糖尿病足是糖尿病綜合因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變總稱，是與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和深層組織破壞，屬于我國醫(yī)學“脫疽”范疇，是糖尿病并發(fā)癥之一，也是導致糖尿病病人致殘死亡的主要原因之一。

　　1999年，世界衛(wèi)生組織(WHO)對糖尿病足(diabetic foot,DF)的定義是：糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。

　　糖尿病足的產生包含了三種病變因素，即血管因素、神經因素、感染因素，臨床表現(xiàn)常常側重于某一方面，所以臨床診斷上病名很多，如“糖尿病下肢血管病變”、“糖尿病性動脈硬化閉塞癥(DAO)”、“糖尿病周圍神經病變”、“糖尿病壞疽(DG)”等，實際上都歸屬于糖尿病足。

　　糖尿病足病的形成，往往與糖尿病病程長，血糖控制差，已經有其它大小血管并發(fā)癥有關。糖尿病足的形成，也往往是全身情況差的集中表現(xiàn)，足病越重，患者全身情況越差。

　　國外文獻統(tǒng)計報道糖尿病發(fā)病5年、5-10和10年以上者下肢血管病變發(fā)病率分別是22.6%、23%和66.7%;糖尿病并發(fā)神經功能障礙發(fā)病率為30-67%，并與糖尿病病程長短有關，病程超過10年者可高達90%。這個幾率是相當大的。糖尿病足即使是截肢后，常規(guī)治療5年患者的生存率僅44%，而強化治療的則可達到82%(Diabetes Care, 2009, 32: 306-307)。

　　糖尿病足的危害如此之大的原因，主要是因為糖尿病足形成時，患者除有糖尿病神經病變、周圍血管病變外，多還伴有心臟、肝臟、腎臟、胃腸道甚至肺功能顯著損傷，如果糖尿病足病變的進一步發(fā)展，感染的消耗、壞死組織吸收的負擔，患者多由于糖尿病消耗結合胃腸道攝入不良，又會加重主要生命器官的負擔，患者病情發(fā)展迅速(類似癌癥的進展)。即使患者截肢后，這些受損的器官功能恢復也較少，如果得不到適當?shù)闹委煟罱K多因為心血管或腎臟功能衰竭死亡。

　　為什么糖尿病病人容易出現(xiàn)足壞疽？它是怎樣發(fā)生的呢？

　　人體中存在三大營養(yǎng)物質----糖、脂肪、蛋白質，它們在人體內的代謝是相互關聯(lián)的，其中血糖的增高會影響其他兩種物質代謝，對血脂的影響尤其重要，會造成脂代謝紊亂(多表現(xiàn)為高血脂癥)，從而易造成動脈管腔狹窄、閉塞。而下肢血管是人體最長的供血通道，任何階段出現(xiàn)狹窄或閉塞，均會影響遠端組織直至足部供血，這一病變在醫(yī)學上叫做糖尿病大血管病變。

　　此外，高血糖狀態(tài)會造成人體微血管管壁變性增厚，管腔狹窄閉塞，導致下肢組織缺血缺氧。同時糖尿病患者血液本身的理化性質也會發(fā)生變化(包括紅細胞攜氧能力下降，血小板容易粘附聚集形成血栓，血液粘稠度增高)，以上多種因素共同作用的結果使足部發(fā)生嚴重的缺血缺氧，最終導致組織的壞死—即糖尿病微血管性壞疽。

　　另外，由于大血管和微血管病變，引起神經營養(yǎng)障礙和缺血性神經炎, 使機體缺乏對足部的保護措施(因為肢體末梢的保護性感覺減弱或喪失),從而極易引起物理性的損傷，一旦受損后，病理生理改變又使其不易修復，感染難以控制，最后發(fā)展成為足壞疽。

　　最后，感染是促使糖尿病足加重的重要因素。我們都知道，患有糖尿病的人很容易發(fā)生感染，最常見的是皮膚感染，這是因為糖尿病患者免疫力低下。下肢又是人體中最負重的器官，特別是足，最容易受傷，缺血的肢體更易于發(fā)生感染。由于神經病變和外周血管病變的存在，微小的創(chuàng)傷即可引起微生物的侵襲和感染，而糖尿病患者的高糖狀態(tài)為細菌的生長及繁殖提供了豐富的養(yǎng)料，從而感染更易于擴散。

 

