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依據(jù)《廣東省病歷書寫規(guī)范》（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《廣東省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書寫要求》），護(hù)理文書必須遵循以下基本規(guī)則和要求： 1）符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。 2）符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳，2006）、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，2007）等。 3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。 4）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簡明扼要、清晰動(dòng)態(tài)，不重復(fù)記錄。 5）重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程。 6） 體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。 7） 調(diào)整護(hù)理文書書寫的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)間書寫。護(hù)理文 書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書寫。 8）調(diào)整護(hù)理文書書寫的場(chǎng)所和方式。各類護(hù)理文書書寫場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記。 9）護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。 10）明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。 11）健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度。 12）在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時(shí)，充分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用，促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 (2) 臨床護(hù)理文書書寫的基本要求 1）護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 2）護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 3）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯(cuò)字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。 4） 護(hù)理文書應(yīng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫 的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理 記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。 5）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色和紅色。 6）為確?；颊甙踩O(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。 7）實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書。 8） 因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。
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