新醫(yī)改兩年多以來，各地著重加強醫(yī)療保障制度建設，取得了明顯的進展。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助分別從制度上覆蓋了城鎮(zhèn)從業(yè)人口、城鎮(zhèn)非從業(yè)人口、農村居民和城鄉(xiāng)困難人群，全民基本醫(yī)療保障制度框架基本建成。2011年基本醫(yī)療保障制度還將從人群上全面覆蓋90%的城鄉(xiāng)居民。但目前取得的成績還是初步的，根據新的形勢和要求，當前和今后一個時期除繼續(xù)鞏固制度建設和擴面成果外，必須著力加強醫(yī)保管理，尤其需要處理好以下幾個關系。

　　決策、實施和監(jiān)督的關系

　　第一，要正確處理醫(yī)療保障決策、實施、監(jiān)督的關系。決策、實施、監(jiān)督是醫(yī)療保障制度運行中不可分割的三個環(huán)節(jié)，必須建立三者之間既相互制約又相互協調的機制。從理論上說，上述三項管理職能必須進行清晰地劃分，并由相互獨立的執(zhí)行主體承擔，才能夠實現制度的平穩(wěn)運行和有效制衡。即決策主體不直接參與監(jiān)督管理，可以確保決策者以中立、理性的態(tài)度參與決策過程。監(jiān)督主體不直接參與實施，可以確保對實施過程監(jiān)督的客觀有效。決策主體不參與具體實施，可使決策者集中精力和公正地進行決策和指導，同時具體操作的服務效率也可得到提高。

　　但從各國情況看，由于國情和政治體制的不同，決策、實施、監(jiān)督職能在機構設置上存在著一些差異，但也有一些共同的趨勢。世界大多數國家走的都是立法先行的道路，即由立法機關制定相應的法律，行使制度最終決策的職責，行政機關負責監(jiān)督管理，專門的公立或者社會機構等負責實施。這是因為醫(yī)療保障制度事關全民切身利益，涉及政府、企業(yè)、社會與家庭及個人的利益調整，必須確保各社會階層和相關利益主體的有效參與。由作為民意機關的國家立法機關對醫(yī)療保障制度負責最終決策之責，才能最廣泛地凝聚民意和確保各社會階層廣泛參與，并確立這一制度的權威性、穩(wěn)定性與可靠性，這也是司法機關介入醫(yī)療保障制度運行監(jiān)督的前提條件。當然，讓立法機關行使最終決策權，并不排斥政府主導醫(yī)療保障制度，政府仍將承擔直接的財政責任外，還是醫(yī)療保障法案的主要提供者和推動者，但制度的確立與修訂必須經過立法程序才能生效。

　　關于醫(yī)療保障監(jiān)督體制，從國際經驗來看，現代意義上的監(jiān)督機構有兩種設置模式：一種是獨立于傳統(tǒng)行政部門的監(jiān)督機構(監(jiān)管分離);另一種是隸屬于傳統(tǒng)行政部門的監(jiān)督機構(監(jiān)管合一)。二者都有其合理性，且均要求有一定的獨立性，其中前者的獨立性更強?？偟内厔菔潜O(jiān)督權獨立于決策權，行政決策逐步向立法決策過渡。

　　關于醫(yī)療保障的實施(經辦體制)，有政府部門直接管理，也有自治管理或私營機構管理等不同的形式。政府直接管理的，要建立內部稽查，以及在管理機構內部部門之間、崗位之間、業(yè)務環(huán)節(jié)之間建立相互監(jiān)督、相互制衡的組織體制和工作機制(內部監(jiān)督)。自治管理或者商業(yè)化管理的，政府理所當然地要履行監(jiān)督之責。不管采取什么樣的經辦體制，基本原則是將實施與監(jiān)督職能分開。

　　總而言之，推動醫(yī)療保障的決策、實施和監(jiān)督職能的分離是一個大的趨勢，尤其是要強調監(jiān)督職能的獨立性。當然由于路徑依賴和國情因素的影響，上述分開不可能一步到位。比如在醫(yī)療保障制度還未定型，尚需改革探索的背景下，仍需強調主管部門的決策制定作用;在市場發(fā)育不成熟、監(jiān)管制度不完善、缺乏問責制度以及透明度的情況下，還需加強主管部門對醫(yī)保經辦機構人、財、物的監(jiān)控等。

　　各種監(jiān)督之間的關系

　　第二，要正確處理醫(yī)療保障行政主管部門監(jiān)督、專門監(jiān)督、司法監(jiān)督、社會監(jiān)督之間的關系。一個完備的醫(yī)療保障監(jiān)督體制必須有健全的行政監(jiān)督系統(tǒng)、權威的司法監(jiān)督系統(tǒng)與有效的社會監(jiān)督，共同構成一個三位一體的社會保障監(jiān)督體系。政府負責集中監(jiān)管醫(yī)療保障制度的日常運行，司法機關則是社會保障制度運行過程中出現嚴重失范到違法犯罪程度時的最后監(jiān)督。

