穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris)是由于勞力引起心肌缺血，導致胸部及附近部位的不適，可伴心功能障礙，但沒有心肌壞死。其特點為前胸陣發(fā)性的壓榨性窒息樣感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側面，也可放射至右臂和兩臂的外側面或頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。心絞痛是由于心肌需氧和供氧之間暫時失去平衡而發(fā)生心肌缺血的臨床癥狀。它的產生是在一定條件下冠狀動脈所供應的血液和氧不能滿足心肌需要的結果。
本病多見于男性，多數(shù)患者在40歲以上，勞力、情緒激動、飽餐、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因。本病多為冠狀動脈粥樣硬化引起，還可由主動脈瓣狹窄或關閉不全、梅毒性主動脈炎、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形、風濕性冠狀動脈炎、心肌橋等引起。

　　【發(fā)病機制】
對心臟予以機械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧則引起疼痛。當冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾(圖3-7-6)，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即產生心絞痛。
心肌耗氧量(MVO2)的多少由心肌張力、心肌收縮強度和心率所決定，故常用“心率×收縮壓”(即二重乘積)作為估計心肌耗氧的指標，心肌能量的產生要求大量的氧供，心肌細胞攝取血液氧含量的65％～75％，而身體其他組織則攝取10％～25％。因此心肌平時對血液中氧的攝取已接近于最大量，需氧量再增大時，已難從血液中更多地攝取氧，只能依靠增加冠狀動脈的血流量來提供。在正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲備力量，其血流量可隨身體的生理情況而有顯著的變化；在劇烈體力活動時，冠狀動脈適當?shù)財U張，血流量可增加到休息時的6～7倍。缺氧時，冠狀動脈也擴張，能使血流量增加4～5倍。動脈粥樣硬化而致冠狀動脈狹窄或部分分支閉塞時，其擴張性能減弱，血流量減少，且對心肌的供血量相對比較固定。心肌的血液供應如減低但尚能應付心臟平時的需要，則休息時可無癥狀。一旦心臟負荷突然增加，如勞力、激動、左心衰竭等，使心肌張力增加(心腔容積增加、心室舒張末期壓力增高)、心肌收縮力增加(收縮壓增高、心室壓力曲線最大壓力隨時間變化率增加)和心率增快等致心肌耗氧量增加時，心肌對血液的需求增加；或當冠狀動脈發(fā)生痙攣(吸煙過度或神經(jīng)體液調節(jié)障礙如α腎上腺素能神經(jīng)興奮、TXA2或內皮素增多)時，冠狀動脈血流量進一步減少；或在突然發(fā)生循環(huán)血流量減少的情況下(如休克、極度心動過速等)，冠狀動脈血流灌注量突降，心肌血液供求之間矛盾加深，心肌血液供給不足，遂引起心絞痛。嚴重貧血的患者，在心肌供血量雖未減少的情況下，可因血液攜氧量不足而引起心絞痛。
圖3-7-6影響心肌供氧量和需氧量的各種因素
在多數(shù)情況下，勞力誘發(fā)的心絞痛常在同一“心率×收縮壓”的水平上發(fā)生。產生疼痛感覺的直接因素可能是：在缺血缺氧的情況下，心肌內積聚過多的代謝產物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質，或類似激肽的多肽類物質，刺激心臟內自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)1～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應的脊髓段，傳至大腦，產生疼痛感覺。這種痛覺反映在與自主神經(jīng)進入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的區(qū)域，即胸骨后及兩臂的前內側與小指，尤其是在左側，而多不在心臟部位。有人認為，在缺血區(qū)內富有神經(jīng)供應的冠狀血管的異常牽拉或收縮，可以直接產生疼痛沖動。

　　【病理和病理生理】