　　懷疑自己得了糖尿病足，臨床上糖尿病足有什么樣的表現(xiàn)？

　　感覺到下肢麻木、刺痛、腳底下有踩棉花感，以及出現(xiàn)足部發(fā)涼、皮膚發(fā)暗、色素沉著、下肢行走間歇性疼痛、夜間疼痛等癥狀，就要想到是否患了糖尿病足，就要到醫(yī)院血管外科去就診。

　　(1) 一般表現(xiàn)：下肢及足部皮膚少汗、干糙，感覺異常，肌肉的萎縮，骨折等，合并糖尿病的臨床表現(xiàn)及多臟器血管并發(fā)癥。

　　(2) 缺血及神經病變的表現(xiàn)：皮溫降低，患足發(fā)涼怕冷，肢體發(fā)涼，蒼白，肢體動脈搏動減弱或消失，可有間隙性跛行等。出現(xiàn)神經病變時常出現(xiàn)對稱性的疼痛及感覺異常，疼痛呈針刺樣、燒灼樣或鉆鑿樣，感覺異常先于疼痛出現(xiàn)，常見有麻木、蟻行、蟲爬、發(fā)熱、怕冷和觸電樣感覺，往往從四肢末端上行，呈對稱性“手套”和“襪套”樣感覺遲鈍，對痛覺、溫度覺刺激不敏感或喪失，即所謂的“無痛足”;也可表現(xiàn)為運動障礙，如下肢活動受限，肢體軟弱無力等。

　　(3) 感染：常因外傷、腳氣、皮膚大泡等引發(fā)，患足腫脹變大，皮膚水腫，成淺紅或黃色，局部紅腫熱，潰爛，有黃色分泌物或膿液;進展迅速，可波及全足甚至小腿，累及肌肉、血管、神經、骨骼，形成膿腫，奇臭或無味;全身可伴有發(fā)燒，寒戰(zhàn)。最終可發(fā)展為壞疽。

　　有些糖尿病病足患者腳又紅又腫，爛的非常厲害，而且特臭，發(fā)高燒，可最后竟恢復得非常好，而有的病友，原來就爛那么一點，不紅不腫也不發(fā)燒，可老長不好，這是什么原因呢？

　　糖尿病足所包含的病變范圍很廣泛，有血管病變，有神經病變;還有感染引起的潰瘍或壞疽。幾種病變可單獨存在，也可同時并存。具體到每個人病變程度不一，病變側重不一，治療方法及預后也就不同。鑒于此，臨床將糖尿病足壞疽分為濕性壞疽、干性壞疽、混合性壞疽。

　　(1) 濕性壞疽

　　前一類患者屬此類型，臨床所見到的糖尿病足亦多為此種類型，多因皮膚損傷感染化膿及患肢肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙引起，并常伴有周圍神經病變。臨床特點為起病較急，患足腫脹，皮膚紅腫發(fā)熱，潰爛，分泌物及膿液穢臭，進展迅速，波及全足甚至小腿，深達肌肉、血管、神經、骨骼，伴全身高熱甚至膿毒血癥。若不及時救治，不僅會造成截肢，還可危及生命。此類患者，下肢足供血尚可維持組織需要，因此積極控制感染，合理處理創(chuàng)面后，此類病人?？色@得救治成功，且恢復較缺血性壞疽快。

　　(2) 干性壞疽

　　多發(fā)生在糖尿病患者肢端動脈及小動脈粥樣硬化，血管腔嚴重狹窄;或動脈血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐漸或驟然中斷，但靜脈血流仍然暢通，造成局部組織液減少，導致阻塞動脈所供血的遠端肢體的相應區(qū)域發(fā)生干性壞疽，其壞疽的程度與血管阻塞部位和程度相關。臨床表現(xiàn)為患足萎縮，皮膚干而薄，色暗紅或紫紺，壞疽形成時間較長，進展慢。這類壞疽形成的原因是下肢大中小血管及微血管均發(fā)生病變，組織缺血缺氧而出現(xiàn)的壞死，所以，缺血不予以解除，壞疽就不能愈合。上例中第二類病人就屬于這類壞疽。

　　(3) 混合性壞疽

　　糖尿病患者混合性壞疽較干性壞疽稍多見，因肢端某一部位動脈阻塞，血流不暢，引起干性壞疽，而另一部分合并感染化膿。即在缺血性壞疽的基礎上由合并感染造成的壞疽，這類病人屬于最危險的病人，截肢率最高。

 

　　醫(yī)生建議截肢，家屬和病人都很痛苦，什么樣的情況下可以不截肢？

　　以往由于對糖尿病足的認識不夠，相當多的患者被發(fā)現(xiàn)時基本上都在晚期，病變難以逆轉，所以截肢率較高，1998年相關的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，因糖尿病壞疽而截肢的，在美國占非創(chuàng)傷性截肢的50%，國內報道截肢率約為46%。