　　政府監(jiān)督是醫(yī)療保障監(jiān)督體制的核心，中國目前的管理體制是醫(yī)保行政主管部門監(jiān)督為主，財政、審計及相關部門協同專門監(jiān)督，從整體上看，是一種較為分散的監(jiān)督體制。這種體制具有一定的合理性，因為醫(yī)保運行具有復雜性，涉及到多個環(huán)節(jié)和大量專業(yè)性很強的業(yè)務，單一機構缺乏比較全面的監(jiān)督技術和業(yè)務能力，難以形成對醫(yī)保基金的全面監(jiān)督，因此賦予多個機構平等的監(jiān)督責任，充分利用各個部門的業(yè)務優(yōu)勢和專業(yè)優(yōu)勢，能夠提高監(jiān)督效率。

　　此外，在現行行政管理體制架構中，某些部門對醫(yī)療保障制度也具有專門監(jiān)督職責，由于醫(yī)療保障基金中很大一部分來源于國家財政，醫(yī)保經辦機構的業(yè)務經費也需要財政部門安排，在社會保障預算制度逐步建立起來后，財政部門應參與監(jiān)督醫(yī)?；鹗罩н\行。審計部門根據《審計法》，具有對政府部門管理的和其他單位受政府委托管理的社會保障基金的審計監(jiān)督職責。除此之外，紀檢監(jiān)察機關、組織人事部門也在各自職能范圍內對黨員干部(醫(yī)保機構工作人員)有監(jiān)督之責。

　　應該說，多個政府部門分工管理是中國醫(yī)療保障的現實格局，當然，這種分散的監(jiān)督體制也必然帶來責任不清、協調不力的弊端。由于存在信息不對稱，每一個、每一級監(jiān)督機構都會有強烈的機會主義行為傾向，以降低組織運行成本，監(jiān)督機構的“集體無責任”效應就會出現。同時在多個監(jiān)督主體同時監(jiān)督的情況下，監(jiān)督行為存在較大的同質性，既造成不必要的浪費，也造成職責的交叉，容易出現推諉爭功的現象。雖然各地均建立了社會保險基金監(jiān)督委員會，試圖集中各方面的監(jiān)督力量，但大多是松散的協調機構，并不能很好地發(fā)揮綜合協調的功能。

　　從醫(yī)療保障制度的協調發(fā)展與協同推進要求出發(fā)，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障監(jiān)督管理機構，以便集中監(jiān)管各項主要的醫(yī)療保障事務，也是必要的。與此同時，需要切實推行行政問責制，讓各級人民代表大會及其常委會承擔起醫(yī)保重大制度決定與預算監(jiān)督的職責，司法機關承擔起司法監(jiān)督的職責，讓工會、雇主組織、媒體及其他社會組織、個人參與監(jiān)督社保制度的運行。

　　需要指出的是，適度集中監(jiān)督管理并不是將財政、審計等機構的監(jiān)督職責移交給醫(yī)保主管部門行使，而是明確醫(yī)保主管部門是醫(yī)保監(jiān)督的負責部門，保證其具有充足的經費支持、獨立的人事權力和具有強制力的監(jiān)督權力，同時賦予足夠的權威，讓其統(tǒng)籌協調各方面的力量對醫(yī)療保障實施全面監(jiān)督管理，其好處是有利于明確監(jiān)督部門應當承擔的監(jiān)督責任，形成有效的問責。

　　垂直管理與屬地管理的關系

　　第三，正確處理垂直管理與屬地管理的關系。分散的醫(yī)?；鹨坏┰谳^低的統(tǒng)籌層次使用，就比較容易形成固定的利益格局，很難集中統(tǒng)籌使用。鑒于日益嚴重的地方政府對醫(yī)療保障基金的干預和監(jiān)督的不作為，通過垂直管理，將“人、財、物”的控制權由地方上收到上級機構，擺脫地方的干預，是近年來政府職能調整的一個趨勢。其基本思路是，只有將地方政府對醫(yī)療保障的管理職能上收，實行中央垂直管理，才能確保醫(yī)療保障政策的貫徹執(zhí)行，才能徹底根治醫(yī)療保障基金挪用問題。

