乳腺癌
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乳腺癌是女性排名第一的常見(jiàn)惡性腫瘤。2011年美國(guó)CA: A Cancer Journal for Clinicians雜志(2010年影響因子94.262)公布的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)2011年預(yù)計(jì)將有230480例女性罹患乳腺癌，占女性新發(fā)惡性腫瘤的30%，排名女性惡性腫瘤發(fā)病率第一位。在我國(guó)北京、上海、天津等大城市的統(tǒng)計(jì)顯示乳腺癌同樣是我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。
編輯本段疾病介紹
乳腺癌發(fā)病的年齡分布在東西方國(guó)家有所不同，在高發(fā)區(qū)如北歐、北美等國(guó)家，乳腺癌從20歲左右開(kāi)始出現(xiàn)，在絕經(jīng)期即45-50歲之前保持快速上升勢(shì)頭，大約年齡每增長(zhǎng)10-20歲發(fā)病率上升1倍，絕經(jīng)期后上升相對(duì)緩慢，75-85歲達(dá)到最高。而在亞洲等低發(fā)地區(qū)，乳腺癌的發(fā)病率在絕經(jīng)后會(huì)略下降，一般乳腺癌的發(fā)病高峰在45-55歲之間，亞洲人移居西方國(guó)家后仍保持這種年齡分布特征。 但是，無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，盡管乳腺癌的發(fā)病率居高不下,死亡率卻不斷下降{Siegel, 2011 #7},其原因不僅得益于女性乳腺癌篩查和早診制度的建立，更得益于近年來(lái)不斷發(fā)展的分子生物學(xué)技術(shù)和綜合診療規(guī)范化水平的提高。編輯本段發(fā)病原因
病因尚未完全闡明，但許多研究資料表明，乳腺癌的發(fā)生除去出生地的因素外，還與下列因素有關(guān)： 1. 內(nèi)源性或外源性雌激素的長(zhǎng)期刺激：雌激素的活性對(duì)乳癌的發(fā)生有重要作用。月經(jīng)過(guò)早來(lái)潮（小于12歲）或絕經(jīng)晚（遲于55歲），未生育，晚育（第一胎在35歲以后）或生育后不哺乳，乳癌的發(fā)生率較高。 2. 病毒：致癌性RNA病毒可能與乳腺癌相關(guān)。 3. 乳腺非典型增生：有乳腺導(dǎo)管和小葉非典型增生者發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性增加。（注意：這里說(shuō)的是非典型增生，不是通?？谡Z(yǔ)中的乳腺增生） 4. 遺傳和家族史：乳癌在家族中的多發(fā)性也在統(tǒng)計(jì)中獲得證實(shí)。具有乳腺癌家族史（一級(jí)直系親屬患乳腺癌）的女性，發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性是一般人群的2-3倍。 5. 營(yíng)養(yǎng)因素：高脂物質(zhì)攝入過(guò)多與乳腺癌的發(fā)生有一定的相關(guān)性。 6.心里壓力過(guò)大，不能釋放情緒。 7. 放射線：接受高水平電離輻射，尤其是因其他疾病使胸部接受過(guò)多放射線照射的婦女，發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性增加。編輯本段疾病普查