　　對于病情較輕的糖尿病足患者，用些藥物抗感染、局部清創(chuàng)就可以了。而病變嚴重者多伴有下肢動脈狹窄、閉塞，單純靠藥物治療就不行了，還得配合外科手術，比如清除壞死組織、血管搭橋，甚至截肢。外科手術創(chuàng)傷大，治療風險高。

　　由此可見，糖尿病足患者是否需要截肢，根據(jù)病情而定，臨床上糖尿病足的分期為：

　　肢體缺血代償期：肢體發(fā)涼，進而間歇性跛行(腓腸肌最常見)。早期表現(xiàn)為股部或臀部跛行。此期多有明顯的肢體麻木等感覺異常，即早期并發(fā)缺血性神經炎。

　　缺血失代償期：靜息痛，疼痛多局限在足趾或足遠端，夜間尤重，臥位時加劇，下垂肢體后緩解。常伴有肢體皮色蒼白或發(fā)紺，明顯的皮溫下降，有些患者以肢體冰涼為突出表現(xiàn)，而肢體痛覺可缺失，形成糖尿病無痛足。

　　壞死期：是患者就診的主要原因。開始有的患者僅是足部潰瘍，長期不愈，進而發(fā)展成壞疽。

　　依據(jù)病變深度及范圍分為六級：

　　0級：無開放性病變，但經檢查有明顯供血不足表現(xiàn)，如足背動脈搏動明顯減弱；

　　一級：淺表潰瘍，可由水疤或其它損傷所致，或自發(fā)性產生；

　　二級：潰瘍形成，深達肌腱、韌帶、骨關節(jié)；

　　三級：深部潰爛感染，并有骨髓炎和膿瘍竇道形成；

　　四級：有足趾和/或部分腳壞疽；

　　五級：全腿壞疽，一般需要截肢。

 

　　糖尿病患者要想早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足，應該做哪些檢查？

　　糖尿病患者并發(fā)糖尿病足的概率很大，所以，糖尿病患者常規(guī)均應行有關糖尿病足的檢查，最基本的檢查主要有以下兩方面：

　　(1) 血管檢查：下肢動脈彩色超聲多普勒：無創(chuàng)、準確，較好顯示出斑塊部位、大小、數(shù)量。踝/肱動脈血壓比值(ABI)及微循環(huán)檢查。

　　(2) 肌電圖：了解周圍神經情況，對于糖尿病周圍神經病變的診斷非常有價值。這兩種檢查均無創(chuàng)，簡單、無痛苦，對于糖尿病足的初步診斷非常適合。

　　預防糖尿病足，了解糖尿病的有關知識和治療要求，學會飲食療法，掌握降血糖藥物的使用，保持生活規(guī)律，注意個人衛(wèi)生，預防各種感染，堅持參加適當體育鍛煉或勞動，避免或減輕肥胖等措施很重要。

　　糖尿病足的積極的防護是提高生活質量的關鍵。應注意以下幾點：

　　積極治療糖尿病，穩(wěn)定血糖：控制糖尿病，穩(wěn)定血糖是防治其并發(fā)癥的基礎，對糖尿病患者進行健康教育使之了解有關知識以便積極配合治療。

　　防治動脈硬化：糖尿病患者易于發(fā)生動脈硬化，這是糖尿病患者發(fā)生肢體缺血的基礎。通過積極的飲食控制、適量的體力活動配合藥物治療有助于防止其發(fā)生和發(fā)展。

　　避免肢體外傷：作為醫(yī)師應該提醒患者，糖尿病患者可能因為一雙不合適的鞋而喪失肢體甚至生命。要讓患者時刻警惕，防止肢體遭受任何形式的外傷，包括很輕的燙傷。哪怕對正常人是微不足道的皮膚外傷也要給予重視，積極正確的處理，以防止并發(fā)感染而引起嚴重的后果。除此之外，嚴格禁止吸煙、積極防治微血管和神經病變也同樣重要。

 

　　1、糖尿病足的檢查

　　(1) 糖尿病足屬于哪科疾病？如果我想治療應該看什么科？

　　糖尿病足是一種跨學科疾病，原發(fā)病是內分泌病，而在出現(xiàn)下肢動脈硬化和足壞疽時就又屬于血管外科的病了。因此，多數(shù)西醫(yī)醫(yī)院內分泌科比較擅長原發(fā)病的治療，也應用一些改善循環(huán)，抗感染的藥物，但對壞疽的病人常顯得束手無措;而外科主要是采用截趾、肢的方法進行治療，不太重視全身治療。所以，糖尿病足患者總有一種感覺，就是在哪個科室都不能獲得全面的治療。

