糖尿病及其并發(fā)癥的中西醫(yī)綜合防治進(jìn)展

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)分泌科 主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師趙進(jìn)喜

糖尿病近年發(fā)病率日益提高，隨之而來的糖尿病多種血管神經(jīng)并發(fā)癥，如心腦血管病、腎病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等，發(fā)病率也在逐年增高，已經(jīng)成為患者致死、致盲、致殘的重要原因，更成為社會和家庭的日益增長的巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，世界各國和醫(yī)學(xué)界都非常重視糖尿病及其并發(fā)癥的防治問題。那么，我們應(yīng)該采取什么樣的措施才能減少糖尿病及其并發(fā)癥的危害呢？著名糖尿病專家劉尊永教授認(rèn)為中醫(yī)、西醫(yī)各有優(yōu)勢，糖尿病及其并發(fā)癥防治，應(yīng)該兩條腿走路，走中西醫(yī)結(jié)合之路。一、中西醫(yī)各有特色和優(yōu)勢

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到今日，西醫(yī)在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)理方面，認(rèn)識可以說是日益加深。已經(jīng)從胰島細(xì)胞損傷病因論，發(fā)展到胰島細(xì)胞、肝臟、腎臟、脂肪組織、胃腸、大腦、神經(jīng)、血管等復(fù)合病因論。研究結(jié)論越來越發(fā)現(xiàn)：糖尿病是一個多因素參與的胰島素相對不足和/或胰島素絕對不足導(dǎo)致的以高血糖為基本病生理改變的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂綜合征。糖尿病治療方面，理念也在不斷進(jìn)步，降糖手段應(yīng)該說更是豐富多彩。僅口服降糖藥就包括磺酰脲類、格列奈類、雙胍類、噻唑脘二酮類、葡萄糖苷酶抑制劑五大類。新近又將有GLP-1受體激動劑上市。這些口服降糖藥，不僅療效肯定，作用機(jī)制明確，因其具體作用靶點不一樣，相互配合?？梢援a(chǎn)生協(xié)同作用，共同實現(xiàn)血糖的良好控制。胰島素及其類似物制劑也在不斷更新技術(shù)，為胰島素B細(xì)胞功能衰竭患者的血糖控制，帶來了希望。而且胰島素注射筆、胰島素泵等，也讓糖尿病患者在實現(xiàn)血糖良好控制的同時，體會到生活的便利。但應(yīng)該指出的是，糖尿病的防治問題是異常復(fù)雜的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，并不能解決糖尿病及其并發(fā)癥的所有問題，諸如胰島素抵抗改善、胰島素B細(xì)胞保護(hù)、糖尿病的個體化治療、糖尿病并發(fā)癥防治以及藥物繼發(fā)性失效，肝腎副作用，低血糖反應(yīng)等，仍然面臨著許多難題。

中國是認(rèn)識糖尿病最早的國家之一。在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，糖尿病被稱為“消渴病”，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中對其臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、并發(fā)癥等，就有系統(tǒng)論述。其后，歷代醫(yī)家在糖尿病及其并發(fā)癥防治方面，可以說積累了豐富經(jīng)驗。建國以后，隨著中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨床科研工作的不斷深化，中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥，更取得了一系列新成果，初步顯示出了中醫(yī)藥在糖尿病及其并發(fā)癥防治方面的特色和獨特優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴病是體質(zhì)因素加以飲食失節(jié)、醇酒厚味、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等多種后天因素所致。病位在于脾胃肝腎，可以累及全身多個臟腑?；静C(jī)是“熱傷氣陰”。因為有熱耗氣傷陰，多見氣陰兩虛，甚至陰陽俱虛。久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀結(jié)，氣血循環(huán)障礙，又可以發(fā)生多種血管神經(jīng)并發(fā)癥。所以治療重視清熱治法，具體包括清泄胃腸結(jié)熱，清解肝經(jīng)郁熱，清化脾胃濕熱等治法。臨床觀察發(fā)現(xiàn)：益氣養(yǎng)陰清熱活血法最為常用。而活血化瘀，尤其是活血通絡(luò)、化瘀散結(jié)治法，更當(dāng)貫穿糖尿病多種血管神經(jīng)并發(fā)癥治療的始終?？偟恼f來，中醫(yī)具有整體認(rèn)識疾病和綜合治療（包括中藥內(nèi)服和外治、食療與藥膳、針灸、按摩、氣功等）的特色，中醫(yī)具有重視因人制宜、個體化治療的特色。中醫(yī)防治糖尿病及其并發(fā)癥，有迅速改善臨床癥狀，綜合調(diào)節(jié)糖脂代謝，有效防治并發(fā)癥的優(yōu)勢。但總的說中醫(yī)藥降糖力度或速度，不如西藥強(qiáng)效口服降糖藥和胰島素那樣立竿見影，而且存在用藥靈活多變，初學(xué)者不容易掌握等復(fù)雜問題。www.

