房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（Atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT）是一種較為常見(jiàn)的室上性心動(dòng)過(guò)速，國(guó)外約占所有室上性心動(dòng)過(guò)速的65％，而國(guó)內(nèi)約為40％～50％，為射頻消融的經(jīng)典適應(yīng)證。射頻導(dǎo)管消融術(shù)自1986年引入臨床以來(lái)，得到長(zhǎng)足發(fā)展，已被公論為根治AVNRT的首選方法。其成功率達(dá)96.1％～98.8％。欲進(jìn)一步提高成功率，降低并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，有必要加強(qiáng)對(duì)復(fù)雜疑難病例的診斷和處理能力。

 

一 AVNRT的電生理機(jī)制和電生理特點(diǎn)  目前，有關(guān)房室結(jié)的解剖結(jié)構(gòu)、組織學(xué)形態(tài)以及AVNRT的折返環(huán)路仍不十分清楚。一般認(rèn)為，房室交界區(qū)存在解剖上或功能上的兩條偶有多條的徑路，即a徑路（慢徑路）和b徑路（快徑路），前者不應(yīng)期短，傳導(dǎo)速度慢，后者不應(yīng)期較長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度較快。組織學(xué)上發(fā)現(xiàn)快徑路為前上組結(jié)周纖維，位于Koch三角的頂部，鄰近房室結(jié)致密區(qū)；慢徑路為后下組結(jié)周纖維，位于Koch三角的基底部，在冠狀靜脈竇口的前上方。經(jīng)典的折返環(huán)路為：沖動(dòng)最先激動(dòng)Koch三角頂部，后順次向Koch三角的基底部傳播，再在冠狀靜脈竇口周?chē)尤獍戥h(huán)折回真房室結(jié)?，F(xiàn)認(rèn)為結(jié)周心房組織參與了折返環(huán)，而心室則不參與。當(dāng)房性期前刺激的聯(lián)律間期輕度提前時(shí)（5～10ms），PR間期或AH間期突然增加50ms以上，即出現(xiàn)房室傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象，心電生理學(xué)上則認(rèn)為存在雙經(jīng)路。當(dāng)雙經(jīng)路發(fā)生折返并持續(xù)時(shí)，就引起了心動(dòng)過(guò)速。臨床上心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)的為慢快型（慢徑前傳，快徑逆?zhèn)?，希氏束?dǎo)聯(lián)A波領(lǐng)先（最早），AH間期明顯大于HA間期，亦稱(chēng)典型者），占80％，快慢型（快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳎鎮(zhèn)鞒实湫偷穆龔侥鎮(zhèn)黜樞颍篊S竇口水平A波領(lǐng)先，AH間期通常小于HA間期，且AH間期小于200ms）和慢慢型（統(tǒng)稱(chēng)不典型者，房室結(jié)慢徑前傳，逆?zhèn)鞒实湫偷穆龔侥鎮(zhèn)黜樞?，CS竇口水平A波領(lǐng)先，AH間期通常小于HA間期，且AH間期大于或等于200ms）各占10％。對(duì)慢快型抓住其“房室同步激動(dòng)”的特點(diǎn)，就能很好的理解其心電圖表現(xiàn)，即發(fā)作時(shí)逆向性P波重疊在QRS波群中或其終末部（RP小于70ms），Ⅱ、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假s波，而V1出現(xiàn)假r波，由于一般誘發(fā)時(shí)還存在房室傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象，診斷比較簡(jiǎn)單。相反，對(duì)于快慢型者，由于逆?zhèn)鹘?jīng)過(guò)慢徑，傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，勢(shì)必RP間期大于PR間期，而Ⅱ、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置。但冠狀靜脈竇口部位的慢旁路參與折返的房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）及低位右房起源的房速亦有類(lèi)似特點(diǎn)，需要心內(nèi)電生理仔細(xì)鑒別。

在慢慢型和快慢型患者，盡管慢徑逆?zhèn)餍姆考?dòng)順序均為“偏心性”，即最早逆?zhèn)餍姆考?dòng)部位在右心房后間隔區(qū)域而不是在希氏束記錄部位附近；然而，詳細(xì)地標(biāo)測(cè)顯示在大多數(shù)慢慢型和快慢型中最早逆?zhèn)餍姆考?dòng)部位明顯不同。在慢慢型，最早逆?zhèn)餍姆考?dòng)點(diǎn)在 CS竇口內(nèi)或CS近端；而在快慢型，其最早慢徑逆?zhèn)餍姆坎课辉谌獍戥h(huán)和 CS竇口之間。