　　這里涉及到如何處理中央統(tǒng)一管理與屬地管理的關系，核心是醫(yī)保管理層級問題。一般來說，醫(yī)保管理的層級與醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次密切相關。從長期看，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次不斷提高是制度發(fā)展的必然趨勢。提高統(tǒng)籌層次不僅可以實現醫(yī)?；鹪诟蠓秶鷥日{劑使用，增強醫(yī)保的互助共濟功能，還能夠在更大范圍內實現各地區(qū)繳費基數、繳費比例和享受待遇標準的統(tǒng)一，克服基金難以在不同統(tǒng)籌區(qū)域之間調劑造成醫(yī)保關系轉移接續(xù)上的困難，從而消除勞動力和人員跨地區(qū)流動的障礙。提高統(tǒng)籌層次還減少了管理環(huán)節(jié)和管理層次，降低了管理成本。

　　但與養(yǎng)老保障等項目不同，醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次需要考慮多重因素。既要考慮基金抵御風險的能力，提高基金管理效率，又要看到統(tǒng)籌層次的提高對醫(yī)保管理提出了更高的要求。如果管理水平未跟上，那么提高統(tǒng)籌層次帶來的正效應可能會被由于管理水平和管理能力不夠引發(fā)的負效應抵消。這是因為，在統(tǒng)籌區(qū)域擴大后，管理機構面臨的信息不對稱問題進一步加劇。按行政學的一般理論，不同層級的政府有著不同的業(yè)務優(yōu)勢和職能分工，比較而言，基層政府比較了解當地居民的健康需求，統(tǒng)籌層次提高后，由于管理鏈條的延伸會帶來基層信息的失真。正是由于醫(yī)保制度的這種復雜性和信息不對稱性的特征，限制了醫(yī)保集中管理的空間。目前，發(fā)達國家將越來越多的醫(yī)?；I資和管理責任下放到基層政府，以提高基金管理的靈活性。我國醫(yī)保管理水平普遍還比較有限，需要客觀對待這個基本現實，在醫(yī)保統(tǒng)籌層次上不能“超前發(fā)展”，要量力而行。

　　另外，醫(yī)療保障與醫(yī)療服務體系、藥品供應體系密不可分，必須統(tǒng)籌考慮和綜合管理。國際上醫(yī)療服務一般是實行屬地管理的，屬地化管理也是中國醫(yī)改需要實現的一個目標。醫(yī)保基金的統(tǒng)籌層次必須與醫(yī)療機構的管理層級相匹配，才能推動制度的健康發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的順利推進。至于屬地化監(jiān)督管理后，上級以及中央的職責應主要是保證醫(yī)療保障政策的統(tǒng)一性和嚴肅性，進行醫(yī)保基金的宏觀調控等。

　　醫(yī)保監(jiān)督與衛(wèi)生監(jiān)督的關系

　　第四，正確處理醫(yī)保監(jiān)督管理與衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)督管理的關系。醫(yī)療保障與衛(wèi)生服務的關系是一個國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中必須妥善處理的一對重要關系，衛(wèi)生服務體系主要解決的是服務提供和可及性問題，醫(yī)療保障體系則著眼于分散疾病風險和促進衛(wèi)生服務資源的合理配置。醫(yī)療保障和衛(wèi)生服務是不可分割的整體的過程，從不同的方面和環(huán)節(jié)對增加健康發(fā)揮作用。兩者既相互依存，也存在著尖銳的矛盾和沖突。兩者關系處理得好就能夠極大發(fā)揮兩大體系的各自優(yōu)勢，處理不當則會降低甚至抵消各自的積極功能。

　　在政府管理體系比較成熟的國家，政府對醫(yī)療保障與衛(wèi)生服務的管理都是間接的，主要通過宏觀指導和行業(yè)監(jiān)督實現，并構成了政府的兩項基本職能：醫(yī)療保障監(jiān)督管理與衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)督。中國傳統(tǒng)體制的弊端是醫(yī)療保障與衛(wèi)生服務均在高度集中的行政體系下統(tǒng)一運行，政府行業(yè)管理職能與事業(yè)機構的微觀管理職能不作區(qū)分，醫(yī)療保障與衛(wèi)生服務混同在整個計劃體制中，事實證明這種體制既缺乏效率，又有失公平。

　　醫(yī)改的基本方向是逐漸打破高度集中統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生體制，最終將衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療保障體系按照供需職能從體制上分離，形成了由醫(yī)療保障籌資購買衛(wèi)生服務的模式，這有利于改善醫(yī)療服務體系的供給效率，也是國際上通常的做法，相比計劃經濟時期集服務提供、籌資者和購買于一體的體制是不小的進步。不過這種體制也暴露出了新的問題，即由于部門(衛(wèi)生、社保)分工的局限，衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療保障體系之間還是孤立的、分割的、不協調的，在實踐中甚至存在尖銳的沖突，這種狀況已經越來越難以適應協調推動醫(yī)改的要求?！?/p>