案例:19歲少女被偶像冷落 服80片安眠藥自殺 : 瑩瑩今年19歲, 其出生一年時母親去世,父女倆相依為命。瑩瑩初中一年級時便輟學(xué)在家，曾經(jīng)找過工作沒有一份工作讓她喜歡的。兩年前喜歡上了港臺的一位男歌星，這位男歌星來開演唱會，她要見他; 因此, 每月靠580元退休費生活的父親為了滿足瑩瑩的愿望，花450元給她買了一張場地票;為了能給偶像留下一個好印象，她又買了一身新衣服，并打車去看演出，總共花了近千元。瑩瑩對記者說: “我坐在場地里聽著他的歌，看著他的人，激動得都要暈過去了，我就想跟他說一句話，可是我喊他，他怎么也不理我。既然沒有機會跟他見面，我也不活了，這樣活著還有什么意思啊。”看完演唱會，瑩瑩就到理發(fā)店把頭發(fā)剃了，又偷著從多家藥店買回很多安眠藥。5月3日那天，先吃了40片，第二天又吃了40片; 到中午時，爸爸和鄰居發(fā)現(xiàn)了她的昏迷狀態(tài),并把她送進了醫(yī)院。

內(nèi)容簡介

如果不進行相應(yīng)的臨床研究,目前為止面對青少年自殺問題還沒有正式指導(dǎo)可行方案 ; 本文試圖探討對自殺傾向少年群體,類似瑩瑩案例的營救藍圖.討論包括內(nèi)容有: 自殺機制的評估和復(fù)原模式的運用. 其中,復(fù)原模式指的是精神健康服務(wù)中當(dāng)代途徑, 這種途徑把精神病患者視為一個完整的人,并以患者為中心設(shè)計一套最佳的精神康復(fù)服務(wù)方案、這個方案以相關(guān)研究的證據(jù)為基礎(chǔ)所制定。

評估過程

瑩瑩被送進醫(yī)院之后, 接納她的應(yīng)該是一個跨學(xué)科會診小組 ,作為她的主治, 精神科醫(yī)生首先開始臨床病史采集和檢查以獲得案例分析的初步診斷, 并為隨后的處理提供治療方案. 隨后,個案管理者使用各種測定工具通過面談對病因病情和機制的全面了解.

測量工具: 首先是國家標準的健康測定表,這個量表應(yīng)用于所有因為遭遇嚴重精神痛苦入院的患者首次篩選. 具有自殺行為的患者,例如: 瑩瑩屬于嚴重精神問題; 因此,使用這個量表以對其精神和軀體情況做初步的全面了解. 實際上,這也是一個臨床評估過程,這個過程是通過和瑩瑩的對話和觀察完成的.評估結(jié)果是找到自殺行為的內(nèi)在問題. 隨即,個案管理者要使用憂郁癥測量表對瑩瑩所顯露的危機狀態(tài)進行進一步分析. 這個量表要對其身體癥狀和行為表現(xiàn)以及生存環(huán)境做具體測定，并側(cè)重于了解患者康復(fù)的潛在能力[1]. 以上兩個測量工具的使用是在住院期間; 出院之后,個案管理者使用第三個量表隨訪瑩瑩的情況. 這個 量表叫做開始跟蹤量表.個案管理者可以通過電話方式使用這個量表以收集廣泛的資料，特別是了解其康復(fù)的潛在因素。

面談方法: 面試是為了收集病人的資料，包括病史和生活史；收集的目的有兩個：一是診斷二是治療。這些資料將作為提供最佳精神健康服務(wù)的依據(jù)，因此需要真實準確，深入而又全面。其中，對造成自殺行為的決定性因素的了解，只有通過隱私性談話才可獲得直接資料[2]。當(dāng)然，對相關(guān)人們的調(diào)查訪聊,如其父親/鄰居和朋友們的了解也是必要的?；谧詺⒄叩念檻]而不情愿討論自己產(chǎn)生自殺原因的心態(tài)，個案管理者需要運用各種溝通技巧，以靈活機智和老練成熟地完成收集資料的目的。當(dāng)然，助人關(guān)系的建立是面談成功的前提，而且信任關(guān)系的建立也是使得患者進入精神復(fù)原過程的前期工程。總之，以患者為中心的面談是評估自殺問題的唯一途徑，并且是保證實證性實施精神健康關(guān)注的基礎(chǔ)。對瑩瑩亦不例外，因此和她談話，要以其利益為純粹目的，沒有征得其許可，不要為了他人或社會需要而對其實施對多余的訪談。