在本研究的大多數(shù)慢慢型中，逆?zhèn)髀龔絺鲗?dǎo)需要在CS竇口和CS近端的頂部消融成功，而前傳慢徑傳導(dǎo)需要在三尖瓣環(huán)和CS 竇口之間的區(qū)域消融成功支持慢慢型( 可能應(yīng)用長(zhǎng)的房室結(jié)右側(cè)后延伸作為前向傳導(dǎo)，而應(yīng)用短的左側(cè)后延伸逆向傳導(dǎo)至CS竇口頂部的肌組織。折返激動(dòng)通過(guò)CS肌組織激動(dòng)三尖瓣環(huán)和CS 竇口之間的右心房，然后激動(dòng)右側(cè)后延伸，從而完成折返環(huán)。

慢慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速可能應(yīng)用房室結(jié)的右側(cè)后延伸和左側(cè)后延伸形成折返


本研究所提出的慢慢型的新機(jī)制可以很好解釋大多數(shù)慢慢型的電生理和解剖學(xué)特性，包括短的左側(cè)后延伸應(yīng)該有較短的傳導(dǎo)時(shí)間和較小的遞減特性，較長(zhǎng)的右側(cè)后延伸應(yīng)該有較明顯的遞減特性和較長(zhǎng)的傳導(dǎo)時(shí)間，在房室結(jié)兩個(gè)后延伸之間的折返應(yīng)該有一個(gè)較長(zhǎng)的LCP，應(yīng)該在不同部位消融前向和逆向慢徑傳導(dǎo)。另外，房室結(jié)左側(cè)后延伸僅在部分人類(lèi)心臟中存在和其發(fā)育較差可能是慢慢型的發(fā)生率相對(duì)較低的原因。

 

按折返前傳、逆?zhèn)鲝铰返牟煌譃椋郝煨停⊿-F  90％,慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳎? 快慢型（F-S  6％，快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳎?慢慢型（S-S  4％，慢徑前傳，另一慢徑逆?zhèn)?以多徑路為其解剖生理基礎(chǔ)，一條慢徑為前傳支，另一條慢徑為逆?zhèn)髦?，快徑為“旁觀者”。）.

AVNRT的心電圖特征－S-F型
⑴.節(jié)律規(guī)整,頻率150-250次/分;屬于窄QRS心動(dòng)過(guò)速;

⑵.無(wú)逆?zhèn)鱌′波,提示折返激動(dòng)的前傳速度≈逆?zhèn)魉俣?心房心室同時(shí)除極:

⑶假性“S”波,提示前傳速度﹥逆?zhèn)魉俣?心室除極先于心房除極,Ⅱ,Ⅲ,AVF導(dǎo)聯(lián)明顯;

⑷V1 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rSr′波，r′波為逆?zhèn)鱌 波在V1 導(dǎo)聯(lián)的投影，其發(fā)生機(jī)制與假性“S”波同理，對(duì)一些肢體導(dǎo)聯(lián)無(wú)假性“s”波的病例，結(jié)合V1 導(dǎo)聯(lián)的r′ 波，可提高對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的診斷率;

⑸假性“q”波,提示折返激動(dòng)前傳速度﹤逆?zhèn)魉俣?心室除極略慢于心房除極,Ⅱ,Ⅲ,AVF明顯;

⑹ RP′＜P′R,RP′≤70ms；
(7)表現(xiàn)為阻滯型的QRS波群,多為RBBB型,心動(dòng)過(guò)速的頻率(R-R間期)并不減慢,反而增快,證明是室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

 

臨床提示:女性多于男性, 反復(fù)發(fā)作的心悸令人煩惱, 興奮迷走神經(jīng)可終止心動(dòng)過(guò)速

AVNRT的心電圖特征－F-S型
竇性心律下不能顯示雙徑現(xiàn)象
心動(dòng)過(guò)速時(shí)RP′＞P′R，P′波多在下一QRS波前,RP′＞70ms
常呈無(wú)休止發(fā)作
心動(dòng)過(guò)速可合并AVB
興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過(guò)速