一般來說，至少一支冠狀動脈狹窄程度＞70％才會導致心肌缺血。穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動脈粥樣硬化病變的病理對應于上一節(jié)中提到的斑塊的Ⅴb型和Ⅴc型，但也有部分為Ⅳ型和Ⅴa型。穩(wěn)定型心絞痛的患者，冠狀動脈造影顯示有1、2或3支動脈直徑減少＞70％的病變者分別各有25％左右，5％～10％有左冠狀動脈主干狹窄，其余約15％患者無顯著狹窄。
(一)心肌缺血、缺氧時的代謝與生化改變
冠狀動脈血液供應不能滿足心肌需要時，由于心肌平時已從動脈血攝取70％以上的氧，再從血液中攝取更多的氧是很有限的。因此，就容易出現(xiàn)心肌缺氧(或低氧)狀態(tài)。
1．心肌的缺氧代謝及其對能量產生的影響缺血引起的心肌代謝異常主要是缺氧的結果。在缺氧狀態(tài)下，心肌無法進行正常的有氧代謝，心肌缺血時，從三磷酸腺苷(ATP)、肌酸磷酸(CP)或無氧糖酵解產生的高能磷酸鍵減少，導致依賴能源活動的心肌收縮和膜內外離子平衡發(fā)生障礙。缺血時因乳酸和丙酮酸不能進入三羧酸循環(huán)進行氧化，無氧糖酵解增強，乳酸由攝取變成產生，冠狀靜脈竇乳酸含量增高。糖原的葡萄糖基經(jīng)無氧酵解較葡萄糖完全氧化所產生ATP明顯為少，而乳酸在短期內驟增，可限制無氧糖酵解的進行，心肌能源產生減少，加重心肌缺血的損害。乳酸及其他酸性代謝產物的積聚，可導致乳酸性酸中毒，都能降低心肌收縮力。
2．心肌細胞離子轉運的改變及其對心肌收縮性和電生理活動的影響正常心肌細胞受激動而除極時，細胞內鈣離子濃度增高，鈣離子與原肌凝蛋白上的肌鈣蛋白C結合后，解除了肌鈣蛋白Ⅰ的抑制作用，促使肌動蛋白和肌漿球蛋白合成肌動球蛋白，引起心肌收縮，這就是所謂興奮-收縮耦聯(lián)作用。當心肌細胞受缺血、缺氧損害時，細胞膜對鈉離子的滲透性異常增高，鈉離子過多地積留在細胞內。細胞內鈉離子的增多，加上上述酸度(氫離子)的增加，減少鈣離子從肌漿網(wǎng)釋放，使細胞內鈣離子濃度降低并可妨礙鈣離子對肌鈣蛋白的結合作用，使心肌收縮功能發(fā)生障礙。這種離子改變影響的學說被用來解釋心肌缺血后迅速(1min左右)出現(xiàn)的心肌收縮力減退。缺氧也使心肌松弛發(fā)生障礙，可能因心肌高能磷酸鍵的儲備降低，導致細胞膜上鈉-鈣離子交換系統(tǒng)功能的障礙及部分肌漿網(wǎng)鈣泵對鈣離子的主動攝取減少，因此延長收縮。室壁變得比較僵硬，左室順應性減低，充盈的阻力增加。
3．電生理改變肌細胞受缺血性損傷時，鈉離子在細胞內積聚而鉀離子向細胞外漏出，使細胞膜在靜止期處于低極化(或部分除極化)狀態(tài)，在激動時又不能完全除極，產生所謂損傷電流。在心電圖上表現(xiàn)為ST段的偏移。心室壁內的收縮期壓力在靠心內膜的內半層最高，而同時，由于冠狀動脈的分支從心外膜向心內膜深入，心肌血流量在室壁的內層較外層為低。因此，在血流供不應求的情況下，心內膜下層的心肌容易發(fā)生急性缺血。受急性缺血性損傷的心內膜下心肌，其電位在心室肌靜止期較外層為高(低極化)，而在心肌除極后其電位則較低(除極受阻)；因此，在左心室表面所測的心電圖上出現(xiàn)ST段的壓低。在少數(shù)病例，心絞痛發(fā)作時急性缺血可累及心包下心肌，則心電圖上可見相反的ST段抬高。
(二)左心室功能及血流動力學改變
由于冠狀動脈粥樣硬化的狹窄性病變在各個動脈支的分布并不均勻，因此，心肌的缺血性代謝改變及其所引起的收縮功能障礙也常為區(qū)域性的。缺血部位心室壁的收縮功能，尤其在心絞痛發(fā)作時，可以明顯減弱甚至暫時完全喪失，以致呈現(xiàn)收縮期膨出，正常心肌代償性收縮增強。如涉及范圍較大，可影響整個左心室的排血功能，心室充盈阻力也增加。心室收縮及舒張障礙都可導致左室舒張期終末壓增高，最后出現(xiàn)肺淤血癥狀。
以上各種心肌代謝和功能障礙常為暫時眭和可逆性的，隨著血液供應平衡的恢復，可以減輕或者消失。有時冠狀動脈暫時閉塞15min，雖不引起心肌壞死，但造成心功能障礙持續(xù)1周以上，包括心肌收縮，高能磷酸鍵的儲備及超微結構不正常，稱為心肌頓抑(stunningofmyocardium)。

　　【臨床表現(xiàn)】
(一)癥狀
心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點為：
1．部位主要在胸骨體上段或中段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部(圖3-7-7)。
