水找腫瘤細(xì)胞；⑤術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)。
4.治療原則
確診后立即開腹手術(shù)。根據(jù)具體情況進(jìn)行輔助治療。
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