二、中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病及其并發(fā)癥現(xiàn)狀

(一)2型糖尿病的預(yù)防

糖尿病的發(fā)生發(fā)展，存在一個自然病程。一般分為血糖正常階段（胰島素抵抗，代償性胰島素高分泌），高血糖階段（胰島素抵抗，胰島B細(xì)胞代償性高分泌功能受限，糖調(diào)節(jié)受損階段；臨床糖尿病階段，胰島B細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，高血糖顯著升高，可以通過口服降糖藥和胰島素治療；胰島B細(xì)胞功能逐步衰竭階段，必須依賴于外源性胰島素生存，此期常存在多種并發(fā)癥），我們習(xí)慣上概括其為糖尿病前期、糖尿病臨床期、糖尿病并發(fā)癥期。

其中，糖尿病前期的治療，主要就是針對糖尿病易發(fā)人群，尤其是存在胰島素抵抗，已經(jīng)發(fā)生糖調(diào)節(jié)受損的患者，采取生活方式干預(yù)、中西醫(yī)藥物等措施，旨在降低臨床期糖尿病發(fā)生的危險性，或者說延緩糖調(diào)節(jié)受損（包括空腹血糖受損、糖耐量受損）進(jìn)展為糖尿病的速度。近期國際上有不少大型的臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)：在糖尿病前期常用二甲雙胍、拜唐蘋等，可以減少2型糖尿病的發(fā)生率。更有學(xué)者在糖尿病前期，就主張應(yīng)用小劑量胰島素，研究結(jié)果也提示可以減少糖尿病的發(fā)病。而中醫(yī)藥用于2型糖尿病的預(yù)防，也很有意義。因為糖尿病前期應(yīng)用西藥降糖，容易引起低血糖，胰島素還可能引起體重增加等問題。中藥降糖作用和緩，能綜合調(diào)節(jié)糖脂代謝，改善胰島素抵抗，保護(hù)胰島B細(xì)胞功能，可以期望解決略高正常的高血糖癥。我們在臨床上重視辨體質(zhì)與辨病、辨證相統(tǒng)一的“三位一體”診療模式，針對糖尿病前期癥狀不典型者，常通過明辨體質(zhì)，分別采用不同調(diào)治措施。如陽明胃熱體質(zhì)，如《三國》關(guān)羽，肌肉豐滿，身強(qiáng)力壯，能吃，能干，能睡，“吃嘛嘛香”，可用清泄糖寧（黃連、大黃等）；少陰腎陰虛體質(zhì)，如《三國》諸葛亮，體形瘦長，思維敏捷，少食少睡，可用清滋糖寧（生地、黃連等）；厥陰肝旺體質(zhì)，如《三國》張飛，性情暴躁，可用清降糖寧（黃芩、珍珠目等）；少陽氣郁，如《紅樓》林黛玉，悲觀敏感，性喜抑郁，可用清解糖寧（柴胡、黃芩等）；太陰脾虛體質(zhì)，面黃虛胖，食少便溏，可用尊仁清補(bǔ)糖寧（生曬參、黃連等）、清化糖寧（蒼術(shù)、黃柏等）。觀察發(fā)現(xiàn)：在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，少吃點，多動點，想開點，針對糖尿病前期患者不同體質(zhì)，分別采用以清熱為主的中藥，可以使減少接近一半的臨床糖尿病發(fā)生率。當(dāng)然，對于糖尿病前期肥胖者，更可以配合二甲雙胍；糖耐量受損，空腹血糖不高者，更可以配合拜唐蘋?；蛟S可以更好的預(yù)防糖尿病的發(fā)生。