圖 2 　隱匿性房室結(jié)雙徑路快慢型形成示意圖 　圖 A 為竇性心律,竇性 P 波沿快徑路下傳, 慢徑存在隱匿性傳導(dǎo);圖 B 為房早或竇律, 因慢徑不應(yīng)期長(zhǎng)先進(jìn)入不應(yīng)期, 激動(dòng)沿快道下傳, 慢徑隱匿性阻滯; 圖 C 為房早或竇律經(jīng)快徑反復(fù)下傳, 慢徑反復(fù)逆?zhèn)餍纬煽炻龔椒渴医Y(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。在 A、B、C 三圖中均無(wú)慢徑顯性下傳, 慢徑下傳一直處于隱匿前傳或前傳阻滯, 形成隱匿性快慢型房室結(jié)雙徑路。

 

 

AVNRT的心電圖特征－S-S型
頻率相對(duì)較慢；
心動(dòng)過(guò)速時(shí)RP′≤P′R，RP′＞70ms ；
可合并AVB；
興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過(guò)速。

 慢慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的心內(nèi)電圖及晚發(fā)的室性早搏清晰顯示心房激動(dòng)順序

AVNRT需要與以下情況鑒別:
    1.陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過(guò)速順向型(O-AVRT)
    2.房性心動(dòng)過(guò)速
    3.房撲2:1
    4.竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速

 

二 典型AVNRT的射頻消融  由于快徑鄰近His束，而慢徑較為鄰近冠狀靜脈竇口部，因而消融慢徑成為根治AVNRT的理想路徑。實(shí)際操作時(shí)是結(jié)合局部影像學(xué)和局部電圖的特點(diǎn)（綜合定位法）來(lái)確定理想消融靶點(diǎn)。以往所謂的后位法，下位法和中間隔法，較為繁瑣，并不實(shí)用。具體操作如下：首先在影像上（右前斜位30⁰，或左前斜位45⁰），以位于His束區(qū)的電極和位于冠狀靜脈竇口的電極為重要標(biāo)志，將它們之間連線三等分，從而分為前上（A）、中部（M）和后下（P）三個(gè)區(qū)。慢徑有效消融部位多位于此連線的中下1/3區(qū)域，即P區(qū)。然后，尤其注意其局部電圖特點(diǎn)，在某種程度上，可以說(shuō)局部電圖特點(diǎn)比影像學(xué)位置更為重要。靶點(diǎn)局部局部電圖特點(diǎn)為小A波和大V波，A波和V波的振幅比例在20％～30％較為合適，其間不應(yīng)有H波。A波多表現(xiàn)為低振幅和多反折，時(shí)相常達(dá)40ms以上。如有慢徑電位，亦可能提示為有效消融靶點(diǎn)，該電位緊隨A波之后，其形態(tài)多為尖銳的快速反折波。當(dāng)選擇好合適靶點(diǎn)后，即可試放電，射頻能量一般控制在20～30W，如10s內(nèi)出現(xiàn)交界反應(yīng)，則可持續(xù)60～120s左右，否則重新選擇靶點(diǎn)。如用溫控導(dǎo)管則溫度預(yù)置在60⁰C,消融時(shí)間60s~120s。消融終點(diǎn)是慢徑阻斷或盡管保留慢徑，但靜滴異丙腎上腺素不能誘發(fā)AVNRT。目前傾向于阻斷慢徑，而保留慢徑可能增加復(fù)發(fā)率。如有自然心動(dòng)過(guò)速發(fā)作病史，但術(shù)中采取多種方法不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，現(xiàn)主張仍應(yīng)消融，且爭(zhēng)取阻斷慢徑。慢徑消融的主要并發(fā)癥是3度房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)放電時(shí)出現(xiàn)快速交界反應(yīng)頻率超過(guò)120次/分、PR間期延長(zhǎng)超過(guò)50％以上、快速交界反應(yīng)伴室房阻滯等，應(yīng)立即停止放電，以免房室阻滯的發(fā)生。

 

