劉書紅 尹亞東462400河南舞陽縣人民醫(yī)院

　　關(guān)鍵詞： 慢性腹瀉 清熱利濕 

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腹瀉是指糞便稀薄，排便次數(shù)增加的表現(xiàn)，是多種類似癥狀的統(tǒng)稱。它的特點(diǎn)就是指排便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加，或含未消化食物或膿血、黏液。常伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀。慢性腹瀉指病程在2個(gè)月以上的腹瀉或間歇期在2～4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉。對于病因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為可以分為胃源性腹瀉、腸源性腹瀉、內(nèi)分泌失常性腹瀉、功能性腹瀉，而根據(jù)病理生理學(xué)特征，可以分為腸腔內(nèi)滲透壓增加超過血漿滲透壓所引起的高滲性腹瀉;吸收功能障礙引起的吸收障礙性腹瀉;腸分泌增多引起的分泌性腹瀉;腸功能失調(diào)，蠕動(dòng)亢進(jìn)引起的運(yùn)動(dòng)性腹瀉。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療方面，尤其慢性腹瀉，除了對癥治療、解痙止痛外，對因治療的方法不多，且效果多不理想。

　　腹瀉在中醫(yī)學(xué)應(yīng)該歸屬于泄瀉的范疇。在《內(nèi)經(jīng)》中稱腹瀉為“泄”，漢唐時(shí)期多稱為“下利”，宋代以后稱為“泄瀉”。先賢以大便溏薄而勢緩為泄，大便清稀如水而直下者為泄。根據(jù)腹瀉的病因、發(fā)病部位、發(fā)病特點(diǎn)、糞便形狀等，又可分為濕泄、火泄、暑泄、熱泄、食泄、氣泄;胃泄、小腸泄、大腸泄、腎泄、直腸泄;水瀉、滑瀉等。

　　中醫(yī)比較傳統(tǒng)的看法，認(rèn)為本病與脾虛的關(guān)系最為密切，脾虛失運(yùn)，水谷不化精微，混濁內(nèi)生，谷反為滯，水反為濕，混雜而下，并走大腸，而為泄瀉。若平時(shí)脾胃素弱，復(fù)因情志失調(diào)，以致肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，運(yùn)化失司，也可形成泄瀉，若久病之后，損傷腎陽，或年老體衰，陽氣不足，脾失溫煦，運(yùn)化失常，也可導(dǎo)致泄瀉。但肝腎所致的泄瀉，也多在脾虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，故張景岳云：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！豹?/p>

　　在中醫(yī)典籍中，對腹瀉一證，雖大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為與脾胃有關(guān)，亦有意識(shí)到是腸間疾患者，如《濟(jì)生方》論久泄：“邪氣久客腸胃，則為不禁之患矣。”但是此方面的論述不多，認(rèn)識(shí)不甚深刻，故臨床操作起來不易。臨床實(shí)踐中，確實(shí)有些泄瀉患者，大便常規(guī)往往見紅白細(xì)胞及黏液，結(jié)腸鏡檢又可見潰瘍、充血、水腫等炎性改變，可知病變的位置，確在腸間。若拘泥于調(diào)理脾胃，似乎有些偏頗。療效也不理想。當(dāng)然，祖國醫(yī)學(xué)的精髓在于整體觀、系統(tǒng)論，即便確定病在腸間，治療仍然應(yīng)該符合祖國醫(yī)學(xué)辨證論治思想。黃帝內(nèi)經(jīng)治療久病有“雪污”“拔刺”“決閉”“解結(jié)”諸法，張子和儒門事親也有“陳莝去而腸胃潔”之說，所以此類有炎性表現(xiàn)泄瀉的治療，確乎應(yīng)該遵循“腑以通為用”“久病多瘀”(而且此類患者潰瘍、充血、水腫以及血液循環(huán)而導(dǎo)致的各種病理損害其機(jī)理是可以用中醫(yī)理論來說明，和血瘀是有聯(lián)系的)的古訓(xùn)，在濕熱證型的治療中，不離“通因通用”之法。選藥的范圍，清熱解毒之主脹滿下痢，消癰散毒的金銀花;主五藏邪氣，厭谷胃痹、療腸癖的敗醬草。破宿血，補(bǔ)新血的白芷;能健脾陰，大益腸胃的薏米;治一切療瘡、癰瘍、紅腫熱毒諸證的蒲公英，皆在必用之列。

　　以上為治療此類泄瀉有濕熱病證表現(xiàn)之大法，運(yùn)用于臨床，仍需三因制宜，辨證論治。所以，亦有變法佐治。如祛風(fēng)之法的運(yùn)用，如果后重之證明顯，脈浮而有外風(fēng)之侯，可以推知初始病因于感受風(fēng)木之邪有關(guān)。即所謂“風(fēng)氣大來，木之勝也。土濕受邪，脾病生焉。脾病則運(yùn)化失司，清氣不升則留滯為濕邪”。故需加防風(fēng)、羌活、獨(dú)活之類藥品。此類風(fēng)藥，俱辛香通達(dá)，勝濕而無溫?zé)嵩锪?。且祛風(fēng)而能勝濕，蘊(yùn)含五行相勝之理，確實(shí)也是行之有效的良法。

　　另有一型寒熱錯(cuò)雜之證，與《金匱要略》黃土湯證治相類，葉天士稱之為“臟陰有寒，腑陽有熱”，較之于“上熱下寒”的說法應(yīng)該更為具體。但此類兼癥的治療難點(diǎn)在于臟之寒究竟在脾或是在腎，抑或脾腎同寒。臟之寒與腑之熱輕重主次之分，藥物如何因應(yīng)契合。筆者體會(huì)，主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中的附子;溫脾胃，治里寒水泄，下痢腸癖的炮姜;散寒邪，治奔豚治寒痹…瀉痢、去衛(wèi)中風(fēng)邪，秋冬下部腹痛的肉桂，均可辨證選用。如有“腹痛”“奔豚”，則以肉桂為宜。如有肢冷畏寒等陽氣虧虛的全身癥狀，以附子為宜。如辨證為中焦虛寒、遇冷則泄，似以炮姜更宜。另外，因?yàn)楹疅崴幬锊⒂?，用量?quán)衡殊為重要。要避免溫?zé)崴庍^量，泄瀉雖輕而火熱證加重;也要避免寒涼藥過重，火熱即除而泄瀉更甚。這里面的權(quán)衡摶圓充分體現(xiàn)了“醫(yī)者意也”的內(nèi)涵，也是儒家“執(zhí)中而用兩”的中庸思想的生動(dòng)體現(xiàn)。若顧此失彼，則會(huì)給患者造成不必要的痛苦。確乎應(yīng)該以辨證論治為經(jīng)，以三因制宜為緯，通幽查微，用心審量?！斑M(jìn)與病謀，退與心謀”，絕無定規(guī)可循。

　　綜合中西醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，腹瀉的治療，經(jīng)過各種檢驗(yàn)手段證實(shí)的腸道感染性疾病、腫瘤引起的慢性腹瀉，通過治療原發(fā)病，西醫(yī)藥的治療效果是比較滿意的。小腸吸收不良、非感染性炎癥、功能性腹瀉、藥源性腹瀉，單純的西醫(yī)西藥治療，效果較差。而這些原因引起的腹瀉的中醫(yī)藥治療，效果是滿意的。清熱利濕，佐以活血化瘀，結(jié)合“三因制宜”，考慮變證兼證的治療方法，確實(shí)是祖國醫(yī)學(xué)治療慢性腹瀉，除了“泄瀉之本，無不由于脾胃”治療方法的重要補(bǔ)充。