代謝綜合征
代謝綜合征（metablic syndrome，MS）是一類以高血糖、肥胖、血脂異常和高血壓等集簇存在為標(biāo)志的臨床綜合征。其臨床重要性在于與之相關(guān)的高危心血管疾病和糖尿病等。中心性肥胖和胰島素抵抗是被公認(rèn)的重要致病因素。目前關(guān)于MS及其各個(gè)組分的發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，尚沒(méi)有被充分認(rèn)識(shí)?？赡軝C(jī)制有糖脂代謝和胰島素生物效應(yīng)、作用途徑及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常，以及下丘腦－垂體－腎上腺軸調(diào)控異常、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)異常、炎癥反應(yīng)或氧化應(yīng)激等。代謝綜合征目前包括1999年世界衛(wèi)生組織 (World Health Organization，WHO)指南、2001年美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃成人治療專家組第三次報(bào)告(Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults，NCEP-ATPⅢ)指南、2004年中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)指南、2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)指南、2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南及2007年歐洲心臟病學(xué)學(xué)術(shù)大會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）指南所制定的標(biāo)準(zhǔn)。
中醫(yī)無(wú)代謝綜合征病名，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)肥胖、眩暈、心悸等，歸入中醫(yī)學(xué)肥氣、 腹?jié)M、 消渴、 眩暈、胸痹、痰飲、郁證等病癥范疇討論。
本診療規(guī)范主要應(yīng)用于2型糖尿病合并代謝綜合征。
1 病因病機(jī)
1.1 西醫(yī)認(rèn)識(shí)
1.病因
（1）肥胖：肥胖是代謝綜合征的一個(gè)重要特征，包括全身性肥胖和中心性肥胖，是代謝綜合征發(fā)病的始動(dòng)因子。脂肪組織是一重要的內(nèi)分泌器官，可分泌大量促炎或炎癥因子，主要分泌有瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素、腫瘤壞死因子-α（tumornecrosis factor-a，TNF-a）、白介素（interleukin，IL）等，均與代謝綜合征、胰島素抵抗有密切關(guān)系。研究認(rèn)為長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、體育活動(dòng)較少能夠刺激細(xì)胞因子的大量表達(dá)，宏量營(yíng)養(yǎng)素的攝取能夠?qū)е卵趸瘧?yīng)激與炎癥的分子水平的改變。實(shí)驗(yàn)表明飲食的限制以及體重的下降伴隨出現(xiàn)TNF-a水平的下降。正常人營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩出現(xiàn)的前氧化應(yīng)激和前炎癥狀況與肥胖患者禁食時(shí)的水平相當(dāng)。提示肥胖患者的前炎癥狀況與慢性持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩有關(guān)。
（2）遺傳及環(huán)境因素：2004年歐洲心臟病學(xué)學(xué)術(shù)大會(huì)（ESC）與歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)一致強(qiáng)調(diào)，2型糖尿?。?/SPAN>type 2 diabetes mellitus，T2DM）的高血糖狀態(tài)是浮出水面的冰山頂端，對(duì)心血管醫(yī)師來(lái)說(shuō)，比此更嚴(yán)峻得多的挑戰(zhàn)是冰山的底部——MS，國(guó)內(nèi)外通過(guò)多方面的研究逐步揭示了遺傳基因在MS的發(fā)生與發(fā)展中的重要的作用。近來(lái)由于分子生物學(xué)技術(shù)的日臻成熟，使MS基因遺傳方面研究取得了明顯的進(jìn)展，通過(guò)雙生子法和系譜研究法發(fā)現(xiàn)以下基因與MS有關(guān)：3q27基因，到目前為止，只有3q27這一個(gè)有關(guān)MS完整的基因組掃描被報(bào)道；內(nèi)源性兒茶酚胺分泌相關(guān)基因β3AR、β2AR、β1AR，對(duì)于脂代謝、血糖和血管張力具有重要的調(diào)節(jié)作用；與脂肪酸代謝相關(guān)的基因：脂肪酸粘合蛋2（fatty acid binding protein 2，FABP2），脂肪酶包括激素敏感脂肪酶（hormone sensitive lipase，HSL）、內(nèi)皮脂蛋白脂肪酶（lipo protein lipase，LPL）和肝臟脂肪酶（hepatic lipase，HL），PPAR-y基因，胰島素受體底物（insulin receptor substrate，IRS）基因，糖原合成酶1基因，與凝血機(jī)制異常相關(guān)的基因PAI-1。
（3）精神因素：研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期的工作壓力是MS的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。承受長(zhǎng)期工作壓力者MS發(fā)病率是沒(méi)有長(zhǎng)期工作壓力者2倍，并認(rèn)為超過(guò)14年者是MS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。老年人精神壓力大與MS和冠心病的發(fā)病密切相關(guān)，尤其老年男性更明顯。精神壓力與中心性肥胖有關(guān)。
2.發(fā)病機(jī)制
（1）胰島素抵抗（insulin resistance，IR）：是指胰島素的靶器官對(duì)胰島素刺激的葡萄糖攝取、利用或處置的抵抗或減弱。胰島素抵抗被認(rèn)為是代謝綜合征的核心，流行病學(xué)研究顯示胰島素抵抗參與動(dòng)脈硬化進(jìn)展。胰島素抵抗引起動(dòng)脈硬化進(jìn)展的機(jī)制中高胰島素血癥發(fā)揮一定作用。胰島素抵抗所伴隨的代償性高胰島素血癥通過(guò)促進(jìn)腎小管對(duì)Na+的重吸收，激活交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)，刺激胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（insulin-like growth factors-1，IGF-1）受體，引起血管平滑肌細(xì)胞增殖等從而導(dǎo)致血壓升高。即便是原發(fā)性高血壓患者胰島素抵抗與Na+敏感性也存在密切關(guān)系。胰島素抵抗的病因考慮為多因素作用。肥胖、脂肪蓄積使血漿游離脂肪酸（free fatty acid，FFA）釋放增多，脂肪蓄積到骨骼肌，引起胰島素抵抗。胰島素鉗夾技術(shù)顯示脂肪負(fù)荷可引起胰島素抵抗。肥胖時(shí)脂肪細(xì)胞大量產(chǎn)生和分泌TNF-α和抵抗素，引起IRS蛋白的酪氨酸磷酸化下降，PI激酶通路功能不全，并與骨骼肌和肝臟的胰島素抵抗相關(guān)。
（2）脂肪細(xì)胞因子：白色脂肪組織（white adipose tissue，WAT）現(xiàn)已普遍被認(rèn)為是一個(gè)內(nèi)分泌器官，分泌大量脂肪細(xì)胞因子，包括瘦素、脂聯(lián)素、腫瘤TNF-α、IL-pl、IL-6、IL-8、IL-10、單核細(xì)胞誘導(dǎo)蛋白-1、巨噬細(xì)胞游走抑制因子、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、纖溶酶原激活物抑制因子-1和結(jié)合珠蛋白，均和炎癥反應(yīng)有關(guān)。WAT可能是肥胖癥主要的炎癥反應(yīng)區(qū)。脂肪細(xì)胞分泌的可溶性TNF-α片段，能提高TNF-α的活性，TNF-α系統(tǒng)活化通過(guò)不同的機(jī)制導(dǎo)致了IR，如胰島素受體和胰島素敏感的葡萄糖載體減少，TNF-α還參與了肥胖和IR相關(guān)的高血壓和高脂血癥的病理生理過(guò)程。超過(guò)1/的IL來(lái)自脂肪組織，IL-6已被證實(shí)參與了高脂血癥、高血壓和糖尿病的發(fā)展。