內(nèi)在問題：通過測量和觀察分析瑩瑩的資料，跨學(xué)科會診小組可以發(fā)現(xiàn)其自殺行為的原因和機制；假設(shè)為她是因為對其生活和環(huán)境而無助無望或焦慮或敵意，那么她尋求的是改變原有痛苦狀態(tài)而采取自殺手段結(jié)束痛苦的。如果瑩瑩心理狀態(tài)是如此，很可能她已經(jīng)陷入情緒和軀體的病態(tài)折磨之中，這正是其自殺原因。為何她會陷入如此的病態(tài)之中呢？是否她個人的性格因素對她對環(huán)境的感受中和她的行為方式中有什么特別呢？目前對青少年的自殺行為的研究說明，直接造成自殺行為的因素是三個心理狀態(tài)：1.憂郁；2.焦慮；3.絕望；并且，性格上的負面作用起著決定性的作用[3]。那么，瑩瑩是屬于其中的哪一種情況，需要在整合章節(jié)中，具體論證。

法律道德

有關(guān)問題的指導(dǎo)，西方國家衛(wèi)生部已有明文規(guī)定，這個指導(dǎo)是針對精神健康服務(wù)所策劃的政策性綱領(lǐng)；包括：患者的人權(quán)和責(zé)任、隱私和保密、服務(wù)范圍和檔案維護，等。這個指導(dǎo)同樣對適應(yīng)于自殺者和瑩瑩的情況，但是具體運用是，難免出現(xiàn)異議。處理自殺案例時，做為助人者面對的道德困境是明顯的，例如瑩瑩的情況；她的自殺行為可能是拒絕生存的表示，如果如此自然拒絕他人的營救。如此，助人者怎能瑩瑩的自主權(quán)？如果忽視了，瑩瑩會有求助的表示嗎？如何在尊重其自主權(quán)的同時獲得自殺者的營救授予權(quán)？可見，如此推進兩難的處境是對助人者的挑戰(zhàn)。只有把握好這個困境，才可以達到助人目的[4]。

住院問題：按照規(guī)定，凡是對自身生命傷害的行為都要強制住院，作為試圖自殺的瑩瑩在精神科醫(yī)生的批準下住進醫(yī)院。直到瑩瑩地自殺危險證明不存在，她被允許出院。盡管如此，住院期間瑩瑩有權(quán)利拒絕任何治療，并且有權(quán)利公開和報道任何其以為不公平的對待和失誤性治療，例如：被冷落、被攻擊和錯用藥物，以及監(jiān)禁和懲罰等。這些權(quán)利是被國家法律所保證的，是助人者專業(yè)訓(xùn)練中的必修內(nèi)容。個案管理者應(yīng)該總是把患者的權(quán)利和福利放在首要位置，以此與患者及家屬發(fā)展有效的助人關(guān)系。一般來說，年齡19歲已經(jīng)具備了自主權(quán)利并且可以無監(jiān)護者的情況下決定是否同意和助人者或部門簽約授予幫助允許。因此，個案管理者和瑩瑩之間辦理這個書面手續(xù)是其入院時和治療前并經(jīng)程序。在此瑩瑩簽約之前，個案管理者應(yīng)該對瑩瑩解釋所有問題，如：瑩瑩的權(quán)利和義務(wù)、助人者對她所能做的和能做的，并且詢問瑩瑩是否有問題。同樣，瑩瑩有權(quán)利支配自己的資料和檔案，沒有患者的允許，個案管理者無權(quán)支配這些，而應(yīng)為患者保守秘密，除非獲得本人同意[5]。