2．性質胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感。發(fā)作時，患者往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。
3．誘因發(fā)作常由體力勞動或情緒激動(如憤怒、焦急、過度興奮等)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動的當時，而不是在一天勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生。但有時同樣的勞力只有在早晨而不是在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關。
4．持續(xù)時間疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5min內逐漸消失，一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內使之緩解?？蓴?shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內發(fā)作多次。
圖3-7-7心絞痛發(fā)作時的疼痛放射范圍
根據(jù)心絞痛的嚴重程度及其對體力活動的影響，加拿大心血管學會(CCS)將穩(wěn)定型心絞痛分為Ⅳ級(見下表)：




(二)體征
穩(wěn)定型心絞痛患者體檢通常無特殊異常發(fā)現(xiàn)，但仔細體檢能提供有用的診斷線索，可排除某些引起心絞痛的非冠狀動脈疾病，如瓣膜病、心肌病等，并確定患者的冠心病危險因素。胸痛發(fā)作期間體檢能幫助發(fā)現(xiàn)有否因心肌缺血而產生的暫時性左心室功能障礙，心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高，表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。缺血發(fā)作時可有暫時性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血、功能失調引起二尖瓣關閉不全所致。可有第二心音逆分裂或出現(xiàn)交替脈。部分患者可出現(xiàn)肺部啰音。

　　【輔助檢查】
(一)心電圖
心電圖(electrocardiogram，ECG)是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常見的檢查方法。
1．靜息心電圖檢查穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖一半是正常的，所以靜息心電圖正常并不能除外嚴重的冠心病。最常見的心電圖異常是ST-T改變，包括ST段壓低(水平型或下斜型)，T波低平或倒置，可伴有或沒有陳舊性心肌梗死的表現(xiàn)。但ST段改變往往比T波改變更具特異性。應用靜息心電圖診斷心肌缺血有許多易犯的錯誤，ST-T改變在普通人群常見，在Framingham心臟研究中，8．5％的男性和7．7％的女性有心電圖ST-T改變，并且檢出率隨年齡增加；在高血壓、糖尿病、吸煙者和女性中ST-T改變的檢出率也增加。除了心肌缺血以外，其他造成ST-T異常的疾病有左心室肥大和擴張、電解質異常、神經(jīng)因素和抗心律失常藥物。然而在冠心病患者中，出現(xiàn)靜息心電圖ST-T異?？赡芘c基礎心臟病的嚴重程度有關，包括病變血管的支數(shù)和左心室功能障礙。多種傳導障礙也可發(fā)生于穩(wěn)定型心絞痛患者，其中最常見的是左束支傳導阻滯和左前分支傳導阻滯。另外，還可以出現(xiàn)各種心律失常。
2．心絞痛發(fā)作時心電圖檢查據(jù)估計將近95％的病例心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)明顯的并有相當特征的心電圖改變，可出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段移位。心內膜下心肌容易缺血，故常見ST段壓低0．1mV以上，發(fā)作緩解后恢復。有時出現(xiàn)T波倒置。靜息心電圖ST段壓低(水平型或下斜型)或T波倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)闊o壓低或直立的所謂“假性正?；?，也支持心肌缺血的診斷。T波改變雖然對反映心肌缺血的特異性不如ST段，但如與平時心電圖比較有明顯差別，也有助于診斷。