脂聯(lián)素：脂聯(lián)素是脂肪細(xì)胞分泌的一種特殊蛋白，可以增強(qiáng)胰島素的敏感性和調(diào)節(jié)能量代謝，并作為連接肥胖相關(guān)疾病包括MS、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓和冠心病的分子基礎(chǔ)。在這些疾病中，低脂聯(lián)素血癥與胰島素抵抗、內(nèi)皮功能障礙相關(guān)聯(lián)。生活方式干預(yù)和藥物治療可以升高循環(huán)脂聯(lián)素水平，從而具有降低胰島素抵抗，改善內(nèi)皮功能和抗動(dòng)脈粥樣硬化的特性。低脂聯(lián)素引起內(nèi)皮功能障礙有3條途徑：①減弱內(nèi)皮細(xì)胞脂聯(lián)素信號(hào)傳導(dǎo)途徑；②增加胰島素抵抗間接作用；③喪失血管壁抗炎能力，后繼內(nèi)皮功能障礙，并指出低水平脂聯(lián)素作為內(nèi)皮功能障礙易患患者的標(biāo)志。
瘦素：瘦素（leptin）是肥胖基因編碼的一種蛋白質(zhì)產(chǎn)物，主要由白色脂肪組織分泌，通過(guò)與其受體結(jié)合發(fā)揮抑制食欲、減少能量攝人、增加能量消耗的生物學(xué)作用。已經(jīng)證實(shí)，體內(nèi)存在脂肪－胰島內(nèi)分泌軸，瘦素與胰島素抵抗、糖代謝異常、脂質(zhì)代謝紊亂、高血壓等密切相關(guān)，在代謝綜合征和其它肥胖相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位。
游離脂肪酸：血漿游離脂肪酸（FFA）明顯抑制胰島素刺激的葡萄糖攝取，而且抑制作用呈濃度依賴性。FFA通過(guò)下調(diào)靶細(xì)胞膜上的胰島素受體的數(shù)目和親和力，抑制糖的氧化和非氧化途徑，抑制葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)肝糖異生及肝糖輸出，干擾胰島素受體酶聯(lián)信號(hào)，干擾糖脂代謝基因的表達(dá)，來(lái)影響胰島素的敏感性。故FFA升高是導(dǎo)致MS的一個(gè)重要機(jī)制。絕大多數(shù)肥胖患者，FFA水平總是升高的，并且通過(guò)多種代謝失調(diào)導(dǎo)致糖尿病和非糖尿病個(gè)體的IR，主要有3個(gè)途徑：①FFA抑制胰島素刺激的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)和磷酸化；②FFA抑制胰島素刺激的肝糖元合成；③FFA抑制胰島素刺激的葡萄糖氧化。
1.2 中醫(yī)病因病機(jī)
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為， MS與先天稟賦及后天生活方式環(huán)境有密切關(guān)系，近年來(lái)對(duì)稟賦體質(zhì)差異和后天生活方式等病因認(rèn)識(shí)趨于統(tǒng)一。MS本虛標(biāo)實(shí)，病位涉及脾、肝、腎、三焦諸臟腑，而痰濁、瘀血貫徹疾病始終，這是目前較為公認(rèn)的MS病機(jī)。
1.稟賦不足，臟腑功能紊亂：中醫(yī)認(rèn)為，腎藏精，具有儲(chǔ)存、封藏精氣之生理功能。腎藏精有兩種含義，一為男女生殖之精，是生育、繁殖的最基本物質(zhì)，所謂“人始生，先成精”；一為“后天水谷之精”，是人體賴以生長(zhǎng)、發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)。先天之精氣與后天之精相互依存，先天之精依賴后天之精不斷培育和充養(yǎng)，才能不斷充盈，后天之精又依賴先天之精方能不斷的攝入和化生，另外，腎精所化生之元?dú)饽芡苿?dòng)人體生長(zhǎng)發(fā)育和生殖，激發(fā)和調(diào)節(jié)各個(gè)臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官生理功能，為人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力若先天稟賦不足，元?dú)馓潛p，易患遺傳性疾病。研究表明，痰濕和陰虛特點(diǎn)的體質(zhì)偏極之人較常人易發(fā)MS，體質(zhì)偏極者在多種原因誘導(dǎo)下發(fā)病，病至MS階段，均易出現(xiàn)痰濕內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯之證。在體質(zhì)類型與MS、及其各種變證的相關(guān)性研究顯示，痰濕型體質(zhì)群體更易發(fā)生肥胖、消渴、胸痹、眩暈等疾病。
2.過(guò)食肥甘：飲食過(guò)量分為兩種，一者食量過(guò)大，一者多食肥甘。食量過(guò)大，壅滯中焦之氣，有礙脾胃升降，樞機(jī)不得斡旋最終導(dǎo)致運(yùn)化失職，脾氣郁滯;多食肥甘，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，所礙的也是中焦氣機(jī)。飲食營(yíng)養(yǎng)的過(guò)剩，已成為MS及其成員的主要致病因素。食郁是氣、血、痰、熱、食、濕六郁的核心，氣滯、痰阻、水濕、內(nèi)熱等其它郁證表現(xiàn)都是在飲食過(guò)量，脾胃不能正常運(yùn)化的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，因此MS的發(fā)展演變規(guī)律可以用“郁、熱、虛、損”來(lái)概括。
3.好逸惡勞：缺乏運(yùn)動(dòng)是活動(dòng)減少，脾主四肢肌肉，活動(dòng)的減少必然影響脾的健運(yùn)。脾不能為胃行其津液，脾不散精，物不歸正化則為痰、為濕、為濁、為脂，進(jìn)而變證百生。
4.體弱正虛：隨著年齡的增長(zhǎng)，腎氣逐漸虧虛。腎主藏精，內(nèi)含元陰元陽(yáng)。元陽(yáng)推動(dòng)、激發(fā)臟腑、組織、器官的功能活動(dòng)，元陰受五臟六腑之精而藏之。故氣陰兩傷為始進(jìn)而陰損及陽(yáng)，至陰陽(yáng)兩虛，而久病入絡(luò)脈而成，故使血內(nèi)阻，使臟腑功能失調(diào)，體內(nèi)各種代謝失衡，從而變證百出。
5.情志失調(diào)：長(zhǎng)期過(guò)度的精神刺激，或平素情志不舒，郁怒傷肝，肝失疏泄，導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，機(jī)體精微物質(zhì)運(yùn)行障礙，積熱內(nèi)蘊(yùn)，均可導(dǎo)致消渴、胸痹、眩暈等。肝臟與情志致病的關(guān)系最為密切。肝疏泄功能的正常是保持人情志舒暢的基本。肝失疏泄不僅影響脾的升清功能，上則為眩暈，下則為飧泄;而且還影響到胃的降濁功能，上為噯氣嘔逆，中為腹脹納呆，下則為便秘。肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，心情抑郁，或疏泄太過(guò)，心情急躁易怒，肝氣一滯，氣機(jī)不暢，血行艱澀;水液代謝受阻，也可為痰為濕，導(dǎo)致肥胖、眩暈、脅痛等疾病的發(fā)生。人體的精神意識(shí)活動(dòng)、氣血運(yùn)動(dòng)、飲食消化、吸收、糟粕排泄、津液宣發(fā)、輸布和排泄等，都需要肝的疏泄來(lái)調(diào)理，如果肝脾功能失調(diào)，則易導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，進(jìn)而有痰濁、瘀血、積聚等一系列病理產(chǎn)物產(chǎn)生。
總之，稟賦體質(zhì)、過(guò)食肥甘、缺乏運(yùn)動(dòng)、體弱正虛、情志失調(diào)等外在因素與機(jī)體共同作用必然導(dǎo)致代謝綜合征患者之血中總膽固醇、甘油三酯、低密度和極低密度脂蛋白升高，血糖升高，血尿酸增多，血液聚集性和黏滯性升高等，其本質(zhì)均為痰瘀證。本病病機(jī)早期以臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)為主，中期以痰濕互結(jié)為重，后期則寒熱、虛實(shí)、瘀濁交錯(cuò)互為因果。
2 診斷
2.1 臨床表現(xiàn)
1.癥狀
體胖腹?jié)M、食多、氣短、容易疲勞，或胸脅悶脹、頭暈?zāi)垦?、頭痛、煩躁易怒、口渴喜飲等。
（1）早期：體型偏胖，偶感頭暈、心悸、腹脹，伴有MS的多種危險(xiǎn)因素。
（2）中期：形體肥胖，倦怠乏力，脘腹脹滿，胸悶，氣短，伴有MS的多靶器官損害。
（3）后期：形體肥胖，重度乏力，心慌，氣促，動(dòng)則喘甚，伴有嚴(yán)重的心腦腎病變。
2.體征：中心性肥胖、體重超重、血壓偏高等。
2.2 理化檢查
1.