安全契約：如果瑩瑩不再有自殺行為可以免除其住院，然而這就需要她的個人保障獲得證明，證明當(dāng)她有產(chǎn)生自殺想法時，她向她的個案管理者尋求幫助。實際上，至今沒有證據(jù)證明患者能夠承諾不再采取自殺行為的約定，更沒有以此約定作為精神健康服務(wù)的前提。這是因為許多背景因素制約著患者，而且這些因素是個案管理者所未知或無法改變的負面影響力。正因為這些負面影響力對患者的承諾有制約，所以要求個案管理者具備助人技能，使用各種技巧，如：傾聽和同理心等，發(fā)現(xiàn)患者的真實心態(tài)；確知其感受和想法中有多少自殺傾向。缺乏技能的助人者將導(dǎo)致患者喪失其安全性，無法完成精神康復(fù)的過程，復(fù)原模式失敗[6]。

格整合

個案管理者收集和測量的瑩瑩臨床資料結(jié)果顯示患者有嚴重的情感問題，并且持續(xù)時間至少超過兩個星期，就在她意識到其迷戀不能獲得回報時起，絕望產(chǎn)生了而且求助無能。這是一次嚴重的情感危機，這個危機也是其潛在憂郁情緒的第一次發(fā)作；這個發(fā)作說明在她的潛意識中有著不上當(dāng)?shù)那榫w，如：內(nèi)疚和憤怒。實際上，長期以來瑩瑩所處的情感狀態(tài)使得她除了對影星的迷戀對生活中的一切都喪失了興趣，而且這個迷戀不但沒有幫助她恢復(fù)對生活的興趣，而且是她經(jīng)歷的一個失敗的現(xiàn)實遭遇：看到自己希望落空。總之，瑩瑩符合DSM-TR 的診斷標準：嚴重憂郁癥發(fā)作（編號：296.23）。

發(fā)病因素：研究者們已經(jīng)證明類似于自殺行為的病態(tài)或倉促動作不僅和環(huán)境文化因素有關(guān)，而且和當(dāng)事人的性格特征有關(guān)。其性格特征中有急促傾向，這種傾向使得個體無論是基于正面或負面高漲情緒，總是以倉促地本能防御方式對外界進行反應(yīng)?？傊?，患者面對生活總是難以處理其內(nèi)在的想法，而且這是和本身的腦遞質(zhì)五羥色胺失衡相關(guān)；這種失衡很可能有其多基因遺傳基礎(chǔ)[7]。

治療途徑：根據(jù)診斷，對憂郁癥發(fā)作性自殺行為的治療包括藥物和心理療法；藥物為五羥色胺攝取抑制劑，心理療法為情感認知行為療法。研究證明，確診之后立即開始治療，前三個月的療效最佳；治療方案是否可行取決于助人關(guān)系是否建立[8]。

干預(yù)措施：基于自殺行為的個體原因，自殺者所感受的挫折要比一般人強烈，往往難以面對真實現(xiàn)實中的打擊，非常容易喪失活著的勇氣和生活目標。挫折承受技能能夠幫助自殺者在關(guān)鍵時刻，集中精力于調(diào)整自己的情感狀態(tài)并以控制其自殺行為；如學(xué)會在難以自控時刻轉(zhuǎn)移注意力，做一些放松的事情：看電視、洗澡或祈禱等，以此延遲想法所導(dǎo)致的急促行為[9]?，摤撘坏W(xué)會這些技能，其自殺行為將獲得一定控制。

心理咨詢：當(dāng)代研究表明自殺行為可能表露自殺者潛意識地要求與他人溝通或操縱他人以處理現(xiàn)實中遭遇的沖突，尤其是未成熟的青年人在其不能獲得所尋求的答案時，往往以此方式呼喚幫助[10]。就是說，瑩瑩很可能以試圖自殺的方式代替其求助表達；因此，個案管理者要在患者需要時給予單獨咨詢幫助。與之相應(yīng)，家庭心理咨詢也是必要的，有必要使得瑩瑩父親了解其狀態(tài)和改變其狀態(tài)的途徑。

人權(quán)問題

面對現(xiàn)實，特別是在外界高壓環(huán)境制約下，那些脆弱的青少年，往往難以承受令人難堪的局面。同時，一方面患者往往對自己抱著否定性認識，并以此認定自己會被他人和社會所拒絕；另一方面很可能無法理解自己的自殺行為，并不能找到可以使自己獲得解脫的理由[11]?？傊?，患者處于人權(quán)自我喪失狀態(tài)，并由此而導(dǎo)致繼發(fā)的不良后果，如：污名化—對待精神問題（心?。┑钠缫晳B(tài)度。