（二）2型糖尿病的中西醫(yī)結(jié)合治療和糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防

對于2型糖尿病患者來說，良好的血糖控制是非常重要的。這不僅關(guān)系到患者生存質(zhì)量，更直接有關(guān)于多種血管神經(jīng)并發(fā)癥的預(yù)防。國外著名的DCCT研究，通過強(qiáng)化胰島素控制血糖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以明顯降低糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率。歐洲大型臨床試驗，UKPDS研究結(jié)果顯示：嚴(yán)格的血糖、血壓控制，能減少糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥發(fā)生的危險性。所以，強(qiáng)調(diào)良好的控制血糖已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界共識。但是不是血糖降得越低越好呢？美國近期有研究結(jié)果顯示：更強(qiáng)化的血糖控制，把糖化血紅蛋白又7%降到6.5%，反倒增加了死亡和心血管事件的發(fā)生。有人認(rèn)為過分的血糖控制，可能增加了低血糖發(fā)生，所以對心血管構(gòu)成了不利影響。所以，無論是應(yīng)用口服降糖藥也好，應(yīng)用胰島素也好，都應(yīng)該注意患者的年齡、血糖的高低、有無并發(fā)癥等情況，應(yīng)該盡量做到個體化治療。而對于中藥降糖，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為中藥降糖療效不確切。但事實是否真的如此呢？實際情況并不是如此。研究發(fā)現(xiàn)：黃芪、人參、黃連、苦瓜、桑葉、葫蘆巴等多種單味中藥都有降糖作用。我們臨床上曾觀察三黃安消、清補(bǔ)糖寧膠囊的療效，無論是已經(jīng)應(yīng)用西藥還是未用過藥者，服藥3個月后，糖化血紅蛋白平均可降低1%。對于2型糖尿病初發(fā)病例，或輕度糖尿病患者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，單純服用中藥，也可以使血糖得到良好控制。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)：清熱益氣中藥可以明顯改善高脂飲食加小劑量鏈脲佐菌素誘導(dǎo)的2型糖尿病胰島素抵抗模型大鼠高血糖、高胰島素血癥、高游離脂肪酸血癥和高水平腫瘤壞死因子－α；可以減輕高糖、高脂導(dǎo)致的胰島β細(xì)胞損害，提高模型動物胰島β細(xì)胞內(nèi)胰島素含量。分子生物學(xué)研究結(jié)果顯示：中藥能上調(diào)腸系膜脂肪組織PPARγ mRNA和蛋白表達(dá)，提示中藥可能通過調(diào)節(jié)脂肪組織基因表達(dá)等多方面作用減輕胰島素抵抗，保護(hù)β細(xì)胞功能。初步揭示了為中醫(yī)減輕胰島素抵抗和保護(hù)胰島β細(xì)胞功能的機(jī)制。有學(xué)者針對糖尿病代謝紊亂和脂質(zhì)過氧化損傷，觀察到金芪降糖片（黃芪、金銀花、黃連等）可以降低高血糖大鼠肝勻漿丙二醛（MDA）水平，升高紅細(xì)胞超氧化物歧化酶與丙二醛比值，提示中藥有抗脂質(zhì)過氧化損傷的作用。近期我們針對2型糖尿病初發(fā)病例，采用強(qiáng)化胰島素治療配合中藥辨證論治方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有三分之一的患者可以恢復(fù)胰島B細(xì)胞功能而免于終生服藥。更有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：在降糖、降壓、調(diào)節(jié)血脂基礎(chǔ)上，應(yīng)用丹參滴丸活血化瘀，可以減輕動脈硬化，減少心腦血管發(fā)生，預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變危險。www.

