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祛痰劑是指以祛痰藥為主組成，具有消除痰飲的作用，治療各種痰飲病的方劑，茲就其配伍與選藥略談如下： 1 祛痰劑應(yīng)以祛痰藥為主組成 祛痰劑適應(yīng)于治療各種痰飲病，在治法上應(yīng)首先消除病理產(chǎn)物，故應(yīng)以祛痰藥為主組成。寒痰、濕痰選用半夏、南星、白芥子、旋覆花；熱痰、燥痰選用貝母、瓜蔞、桑白皮；風(fēng)痰選用南星、前胡、竹瀝。然而眾多的祛痰藥當(dāng)中，不論是濕痰、寒痰、熱痰、燥痰、風(fēng)痰、頑痰，當(dāng)首選半夏?！侗静莘暝础氛f“半夏同蒼術(shù)、茯苓以治濕痰，同瓜蔞、黃芩以治熱痰，同南星、前胡以治風(fēng)痰，同白芥子、姜汁治寒痰，惟燥痰宜瓜蔞、貝母，非半夏諸能也。”其實(shí)半夏并非燥痰不宜，例如麥門冬湯，治肺胃陰傷之肺痿證，方中佐以半夏開通胃氣，化其痰證。半夏性雖溫燥，但用量只有君藥麥冬的1/7，其溫性即減，與麥冬起到相反相成的效果， 此以辛燥之品的半夏，反佐麥冬潤燥之功，使脾散精上輸于肺，則肺津復(fù)而虛火平，逆氣降而喘咳止。喻嘉言說：“此非半夏之功，實(shí)善用半夏之功。”說明半夏通過配伍同樣可以治療燥痰。 2 祛痰劑應(yīng)配伍理氣藥為輔 痰飲病的形成與水濕有關(guān)，水濕凝聚又與人體氣機(jī)升降失調(diào)有關(guān)?！峨s病廣要》說：“人之一身無非氣血周流，痰亦隨之，夫痰者，津液之異名……大抵氣滯則痰滯，氣行則痰行?！庇终f：“人之氣通貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，一失其宣，則氣道閉塞，停飲聚于膈上結(jié)而成痰?！闭f明痰可致氣滯，氣滯則津液運(yùn)行不利又可致痰，痰與氣互為因果，故在祛痰劑中應(yīng)配伍理氣藥為輔。《證治準(zhǔn)繩》說：“善治者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣。”以及“見痰休治痰”、“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則痰消”等名言是歷代醫(yī)家重視治痰先治氣，以恢復(fù)津液正常運(yùn)化的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。在臨床應(yīng)用中，常首選陳皮。陳皮芳香化濕，又能行氣調(diào)中，正如張潔古說：“陳皮利其氣而痰自下?！币嗫蛇x用枳殼、枳實(shí)、砂仁之類。 3 祛痰劑應(yīng)配伍健脾滲濕藥為佐 痰飲病的形成雖然與肺、脾、腎、三焦等臟腑功能失調(diào)有關(guān)，但是痰飲病與脾的關(guān)系尤為密切，故有“脾為生痰之源”之說?！峨s病源流犀燭》說：“蓋脾胃健運(yùn)，自無痰，故曰治痰先理脾胃?！逼⒅鬟\(yùn)化水濕，脾虛不能運(yùn)化水濕，聚濕成痰，治療上應(yīng)消除生痰之源，故應(yīng)在祛痰劑中配伍健脾滲濕藥，既可健脾運(yùn)濕，又可滲濕利水，使痰飲有條出路，脾旺濕去痰無由生。首選茯苓，健脾滲濕，《藥品化義》說：“茯苓最為利水除濕要藥，書曰健脾，即水去而脾自健之謂也。”《世補(bǔ)齋醫(yī)書》亦說：“茯苓一味，為治痰主藥。痰之本，水也，茯苓可以行水；痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可以行濕?！