三 特殊情況下的慢徑消融：

（1）His束記錄位置極低或靠近冠狀靜脈竇口時(shí)  有些患者尤其老年人，由于心臟轉(zhuǎn)位、心腔擴(kuò)大或其它原因，而且房室結(jié)雙徑路易合并冠狀靜脈竇口畸形，其His束記錄部位非?？拷跔罡]口，兩者的空間距離很小,甚至在冠狀竇口下方。此時(shí)機(jī)械的套用影像學(xué)標(biāo)志，在所謂的P區(qū)消融，損傷的可能就是His束，而局部電圖的特點(diǎn)變得更加重要。結(jié)合筆者的經(jīng)驗(yàn)，這類(lèi)患者的射頻消融只要注意以下幾點(diǎn)，技術(shù)成功并不是很困難的事：①必須明確His束的真正位置，需要耐心細(xì)致的標(biāo)測(cè)；②要求靶點(diǎn)圖非常理想，即A波碎裂，呈高頻低幅波，或記錄到慢徑電位；③密切結(jié)合LAO45⁰和RAO30⁰，要求消融電極靠近間隔部位（LAO45⁰更有幫助），可能只有在冠狀竇口的下方才能消融成功，初始消融部位宜偏低或下；④不要在記錄到任何程度的His束電圖部位僥幸消融；⑤由于局部空間的相對(duì)狹小，有時(shí)8F加硬大頭導(dǎo)管反而不如7F普通大頭導(dǎo)管容易操作；⑥在大頭導(dǎo)管不易固定時(shí)，加用Swartz鞘管將有助于消融。筆者進(jìn)行的300多例AVNRT的消融病人中，3例術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性3度AVB，2例的His電位記錄部位在冠狀靜脈竇口下方，而初始消融時(shí)根本就未記錄到His電位而盲目消融導(dǎo)致房室阻滯。

 

（2）非典型AVNRT的消融  主要是鑒別診斷，而其消融的方法與典型者一般無(wú)異，即采用綜合定位法消融慢徑。有作者指出，不典型AVNRT的射頻消融治療采用激動(dòng)標(biāo)測(cè)尋找慢徑最早心房出口（冠狀靜脈竇口附近）作為消融靶點(diǎn)，成功率高，復(fù)發(fā)率低，能明顯減少無(wú)效放電次數(shù)，縮短手術(shù)和X光曝光時(shí)間。如前述，快慢型AVNRT需與低位右房房速和冠狀靜脈竇口部位的慢旁路參與折返的AVRT相鑒別。房速常有自身的心動(dòng)過(guò)速特點(diǎn)，心室刺激不能誘發(fā)和終止，心動(dòng)過(guò)速與房室前向傳導(dǎo)延遲或阻滯無(wú)關(guān)，靜脈應(yīng)用ATP可造成房室阻滯而心動(dòng)過(guò)速不終止。慢旁路參與的心動(dòng)過(guò)速時(shí)，于His束不應(yīng)期內(nèi)給予一個(gè)提前的心室刺激（RS2刺激）能奪獲心房（心房激動(dòng)時(shí)間被提前或延遲）。而快慢型AVNRT，RS2刺激不能奪獲心房（心房激動(dòng)時(shí)間不變）。由于實(shí)施RS2刺激時(shí)需要感知心動(dòng)過(guò)速的QRS波群和判定His束的不應(yīng)期時(shí)限，實(shí)際應(yīng)用并不方便?？刹捎昧硪环N簡(jiǎn)易方法，即在心動(dòng)過(guò)速時(shí)，以快于心動(dòng)過(guò)速10～20次/分的頻率起搏右心室，觀察心室被起搏刺激完全奪獲之前的心室融合波是否伴有心房激動(dòng)的提前或延遲。慢慢型AVNRT的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在證實(shí)AVNRT的前向傳導(dǎo)是經(jīng)慢徑的同時(shí)（如誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速的心房刺激伴有A-H間期跳躍，或AVNRT的A-H間期>200ms）,也同樣具有AVNRT的逆向傳導(dǎo)是通過(guò)另一慢徑路的可靠證據(jù)（例如誘發(fā)AVNRT的心室刺激伴有V-A間期跳躍和逆?zhèn)髯钤缧姆考?dòng)從前間隔部位移至右心房后間隔，或AVNRT的最早心房激動(dòng)位于右心房后間隔或冠狀靜脈竇內(nèi)，其前伴有逆?zhèn)髀龔诫娢唬?/DIV>