（三）糖尿病并發(fā)癥的中西醫(yī)結(jié)合治療

糖尿病血管神經(jīng)并發(fā)癥，包括心腦血管病、肢體動脈硬化閉塞癥等大血管病變和糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等微血管病變。雖然心血管病是糖尿病患者的重要死因，但糖尿病并發(fā)癥的典型表現(xiàn)依然應(yīng)該是微血管病變。西藥應(yīng)用羥苯磺酸鈣、前列地爾等藥物治療糖尿病微血管并發(fā)癥，也是出于改善微循環(huán)的考慮。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：糖尿病并發(fā)癥是消渴病熱傷氣陰，陰損及陽，久病入絡(luò)，諸多病理產(chǎn)物堆積，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀結(jié)所致。在重視益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎、溫陽補(bǔ)腎基礎(chǔ)上，也普遍重視活血化瘀治法。中成藥如復(fù)方丹參片、丹參滴丸、丹參注射液、川芎嗪、保腎康、脈絡(luò)寧、葛根素等為臨床習(xí)用。臨床上更有強(qiáng)調(diào)選用活血通絡(luò)藥（如烏梢蛇、白花蛇、水蛭、地龍等）、化瘀散結(jié)藥（如鬼箭羽、夏枯草、海藻、牡蠣等）者，主要是用于糖尿病周圍神經(jīng)并發(fā)癥和糖尿病腎病等。

如針對糖尿病腎病，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呂仁和教授承擔(dān)的國家“九五”科技攻關(guān)項目“止消通脈寧治療糖尿病腎病的臨床與實驗研究”課題，首先建立了鏈脲佐菌素誘導(dǎo)糖尿病模型、腎單側(cè)切除加鏈脲佐菌素誘導(dǎo)糖尿病腎病模型和腎大部切除加鏈脲佐菌素誘導(dǎo)糖尿病腎病模型，其中，后者非常接近于人類糖尿病腎病典型病理改變，觀察發(fā)現(xiàn)中藥不僅可改善實驗動物腎功能指標(biāo)，減輕腎臟病理，降低腎小球硬化率，減少細(xì)胞外基質(zhì)中膠原沉積，更可改善腎小球血液動力學(xué)指標(biāo)，減輕腎小球基底膜糖基化終末產(chǎn)物含量。高糖環(huán)境系膜細(xì)胞培養(yǎng)分子生物學(xué)研究則顯示：中藥血清可抑制系膜細(xì)胞增殖，并對腎小球細(xì)胞外基質(zhì)增生相關(guān)細(xì)胞因子轉(zhuǎn)化生長因子β基因表達(dá)也有調(diào)節(jié)作用。國家“十五”科技攻關(guān)項目“糖尿病腎病腎功能不全優(yōu)化防治方案研究”課題，則在分期的基礎(chǔ)上，把糖尿病腎病分為陰虛、陽虛、陰陽俱虛三證，并根據(jù)糖尿病腎病腎功能不全絡(luò)脈瘀結(jié)、濕濁內(nèi)停病機(jī)，針對性選用益氣補(bǔ)腎、化瘀散結(jié)、泄?jié)峤舛局兴帲芯堪l(fā)現(xiàn)在改善患者腎功能指標(biāo)、改善中醫(yī)癥狀積分、提高患者生存質(zhì)量等方面，都顯著優(yōu)于對照組血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑氯沙坦。初步顯示出了中醫(yī)藥在保護(hù)腎功能方面的優(yōu)勢。

針對糖尿病視網(wǎng)膜病變，成都中醫(yī)藥大學(xué)廖品正教授承擔(dān)了國家“九五”、“十五”科技攻關(guān)計劃項目糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)藥防治課題，也取得了一系列研究成果。研究發(fā)現(xiàn)：中藥芪明顆粒（黃芪、枸杞、生地，水蛭、茺蔚子等組成），具有益氣生津，補(bǔ)益肝腎，化瘀通絡(luò)的功用，治療非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變療效確切。實驗研究發(fā)現(xiàn)：中藥能增強(qiáng)糖尿病大鼠抗氧化能力，減輕視網(wǎng)膜的氧化損傷。而中藥制劑葛根素、燈盞花素、血栓通等，治療糖尿病視網(wǎng)膜病變也有療效。有學(xué)者更在光凝治療的同時，辨證分氣陰兩虛型、陰陽兩虛型，分別予以中藥治療，結(jié)果顯示光凝結(jié)合中藥治療組患者視力提高優(yōu)于中藥組、光凝組，眼底出血、水腫、滲出吸收時間縮短，新生血管退縮較完全。有學(xué)者更通過動物實驗觀察發(fā)現(xiàn)，中藥滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀復(fù)方（地黃、枸杞、丹參、生蒲黃、葛根等），對早期糖尿病性視網(wǎng)膜病變具有較好的防治作用，其作用機(jī)制可能是通過改善微循環(huán)、抑制山梨醇通路活性和改善肌醇代謝等多途徑有關(guān)。