2.
3.
2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)
關(guān)于MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前包括1999年WHO指南、2001年美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃成人治療專家組第三次報(bào)告(NCEP-ATPⅢ)指南、2004年中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)指南、2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)指南、2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南及2007年ESC指南。隨著在代謝綜合征人群中以干預(yù)心血管疾病為目標(biāo)的各種降壓、調(diào)脂或綜合治療臨床試驗(yàn)結(jié)果的出現(xiàn)，代謝綜合征人群中的血壓和血脂的控制目標(biāo)可能還會(huì)重新被確定。相信在今后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，代謝綜合征的概念和定義都將處在變動(dòng)和完善之中。
1.國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2005年診斷標(biāo)準(zhǔn)
一個(gè)個(gè)體在具有必備指標(biāo)的基礎(chǔ)上至少還具有其他指標(biāo)中的任何兩項(xiàng)可被診斷為MS。目前多以此標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。
（1）必備指標(biāo)：
中心性肥胖（不同種族腰圍有各自的參考值，推薦中國(guó)人腰圍切點(diǎn)：男性≥85cm；女性≥80cm）。值得一提的是，中國(guó)人群腹圍的確定，主要基于中國(guó)上海市和香港的流行病學(xué)資料；而采納空腹血糖作為高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并非排除負(fù)荷后血糖的重要性，只是為了簡(jiǎn)化臨床操作，更有利于標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行，因此在空腹血糖≥100mg／dl（5.6mmol/L）的人群強(qiáng)烈推薦進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）。
（2）其他指標(biāo)：
甘油三酯（triglyceride，TG）水平升高＞1.7mmol/L（150mg/dl），或已接受針對(duì)性治療。
高密度脂蛋白-膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平降低：男性＜0.9mmol/L（40mg/dl），女性＜1.1mmol/L（50mg/dl），或已接受針對(duì)性治療。
血壓升高：收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg，或已接受降壓治療或此前已被診斷為高血壓。
空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）升高：FPG≥5.6mmol/L（100mg/dl），或此前已被診斷為２型糖尿病。
如果FPG≥5.6mmol/L（100mg/dl），強(qiáng)烈推薦進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），但是OGTT在診斷MS時(shí)并非必要。
從WHO1999年提出旨在鼓勵(lì)世界各國(guó)對(duì)代謝綜合征進(jìn)行更深入和廣泛研究的代謝綜合征工作定義到2005年IDF提出新的旨在為遏制全球伴隨肥胖的高發(fā)趨勢(shì)而出現(xiàn)的新的2型糖尿病和心血管病流行趨勢(shì)的代謝綜合征的全球共識(shí)定義歷經(jīng)了6年的時(shí)間。在這6年內(nèi)，世界各國(guó)對(duì)代謝綜合征的組分、病因、流行趨勢(shì)和結(jié)局做了大量的研究，積累了大量的數(shù)據(jù)并從不同的角度提出了數(shù)個(gè)代謝綜合征的定義。IDF的定義是對(duì)上述研究結(jié)果的綜合和提煉，是對(duì)代謝綜合征認(rèn)識(shí)上的進(jìn)步。其中最令人注目的是，IDF沿襲NCEP-ATPⅢ定義采用了屬于具有邊緣危險(xiǎn)性或疾病前期的血壓和代謝異常切點(diǎn)，這反映了對(duì)像糖尿病和心血管疾病這樣的與生活方式相關(guān)的慢性疾病防治理念上的進(jìn)步。上述切點(diǎn)的聯(lián)合使用可以讓一些在人群中處在具有更高的心血管危險(xiǎn)性的疾病(高血壓病、糖尿病、低高密度脂蛋白血癥)前期的個(gè)體得到關(guān)注并接受以可以全面改善上述異常的生活方式干預(yù)為主的干預(yù)措施，在疾病自然病程的更早階段更主動(dòng)地防止他們發(fā)生2型糖尿病和心血管疾病。
2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（Chinese Diabetes Society，CDS）2004年診斷標(biāo)準(zhǔn)
具有以下4項(xiàng)中的3項(xiàng)或全部者即可確診。
（1）超重或體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥25kg/m2。
（2）空腹血糖（FPG）≥6.1mmol/L(110mg/dl)和(或)75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖(2hPG)≥7.8mmol/L(140mg/dl)和(或)確診為糖尿病并治療者。
（3）血壓（blood pressure，BP）≥140/90mmHg和(或)已確診為高血壓并治療者。
（4）甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L(150mg/dl)和(或)高密度脂蛋白（HDL-C）中男<0.9mmol/L(35mg/dl)、女<1.0mmol/L(38.9mg/dl)。
2.4 鑒別診斷
皮質(zhì)醇增多癥患者的肥胖呈向心性分布，同時(shí)伴有滿月臉、高血壓、多血質(zhì)外貌、痤瘡等。單純性肥胖與皮質(zhì)醇增多癥的實(shí)質(zhì)區(qū)別是確定有無(wú)皮質(zhì)醇分泌過(guò)多。實(shí)驗(yàn)室檢查：24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定、皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律測(cè)定、過(guò)夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)。
3 辨證
本病病機(jī)早期以臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)為主，中期以痰濕互結(jié)為重，后期則寒熱、虛實(shí)、瘀濁交錯(cuò)互為因果，病位涉及脾、肝、腎、三焦諸臟腑，病性為本虛標(biāo)實(shí)。
3.1 脾虛痰濕證：可無(wú)癥狀，或易疲乏，腹脹，大便不爽，自感體重增加，偶感頭暈、心悸，舌苔厚膩，脈象弦或略滑。見(jiàn)于MS早期。
