談腎病與附子的應(yīng)用

用附子的指征以舌脈最為關(guān)鍵
　　仲景用附子的指征主要是“少陰病，脈微細，但欲寐”，強調(diào)了脈、神兩點，此為附子應(yīng)用綱領(lǐng)。本人用附子治療腎病的體會是：
　　1.腎病患者常見“附子證、附子脈、附子舌象”
　　①附子證：神疲，面色白，精神萎靡，嗜臥欲寐，畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷；尿清，便溏等。②附子脈：脈微弱，沉伏，細弱，或脈突然浮大而空軟無力。其中兩尺脈沉細無力為應(yīng)用附子的鑒定要點。③附子舌象：凡舌淡胖苔薄白或水滑或白膩，邊有齒痕，或舌雖暗但舌質(zhì)較嫩，即舌無熱象者，均為附子的使用指征。
　　運用附子的指征以舌脈最為關(guān)鍵，經(jīng)附子治療的患者舌脈征象大部分符合上述舌脈象，欲用本品，應(yīng)以此為辨。
　　2. 使用附子治療慢性腎臟病的常用配伍
　　①附子與干姜：在重用附子方中必配伍干姜，因干姜既可消除附子的毒性，又可增加其溫陽散寒之效。②附子與肉桂：附子與肉桂配伍可用于腎臟虛寒見腰際痛楚，兩足萎軟，形寒乏力等癥。兩者均為辛熱藥，有溫補腎陽的作用，都能治陰寒之癥。附子祛寒可通行十二經(jīng)，無所不至，走而不守。而肉桂祛寒偏于局部，尤其下腹冷痛，非用肉桂不止，但回陽救逆，則非用附子不效。③附子與桂枝：附子與桂枝配伍既可溫經(jīng)固表，又生腎氣。腎以腎氣為主，腎得氣而土自生。金匱腎氣丸納桂附于滋陰中，意在微微生火，即生腎氣。④附子與甘草：附子走而不守，溫陽之力強，適當配伍甘草可以緩附子燥烈之性。⑤附子與白術(shù)：術(shù)附合用，既能溫壯脾腎之陽氣以祛水邪，更能增強溫煦經(jīng)脈之力以除濕痛。對慢性腎臟病出現(xiàn)全身浮腫時，具有很好的療效。⑥附子與生地、麥冬：生地、麥冬清熱養(yǎng)陰生津，與附子相配可以減低附子辛溫燥烈之性而造成的咽干口燥、鼻干澀等傷津耗液之證。⑦附子與磁石：運用附子至30g以上時，每每配用磁石30g。磁石具有潛陽之功，附子為溫陽要藥。兩者相配，磁石可以監(jiān)制附子辛燥升浮之弊。這種溫潛結(jié)合的配伍方法，為祝味菊之溫陽潛鎮(zhèn)法的代表。
　　3.臨證發(fā)微
　　①有效指征：四末發(fā)涼、腰酸冷痛、出汗、夜尿頻多、腹瀉等陽虛癥狀得到改善甚至消失。其中最主要的是舌脈的改變。舌淡胖質(zhì)嫩苔薄白或白膩或水滑漸轉(zhuǎn)為正常舌象，雙尺脈逐漸有力。②遠期療效體現(xiàn)在兩方面：一是改善了患者的體質(zhì)，陽虛體質(zhì)得到改善，增強了抗病能力，提高了生活質(zhì)量。二是疾病的復發(fā)率明顯降低。③腹瀉的處理：患者素有寒濕之邪困郁體內(nèi)，郁阻陽氣，陽氣無力抗爭則不表現(xiàn)腹瀉。使用附子后振奮了機體的陽氣，陽氣鼓動與寒濕之邪抗爭于胃腸，則出現(xiàn)腹瀉。故腹瀉是附子鼓動陽氣驅(qū)寒濕之邪外出的表現(xiàn)?；颊叻靡欢螘r間附子后腹瀉好轉(zhuǎn)，說明體內(nèi)寒濕之邪得以驅(qū)除，其陽虛癥狀也有所改善。
　　4．注意事項
　　一般用量在15~70g。初診辨證屬附子證，開始劑量予10~20g。若沒有口干咽燥，舌體口周麻木感等，可加用5~10g，直至臨床癥狀得到明顯改善。
　　極量：即最佳治療量。不同患者極量不同。當患者在某劑量出現(xiàn)口干咽燥，舌體口周麻木，甚至有心率減慢等中毒表現(xiàn)時，則此前最貼近中毒量的就應(yīng)是該患者的極量。
　　煎服法：用量在30g以下時，一般先煎煮半小時即可；40~70g時煎煮時間應(yīng)在50~60分鐘以上，以不麻口為度