護理文書管理制度

（1）臨床護理文書管理的基本原則

1） 護理部根據(jù)廣東省《臨床護理文書規(guī)范》中的臨床護理文書質量評價內容修改和完善本

醫(yī)院的護理文書質量評價標準，危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄的真實性。

2）護理文書質量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養(yǎng)。重視護理文書書寫過程質量控制。護理文書的質量控制權限下放到組長。高級責任護士﹑?？谱o士﹑護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。

3）護士應熟悉首次護理記錄單﹑護理記錄單﹑?？谱o理單等各類護理文書的使用范圍﹑使用護士層級（權限）、書寫內容和方法。

4）護理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護士要重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊﹑搶奪。

5）護理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。護理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人涂改﹑偽造﹑隱匿﹑銷毀﹑搶奪﹑竊取病歷。保持其準確性﹑完整性﹑真實性，納入病案資料一并保存。

① 住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭議時，共同封存。

② 門診病歷：在醫(yī)療機構建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機構保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。

6）提供法律憑證的護理資料的復?。嚎蓮陀◇w溫單﹑護理記錄單﹑手術?？谱o理記錄單，不可復印首次護理記錄單﹑專科護理單﹑交班本等。

7）各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。

8）各護理單元科根據(jù)?？铺攸c，提出修改護理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護理部護理質量管理委員會和專科護理委員會同意并備案后，方可在臨床使用。

（2）臨床護理文書質量的分級管理

1）臨床護理文書質量實施分級管理。

2）臨床護理文書質量的層級管理組織是由責任護士﹑護理組長或護士長﹑護理質量管理與持續(xù)改進委員會和?？谱o理管理委員會及?？谱o理小組（由?？谱o士負責）共同組成的三級組織架構。各層級對護理文書承擔不同的責任。

① 責任護士的職責是掌握患者病情，運用醫(yī)學護理學知識和技能，正確采取護理措施，對實際護理過程予以準確及時的記錄。

② 護士長﹑護士組長要對患者情況及護士的工作質量進行評估判斷，分析影響護理文書的質量因素是護士能力﹑支持系統(tǒng)﹑落實培訓或其他，特別要從臨床護理的實際效果或臨床護理質量的角度來分析和評價護理記錄。要根據(jù)護理文書出現(xiàn)的問題，不斷審視護士對調整本專科核心制度的理解，調整工作流程，修改﹑補充及完善工作指引。

③ 醫(yī)院專科護理委員會要透過護理文書，了解護理核心制度落實情況，批準修改﹑補充及完善后核心制度的實施。宏觀調控護理質量的現(xiàn)狀，做出包括對共性的護理文書管理相關制度的種類和內容的調整。

3）各層級人員應對臨床護理文書質量進行定期的分析﹑總結，并提出改進的意見和跟進實施效果。

4）各層級人員的職責應在護理實施中得到良好的體現(xiàn)，并反映在相應的護理文書上。

5）臨床護理文書由責任護士實時記錄，獨立完成，直接反映患者的病情轉歸和治療護理過程。護士記錄的質量，取決于護理文書質量分級管理的組織運作及其水平和效率，取決于各級護士能否清楚掌握護理文書管理相關制度且能否有效實施，并能否得到上級護士的適時指導，獲得充分的培訓和帶教。