3．心電圖負荷試驗負荷心電圖是對懷疑有冠心病的患者給心臟增加負荷(運動或藥物)而激發(fā)心肌缺血的心電圖檢查。負荷心電圖檢查的指征為：臨床上懷疑冠心病；對有冠心病危險因素的患者的篩選；冠狀動脈搭橋及心臟介入治療前后的評價；陳舊性心肌梗死患者對非梗死部位心肌缺血的監(jiān)測。禁忌證包括：急性心肌梗死；高危的不穩(wěn)定型心絞痛；急性心肌、心包炎；嚴重高血壓(收縮壓≥200mmHg和/或舒張壓≥110mmHg)；心功能不全；嚴重主動脈瓣狹窄；肥厚型梗阻性心肌?。混o息狀態(tài)下有嚴重心律失常；主動脈夾層。負荷試驗終止的指標：ST-T降低或抬高≥0．2mV；心絞痛發(fā)作；收縮壓超過220mmHg；血壓較負荷前下降；室性心律失常(多源性、連續(xù)3個室早和持續(xù)性室性心動過速)。
通常運動負荷心電圖的敏感性可達到約70％，特異性70％～90％。有典型心絞痛并且負荷心電圖陽性，診斷冠心病的準確率達95％以上。運動負荷試驗為最常用的方法，運動方式主要為分級踏板或蹬車，其運動強度可逐步分期升級，以前者較為常用，讓受檢者迎著轉動的平板就地踏步。目前國內常用的是達到按年齡預計的最大心率(HRmax)或85％～90％的最大心率為負荷目標，前者稱為極量運動試驗，后者稱為次極量運動試驗。運動中應持續(xù)監(jiān)測心電圖改變，運動前、運動中每當運動負荷量增加一次均應記錄心電圖，運動終止后即刻和此后每2min均應重復心電圖記錄，直至心率恢復運動前水平。記錄心電圖時應同步測定血壓。最常用的陽性標準為運動中或運動后ST段水平型或下斜型壓低≥0．1mV(J點后60～80ms)持續(xù)2min。
4．心電圖連續(xù)監(jiān)測(動態(tài)心電圖)連續(xù)記錄24h或以上的心電圖，可從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常，出現(xiàn)時間可與患者的活動和癥狀相對照。心電圖中顯示缺血性ST-T改變而當時并無心絞痛稱為無痛性心肌缺血。
(二)超聲心動圖
超聲心動圖可以觀察心室腔的大小、心室壁的厚度以及心肌收縮狀態(tài)，另外，還可以觀察到陳舊性心肌梗死時梗死區(qū)域的運動消失及室壁瘤形成。穩(wěn)定型心絞痛患者的靜息超聲心動圖大部分無異常表現(xiàn)，與負荷心電圖一樣，負荷超聲心動圖可以幫助識別心肌缺血的范圍和程度。負荷超聲心動圖按負荷的性質可分為藥物負荷試驗(多巴酚丁胺常用)、運動負荷試驗、心房調搏負荷試驗以及冷加壓負荷試驗。根據(jù)各室壁的運動情況，可將室壁運動異常分為運動減弱、運動消失、矛盾運動及室壁瘤。
(三)放射性核素檢查
1．201Tl-靜息和負荷心肌灌注顯像201Tl(鉈)隨冠狀動脈血流很快被正常心肌所攝取。靜息時鉈顯像所示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位，冠狀動脈供血不足導致的灌注缺損僅見于運動負荷后。不能運動的患者可作雙嘧達莫(潘生丁)試驗，靜脈注射雙嘧達莫使正?；蜉^正常的冠狀動脈擴張，引起“冠狀動脈竊血”，產生狹窄血管供應的局部心肌缺血，可取得與運動試驗相似的效果?？捎孟佘栈蚨喟头佣“纷魉幬镓摵稍囼?。近年用99mTc-MIBI作心肌顯像取得良好效果，并已推廣，它在心肌內分布隨時問變化相對固定，無明顯再分布，顯像檢查可在數(shù)小時內進行，但靜息及負荷檢查需二次給藥。
2．放射性核素心腔造影靜脈內注射焦磷酸亞錫被細胞吸附后，再注射99mTc即可使紅細胞被標記上放射性核素，得到心腔內血池顯影?？蓽y定左心室射血分數(shù)及顯示室壁局部運動障礙。
(四)左心導管檢查
主要包括冠狀動脈造影術(coronaryangiography)和左心室造影術，是有創(chuàng)性檢查方法，前者目前仍然是診斷冠心病最準確的方法。進行心導管檢查要有明確的指征并可借此方法進行進一步的介入治療。左心導管檢查通常采用穿刺股動脈(Judkins技術)或肱動脈(Sones技術)或橈動脈的方法。選擇性冠狀動脈造影將導管插入左、右冠狀動脈口，注射造影劑使冠狀動脈主支及其分支顯影，可以準確地反映冠狀動脈狹窄的程度和部位(圖3-7-8)。左心室造影術是將導管送入左心室，用高壓注射器將30～40ml造影劑以12～15ml/s的速度注入左心室以評價左心室風險與疾病的嚴重程度以及術者經(jīng)驗直接相關，并發(fā)癥大約0．1％。
