藥名：華法林 

別名：芐丙酮香豆素鈉　 

功用：本品是香豆素類抗凝劑的一種，在體內(nèi)有對抗維生素K的作用。

作用：主要用于防治血栓栓塞性疾病。

副作用：服用過量易引起出血。

禁 忌癥：有血小板減少史或過敏史者，發(fā)生出血或有嚴重出血傾向的連續(xù)性凝血障礙者，手術引起的器官損  傷性出血，急性細菌性心內(nèi)膜炎者，外傷性腦血管出血者及孕婦禁用。肝、腎功能衰竭者，較嚴重的高血壓者，有胃腸道潰瘍或其他組織損傷出血者，視網(wǎng)膜血管病 變者，以及腦、脊髓手術期間使用時慎用。

   正常情況下，人體的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)保持平衡，可有效預防血栓形成或出血事件發(fā)生。而當某些人患有某些疾病時，血液在心臟或血管內(nèi)就易凝結(jié)形成血栓，導致血管阻塞。這時，就需要服用抗凝藥物來預防血栓事件發(fā)生。

   華法林就是一種抗凝藥物，它通過抑制肝細胞中凝血因子的合成，對抗有凝血功能的維生素K的作用，降低凝血酶誘導的血小板聚集反應，從而起到抗凝作用。華法 林口服吸收完全，起效和作用時間可以預測，已在臨床上作為主要的口服抗凝藥物。但是，老百姓對華法林的認識并不完全，總的說來，存在4個方面的疑問。

 1.華法林不得不用嗎

 □ 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科副主任 張望德

   孫老伯患有房顫，醫(yī)生給他開了華法林。誰知，他聽說“服用華法林要抽血監(jiān)測，否則有出血的危險”，想到自己大多數(shù)時候都比較正常，只是偶爾有不適，何必非 要服用這種藥呢？醫(yī)生給他解釋了很久，也沒能說服他。數(shù)月后，他突然腹痛、發(fā)熱，家里人還以為是吃壞了肚子，沒有引起注意。等到孫老伯出現(xiàn)昏迷、呼吸急 促，才被送到醫(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)原是腸系膜上動脈栓塞所致的腸壞死。雖經(jīng)手術治療，切除了大部分小腸，但因就診太晚、年老體弱導致多臟器衰竭，最終未能挽回生 命。

   在日常生活中，像孫老伯這樣的例子可真不少，他們因為對“必須使用華法林”存在疑慮，而造成了嚴重的后果。華法林對正常人來說，沒有使用的必要，但對患有某些疾病的人來說，它卻真的是不得不用。

   心臟瓣膜置換術后　心臟瓣膜發(fā)生病變的患者在手術換瓣后，尤其換的是機械瓣時，應永久口服抗凝藥物治療。生物瓣發(fā)生血栓栓塞的可能性明顯小于機械瓣,一般術后抗凝3個月即可。

   房顫　房顫是心房纖顫的簡稱，房顫患者心房內(nèi)易形成血栓并極易脫落游走，?？蓪е峦取⒛X、內(nèi)臟血管阻塞，發(fā)生小腿或腸管壞死。此類患者應長期服用華法林。

   肺血栓栓塞癥  深靜脈血栓和肺動脈栓塞統(tǒng)稱肺血栓栓塞癥，是一種疾病的兩個階段。發(fā)生深靜脈血栓后，如不積極治療，極易發(fā)生肺動脈栓塞，嚴重者可威脅生命。因此，對曾有血栓栓塞病的患者及有術后血栓并發(fā)癥的危險者，可作預防性用藥。

   心肌梗死溶栓患者心肌梗死患者溶栓后需要長期抗凝，保持血管通暢。

   中風高危患者需口服預防中風等血栓栓塞性疾病。

2.出血，無法避免嗎

   老李因冠脈狹窄放了支架，出院時醫(yī)生交待要堅持服用華法林半年，門診定時檢測凝血指標以調(diào)整用藥，不然支架容易堵塞。老李覺得只要堅持吃華法林就萬無一 失，就天天按照醫(yī)生出院時開的量吃藥。3個月后老李刷牙時發(fā)現(xiàn)牙齒總是出血，之后身上出現(xiàn)了小淤點和淤斑，慢慢地淤點淤斑逐漸增多。再過一個星期老李發(fā)現(xiàn) 小便顏色是紅的，拉出的大便象柏油一樣。最后是直接拉鮮血，被送去急診。醫(yī)生一查，原來是華法林過量導致的出血。經(jīng)醫(yī)生積極搶救后，老李的命是保住了，但 是搶救過程中，因為用到止血藥，最后老李的支架也堵住了。出血成了使用華法林的“心腹大患”，難道它真的無法避免嗎？