乳腺癌的療效更多的取決于病期。提高早診率是提高治愈率的關(guān)鍵，在早期乳腺癌中導(dǎo)管原位癌的治愈率可達(dá)到95%以上，并獲得更多保留乳房的機(jī)會(huì){Burstein, 2004 #1}。乳腺癌普查是發(fā)達(dá)國(guó)家提高治愈率行之有效的辦法，20 世紀(jì) 60 年代初美國(guó)著名的紐約區(qū)健康保險(xiǎn)計(jì)劃（Health Insurance Plan of Greaster New York, HIP）應(yīng)用乳腺臨床檢查和乳腺X線攝片對(duì)健康人群開(kāi)展乳腺普查，隨訪18年后，40歲以上、50歲以上、60－64歲各年齡組的乳腺癌死亡率分別下降了25%、23%和17%。1973－1980年，美國(guó)腫瘤協(xié)會(huì)（the American Cancer Society, ACS)和國(guó)家腫瘤研究所（the National Cancer Institute, NCI）進(jìn)一步實(shí)施了乳腺癌普查方案（the Breast Cancer Detection Demonstration Project, BCDDP）,涉及29個(gè)地區(qū)、280,000女性參加。其結(jié)論肯定了乳腺癌普查的價(jià)值：定期乳腺癌普查（乳腺X線攝片）能降低乳腺癌死亡率。今天，美國(guó)幾乎所有州政府均已立法，乳腺X線攝片所需費(fèi)用由健康保險(xiǎn)基金支出。此項(xiàng)立法的意義不僅在于確定了乳腺癌普查的價(jià)值，更重要的是以國(guó)家名義將普查納入法制化。此后，日本、歐美等多數(shù)國(guó)家也紛紛將40歲以上婦女的乳腺癌普查列入到醫(yī)保計(jì)劃。目前，由于普查帶來(lái)了早期病例檢出率的提高，這些國(guó)家乳癌在發(fā)病率仍然上升的同時(shí)，死亡率獲得持續(xù)的下降。 1997年ACS建議乳腺癌普查原則：18－39歲每月1次乳房自我檢查，3年一次臨床體檢。40－49歲每年1次臨床體檢和乳腺X線檢查。50歲以上每年1次臨床體檢和乳腺X線檢查，每月1次乳房自我檢查。對(duì)于普查終止年齡并無(wú)限制。此后，美國(guó)放射協(xié)會(huì)（Amer ican College of Radiology, ACR）、ACS以及NCI分別就婦女乳腺癌普查發(fā)表建議，一致認(rèn)為40-49歲開(kāi)始乳腺癌普查比較合適。對(duì)于有乳腺癌高危險(xiǎn)因素的婦女，經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)可在40 歲之前開(kāi)始參加乳腺癌普查，這些高危險(xiǎn)因素包括：曾患乳腺癌；病理證實(shí)非典型性增生；乳腺活檢≥2次診斷為良性?。粩y帶有遺傳性突變的乳腺癌易感基因；一級(jí)親屬中（母親、姐妹、女兒）任何一方患乳腺癌。編輯本段臨床表現(xiàn)
1. 乳房腫塊：是乳腺癌最常見(jiàn)的表現(xiàn)。 2. 乳頭改變：乳頭溢液多為良性改變，但對(duì)50歲以上，有單側(cè)乳頭溢液者應(yīng)警惕發(fā)生乳癌的可能性；乳頭凹陷；乳頭瘙癢、脫屑、糜爛、潰瘍、結(jié)痂等濕疹樣改變常為乳腺佩吉特?。≒aget?。┑呐R床表現(xiàn)。 3. 乳房皮膚及輪廓改變：腫瘤侵犯皮膚的Cooper韌帶，可形成“酒窩征”；腫瘤細(xì)胞堵塞皮下毛細(xì)淋巴管，造成皮膚水腫，而毛囊處凹陷形成“橘皮征”；當(dāng)皮膚廣泛受侵時(shí)，可在表皮形成多數(shù)堅(jiān)硬小結(jié)節(jié)或小條索，甚至融合成片，如病變延伸至背部和對(duì)側(cè)胸壁可限制呼吸，形成鎧甲狀癌；炎性乳腺癌會(huì)出現(xiàn)乳房明顯增大，皮膚充血紅腫、局部皮溫增高；另外，晚期乳腺癌會(huì)出現(xiàn)皮膚破潰形成癌性潰瘍。 4. 淋巴結(jié)腫大：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)可腫大，晚期乳腺癌可向?qū)?cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起腫大；另外有些情況下還可觸到同側(cè)和或?qū)?cè)鎖骨上腫大淋巴結(jié)。編輯本段診斷鑒別
輔助檢查