3.2 心脾兩虛證：形體肥胖，重度乏力，心慌，氣促，動(dòng)則喘甚，伴有嚴(yán)重的心腦腎病變，如心力衰竭、心肌梗死、腦卒中、外周血管血栓，舌質(zhì)暗，有瘀斑，脈弦或沉澀。見(jiàn)于MS中期。
3.3 脾腎兩虛證：形體肥胖，重度乏力，心慌，氣促，動(dòng)則喘甚，伴有嚴(yán)重的心腦腎病變，如心力衰竭、心肌梗死、腦卒中、外周血管血栓，舌淡胖，苔薄白或嫩，脈沉細(xì)或細(xì)弱無(wú)力。見(jiàn)于MS后期。
4 治療
4.1 辨證論治
MS的發(fā)生主要因過(guò)食膏粱厚味、好逸惡勞有關(guān)。其發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，可分為早期、中期、后期辨證論治。采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，關(guān)鍵在于辨證與辨病相結(jié)合：
MS早期常表現(xiàn)為體型偏胖，偶感頭暈、心悸、腹脹，伴有MS的多種危險(xiǎn)因素為肥胖或超重、糖尿病前期、高血壓前期、血脂紊亂，中醫(yī)辨證以脾虛痰濕為主，治宜健脾化痰為主，重在控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展。
中期表現(xiàn)為形體肥胖，倦怠乏力，脘腹脹滿，胸悶，氣短，伴有MS的多靶器官損害，如2型糖尿病、心肌肥厚、動(dòng)脈硬化、心肌缺血、微量蛋白尿等，中醫(yī)辨證以心脾兩虛挾瘀挾痰為主，治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，佐以化痰祛濕為主，重在積極治療，逆轉(zhuǎn)靶器官損害。
后期臨床表現(xiàn)為形體肥胖，重度乏力，心慌，氣促，動(dòng)則喘甚，伴有嚴(yán)重的心腦腎病變，如心力衰竭、心肌梗死、腦卒中、外周血管血栓等。中醫(yī)辨證以陰陽(yáng)兩虛挾瘀挾痰為主，治宜陰陽(yáng)雙補(bǔ)，活血化瘀，佐以化痰祛濕為主，重在逆流挽舟，積極救治相關(guān)疾病。
4.1.1 脾虛痰濕證
1.治法：溫脾化濕。
2.方藥：參苓白術(shù)散加減。人參，茯苓，白術(shù)，山藥，蓮子肉，薏苡仁，砂仁，桔梗，白扁豆，甘草等。
肢體腫加桑白皮、冬瓜皮以利水消腫；腹脹加砂仁、炒萊菔子以行氣消脹；大便干結(jié)加制大黃以導(dǎo)致通便。
4.1.2 心脾兩虛證
1.治法：補(bǔ)益心脾。
2.方藥：參芪地黃湯合當(dāng)歸芍藥散加減。人參，黃芪，茯苓，生地，山藥，山萸肉，丹皮，澤瀉，當(dāng)歸，芍藥，白術(shù)，川芎等。
眩暈加天麻以平肝熄風(fēng)；胸悶加瓜蔞、枳殼以行氣寬胸；大便黏滯加檳榔以行氣導(dǎo)滯；納差加焦山楂、雞內(nèi)金以消食健胃。
4.1.3 脾腎兩虛證
1.治法：補(bǔ)脾益腎。
2.方藥：真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減。茯苓，芍藥，生姜，白術(shù)，制附子，桂枝，甘草等。
腰膝酸痛加炒杜仲、補(bǔ)骨脂以補(bǔ)腎填精，強(qiáng)筋健骨；下肢水腫加豬苓，大腹皮以利水消腫；腹脹加大腹皮以行氣消脹。
4.2 其他治法
臨床在辨證論治的基礎(chǔ)上可以選擇以下單味中藥，以提高療效：
1.根據(jù)血糖情況用藥：目前已篩選了一批對(duì)血糖具一定臨床效果的藥物如：枸杞子、五味子、五倍子、女貞子、桑皮、蠶蛹、僵蠶、黃芩、黃連、丹皮、生地、玄參、麥冬、天冬、山藥、花粉、山萸肉、黃精、芍藥、黃芪、茯苓、三七等藥物。以上藥物的選擇，須在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合藥物功能、主治，患者體質(zhì)情況，靈活配方。
2.根據(jù)尿糖、尿蛋白用藥：中醫(yī)理論認(rèn)為，糖、蛋白為人體精微物質(zhì)。脾運(yùn)化、升清功能失調(diào)，腎失于溫煦固攝而致精微物質(zhì)外溢。因此，尿糖、尿蛋白增多與脾腎關(guān)系密切，臨床上可予山藥、山萸肉、金櫻子、桑螵蛸、芡實(shí)等補(bǔ)腎攝精藥以提高腎的封藏固攝功能；選用白術(shù)、雞內(nèi)金、黃芪等補(bǔ)氣健脾升清藥不僅降血糖，還可減少尿糖排泄。近代名醫(yī)施金墨總結(jié)了藥對(duì)配伍降糖的方法，即蒼術(shù)配玄參降血糖，以清“血中伏火”；山藥配黃芪降血糖以“益氣升清”。為臨床根據(jù)血、尿糖水平治療糖尿病提供了一條思路。
3.根據(jù)其它檢查用藥：患者多數(shù)伴有血脂異常，并成為導(dǎo)致或加重胰島素抵抗的重要原因，臨床在辨證論治的基礎(chǔ)上可適時(shí)加減降脂藥物，如雞內(nèi)金、澤瀉、槐米、大黃、絞股蘭、銀杏、茵陳、虎杖、山楂、葛根、草決明等。若血黏度高或甲襞微循環(huán)障礙，可予當(dāng)歸、紅花、桃仁、川芎、赤勺、水蛭、土鱉、益母草、澤蘭、三七、血竭等化裁，可降低血黏度，改善微循環(huán)。如合并有高血壓，可予天麻、鉤藤、石決明、杜仲等藥物加減。
4.3 西醫(yī)治療
4.3.1 西醫(yī)治療原則
1.改善生活方式，整體改善代謝狀況
改善生活方式[治療性生活方式改變（therapeutic lifestyle changes，TLC）]應(yīng)貫穿于MS治療的全過(guò)程，是防治代謝綜合征的基礎(chǔ)。飲食和運(yùn)動(dòng)等非藥物干預(yù)措施是防治MS的基本手段。
2.增加運(yùn)動(dòng)量，控制體重
運(yùn)動(dòng)治療的原則是適量、經(jīng)常性和個(gè)體化，同時(shí)要注意其安全性。每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等，在運(yùn)動(dòng)中將心率維持在最高心率的60%-70%，(最高心率=220－年齡)。要經(jīng)常參加運(yùn)動(dòng)，切不可一勞永逸。中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)有加重潛在心血管疾病的危險(xiǎn)性，在運(yùn)動(dòng)之前應(yīng)做相應(yīng)的檢查以排除潛在的危險(xiǎn)疾病。要選擇自己喜歡的運(yùn)動(dòng)方式?？梢越Y(jié)伴運(yùn)動(dòng)，以互相鼓勵(lì)互相監(jiān)督。對(duì)糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)的時(shí)間應(yīng)在餐后1小時(shí)開(kāi)始。
3.改變飲食結(jié)構(gòu)
飲食治療應(yīng)盡可能做到個(gè)體化，達(dá)到平衡膳食。
（1）控制體重在正常范圍內(nèi)。
（2）飲食治療應(yīng)個(gè)體化。即在制定飲食計(jì)劃時(shí)，除了要考慮到飲食治療的一般原則外，還要考慮到生活方式、文化背景、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、是否肥胖、治療情況、并發(fā)癥和個(gè)人飲食的喜好。
（3）膳食總熱量的20%～30%應(yīng)來(lái)自脂肪和油料，其中少于1/3的熱量來(lái)自于飽和脂肪，單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸之間要達(dá)到平衡。如患者的低密度脂蛋白膽固醇水平≥100mg/dl（2.6mmol/L），應(yīng)使飽和脂肪酸的攝入量少于總熱量的10%。食物中的膽固醇含量應(yīng)＜300mg/d。如患者的低密度脂蛋白膽固醇水平≥100mg/dl（2.6mmol/L），食物中的膽固醇含量應(yīng)減少至＜200mg/d。碳水化合物所提供的熱量應(yīng)占總熱量的55%～65%，應(yīng)鼓勵(lì)患者多攝入復(fù)合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素的碳水化合物和富含纖維的蔬菜。對(duì)碳水化合物總熱量的控制比控制種類更重要。在碳水化合物總熱量得到控制的前提下，沒(méi)有必要嚴(yán)格限制蔗糖的攝入量。