根據(jù)冠狀動脈的灌注范圍，將冠狀動脈供血類型分為：右冠狀動脈優(yōu)勢型，左冠狀動脈優(yōu)勢型和均衡型。“優(yōu)勢型”是指哪一支冠狀動脈供應左室間隔和左室后壁；85％為右冠狀動脈優(yōu)勢型，7％為右冠狀動脈和左冠的回旋支共同支配，即均衡型，8％為左冠狀動脈優(yōu)勢型。絕大多數(shù)勞力性穩(wěn)定型心絞痛患者至少有一個冠狀動脈主支或大分支的高度狹窄或閉塞。冠狀動脈狹窄根據(jù)直徑變窄百分率分成四級：①Ⅰ級：25％～49％；②Ⅱ級：50％～74％；Ⅲ級：75％～99％(嚴重狹窄)；Ⅳ級：100％(完全閉塞)。

　　【診斷和鑒別診斷】
圖3-7-8冠狀動脈造影示前降支近段血管狹窄性病變
根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，休息或含用硝酸甘油后緩解，結合年齡和存在的其他冠心病危險因素，除外其他疾病所致的心絞痛，即可建立診斷。發(fā)作時心電圖檢查可見以R波為主的導聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置(變異型心絞痛則有關導聯(lián)ST段抬高)，發(fā)作過后數(shù)分鐘內逐漸恢復，心電圖無改變的患者可考慮作心電圖負荷試驗。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時心電圖的變化，如仍不能確診，可多次復查心電圖或心電圖負荷試驗，或作24h的動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測，如心電圖出現(xiàn)陽性變化或負荷試驗誘致心絞痛發(fā)作時亦可確診。診斷困難者可考慮放射性核素檢查和選擇性冠狀動脈造影。考慮介入治療或外科手術者必須行選擇性冠狀動脈造影。
穩(wěn)定型心絞痛通常均為勞力性心絞痛，勞力性心絞痛發(fā)作的性質在1～3個月內并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞力和情緒激動程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質和部位無改變，疼痛時限相仿(3～5min)，用硝酸甘油后，也在相同時間內發(fā)生療效。
胸痛患者需考慮多種疾病，見下表；穩(wěn)定型心絞痛尤其需要與以下疾病進行鑒別：




1．心臟神經(jīng)癥本病患者常訴胸痛，但為短暫(幾秒鐘)的刺痛或持久(幾小時)的隱痛，患者常喜歡不時地吸一大口氣或作嘆息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動。癥狀多在勞力之后出現(xiàn)，而不在勞力的當時，作輕度體力活動反覺舒適，有時可耐受較重的體力活動而不發(fā)生胸痛或胸悶。含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”，常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀。
2．不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死與勞力性穩(wěn)定型心絞痛不同，不穩(wěn)定型心絞痛包括初發(fā)型心絞痛，惡化型心絞痛及靜息型心絞痛，其發(fā)病機制與穩(wěn)定型心絞痛不同，急性心肌梗死臨床表現(xiàn)更嚴重，下二節(jié)將詳細介紹。
3．其他疾病引起的心絞痛包括主動脈嚴重狹窄或關閉不全、冠狀動脈炎引起的冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等疾病均可引起心絞痛，要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)來鑒別。其中X綜合征多見于女性，心電圖負荷試驗常陽性，但冠狀動脈造影陰性且無冠狀動脈痙攣，預后良好，被認為與毛細血管功能不良有關。
4．肋間神經(jīng)痛本病疼痛常累及1～2個肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉動可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行經(jīng)處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛，故與心絞痛不同。