污名化：對個體來說，最大的環(huán)境壓力是被社會拒絕，特別是對那些在孤獨中忍受著精神折磨的人們，往往被認為是為群體所不能接納的。群體往往錯誤地認為讓痛苦折磨的人是愚蠢的，如此偏見是對脆弱個體的污名化，亦是其生存環(huán)境中的潛在威脅。其威脅在于迫使這些脆弱的個體與社會隔離，并且迫使其選擇污名化的行為[12]。就是說，在醫(yī)院治療之后，瑩瑩返回社會中可能有與眾不同的自我感受，有著被人們視為怪人的孤獨感。她的父親也會把她視為情感問題的孩子，從而強化她的負性情感，導(dǎo)致她喪失人格主動性；結(jié)果，瑩瑩在選擇朋友、伴侶和事業(yè)等個人權(quán)力的運用都會受到限制或某種程度上的喪失。

喪失感：研究證明試圖自殺的青少年比其他的青少年更容易產(chǎn)生憂郁癥狀，并且?guī)е鴥?nèi)疚尋求死亡的含義[13]。就在缺乏社會支持的同時，瑩瑩很可能經(jīng)受著長期憂郁癥的折磨，喪失應(yīng)付能力。特別是試圖自殺的行為似乎暗示著患者對自身的信心的喪失；因此，瑩瑩陷入失落之中。這個失落必然引起當(dāng)事人進入悲痛的過程，其表現(xiàn)為談?wù)撍劳?，以及試圖消除羞恥的感受。讓患者充分表達自己的經(jīng)歷和感受是使得當(dāng)事人找回自我主動性的途徑。實際上，治療師缺乏持續(xù)的同理心似乎是普遍情況，因而患者往往由于不能獲得心理的支持而持續(xù)著失落感。同時，瑩瑩不必回避和其咨詢師討論自殺想法，從而獲得充分自由地談?wù)撟晕医?jīng)驗的機會并獲得對現(xiàn)實生活的接納和重建自我。

授權(quán)策略

授權(quán)措施，如：激勵驅(qū)動力的面談療法、行為激活法以及緊張管理法雖然不能徹底治愈精神問題，但是對青少年的人格成熟確實有效；這是因為這些療法都是通過個體接觸和調(diào)整個人經(jīng)驗來消除自殺者的污名化[14]。

最小污名化：研究證明污名化會減弱精神康復(fù)療效，并且增加患者的負性心態(tài)所造成的痛苦和復(fù)發(fā)的幾率[15]?，摤摮鲈褐蠛芸赡苡捎谏鐣钠缫暥俅蜗萑霊n郁狀態(tài)，而且她未曾料到社會歧視她的自殺行為，或許期望人們應(yīng)該同情她的遭遇。因此，曾經(jīng)有過自殺行為的患者在求生的同時，需要對污名化有防御能力。以相應(yīng)的知識和技能應(yīng)付其生活中出現(xiàn)的人和事，特別是遭遇存有偏見和喜歡評論他人的人們時。這就要求個案管理者意識到污名化防御能力是多么重要，要求掌握消除污名化的方法[16]：

1精神健康的教育：

對患者講解有關(guān)的憂郁癥知識、討論有關(guān)細節(jié)有利于消除對精神疾病的誤解所造成的偏見，從而識別歧視的效應(yīng)；同時，有利于瑩瑩客觀準確地了解自己個他人，以免陷入人際認知誤區(qū)，形成自我歧視心態(tài)。
2信任關(guān)系的建立：

個案管理者運用同理心以獲得瑩瑩的信任，使其充分表達喪失心態(tài)，將有利于完成其療傷過程。
3避免先入為主效應(yīng)：

個案管理者消除自己對患者的第一印象將是避免對患者產(chǎn)生偏見的有效方法；同時，以患者為中心地了解瑩瑩亦是避免污名化的有效途徑。

個案管理

研究證明自殺者在接受社區(qū)特別關(guān)注的一年里可以有效地預(yù)防自殺行為的再次發(fā)生，其效果是對其憂郁癥測量、自殺想法的減少和助人關(guān)系的加強來定量的[17]?？傊?，長期跟蹤和特別支持有利于瑩瑩獲得高質(zhì)量的生活。