（4）蛋白質(zhì)不應(yīng)超過(guò)需要量，即不多于總熱量的15%。有微量白蛋白尿的患者，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)限制在低于0.8g～1.0g/kg體重之內(nèi)。有顯性蛋白尿的患者，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)限制在低于0.8g/kg體重。
（5）限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和（或）高甘油三酯血癥的患者。
（6）可用無(wú)熱量非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑。
（7）食鹽限量在6g/d以內(nèi)，尤其是高血壓患者。
4.控制代謝指標(biāo)
包括降糖、降壓、調(diào)脂等治療。
（1）降壓治療：治療高血壓的藥物種類很多，有的藥物在將壓的同時(shí)有其不利的一面，如利尿劑和β受體阻滯劑，可能會(huì)引起血脂、血糖、尿酸等代謝的異常。
（2）降糖治療：研究發(fā)現(xiàn)曲格列酮能顯著改善單純性肥胖、糖耐量減低患者以及2型糖尿病患者的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)和IGT，并呈劑量依賴性降低空腹血糖和血漿胰島素水平，但不引起體重增加和低血糖反應(yīng)。該藥對(duì)IRS患者中脂質(zhì)代謝異常和動(dòng)脈性高血壓也有明顯的改善作用，能降低血漿TG和FFA水平，提高HDL-C水平，并有降低血壓和對(duì)抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用。
（3）糾正血脂紊亂：針對(duì)高膽固醇和高LDL-C血癥首選他汀類，高甘油三脂血脂首選貝特類。
代謝綜合征的治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期的過(guò)程，降壓、降糖等治療均需終生服藥，飲食控制及運(yùn)動(dòng)也需長(zhǎng)期堅(jiān)持方能見(jiàn)效。因此，加強(qiáng)對(duì)患者的教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，從而提高其依從性尤其重要。
4.3.2 療效評(píng)價(jià)
檢測(cè)指標(biāo)療效判定：
1.體重：降低5%以上。
2.血脂：低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）＜2.6mmol/L，TG＜1.7mmol/L，HDL-C＞1.04mmol/L（男）或＞1.30mmol/L(女)。
3.血壓：＜130/80mmHg。
4.血糖：FPG＜6.1mmol/L，負(fù)荷后2小時(shí)血糖＜7.8mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%。

糖尿病腎病
糖尿病腎?。?/SPAN>diabetic nephropathy，DN）是糖尿病主要微血管并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為其發(fā)生發(fā)展與遺傳、高血糖毒性、血流動(dòng)力學(xué)異常、血脂代謝紊亂蛋白糖基化、多元醇途徑活化及氧化應(yīng)激等因素有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查表明，1型糖尿病患者糖尿病腎病發(fā)生率為40～50%，2型糖尿病約為20～40%，而約5%～15%的糖尿病患者最終可發(fā)生尿毒癥，糖尿病腎病已成為導(dǎo)致終末期腎病的主要原因。
中醫(yī)學(xué)雖無(wú)糖尿病腎病這一病名，但文獻(xiàn)記載的消渴病所出現(xiàn)的尿濁、水腫、脹滿、吐逆、腎消、關(guān)格等癥與糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)十分相似。稟賦不足、飲食不節(jié)、勞欲太過(guò)、情志失調(diào)為本病之基本病因，本虛標(biāo)實(shí)為本病的基本病機(jī)，本虛是消渴日久，耗氣傷陰而致氣陰兩虛，漸致陰陽(yáng)五臟虧虛，尤肝脾腎虧虛；標(biāo)實(shí)為濕、濁、痰、瘀諸邪蘊(yùn)結(jié)成毒阻于腎。
目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病多從控制血糖、血壓、調(diào)整脂代謝、低蛋白飲食、RAS阻斷劑應(yīng)用等方面著手，在疾病終末期通常采用透析、腎移植等療法。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)一步提高療效的空間較窄，同時(shí)昂貴的治療代價(jià)也給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)大量臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥治療糖尿病腎病，手段多樣（藥物、食療、運(yùn)動(dòng)、養(yǎng)生等），同時(shí)藥物劑型豐富（復(fù)方、單藥、湯劑、成藥等），具有較好的改善癥狀及腎臟保護(hù)作用，尤其在降低蛋白尿、減輕腎臟纖維化、延緩疾病進(jìn)展、提高生存質(zhì)量方面體現(xiàn)出一定的特色優(yōu)勢(shì)，且有副作用小、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。
因此，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在防治糖尿病腎病方面的特色和優(yōu)勢(shì)，深入開(kāi)展和研究中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病腎病的方案，不斷篩選延緩糖尿病腎病腎功能衰竭的優(yōu)化治療方案，不僅具有廣闊的前景，同時(shí)也具有重要的意義。
1 病因病機(jī)
1.1 病因
糖尿病腎病為素體腎虛，糖尿病遷延日久，耗氣傷陰，五臟受損，挾痰、熱、郁、瘀等致病。本病的基本病機(jī)是“本虛標(biāo)實(shí)”，本虛為氣（脾氣虛、腎氣虛）陰（肝陰虛、腎陰虛）兩虛，標(biāo)實(shí)是痰、熱、郁、瘀。所及臟腑以肝、脾、腎為主，發(fā)病之初氣陰兩虛，漸至肝腎陰虛；病情遷延，陰損及陽(yáng)，傷及脾腎；病變晚期，腎陽(yáng)衰敗，濁毒內(nèi)停；或見(jiàn)氣血虧損，五臟俱虛。
1.2 病機(jī)及演變規(guī)律
糖尿病腎病初期臨床癥狀多不明顯，可見(jiàn)倦怠乏力，腰膝酸軟，隨著病情進(jìn)展，可見(jiàn)尿濁，夜尿頻多，進(jìn)而下肢、顏面甚至全身水腫，最終少尿或無(wú)尿，惡心嘔吐、心悸氣短、胸悶喘憋不能平臥。其病機(jī)演變和癥狀特征分以下三個(gè)階段：
1.2.1發(fā)病之初。氣陰兩虛，漸至肝腎陰虛，腎絡(luò)瘀阻，精微滲漏。腎主水，司開(kāi)合，消渴病日久，腎陰虧損，陰損耗氣，而致腎氣虛損，固攝無(wú)權(quán)，開(kāi)闔失司，開(kāi)多合少，則尿頻尿多，開(kāi)少合多，則少尿浮腫；或肝腎陰虛，精血不能上承于目而致兩目干澀，視物模糊。