5．不典型疼痛還需與包括胃食管反流、食管動力障礙、食管裂孔疝等食管疾病以及消化性潰瘍、頸椎病等鑒別。

　　【治療】
治療有兩個主要目的，一是預防心肌梗死和猝死，改善預后；二是減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質量。
(一)一般治療
發(fā)作時立刻休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消除。平時應盡量避免各種確知的誘發(fā)因素，如過度的體力活動、情緒激動、飽餐等，冬天注意保暖。調節(jié)飲食，特別是一次進食不宜過飽，避免油膩飲食，禁絕煙酒。調整日常生活與工作量；減輕精神負擔；保持適當?shù)捏w力活動，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；治療高血壓、糖尿病、貧血、甲狀腺功能亢進等相關疾病。
(二)藥物治療
藥物治療首先考慮預防心肌梗死和死亡，其次是緩解癥狀、減輕缺血及改善生活質量。
1．抗心絞痛和抗缺血治療
(1)硝酸酯類藥物(nitrates)：這類藥物能降低心肌需氧，同時增加心肌供氧，從而緩解心絞痛。除擴張冠狀動脈，降低阻力，增加冠狀循環(huán)的血流量外，還通過對周圍容量血管的擴張作用，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量、心腔內壓和心室壁張力；同時對動脈系統(tǒng)有輕度擴張作用，減低心臟后負荷和心臟的需氧。其抑制血小板聚集的臨床意義尚不明確。
1)硝酸甘油：為即刻緩解心絞痛發(fā)作，可使用作用較快的硝酸甘油舌下含片，1～2片(0．3～0．6mg)，舌下含化，迅速為唾液所溶解而吸收，1～2min即開始起作用，約半小時后作用消失。對約92％的患者有效，其中76％在3min內見效。延遲見效或完全無效，首要考慮藥物是否過期或未溶解，如屬后者可囑患者輕輕嚼碎后繼續(xù)含化。服用戊四硝酯片劑，持續(xù)而緩慢釋放，口服半小時后起作用，持續(xù)可達4～8h，每次2．5mg。用2％硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片(含5～10mg)涂或貼在胸前或上臂皮膚而緩慢吸收，適用于預防夜間心絞痛發(fā)作。
2)硝酸異山梨酯：硝酸異山梨酯(isosorbidedinitrate，消心痛)口服3次/日，每次5～20mg，服后半小時起作用，持續(xù)3～5h，緩釋制劑藥效可維持12h，可用20mg，2次/日。本藥舌下含化后2～5min見效，作用維持2～3h，可用5～10mg/次。
以上兩種藥物還有供噴霧吸入用的氣霧制劑。
3)5-單硝酸異山梨酯(isosorbide5-mononitrate)：多為長效制劑，每次20～50mg，每日1～2次。
硝酸酯藥物長期應用的主要問題是產生耐藥性，其機制尚未明確，可能與巰基利用度下降、腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)系統(tǒng)激活等有關。防止發(fā)生耐藥的最有效方法是每天足夠長(8～10h)的無藥期。硝酸酯藥物的副作用有頭暈、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸等，偶有血壓下降。
(2)β腎上腺素受體阻滯劑(beta-adrenergicblockers)：機制是阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力的刺激作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。此外，還減少運動時血流動力的反應，使同一運動量水平上心肌氧耗量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動脈(阻力血管)縮小，從而使更多的血液通過極度擴張的側支循環(huán)(輸送血管)流入缺血區(qū)。副作用有心室射血時間延長和心臟容積增加，這雖可能使心肌缺血加重或引起心肌收縮力降低，但其使心肌耗氧量減少的作用遠超過其副作用。常用的制劑是美托洛爾(metoprolol)25～100mg，2～3次/日；阿替洛爾(atenolol)12．5～50mg，1～2次/日；普萘洛爾(propranolol)，10mg/次，3～4次/日，逐步增加劑量，用到100～200mg/d。比索洛爾(bisoprolol)5～10mg，1次/日。其他還有：吲哚洛爾(pindolol，心得靜)2．5～7．5mg，3次/日；納多洛爾(nadolol，康加多爾)40～80mg，1次/日。
