心律失常介入治療的現(xiàn)狀與未來

武漢大學(xué)附屬人民醫(yī)院   黃從新　 2012-4-9

心律失常的介入治療，總體而言包括起搏治療和經(jīng)導(dǎo)管消融治療兩大類。而起搏治療覆蓋所有緩慢的心律失常，但其中有極少數(shù)的快速心律失常也可以采取相應(yīng)的起搏治療。例如：心房顫動和LQTS。而幾乎所有的快速的心律失常（心動過速）患者都可以經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療獲得很好的成功率。除此之外，ICD的植入對某些惡性心律失常、猝死趨勢起到預(yù)防作用。

1  起搏器治療

醫(yī)學(xué)發(fā)展目前有三個趨勢：生理化、微創(chuàng)化以及高科技化。而起搏器的發(fā)展史基本上囊括了不斷追求起搏治療生理化的一個過程。起搏器的治療從1958年至今經(jīng)過了漫長的發(fā)展過程。1958年第一臺圣猶達(dá)起搏器，60年代為固定頻率非感知型，70年代為按需型，80年代頻率適應(yīng)型ICD開始應(yīng)用，90年代為自動化功能，21世紀(jì)為自適應(yīng)疾病管理生理性優(yōu)化。

傳統(tǒng)生理性起搏理念，最初的生理性起搏概念即提倡房室同步和頻率應(yīng)答。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：生理性起搏和心室起搏的模式對照研究的結(jié)果表明，這兩類起搏器的研究指標(biāo)太多無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。MOST研究亞組分析：Cum％VP>40％者心衰住院率為Cum％VP<40者3倍；Cum％VP越高房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。心室起搏的幾率越高，心衰的可能性越大；每增加一個百分點(diǎn)，心衰的住院率增加54％；Cum％VP越高，房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也越大。循證醫(yī)學(xué)啟示：傳統(tǒng)概念的生理性起搏并不明顯優(yōu)于單純右室心尖起搏；心尖起搏比率越高，心衰和房顫的發(fā)生率越高。

與此同時，研究比較幾種起搏器的起搏功能SAVE PACe研究：1065個病竇患者，房室傳導(dǎo)正常，QRS間期正常。隨機(jī)分組：傳統(tǒng)DDDR組（535例）：固定的AV間期；有減少心室起搏功能的DDDR組（530例）；EnRhythm起搏器（MVP）；EnPulse起搏器（search AV）。一級終點(diǎn)：持續(xù)房顫發(fā)生率。

SAVE PACe研究：患者：72±12歲；EF=58±10％，隨訪時間：1.7±1.0年（提早中斷研究），起搏百分比：傳統(tǒng)DDDR組VS有減少心室起搏功能的DDDR組，心房：71％vs70％（p=0.96）；心室：99％vs9.1％（p<0.001），具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨訪結(jié)果：少的雙腔心室起搏比傳統(tǒng)的雙腔心室起搏可以降低房顫發(fā)生率40％。

生理性起搏另一種措施的研究：選擇性部位起搏。右室間隔部、希氏束/希氏束旁起搏可避免/減少右室心尖部起搏而造成的心室非同步的點(diǎn)激動。結(jié)果：RVOT起搏優(yōu)于右室心尖部起搏。希氏束/希氏束旁VS右室心尖部優(yōu)于右室心尖部起搏。

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對生理性起搏再定義：傳統(tǒng)右室心尖部起搏是引起心衰、房顫的最重要的原因。因此，我們應(yīng)該鼓勵自身傳導(dǎo)、防治不同步、恢復(fù)同步是心室起搏的三大策略。所以減少不必要的心室起搏、選擇性部位起搏以及CRT治療是實(shí)現(xiàn)生理性起搏的三大治療原則。現(xiàn)在研究提出：我們應(yīng)該鼓勵自身傳導(dǎo)和模擬正常心臟除極順序。這是起搏生理一個非常重要的內(nèi)涵。

2  經(jīng)導(dǎo)管消融治療

導(dǎo)管消融治療房顫是近十多年來的全世界快速心律失常治療中最熱門的領(lǐng)域，涉及到標(biāo)測系統(tǒng)升級、新型消融導(dǎo)管和新技術(shù)。這些標(biāo)測系統(tǒng)不斷更新進(jìn)步。

新型標(biāo)測系統(tǒng)：CARTO3，采用先進(jìn)的導(dǎo)管定位，快速的解剖標(biāo)測，精簡了工作站、提高了工作效率、縮短了手術(shù)時間，并且減少了X線曝光時間。新型標(biāo)測系統(tǒng)的研制和開發(fā)，主要包括：冷凍球囊導(dǎo)管、直視激光球囊導(dǎo)管、高能聚集超聲球囊導(dǎo)管、實(shí)時接觸力感知導(dǎo)管。

2.1 冷凍球囊導(dǎo)管VS射頻消融。冷凍球囊消融與射頻消融存在不同程度的組織損傷和PV電機(jī)復(fù)位模式。但冷凍球囊消融的總透視時間要高于射頻消融的透視時間；而射頻消融的手術(shù)時間要比冷凍球囊消融時間長。