　　而從糖尿病的病理改變來講，它主要是血管病變，神經病變實際上也與血管病變相關，因此，近幾年成立的周圍血管外科將此病列入了本科治療范疇，其優(yōu)勢是從病理的角度診斷治療疾病，既重視全身治療，又長于局部處理，必要時會應用外科手術和介入手術的專長開通大血管，再配合中醫(yī)藥治療手段，可說是非常周到。所以，如果是治療糖尿病足，最好選擇周圍血管外科。

　　(2) 糖尿病足的常規(guī)檢查

　　已診斷為糖尿病足的患者，并已經出現(xiàn)了壞疽，需進一步檢查了解病情，判斷預后，指導治療。常用檢查：

　　(1) X片：可發(fā)現(xiàn)肢端骨質疏松、脫鈣、骨髓炎、骨質破壞、骨關節(jié)病及動脈硬化,也可發(fā)現(xiàn)氣性壞疽、感染后肢端軟組織變化,對肢端壞疽有重要診斷意義。

　　(2) 核磁共振血管造影：對骨髓炎的診出率接近100%，能清晰顯示出動脈阻塞部位和程度，較多普勒檢查更直觀，定位更準確。

　　(3) 選擇性血管造影：能準確反映血管腔內各種病變。

　　(4) 壞疽分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗：指導臨床使用抗生素。

　　(5) 血液檢查：包括血常規(guī)、血脂、血糖、血流變、凝血因子等檢查，為臨床內科治療提供依據(jù)。

　　2、全身性治療

　　(1) 治療糖尿病及其并發(fā)癥：控制血糖和防治并發(fā)癥極為重要。對于70歲以上的老年人及口服藥控制血糖不佳的患者，伴有嚴重感染，并發(fā)酮癥，預實施手術的患者，應給于胰島素治療。

　　(2) 控制感染：要求全身給藥，依據(jù)藥敏選擇抗生素，大劑量，慎用或不用對腎有嚴重損害的藥物。

　　(3) 改善循環(huán)：這是治療糖尿病足的核心環(huán)節(jié)，也是貫徹始終的治療方法，包括：擴張血管，解除血管痙攣;降脂、降纖、抗凝、抗血小板;中藥活血化瘀;血管重建術。