币嗫蛇x用蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕和淡滲利水的冬瓜仁、苡仁。 上述3點(diǎn)，是祛痰劑的基本結(jié)構(gòu)，二陳湯即是，方中以半夏燥濕祛痰，消除病理產(chǎn)物為君。痰之生，由水濕不運(yùn)；液之聚，由氣機(jī)之不順，故以陳皮理氣燥濕，芳香醒脾，使氣順則痰消為臣，合乎“治痰先治氣”的原則?！毒V目》曰：“脾無留濕不生痰，脾為生痰之源。”故用茯苓健脾滲濕為佐，使?jié)駨男”愣觯瑒t濕無所聚，痰無所生。以消除生痰之源。生姜助半夏化痰，加入少量烏梅，收斂肺氣，與半夏相伍，散中有收，使痰去而肺氣不傷，有相得益彰之功共為佐，甘草調(diào)和為使。二陳湯為治濕痰之方，然各種痰飲均與濕有關(guān)，故大凡治痰劑依照二陳湯結(jié)構(gòu)進(jìn)行加減組方。正如《醫(yī)方集解》說：“治痰通用二陳，風(fēng)痰加南星、白附、皂角、竹瀝，寒痰加干姜、姜汁，火痰加石膏、青黛，濕痰加蒼術(shù)、白術(shù)，燥痰加瓜蔞、杏仁，食痰加山楂、麥芽、神曲，老痰加枳實(shí)、海浮石、芒硝，氣痰加香附、枳殼，脅痰在皮里膜外加白芥子，四肢痰加竹瀝。” 筆者在30a的臨診中，深深體會(huì)到祛痰劑除上述的基本配伍結(jié)構(gòu)外，還需配伍： 4 祛痰劑中應(yīng)配伍宣肺降氣藥 肺主一身之氣，肺主宣降，肺氣失宣，或肅降失調(diào)，則水道不利，治節(jié)無權(quán)，津液輸布與排泄產(chǎn)生障礙，水液停聚而成痰；或肺陰不足，陰虛火旺，火灼津成痰；或肺主皮毛，外感六淫之邪，故肺失宣降，不能布津，也可產(chǎn)生不同性質(zhì)的痰飲。故有“肺為貯痰之器”之說，因此在祛痰劑中注意配伍宣降肺氣之品，常選用麻黃、杏仁、桔梗之品。 5 祛痰劑中少佐活血化瘀藥 痰飲既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，痰阻氣滯，氣滯則血瘀，痰瘀互為因果。臨床上多見慢性支氣管炎、肺心病、冠心病，以及外感而致的久咳不?已的患者，在祛痰劑中少佐活血化瘀藥，痰瘀同治，療效方著?；钛鏊幍?加入可以改善患者微循環(huán)，使血液的濃、粘聚化程度趨于正常，肺血流量增加，痰變稀，易咳出。常選用水蛭粉、桃仁、大黃。 病案舉例：劉某某，女，45歲，咳嗽2個(gè)月余，病程纏綿，近日加重。晨起、中午、晚上出現(xiàn)陣咳，痰少粘膩色黃，難以咯出，胸膈痞滿，甚則氣急嘔惡，咳得小便流出，口干而苦，面色萎黃，形體消瘦，小便赤，大便結(jié)，舌紅、苔黃膩，脈濡數(shù)。胸透：心肺(-)，血象正常。曾服用抗生素，肌注青霉素，中藥服用過止嗽散合桑杏湯，不效。參合脈癥，此系痰熱互結(jié)，遂投清氣化痰丸加減：瓜蔞仁12g，膽星10g，黃芩10g，半夏10g，陳皮6g，茯苓15g，麻黃6g，杏仁10g，桔梗6g，枳殼10g，桃仁6g，大黃(后下)6g，冬瓜仁15g，甘草5g。水煎服5劑。二診，癥狀改善，痰易咯出，再進(jìn)3劑而病愈。 按：本例為痰熱內(nèi)結(jié)。由于脾不健運(yùn)，津液凝滯，熱灼津成痰，痰隨火升降，熱引痰橫行，上迫于肺，肺失宣降而致?？紤]久病不愈，已入絡(luò)。故在清熱化痰、下氣止咳的同時(shí)，佐以宣肺止咳藥、活血化瘀藥，即療效迅速。 作者單位：蔣玉珍 (江西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系 南昌 330006)
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