2.2 直視激光球囊導(dǎo)管：90％肺靜脈可達(dá)電隔離，對陣發(fā)性房顫，單次消融1年成功率為60％，但這一療效并沒有明顯優(yōu)勢。

2.3 高能聚集超聲球囊導(dǎo)管：研究28例患者，1例致死性心房—食管瘺，1例心臟壓塞，1例不明原因死亡，2例持續(xù)性膈神經(jīng)麻痹（12個月內(nèi)完全恢復(fù)）。但非常遺憾的是手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高。

2.4 實(shí)時接觸力感知導(dǎo)管：導(dǎo)管接觸力與組織溫度呈正比。導(dǎo)管接觸力越高，血栓形成和蒸汽爆破發(fā)生率越高。術(shù)者間以及同一術(shù)者每次操作間接接觸力變異大。74％患者出現(xiàn)一過性高接觸力，其中3％患者出現(xiàn)心臟壓塞，實(shí)時監(jiān)測接觸力可以提高導(dǎo)管操作的安全性。

3  磁導(dǎo)航技術(shù)

目前中國已經(jīng)引進(jìn)幾臺，但沒有很好的開展工作。例如：Nibe? II磁導(dǎo)航系統(tǒng)、第一代磁導(dǎo)航導(dǎo)管和第二代磁導(dǎo)航系統(tǒng)。而從相應(yīng)的并發(fā)癥來講，研究表明：第二代磁導(dǎo)航技術(shù)X線曝光時間短相對優(yōu)于第一代磁導(dǎo)航系統(tǒng)。新一代磁導(dǎo)航增加安全性，但不能提高成功率。

機(jī)器手導(dǎo)航個技術(shù)的時代已經(jīng)到來。與傳統(tǒng)的比較，機(jī)器手導(dǎo)航技術(shù)可明顯減少手術(shù)的透視時間，有利于患者，又有利于醫(yī)生，并極大地降低了醫(yī)患的醫(yī)源性疾病的產(chǎn)生。但不能提高成功率。

器質(zhì)性心臟病室速消融VTACH研究：前瞻性、開放性、隨機(jī)、對照試驗(yàn)。歐洲4個國家16個中心。入選標(biāo)準(zhǔn)包括：18-80歲、既往心梗病史、穩(wěn)定性室速、LVEF降低（≤50％）。

110例患者按照1:1隨機(jī)分配到導(dǎo)管消融+ICD組（消融組，54例）及單純ICD組（對照組，56例），一級終點(diǎn)為室速或室顫第一次發(fā)生的時間。預(yù)防性消融降低VT/VF發(fā)生率，延長VT/VF復(fù)發(fā)時間（18.6月vs5.9月）。消融主要降低LVEF較高患者VT/VF發(fā)生率。消融降低心臟原因住院率。結(jié)論：OMI、低LVEF合并穩(wěn)定性VT患者，ICD植入前預(yù)防性消融可延長VT/VF復(fù)發(fā)時間，減少ICD放電和心臟原因住院率。ICD植入術(shù)前應(yīng)行導(dǎo)管消融治療，尤其是對LVEF>30％的患者。

消融Brugada綜合征預(yù)防房顫：ROVT前壁心外膜消融的研究：9例1型Brugada綜合征患者，有院外心臟驟停和ICD植入史，排除存在明確室速/室顫病因（心肌缺血、發(fā)熱、低血鉀等）、器質(zhì)性心臟病、心臟驟停引起缺氧性腦患者。RVOT前壁心外膜除極異常，而心內(nèi)膜初級正常。RVOT前壁心外膜電壓減低，電位時程延長。消融后心電圖正常。隨訪結(jié)果：隨訪20±6月，8例患者無VT/VF發(fā)作，且無需AAD。1例患者術(shù)前無平均每月15次VT/VF發(fā)作，消融后僅1次VF發(fā)作，使用胺碘酮0.1g/d后隨訪至33月無VT/VF發(fā)作。結(jié)論：RVOT心外膜是Brugada綜合征致心律失常的基質(zhì)，異常延遲除極是其主要電生理機(jī)制，RVOT心外膜消融可有效預(yù)防VT/VF復(fù)發(fā)。

ICD一級預(yù)防長期效益研究。MADIT-II試驗(yàn)8年隨訪：ICD死亡率明顯下降。結(jié)論：ICD一級預(yù)防患者，隨訪8年期間可持續(xù)獲益；單腔ICD優(yōu)于雙腔ICD。

全皮下ICD（S-ICD）較之經(jīng)靜脈ICD相關(guān)研究。結(jié)論：S-ICD可有效監(jiān)測并轉(zhuǎn)復(fù)誘發(fā)性室顫及自發(fā)性室速。S-ICD優(yōu)點(diǎn)：植入術(shù)定位僅依據(jù)解剖，不需X線透視；基本無操作相關(guān)并發(fā)癥；不接觸心臟，無心內(nèi)膜感染發(fā)生；無后期導(dǎo)管拔除和更換俸問題。但全皮下ICD（S-ICD）目前還無大量研究，還需多中心大樣本的深入研究。

總結(jié)：起搏治療需不斷提高生理化程度，新型設(shè)備和技術(shù)在一定程度提高了房顫消融安全性，但未能明顯提高成功率，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化對房顫發(fā)生機(jī)制的研究。器質(zhì)性心臟病患者植入ICD時應(yīng)預(yù)防性行導(dǎo)管消融，以減少VT/VF復(fù)發(fā)。