1.2.2病程遷延。陰損及陽(yáng)，脾腎虛衰。脾腎陽(yáng)虛，水濕潴留，泛濫肌膚，則面足水腫，甚則胸水腹水；陽(yáng)虛不能溫煦四末，則畏寒肢冷。
1.2.3病變晚期。腎體勞衰，腎用失司，濁毒內(nèi)停，五臟受損，氣血陰陽(yáng)衰敗。腎陽(yáng)衰敗，水濕泛濫，濁毒內(nèi)停，重則上下格拒，變證蜂起。濁毒上泛，胃失和降，則惡心嘔吐，食欲不振；水飲凌心射肺，則心悸氣短，胸悶喘憋不能平臥；溺毒入腦，則神志恍惚，意識(shí)不清，甚則昏迷不醒；腎元衰竭，濁邪壅塞三焦，腎關(guān)不開(kāi)，則少尿或無(wú)尿，并見(jiàn)嘔惡，以致關(guān)格。
1.3 病位、病性
糖尿病腎病病位在腎，可涉及五臟六腑；病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝脾腎虛，五臟氣血陰陽(yáng)俱虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁、濁毒、濕熱等。
1.4 影響DN的因素
血壓、蛋白尿、感染、血糖、血脂代謝紊亂、吸煙、肥胖、高尿酸血癥、高蛋白飲食、高磷血癥、加重腎臟負(fù)擔(dān)的藥物、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、貧血等種種因素均能加速糖尿病腎病患者腎功能的惡化。糖尿病腎病的預(yù)后多數(shù)不良，主要因?yàn)槠淠I臟病變呈慢性進(jìn)行性加重，臨床癥狀出現(xiàn)較晚，一般出現(xiàn)尿蛋白時(shí)，病程多在10年以上。臨床上，一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，其腎臟病變將呈不可逆的進(jìn)展。
2 診斷
2.1 臨床表現(xiàn)
2.1.1癥狀
糖尿病腎病早期除糖尿病癥狀外，一般缺乏腎臟損害的典型癥狀；臨床期腎病患者可出現(xiàn)水腫、腰酸腿軟、倦怠乏力、頭暈耳鳴等癥狀；腎病綜合征的患者可伴有高度水腫；腎功能不全氮質(zhì)血癥的患者，納差，甚則惡心嘔吐，手足搐搦；合并心衰可出現(xiàn)胸悶，憋氣，甚則喘憋不能平臥[1]。
2.1.2體征
糖尿病腎病早期無(wú)明顯體征，之后可逐漸出現(xiàn)血壓升高，或面色恍白、爪甲色淡、四肢浮腫、胸水腹水等，并進(jìn)行性加劇。
2.2 理化檢查
2.2.1尿液檢查
（1）尿微量白蛋白。早期腎病患者表現(xiàn)為尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate, UAER）增加，20-200μg/min或30-300mg/d。
（2）尿蛋白定量。早期糖尿病腎病尿蛋白定量<0.5g/d，臨床糖尿病腎病尿蛋白定量>0.5g/d。
（3）尿常規(guī)。糖尿病腎病早期無(wú)明顯尿蛋白異常，其后可有間歇性蛋白尿發(fā)生，臨床期可有明顯持續(xù)性蛋白尿。
2.2.2外周血檢查
糖尿病腎病腎功能不全可出現(xiàn)血紅蛋白降低。
2.2.3血生化檢查
臨床糖尿病腎病及糖尿病腎病晚期可見(jiàn)腎功能不全，出現(xiàn)血肌酐、尿素氮、胱抑素c升高。
2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)
2.3.1診斷標(biāo)準(zhǔn)
2.3.1.1 臨床特點(diǎn)：（1）糖尿病病史；（2）間歇性或持續(xù)性蛋白尿；（3）排除其他原因引起的腎臟病變；（4）合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的可支持DN診斷。
2.3.1.2 病理改變：（1）腎小球增生肥大，系膜區(qū)擴(kuò)大表現(xiàn)為彌漫或結(jié)節(jié)樣改變（Kimmelstiel –Wilson結(jié)節(jié)）；（2）腎小球毛細(xì)血管壁增厚，腎小球基底膜內(nèi)側(cè)有玻璃樣物質(zhì)沉積；（3）腎小球毛細(xì)血管有血管瘤樣擴(kuò)張。
2.3.2分期標(biāo)準(zhǔn)
Mogensen根據(jù)糖尿病腎病患者腎功能、病理改變及臨床表現(xiàn)，將糖尿病腎病腎臟損害分為5期。
Ⅰ期：腎小球高濾過(guò)期。此期主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate, GFR）增高。如果及時(shí)糾正高血糖，GFR變化仍可逆轉(zhuǎn)。此期病理檢查除可見(jiàn)腎小球肥大外，無(wú)其他器質(zhì)性病變。
Ⅱ期：無(wú)臨床表現(xiàn)的腎損害期。此期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，患者休息時(shí)UAER正常（＜20μg/min或＜30mg/d），應(yīng)激時(shí)（如運(yùn)動(dòng)）增多，超過(guò)正常值。此期內(nèi)GFR可仍較高或降至正常，血壓多正常。此期病理檢查可發(fā)現(xiàn)（常需電鏡檢查確定）腎小球早期病變，即系膜基質(zhì)輕度增寬及GBM輕度增厚。
Ⅲ期：早期糖尿病腎病期。出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAER持續(xù)在20-200μg/min或30-300mg/d)為此期標(biāo)志，但尿常規(guī)化驗(yàn)蛋白仍陰性。此期患者GFR大致正常，血壓常開(kāi)始升高。病理檢查腎小球系膜基質(zhì)增寬及GBM增厚更明顯，小動(dòng)脈壁出現(xiàn)玻璃樣變。一般認(rèn)為此期起腎臟病變已不可逆。
Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期。尿常規(guī)化驗(yàn)蛋白尿陽(yáng)性即標(biāo)志進(jìn)入該期，此期病情進(jìn)展迅速，三四年內(nèi)出現(xiàn)大量蛋白尿（＞3.5g/d）及腎病綜合征。嚴(yán)重腎病綜合征病例常呈現(xiàn)大量腹水和胸腔積液，利尿治療療效差。此期GFR已減低，血壓明顯升高。病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球已硬化，且伴隨出現(xiàn)灶性腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。
Ⅴ期：腎衰竭期。從出大量蛋白尿開(kāi)始，患者腎功能加速惡化直至發(fā)生腎衰竭。病理檢查可見(jiàn)到晚期腎臟病變，即多數(shù)腎小球硬化、荒廢，多灶性腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化。
2.4 鑒別診斷
2.4.1系膜增生性腎炎和膜性腎病
與糖尿病并存者約占20%，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步作腎臟組織活檢加以鑒別：1型糖尿病病人在早期（6年以內(nèi)）出現(xiàn)蛋白尿；持續(xù)蛋白尿但無(wú)視網(wǎng)膜病變；腎功能急劇惡化；鏡下血尿、伴紅細(xì)胞管型。
2.4.2高血壓腎病
高血壓造成終末期腎病的患病率在28%左右，其出現(xiàn)蛋白尿之前約有4～5年高血壓病史，臨床與糖尿病合并者也較為多見(jiàn)，需行腎臟病理活檢加以鑒別。
2.4.3功能性蛋白尿
24小時(shí)內(nèi)鍛煉、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、明顯高血糖、顯著高血壓、膿尿及血尿都可以使尿白蛋白排泄增加超過(guò)基線值，而3-6個(gè)月內(nèi)三次尿檢中兩次白蛋白增多才能診斷微量白蛋白尿，因此必須詳細(xì)詢問(wèn)病史、觀察臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查以協(xié)助診斷[2]。