預防出血第一招：監(jiān)測INR

□ 第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院血管外科教授  景在平/馮翔

   華法林可以防止血栓形成，但過度抑制凝血因子合成，又會導致出血性疾病。因此，如果把抗凝血藥物控制在一個合理的劑量，就能達到既可以預防血管內(nèi)的血栓形 成，又不會發(fā)生自發(fā)性出血的效果。要做到這一點，就需要進行準確的監(jiān)測，這是目前防止因過量服用華法林導致出血，最有效的辦法。

   INR即國際標準化比值, 是標準化了的凝血酶原時間。臨床發(fā)現(xiàn)，是否有抗凝效果，是否會出血，都可以通過INR值的大小來判斷。如果INR值太高，會導致出血；INR太低，則抗凝 效果不好，只有當INR保持在2～2.5之間，才可以既充分發(fā)揮華法林的作用，又不會引起出血。

   隨著服用華法林時間的延長，即使劑量不增加，INR的值也會有所變化。通過監(jiān)測INR的值是否在2～2.5之間，就可以調(diào)整華法林的用量，如果高于這個 值，就減少華法林的量；如果低于這個值，就增加華法林的量。目前有些醫(yī)院以固定小劑量不監(jiān)測INR的方法使用華法林，這種方法不應該提倡，而且有實驗表 明，這種方法不僅不安全，而且效果不好。

預防出血第二招：不用可引起出血的藥物

□ 第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院藥學部教授、主任藥師 王忠壯

   使用華法林時，不要同時應用與華法林合用后可增強抗凝作用、引起出血傾向的藥物，包括化學性藥物和中藥。

●20種化學性藥物

   抗生素或抗菌藥品：氯霉素，大劑量青霉素，第2、3代頭孢菌素類抗生素，阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、紅霉素，環(huán)丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和諾氟沙星等喹諾酮類抗菌藥，磺胺類藥品，甲硝唑，某些氨基糖苷類抗生素如慶大霉素。

調(diào)血脂藥：氯貝丁酯即安妥明、他汀類調(diào)脂藥。

降壓藥：二氮嗪。

口服降糖藥：甲磺丁脲、苯乙雙胍。

抗酸藥：西咪替丁、甲氰咪呱。

抗組胺藥：苯海拉明。

催眠藥：水合氯醛。

抗憂郁藥：丙米嗪。
前列腺素合成酶抑制劑：消炎痛、甲滅酸、氯滅酸。

解熱鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚、撲熱息痛、退熱凈、醋氨酚、泰諾林、百服嚀、必理通。
非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥：水楊酸鹽、阿司匹林、保泰松、依托度酸、羥布宗、甲氯酚那酸、吲哚美辛。
維生素制劑：維生素E。

預防心絞痛藥：苯碘達隆。
抗痛風藥：丙磺舒、磺吡酮、別嘌呤醇。
利尿藥：依他尼酸。

抗心律失常藥：奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺。
抗瘧藥：奎寧。

抗精神藥：氯丙嗪。
抗凝血藥：肝素。
抗甲狀腺素藥：丙硫氧嘧啶。

●中藥和中成藥

   相對于報導較多的化學藥品，有關中藥與華法林相互作用的報導和認識比較缺乏，這方面的研究成為熱點，目前國內(nèi)外都有學者在研究，已形成的比較明確的信息有：

   丹參  丹參可以降低血小板聚集功能。動物實驗表明，丹參制劑與華法林合用，可減少華法林的清除，增加國際標準化比值(INR)，因此，二者不宜合用。

   銀杏葉、大蒜  銀杏葉、大蒜有抗凝活性，可抑制血小板聚集，增加出血量，延長出血時間，故禁止與華法林等抗凝藥或抗血小板藥同用，以免出現(xiàn)出血反應。

   人參  人參有抗凝活性，可抑制血小板聚集，并在體內(nèi)改變?nèi)A法林濃度，所以服用含人參的中藥時，抗凝藥華法林要適當減量。

   沒藥  沒藥可抑制血小板聚集，服用華法林時應避免使用。

鉤藤、生姜、甘草  可抑制血小板活性，服用華法林時應避免使用含這些中藥的制劑。
貓爪草  因貓爪草會引起紫斑，不可與華法林同服。
綠茶  綠茶有抗凝活性，可抑制血小板聚集及血栓素形成，服用華法林時應少喝綠茶。

金絲桃  金絲桃也可降低華法林的作用。
含有乙醇的中成藥  此外，含有乙醇的中成藥如風濕骨痛藥、國公酒等，不宜與華法林同用。乙醇是肝藥酶誘導劑，會降低華法林的藥效。