　　(4) 改善神經功能：控制血糖是關鍵，改善微循環(huán)和應用神經營養(yǎng)劑是基本原則。

　　3、糖尿病足的局部處理

　　(1) 干性壞疽：主要以保護創(chuàng)面清潔干燥為主，防止損傷、濕浸、感染。

　　(2) 濕性壞疽：濕性壞疽的局部處理是糖尿病足整體治療中致為關鍵的環(huán)節(jié)，其講究分期、分批的治療原則，并需要與全身治療相配合：

　　一期：局部紅腫熱，膿腫形成，以開創(chuàng)減壓為原則，目的是使膿腐外出，防止內陷。

　　二期：經過抗炎治療后，局部紅腫熱等炎性反應得到控制，以蠶食法采取分批清創(chuàng)法逐漸清除壞死組織。

　　三期：經過二期治療后，壞死組織基本被清除，基底部有肉芽組織生長，以改善局部血液循環(huán)，促進肉芽生長為原則。

　　四期：肉芽生長良好，上皮開始爬行，以繼續(xù)改善循環(huán)，配合創(chuàng)面形狀的修整，幫助上皮爬行，促進創(chuàng)面愈合。

　　4、糖尿病足的具體治療手段有哪些？

　　(1) 一般治療

　　健康教育和良好的護理。

　　支持對癥治療：包括限制活動，減少負重，抬高患肢，以利于下肢血流回流。

　　嚴格控制血糖，積極糾正低蛋白血癥，水腫等影響壞疽愈合的不利因素。

　　局部清創(chuàng)，放置引流，消毒，根據(jù)潰瘍大小、滲出多少，是否合并感染，選擇適合的敷料，保持傷口局部的濕度和溫度。

　　(2) 神經性足潰瘍的治療：通過特殊矯形鞋或矯形器來改變患者足部壓力。全接觸性支具。

　　(3) 營養(yǎng)神經治療：B族維生素、神經生長因子等。

　　(4) 缺血性病變的處理

　　血管病變不嚴重無手術指征者：內科保守治療(擴血管、抑制血小板聚集，降低纖維蛋白原及血脂等藥物)。

　　血管病變嚴重者：保守治療基礎上采用介入治療、動脈重建術及截肢術。

　　(5) 高壓氧治療

　　(6) 抗感染治療：合并感染的病人,在局部處理前應取分泌物進行細菌培養(yǎng),根據(jù)藥敏實驗結果選用有效抗生素。

　　(7) 外科治療：包括清創(chuàng)、縫合，皮膚移植及截趾(肢)等。

　　(8) 腔內治療

　　腔內治療的優(yōu)勢明顯：糖尿病足血管病變的特點是下肢血管的動脈硬化，常累及雙下肢的數(shù)支動脈，其中以小腿的脛腓動脈最為多見(包括脛前、脛后和腓動脈)。由于小腿的血管直徑較小，分支較多，一旦出現(xiàn)血管狹窄或閉塞時，常規(guī)手術搭橋治療往往效果不佳，術后再狹窄和再閉塞的幾率很高，所以遠期療效不十分滿意。

　　介入治療屬于一種微創(chuàng)手術，介入技術血運重建創(chuàng)傷小，恢復快，效果較好。應用針對脛腓動脈病變而設計的小球囊治療糖尿病血管病變，可獲得比較滿意的療效。針對小腿血管病變的小球囊又小又長，一頭粗、一頭細，非常符合小腿血管的解剖特點。對于小腿動脈血管還沒有完全閉塞、符合治療適應證的患者，應用這種小球囊進行擴張、疏通和成型，最遠可以到達足背動脈，使缺血的肢體得到改善。

　　這種治療效果立竿見影，術后皮膚溫度升高，血供明顯改善，足背動脈搏動增強，患肢麻木、疼痛的癥狀可以得到明顯緩解，而且具有不用開刀、痛苦較小、相對安全、并發(fā)癥少等特點。

 

　　對已經有足潰瘍的的病人，除了要做好必要的足部的護理工作外，還需要特別注意以下日常生活護理：

　　1、糖尿病足病的飲食

　　糖尿病足患者的飲食與糖尿病人飲食基本一樣，主要有以下幾點：

　　確定需要的總熱量，少量多餐，注意食物搭配，忌食高糖食品，肉食類避免高脂食物，可選擇少量瘦豬肉、牛肉、雞、魚等。每天可進食少量的水果，但應避免吃含糖量高的水果，并適當減少飯量。血糖未得到滿意控制者，最好不吃。

　　糖尿病足患者，要注意每日進行補充1-2個雞蛋、50-100克瘦肉或魚蝦類，特別需補充新鮮蔬菜，如青菜、黃瓜、芹菜等補充維生素C，因為傷口愈合離不開蛋白質和維生素C。

　　2、運動鍛煉

　　運動可以幫助降低血糖，可因為腳有病，醫(yī)生又說不宜長距離行走，那么糖尿病足患者該不該運動呢?該怎樣掌握呢?

　　對于糖尿病患者，運動是是糖尿病的基礎治療方法之一，適當?shù)倪\動可使輕型糖尿病肥胖減輕體重，幫助骨骼肌增加糖的利用，改善胰島功能，增加組織對胰島素的敏感性，降低血脂，改善心肺功能。

　　對于合并下肢慢性缺血的患者，適量運動尚可增加側枝循環(huán)，改善下肢缺血。然而糖尿病足患者的病變主要在腳，行走時雙足要承受各種力，所以很容易受傷，故不宜長距離行走。那么糖尿病足患者該怎樣運動呢?

　　首先，對于糖尿病足患者，合理的運動是不可缺少，但要講究科學，實行個體化。這需要在醫(yī)生的指導下，全面體檢，了解病情，根據(jù)患者具體情況選擇合適個體的運動方案，包括運動強度、種類、持續(xù)時間即頻度等等。

　　第二、盡量選擇不需要足負重或少負重的運動項目，如健身操、游泳、腳踏車等。

　　第三、掌握循序漸進的原則，每次運動量以患者未出現(xiàn)不適為適度。

　　第四、掌握少量多次的運動原則。第五、運動時所穿鞋襪要和腳，質地柔軟透氣，以免擠壓或磨損雙腳。

　　3、心理調節(jié)

　　調節(jié)好心理，樂觀積極治療很重要，此外，在臥床休息的時候，可以將患肢抬高20-30度，以促進局部的血液回流。