3 辨證
糖尿病腎病基本病機(jī)為素體腎虛，糖尿病遷延日久，耗氣傷陰，五臟受損，挾痰、熱、郁、瘀等致病。病位在腎，可涉及五臟六腑。病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝脾腎虛，五臟氣血陰陽(yáng)俱虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁、濁毒、濕熱等。辨證分型參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年版)[3]。
3.1 陰虛燥熱證
口干欲飲，易饑多食，心煩失眠，尿頻色黃，形體消瘦，急躁易怒，面紅目赤，心悸怔忡，頭暈?zāi)垦?，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。
3.2 氣陰兩虛證
倦怠乏力，心悸氣短，頭暈耳鳴，自汗、盜汗，面色白，心煩失眠，遺精早泄，口渴喜飲，舌淡紅、少苔或花剝，脈濡細(xì)或細(xì)數(shù)無(wú)力。
3.3 脾腎陽(yáng)虛證
小便頻數(shù)或清長(zhǎng)，或渾濁如膏脂，納呆，疲乏，面色蒼白，腰膝酸軟，或少尿，肢體浮腫，舌淡胖、苔薄白，脈細(xì)滑。
3.4 陰陽(yáng)兩虛證
精神萎靡，形寒肢冷，大便泄瀉，陽(yáng)痿，遺精，面色蒼白無(wú)華，倦怠乏力，面目浮腫，腰酸耳鳴，舌淡、苔白，脈沉遲或沉細(xì)無(wú)力。
4 治療
4.1 辨證論治
4.1.1陰虛燥熱證
1.治法：滋陰清熱。
2.方藥：玉女煎加減。生石膏、知母、麥冬、生地、川連、天花粉、山藥、沙參、牛膝等。
隨著病情發(fā)展，腎損害逐漸加重，出現(xiàn)微量間歇性蛋白尿，或伴血壓升高，則應(yīng)適當(dāng)加入益氣健脾、補(bǔ)腎固澀及養(yǎng)陰平肝之品，如太子參、茯苓、枸杞子、天麻、鉤藤等，若病情得到緩解，血壓下降，尿蛋白減少，腎損害可得到改善。
3.中成藥：
（1）六味地黃丸，每次8粒，口服，每日3次。
（2）杞菊地黃丸，每次8粒，口服，每日3次。
（3）黃芪注射液，每次30-40ml，靜滴，每日1次。
（4）丹紅注射液，每次30-40ml，靜滴，每日1次。
4.1.2氣陰兩虛證
1.治法：益氣滋陰。
2.方藥：參芪地黃湯加減。人參、黃芪、茯苓、地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉等。
腎損害進(jìn)一步加重，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，24小時(shí)尿蛋白定量>0.5g，此期或夾瘀血，見(jiàn)舌質(zhì)瘀暗，可加紅花、丹參、川芎等活血化瘀藥；若夾水濕，癥見(jiàn)輕度浮腫，可加冬瓜皮、赤小豆、車前子、防己等以利水消腫。
3.中成藥：
（1）麥味地黃丸，每次8粒，口服，每日3次
（2）生脈注射液，每次30-40ml，靜滴，每日1次
4.1.3脾腎陽(yáng)虛證
1.治法：溫補(bǔ)脾腎。
2.方藥：附子理中丸加減。附子、蒼白術(shù)、茯苓、生姜、黨參、黃芪、仙靈脾、澤瀉、陳皮、木香等。
此時(shí)大量蛋白尿持續(xù)存在，浮腫，低蛋白血癥，或有血脂升高，則為糖尿病之腎病綜合征，病情嚴(yán)重，預(yù)后不良，且有四分之三患者伴有高血壓，治療頗為棘手，宜加黨參、黃芪以補(bǔ)腎健脾，加陳皮、木香以行氣運(yùn)脾，令脾氣健運(yùn)，氣行水行，使水腫消退；若頑固無(wú)效，則多夾瘀血，方中可加水蛭以破血逐瘀，常令水腫消退，尿蛋白減少。
3.中成藥：
（1）金匱腎氣丸，每次8粒，口服，每日3次。
（2）百令膠囊，每次4粒，口服，每日3次。
（3）金水寶膠囊，每4粒，口服，每日3次。
（4）黃芪注射液，每次30-40ml，靜滴，每日1次。
（5）參麥注射液，每次30-40ml，靜滴，每日1次。
4.1.4陰陽(yáng)兩虛證
1.治法：滋陰補(bǔ)陽(yáng)。
2.方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。紅參、黃芪、附子、熟地、山萸肉、茯苓、澤瀉、杞子、仙茅、仙靈脾等。
若陽(yáng)虛欲脫，則急當(dāng)溫陽(yáng)固脫為主，參附湯主之；濁陰上逆，胃失和降，惡心嘔吐明顯，宜用溫膽湯，以清熱化濁；若氮質(zhì)血癥明顯，口中尿味，肌膚瘙癢，加用大黃或煎湯保留灌腸，扶正瀉濁，以求力挽垂危，延緩生命。
3.中成藥：
（1）金匱腎氣丸，每次8粒，口服，每日3次。
（2）右歸丸，每次8粒，口服，每日3次。
（3）百令膠囊，每次4粒，口服，每日3次。
（4）金水寶膠囊，每次4粒，口服，每日3次。
（5）黃芪注射液，每次30-40ml，靜滴，每日1次。
（6）參麥注射液，每次30-40ml，靜滴，每日1次。
4.2 其他治法
4.2.1單方驗(yàn)方
生地、麥冬、葛根、天花粉、黃芪、丹參各適量，水煎服，每日1劑。適用于糖尿病腎病陰虛燥熱或氣陰兩虛夾瘀證。黃蜀葵花單藥提取物（黃葵膠囊、甲花片等），每次4-6片，口服，每日3次；昆明山海棠片，每次4片，口服，每日3次。適用于氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛兼夾濕濁瘀者。冬蟲(chóng)夏草單藥，或煎服，或生藥制作膠囊，或泡水飲。適用于氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛者。
4.2.2針灸
糖尿病腎病患者行針刺治療應(yīng)嚴(yán)格消毒，宜慎針禁灸。
氣陰兩虛：腎俞、脾俞、足三里、三陰交、志室、太溪、復(fù)溜、曲骨，針刺用補(bǔ)法，行間用瀉法，每日一次。
肝腎陰虛：肝俞、腎俞、期門、委中，針刺用補(bǔ)法，每日一次。
陰陽(yáng)兩虛：脾俞、腎俞、命門、三陰交、氣海、關(guān)元，針刺用補(bǔ)法，每日一次。
脾腎陽(yáng)虛：脾俞、腎俞、命門俞、三陰交、足三里、太溪、中極、關(guān)元，針刺用補(bǔ)法，每日一次。
4.2.3其它
中藥保留灌腸，糖尿病腎病后期脾腎衰敗，濁毒潴留，上干脾胃，出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道癥狀，可用中藥灌腸治療。例如以生大黃、淡附片、丹參、蒲公英、煅牡蠣等，水煎濃縮到100-200ml，高位保留灌腸，每日1-2次。適用于關(guān)格實(shí)證。
針對(duì)患者病情可給予中醫(yī)藥膳，以平衡陰陽(yáng)，調(diào)理臟腑，扶正祛邪。如腎陽(yáng)虛者宜常食韭菜、狗肉、羊骨、蝦、肉桂等食物；腎陰虛者宜食枸杞子、桑椹子、龜肉、木耳、銀耳等食物；脾虛者宜食扁豆、薏苡仁、山藥、蓮子等；膀胱濕熱者宜食馬齒莧、魚(yú)腥草、綠豆、赤小豆等。此外，亦可針對(duì)患者病情選用食療方劑，如脾腎兩虛可選用黃芪山藥粥(黃芪、山藥)；水腫可選用薏苡仁粥(薏苡仁、粳米)或黃芪冬瓜湯(黃芪、冬瓜)。
病變?cè)缙诳刹捎锰珮O拳、五禽戲、八段錦、鶴翔樁、強(qiáng)壯功等傳統(tǒng)鍛煉功法，適量活動(dòng)，不宜劇烈運(yùn)動(dòng)；DN腎功能衰竭者應(yīng)以臥床休息為主，活動(dòng)量不宜過(guò)大，不可過(guò)勞，可選用氣功之內(nèi)養(yǎng)功等靜功法。以平衡人體陰陽(yáng)，調(diào)和氣血，通暢經(jīng)絡(luò)為目的，對(duì)病體康復(fù)有一定輔助作用。
4.3 西醫(yī)治療
4.3.1控制血糖
必須嚴(yán)格控制患者血糖水平，以有效防治糖尿病腎病的發(fā)生和進(jìn)展。
4.3.2控制血壓
采用藥物療法以及非藥物療法，血壓應(yīng)控制在17.3/10.7Kpa（130/80mmHg）以下，大量蛋白尿者血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下。