   由 于中藥成分比較復雜，在目前缺乏明確資料的情況下，建議醫(yī)師不要給需要服用華法林的患者合用活血化淤類中藥。如果必須合用，應建議患者嚴密監(jiān)測INR值， 及時調(diào)整華法林的用量。另外，患者就醫(yī)時必須提醒醫(yī)生自己長期服用華法林或其他藥品，以便醫(yī)生在選用其他化學藥或中藥時避開容易發(fā)生相互作用的藥物。

3.INR監(jiān)測麻煩嗎

□ 第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院血管外科
  教授  景在平/馮翔

   一位家住上海崇明的患者,去年春節(jié)做了下肢動脈旁路術,術后恢復很好,口服華法林和阿司匹林抗凝,INR調(diào)整到2.0后出院,出院后堅持口服華法林和阿司 匹林,然而他因術后下肢缺血癥狀完全緩解,又嫌INR監(jiān)測麻煩，并沒有到醫(yī)院復查。手術10個月后,患者突然出現(xiàn)下肢疼痛,復查提示下肢旁路血管已經(jīng)閉 塞，只有再次手術。INR監(jiān)測真的這樣麻煩嗎？

監(jiān)測INR雖然必須到醫(yī)院抽血檢查，但只要熟悉了監(jiān)測規(guī)律，并不是很麻煩。

● INR監(jiān)測規(guī)律
使用前監(jiān)測1次；服用第3天監(jiān)測1次；服藥第7天監(jiān)測1次；然后改為每周監(jiān)測1次，直到第4周；1個月后，改為每月檢查1次INR，堅持5個月。

● 根據(jù)INR，調(diào)整華法林劑量

   中國人華法林的初始劑量建議為2.5～3.0毫克，每日1次，目標INR依病情而定，一般為2.0～3.0，大于75歲的老年人和出血的高?；颊?，目標INR可以調(diào)低至1.6～2.5。

   在口服華法林前應常規(guī)監(jiān)測INR，在服藥第3天再次監(jiān)測INR，如果此時INR在1.5以下, 每天應增加1/4片，如果INR與基礎水平變化不大，每天可以增加1/2片，如果INR未達標但在1.5以上,可以暫時不增加劑量,等待第7天INR測定 的結(jié)果。在INR達到目標值并穩(wěn)定后(連續(xù)兩次在治療的目標范圍內(nèi))，就每4周檢查1次INR。如果遇到某次INR過高或過低，應根據(jù)INR值和華法林劑 量調(diào)整情況確定下次觀察INR的時間。最后將華法林穩(wěn)定在某一個量。

● 家中監(jiān)測INR，暫不現(xiàn)實

   目前INR檢測設備復雜昂貴，不可能做到像血壓表、血糖儀一樣普及到家庭，再者INR的檢測也需要更專業(yè)的技能，并非人人可以掌握。因此，家中監(jiān)測INR目前還不能做到。

4.服用華法林時，不能吃蔬菜嗎

□ 第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院藥學部教授、主任藥師 王忠壯

   這 種說法不完全對，雖然富含維生素K或能干擾維生素K的合成，影響抗凝血藥物、抗纖溶藥物和抗血小板藥物作用的食物，均可影響華法林的療效，但這并不意味著 患者需徹底避免食用這些食物，而是需要在維持飲食相對平衡的前提下，注意適當減少攝入富含維生素K的食物（成人的維生素K每日攝取量為65～80微克）， 更不必過于限制維生素K含量低的蔬菜的攝入（例如洋蔥具纖溶活性，1天不應超過60克）。畢竟蔬菜、水果可以提供其他營養(yǎng)成分，對整個機體的健康是必要 的。

   富含維生素K的食物有酸奶酪、豬肝、蛋黃、稞麥、豆類、胡蘿卜、西紅柿、紅花油、大豆油、魚肝油、海藻類、西蘭花、青椒、大蒜、生姜、花菜、綠葉蔬菜（菠 菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、蘋果、桃、桔子等。綠葉蔬菜富含維生素K，每100克蔬菜中維生素K含量為：菠菜380毫克，深綠葉生菜315 毫克，包心菜145毫克。

   其實，除了注意避免過多攝取富含維生素K的食物外，也要在生活保健中注意方法。一些人濫用抗菌素和“排毒洗腸”保健法，破壞腸道菌群平衡（例如，有廣譜抗 菌特性的喹諾酮類抗生素在殺滅致病微生物的同時，也使產(chǎn)生維生素K及凝血因子的腸道有益菌群減少，造成凝血時間延長），容易造成維生素K的缺乏，這些人如 果使用華法林，也容易導致出血。

（原載《家庭醫(yī)藥》雜志）