針對糖尿病足，上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院奚九一教授提出了“筋疽”的概念。認(rèn)為病機(jī)是氣虛津血無力運達(dá)肢末，陰虛津少，足端氣血津液不足，筋脈、肌膚濡養(yǎng)不足，本虛加以水濕內(nèi)生，濕趨于下，久蘊化熱，或外感濕邪，蘊而化熱標(biāo)實，濕熱毒邪與氣血相搏化為膿血而發(fā)病。臨床主張分“二型三期”進(jìn)行辨治。二型即單純型和混合型，單純型即不伴缺血性損害，混合型指既有肌腱變性壞死潰瘍，又并有動脈硬化閉塞壞死病灶。三期即急性發(fā)作期、好轉(zhuǎn)緩解期、恢復(fù)期。治療主張急則治標(biāo)，以祛邪、清解為先；緩則治本,以益氣養(yǎng)陰除余邪為法,且內(nèi)治法與外治法相結(jié)合，不可拘于活血之法。急性發(fā)作期內(nèi)服清解濕毒之三黃消炎沖劑(黃連，黃芩，制大黃等)，七花消炎沖劑(七葉一枝花，金銀花等)，胡黃連解毒沖劑(胡黃連，苦參，茵陳蒿等)，局部及早清創(chuàng)，清除腐爛組織,并選用抗真菌、抗厭氧菌的中西藥清洗及外敷。好轉(zhuǎn)緩解期、恢復(fù)期予以益氣養(yǎng)陰，除消養(yǎng)筋，內(nèi)服清脈健步?jīng)_劑(黃芪，首烏，菝葜等)，益氣通脈片。觀察發(fā)現(xiàn)確實可以降低糖尿病足截肢致殘率。至于糖尿病足皮膚潰瘍未成者，更可以用溫經(jīng)活血通絡(luò)、清熱解毒中藥外洗、浸泡、熏蒸，也是中醫(yī)治療糖尿病足的又一特色。

可見，中醫(yī)藥在治療糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等并發(fā)癥方面，確實具有較大優(yōu)勢。但應(yīng)該指出的是，所有的中醫(yī)藥治療方案，都是以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)的，都是在良好控制血糖、血壓、血脂的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。也就是說臨床上應(yīng)該用西藥降糖、降壓、調(diào)節(jié)血脂，同時應(yīng)用中藥治療并發(fā)癥。這種思路，實際上是一種中西醫(yī)綜合治療的思路。臨床上，無論是中醫(yī)措施，還是是西醫(yī)治療措施，只要有利于患者的生命和健康，有利于糖尿病及其并發(fā)癥的防治，都應(yīng)該受到重視。其實，中西醫(yī)并重，作為我國衛(wèi)生工作的基本方針，正是我國衛(wèi)生保健事業(yè)的優(yōu)勢所在。中醫(yī)好，西醫(yī)好，中西醫(yī)結(jié)合更好。www.

作者簡介：趙進(jìn)喜博士，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局內(nèi)分泌重點學(xué)科帶頭人、糖尿病腎病重點研究室主任，兼任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會副會長兼秘書長，中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會和北京中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會副主委，華夏中醫(yī)藥健康咨詢網(wǎng)總監(jiān)（www.），《糖尿病天地》副主編等職。為國家中醫(yī)藥管理局全面中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，百名杰出青年中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會高徒獎和教育部霍英東教育基金會優(yōu)秀青年教師獎獲得者，主持國家“十五”、“十一五”科技攻關(guān)和支撐計劃糖尿病腎病項目，成果獲中國高?？萍级泉?項，中華中醫(yī)藥學(xué)會科技進(jìn)步二等獎2項，北京市科技進(jìn)步二等獎1項，三等獎1項。