4.3.3限制蛋白攝入
宜給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。適當(dāng)限制蛋白攝入（0.8g/kg·d）可使早期增高的GFR下降；臨床期糖尿病腎病患者，GFR開(kāi)始下降，需要更嚴(yán)格控制（0.6g/kg·d），以延緩和控制疾病的進(jìn)展。
4.3.4終末期腎功能衰竭時(shí)的腎臟替代治療（血液透析、腹透、腎或胰－腎聯(lián)合移植）
4.3.5其他治療
1.利尿劑的使用：一般認(rèn)為，糖尿病患者出現(xiàn)水腫時(shí)，應(yīng)慎用利尿劑消腫。在限制飲食中水分和鈉鹽后仍有持續(xù)性水腫或者血壓高的患者可適當(dāng)使用利尿劑，但必須先除外心衰和局部原因造成的浮腫，可使用安體舒通和噻嗪類利尿劑，但目前臨床多用速尿，其療效肯定而且副作用較小。使用中應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，操之過(guò)急可使患者血BUN水平升高。
2.微循環(huán)保護(hù)劑：基于糖尿病腎病的病理學(xué)基礎(chǔ)，目前多種微循環(huán)保護(hù)劑（如前列地爾）正試用于糖尿病腎病的預(yù)防和治療，并顯示了一定療效。
3.醛糖還原酶抑制劑：有報(bào)道發(fā)現(xiàn)此類藥物對(duì)1型糖尿病有效而對(duì)2型糖尿病則短期內(nèi)無(wú)效。
4.阿司匹林或潘生?。耗苎泳彶糠痔悄虿』颊叩奶悄虿∧I病的進(jìn)展。
5 調(diào)攝與預(yù)防
在終末腎病發(fā)生之前，預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展措施可概括如下：
預(yù)防糖尿病的發(fā)生。具體措施包括對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行糖尿病教育，鼓勵(lì)他們科學(xué)飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、減輕體重、減少應(yīng)激，有效治療高血壓和血脂異常，就能大大降低糖尿病發(fā)病率，也就有效預(yù)防了糖尿病腎病。
及早發(fā)現(xiàn)糖尿病。糖尿病腎病始于糖尿病診斷之時(shí)，已經(jīng)發(fā)生但未被發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者最容易因忽略糖尿病治療而發(fā)生糖尿病腎病。有的患者病程似乎不長(zhǎng)，但糖尿病腎病卻較重，就主要是由于忽略了糖尿病的診斷，沒(méi)有及時(shí)、有效控制好血糖所致。所以早期發(fā)現(xiàn)并有效控制糖尿病至關(guān)重要。有些癥狀可能成為檢查出糖尿病的線索，應(yīng)引起足夠的注意：
（1）有糖尿病家族史者。如其父母、兄弟姐妹、子女或其他親屬中有糖尿病者。
（2）肥胖者，特別是原先肥胖，近來(lái)體重和體力下降者。
（3）有“三多一少”癥狀者。
（4）視力減退，特別是雙目視力減退者。
（5）皮膚瘙癢，容易生疥長(zhǎng)癰以及皮膚損傷后難以愈合者。
（6）嗜好煙酒者。有人認(rèn)為有煙酒等不良習(xí)慣者發(fā)生糖尿病的機(jī)會(huì)也會(huì)增加，所以有上述嗜好者也應(yīng)增強(qiáng)對(duì)糖尿病的警惕。體檢的結(jié)果如有疑問(wèn)，應(yīng)立即去醫(yī)院檢查。以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病并給予有效的治療，防止糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。
良好的糖尿病代謝控制。就糖尿病患者而言，良好的糖尿病代謝控制對(duì)于有效預(yù)防糖尿病腎病是極為重要的措施。糖尿病代謝控制的基本方法包括糖尿病教育與心理治療、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、必要的藥物治療和糖尿病監(jiān)測(cè)。要通過(guò)糖尿病教育增加糖尿病患者的知識(shí)，通過(guò)心理治療，使糖尿病患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝糖尿病及其糖尿病腎病的信心。通過(guò)飲食治療，使糖尿病患者保持適當(dāng)?shù)捏w重，并為血糖控制、血壓控制、血脂控制達(dá)到滿意的水平奠定基礎(chǔ)。通過(guò)適當(dāng)?shù)腻憻?，使糖尿病患者的體重及體形維持正常。這些措施對(duì)糖尿病腎病的預(yù)防都是至關(guān)重要的。而糖尿病患者的血糖、血壓及血脂控制問(wèn)題尤為重要。
科學(xué)正確的飲食療法。保證充足的熱量，約為每天35kcal/kg，必要時(shí)限制蛋白質(zhì)攝入量，盡量給予優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白質(zhì)，并將其平均分配于三餐之中，以利吸收。關(guān)于糖尿病腎病開(kāi)始限制蛋白入量的時(shí)機(jī)目前尚有爭(zhēng)論，多數(shù)人主張?jiān)缙谙拗频鞍祝灿腥苏J(rèn)為當(dāng)肌酐超過(guò)345umol/L時(shí)方須限制蛋白。
6 中西醫(yī)結(jié)合基本思路與方法
DN是糖尿病全身微血管病變的表現(xiàn)之一，西醫(yī)的干預(yù)手段可有效地控制血壓、血糖、血脂、感染等各種危險(xiǎn)因素。而中醫(yī)藥的作用主要包括抗炎、降低蛋白尿、減輕細(xì)胞外基質(zhì)纖維化、腎臟保護(hù)及延緩小囊內(nèi)病變等，中西醫(yī)結(jié)合治療DN顯示出較理想的效果[4]。
單純西醫(yī)對(duì)癥處理有時(shí)不能有效而合理的控制病情，故多建議病人采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療措施：
（1）嚴(yán)格控制血糖水平，包括飲食療法、配合降糖藥物的使用。
（2）積極治療糖尿病并發(fā)癥，如降低病人伴隨血壓增高的情況，或降低病人三高（高灌注、高濾過(guò)、高內(nèi)壓）狀態(tài)，從而減輕病人的蛋白尿癥狀和延緩病人腎功能衰竭的發(fā)生。
（3）針對(duì)病人的此種情況，最關(guān)鍵的是對(duì)病人損傷的腎臟進(jìn)行修復(fù)，配合中醫(yī)藥在臨床上的實(shí)際應(yīng)用，辨證論治，利用中藥的活性成分，使得腎臟的有效循環(huán)血流量逐步增加，改善病變腎臟的缺血缺氧狀態(tài)，清除腎臟內(nèi)堆積的致腎臟發(fā)生纖維化的免疫復(fù)合物，達(dá)到修復(fù)腎臟的病理?yè)p傷的目的。一旦損傷的腎臟得以重新修復(fù)，腎臟的濾過(guò)功能將得以改善，腎功能也將不斷的恢復(fù)，此時(shí)，尿蛋白癥狀將自然而然消失。而增高的血肌酐也將不斷的降下來(lái)，因?yàn)槟I臟功能逐步改善后，對(duì)于病人體內(nèi)過(guò)多堆積的代謝廢物和毒素如肌酐、尿素氮等，就能夠及時(shí)的清除于體外。
（4）在臨床治療過(guò)程中，糖尿病腎病患者在日常中還應(yīng)做好防護(hù)工作。應(yīng)注意防止感冒、感染等一切可能會(huì)加重腎病病人病情的誘發(fā)因素。此外，應(yīng)嚴(yán)格注意生活飲食習(xí)慣，采用低鹽、低脂、低糖、中等量的優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鉀、高纖維素的“五低一高”腎病病人飲食。