本藥經(jīng)常與硝酸酯制劑聯(lián)合應用，比單獨應用效果好。但要注意：①本藥與硝酸酯制劑有協(xié)同作用，因而劑量應偏小，開始劑量尤其要注意減少，以免引起直立性低血壓等副作用；②停用本藥時應逐步減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；③支氣管哮喘以及心動過緩、高度房室傳導阻滯者不用為宜；④我國多數(shù)患者對本藥比較敏感，可能難以耐受大劑量。
(3)鈣離子拮抗劑(calciumantagonists)：本類藥物抑制鈣離子進入心肌內，也抑制心肌細胞興奮-收縮藕聯(lián)中鈣離子的作用。因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內膜下心肌的供血；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；還降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。
常用制劑包括：①二氫吡啶類：硝苯地平(nifedipine)10～20mg，3次/日，亦可舌下含用；其緩釋制劑20～40mg，1～2次/日。非洛地平(felodipine)、氨氯地平(amlodipine)為新一代具有血管選擇性的二氫吡啶類。同類制劑有尼群地平(nitredipine)、尼索地平(nisoldipine)、尼卡地平(nicardipine)、尼魯?shù)仄?niludipine)、依拉地平(isradipine)等。②維拉帕米(verapamil)40～80mg，3次/日或緩釋劑120～480mg/d，同類制劑有噻帕米(tiapamil)等。③地爾硫卓(diltiazem，硫氮卓酮)30～90mg，3次/日，其緩釋制劑45～90mg，2次/日。
對于需要長期用藥的患者，目前推薦使用控釋、緩釋或長效劑型。低血壓、心功能減退和心衰加重可以發(fā)生在長期使用該藥期間。該藥的副作用包括周圍性水腫和便秘，還有頭痛、面色潮紅、嗜睡、心動過緩或過速和房室傳導阻滯等。
鈣離子拮抗劑對于減輕心絞痛的效果大體上與β受體阻滯劑相當。本類藥可與硝酸酯聯(lián)合使用，其中硝苯地平尚可與β受體阻滯劑同服，但維拉帕米和地爾硫卓與β受體阻滯劑合用時則有過度抑制心臟的危險。
2．預防心肌梗死和死亡的藥物治療
(1)抗血小板治療：抗血小板治療(antiplatelettherapy)包括
1)阿司匹林：通過抑制血小板環(huán)氧化酶和TXA2，抑制血小板在動脈粥樣硬化斑塊上的聚集，防止血栓形成，同時也抑制TXA2導致的血管痙攣。有研究表明，其能使穩(wěn)定型心絞痛的心血管不良事件的危險性平均降低33％。在所有急性或慢性缺血性心臟病的患者，無論有否癥狀，只要沒有禁忌證，就應每天常規(guī)應用阿司匹林75～300mg。阿司匹林副作用主要是胃腸道癥狀，并與劑量有關，使用腸溶劑或緩沖劑、抗酸劑可以減少對胃的作用。阿司匹林的禁忌證包括過敏、嚴重未經(jīng)治療的高血壓、活動性消化性潰瘍、局部出血和出血體質。
2)二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑：通過ADP受體抑制血小板內Ca2+活性，并抑制血小板之間纖維蛋白原橋的形成。常用藥物包括氯吡格雷(clopidogrel)和噻氯匹定(ticlopidine)，氯吡格雷的應用劑量為75mg，每日一次；噻氯匹定為250mg，1～2次/日，然而，很多患者由于胃腸道的不適和過敏，不能耐受本藥，也可以引起白細胞、中性粒細胞(2．4％)和血小板減少，因此要定期作血象檢查。但前者減少粒細胞的副作用明顯減少并且起效更快。一般在使用阿司匹林有絕對禁忌證時可口服氯吡格雷。
3)其他的抗血小板制劑：西洛他唑(cilostazol)是磷酸二酯酶抑制劑，50～100mg，2次/日。