社區(qū)干預(yù)：社區(qū)組織對精神患者提供的全方位服務(wù)，包括生活方式和心理治療，以及社會活動的安排等，同時又是精神康復(fù)，即復(fù)原模式的運用。其中，個案管理者起著關(guān)鍵作用，因為助人關(guān)系是這個模式運用的途徑；結(jié)果使得瑩瑩獲得生活信心和目標，包括：學(xué)業(yè)、朋友、與父親的關(guān)系及獨立生活方面[18]。一般來說，這個社區(qū)治療包括以下三方面：

1．治療：瑩瑩在服用藥物的同時需要學(xué)會控制劑量，以保證獲得藥效的同時避免副作用的產(chǎn)生。個案管理者的作用是，在患者需要時及時聯(lián)系醫(yī)生，提供服藥指導(dǎo)。此外，當(dāng)患者需要表達自己感受和想法的時候，個案管理者可以像心理咨詢師那樣為其提供咨詢服務(wù)。總之，瑩瑩應(yīng)該隨時得到網(wǎng)上或電話支持性服務(wù)，這種支持幫助她從情感危機中解救出來，特別是在自殺想法再出現(xiàn)的時候。團體治療也對瑩瑩有幫助，幫助她消除社會隔離感，以完全恢復(fù)其社會功能，并把復(fù)發(fā)條件減低到最小幾率，獲得徹底復(fù)原。

2．康復(fù)：認知行為療法和社會技能訓(xùn)練有助于瑩瑩管理自己的時間和處理日常生活，從而幫助她學(xué)會自我控制，以及計劃未來。在個人情感調(diào)節(jié)方面，個案管理者使用動力激勵法的面談方式，以患者為中心地幫助瑩瑩找到其情緒盲點或含糊不清的困惑，從而釋放其內(nèi)疚和憤怒的潛意識，特別是對于生與死的感受。

3．支持：瑩瑩的父親也需要幫助，幫助處理其由于女兒的痛苦所帶來的挫折感；同時他需要獲得有關(guān)憂郁癥和自殺行為的理解。此為，其家庭在法律、經(jīng)濟以及文化議論的各方面都要有相應(yīng)的安排和保障；從而避免日常生活陷入困境，并使得瑩瑩獲得健康的生活方式。

跨學(xué)科服務(wù)：無疑，個案管理者在不同專業(yè)人員組成的團體里起著協(xié)調(diào)、聯(lián)絡(luò)和宣傳的作用；同時，又把團體服務(wù)以整合模式轉(zhuǎn)遞給求助者。為預(yù)防自殺而設(shè)定的個體服務(wù)計劃工具可以測量患者的主動性，從而衡量個案管理者的作用效果；這個效果從患者角度反映跨學(xué)科團體服務(wù)質(zhì)量。此為，個案管理者定期對團體做出簡介報告，報告其與瑩瑩的治療關(guān)系；這個報告通過自我反應(yīng)的途徑，傳達瑩瑩病情并暴露對污名化的社會意識。值得注意的是，個案管理者在助人服務(wù)中所表現(xiàn)的人格成熟程度，決定著其助人效果；這個效果可以由個案管理者個人成長測量表來衡量[19]。同時，這個測量可以作為跨學(xué)科服務(wù)部門監(jiān)督個案管理者工作情況的手段?？傊灰诨颊?、個案管理者和精神健康團體之間，在精神健康部門、醫(yī)院和社區(qū)之間的協(xié)調(diào)和監(jiān)督，才可以保證患者復(fù)原模式的實施。

分析結(jié)論

本文論及的問題包括對自殺問題的診斷和治療、包括預(yù)防復(fù)發(fā)的措施；同時，探討了自殺者的權(quán)利和遭遇的社會歧視問題。描述了對青少年自殺者，類似瑩瑩情況的復(fù)原模式；這個模式有助于減少自殺行為的復(fù)發(fā)率、有助于縮短自殺者的住院周期，同時提高其生活質(zhì)量。目前，研究已經(jīng)證明復(fù)原模式可以使得自殺者獲得完全康復(fù)，并且在良好管理的社會大環(huán)境中是可行的；有證據(jù)表明，復(fù)原模式以其效果明顯而被西方國家普遍運用。不過，有關(guān)具體的問題，例如：涉及自殺者的職業(yè)道德和社會歧視問題，仍然有待于深入研究。

參考資料（略）