(2)降脂藥物：降脂藥物(lipid-loweringagents)在治療冠狀動脈粥樣硬化中起重要作用，對37個研究的薈萃分析證實，降低膽固醇治療與冠心病死亡率和總死亡率降低有明顯關系。HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類藥物)可以進一步改善內皮細胞的功能，抑制炎癥，穩(wěn)定斑塊，使動脈粥樣硬化斑塊消退，顯著延緩病變進展，減少不良心血管事件。4S(ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy)和CARE(ChodesterolAndRecurrentEvents)臨床試驗表明，慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，主張進行降脂治療，即使只是出現(xiàn)輕到中度LDL-ch升高。建議目標是將LDL-ch水平降到＜100mg/dl。
(3)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：ACEI治療心絞痛和心肌缺血療效的研究僅局限于小樣本和短時期的研究結果，心絞痛并不是其治療的適應證，然而在降低缺血性事件方面有重要作用。ACEI能逆轉左室肥厚、血管增厚，延緩動脈粥樣硬化進展，能減少斑塊破裂和血栓形成，另外有利于心肌氧供/氧耗平衡和心臟血流動力學，并降低交感神經(jīng)活性?？蓱糜谝阎谛牟』颊叩亩夘A防，尤其是合并有糖尿病但是沒有腎臟疾病的患者。HOPE、PEACE和EUROPA試驗使用的都是具有高脂溶性和酶結合能力強的“組織型ACEI”，據(jù)推測，具這些特性的ACEI，其穿透粥樣硬化斑塊的能力強。下述情況不應使用：收縮壓＜90mmHg、腎衰竭、雙側腎動脈狹窄和過敏者。其副作用包括干咳、低血壓和罕見的血管性水腫。
(三)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療
經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)指一組經(jīng)皮介入技術，包括經(jīng)皮球囊冠狀動脈成形術(PTCA)、冠狀動脈支架植入術和粥樣斑塊消蝕技術。自1977年首例PTCA應用于臨床以來，PCI術成為冠心病治療的重要手段，以往的臨床觀察顯示，與內科保守療法相比能使患者的生活質量提高(活動耐量增加)，但是心肌梗死的發(fā)生和死亡率無顯著差異。隨著新技術的出現(xiàn)，尤其是新型支架及新型抗血小板藥物的應用，冠狀動脈介入治療不僅可以改善生活質量，而且可明顯降低患者的心肌梗死發(fā)生率和死亡率。經(jīng)皮介入治療開始時僅應用于單支近段病變，現(xiàn)在已經(jīng)推廣至更復雜的病變，介入治療的手術數(shù)量已超過外科旁路手術(圖3-7-9)。
圖3-7-9左前降支近端狹窄術前(A)，球囊擴張中(B)，支架植入后(C)
(四)冠狀動脈旁路手術
冠狀動脈旁路手術(coronaryarterybypassgraft，CABG)是使用患者自身的大隱靜脈或游離內乳動脈或橈動脈作為旁路移植材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在有病變的冠狀動脈段的遠端；引主動脈的血流以改善該冠狀動脈所供血心肌的血流供應。術前進行選擇性冠狀動脈造影，了解冠狀動脈病變的程度和范圍，以供制定手術計劃(包括決定移植血管的根數(shù))的參考。本手術目前在冠心病發(fā)病率高的國家中已成為最普通的擇期性心臟外科手術，對緩解心絞痛有較好效果。最近的微創(chuàng)冠狀動脈旁路手術，采用心臟不停跳的方式進行，并發(fā)癥少，患者恢復快。
本手術適應證：①冠狀動脈多支血管病變，尤其是合并糖尿病的患者；②冠狀動脈左主干病變；③不適合于行介入治療的患者；④心肌梗死后合并室壁瘤，需要進行室壁瘤切除的患者；⑤閉塞段的遠段管腔通暢，血管供應區(qū)有存活心肌。
(五)運動鍛煉療法
謹慎安排進度適宜的運動鍛煉有助于促進側支循環(huán)的發(fā)展，提高體力活動的耐受量而改善癥狀。

　　【預后】
心絞痛患者大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險，有室性心律失?；騻鲗ё铚哳A后較差，但決定預后的主要因素為冠狀動脈病變范圍和心功能。左冠狀動脈主干病變最為嚴重，左主干狹窄患者第一年的生存率為70％，三支血管病變及心功能減退的患者(LVEF＜25％)的生存率與左主干狹窄相同，左前降支近段病變較其他兩支的病變嚴重。