1. 乳腺鉬靶：是一種經(jīng)典的檢查手段，是通過(guò)專門(mén)的鉬靶X線機(jī)攝片進(jìn)行實(shí)現(xiàn)的。乳腺癌在X線片中病灶表現(xiàn)形式常見(jiàn)有較規(guī)則或類圓形腫塊、不規(guī)則或模糊腫塊、毛刺腫塊、透亮環(huán)腫塊四類。另外乳腺鉬靶對(duì)于細(xì)小的鈣化敏感度較高，能夠早期發(fā)現(xiàn)一些特征性鈣化（如簇狀沙粒樣鈣化等）。 2. 乳腺B超：B超掃描能夠鑒別乳腺的囊性與實(shí)性病變。乳腺癌B超掃描多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻的低回聲腫塊，彩色超聲可顯示腫塊內(nèi)部及周邊的血流信號(hào)。目前，國(guó)際公認(rèn)乳腺鉬靶X線攝像是最有效的乳腺普查手段。但是鉬靶X線攝像診斷乳腺疾病的準(zhǔn)確性會(huì)受乳腺致密程度影響。年輕女性因?yàn)橄袤w致密、纖維組織豐富，常表現(xiàn)為整個(gè)乳房呈致密性陰影，缺乏層次對(duì)比。因此35歲以下的年輕女性，可將乳房B超當(dāng)成首選的普查方法。另外，B超掃描對(duì)觀察腋窩淋巴結(jié)方面具有優(yōu)勢(shì)。 3. 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振：核磁檢查是軟組織分辨率最高的影像檢查手段，較X線和B超有很多優(yōu)勢(shì)，如：對(duì)多中心性病灶的診斷可靠；敏感性、特異性均達(dá)90%以上；致密型乳腺、深方及高位將影響鉬靶評(píng)價(jià)，而MRI則不受這些因素的影響；圖像可以旋轉(zhuǎn)或進(jìn)行任意平面的切割，可以清晰顯示微小腫瘤；腫瘤微血管分布數(shù)據(jù)可以提供更多腫瘤功能參數(shù)和治療反應(yīng)；新輔助化療后的腫瘤壞死、纖維組織增生等情況，觸診和B超難以真實(shí)反映殘留腫瘤范圍，而核磁在這方面具有其他檢查方式無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于帶有心臟起搏器和體內(nèi)金屬的患者不適用。鑒別診斷
乳腺癌診斷時(shí)應(yīng)與下列疾病鑒別： 1. 乳腺纖維腺瘤：常見(jiàn)于青年婦女，腫瘤大多為圓形或橢圓形，邊界清楚，活動(dòng)度大，發(fā)展緩慢。對(duì)于40歲以上的女性不要輕易診斷為纖維腺瘤，必須排除惡性腫瘤的可能。 2. 乳腺囊性增生病：多見(jiàn)于中青年女性，特點(diǎn)是乳房脹痛、腫塊可呈周期性，與月經(jīng)周期有關(guān)。 3. 漿細(xì)胞性乳腺炎：是乳腺組織的無(wú)菌性炎癥。臨床上60%以上呈急性炎癥表現(xiàn)，腫塊大時(shí)皮膚可呈橘皮樣改變。40%的病人開(kāi)始即為慢性炎癥，表現(xiàn)為乳暈旁腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。 4. 乳腺結(jié)核：是由結(jié)核桿菌所致乳腺組織的慢性炎癥。好發(fā)于中青年女性。病程較長(zhǎng)，發(fā)展緩慢。局部表現(xiàn)為乳房?jī)?nèi)腫塊，腫塊質(zhì)硬偏韌，部分區(qū)域可有囊性感。腫塊邊界有時(shí)不清楚，活動(dòng)度可受限，可有疼痛，但無(wú)周期性。編輯本段組織病理學(xué)分類
乳腺癌有多種分類系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)，2003年新版《WHO乳腺腫瘤病理及遺傳學(xué)分類》是目前對(duì)乳腺腫瘤最新詮釋的藍(lán)皮書(shū)，對(duì)乳腺腫瘤從流行病學(xué)、臨床、病理、治療、預(yù)后及遺傳學(xué)等多個(gè)方面進(jìn)行了解釋。乳腺癌屬于上皮來(lái)源的腫瘤，分為非浸潤(rùn)性癌（導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌）和浸潤(rùn)性癌，浸潤(rùn)性癌又分為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌非特殊型和浸潤(rùn)性小葉癌、小管癌、浸潤(rùn)性篩狀癌、髓樣癌等等。 國(guó)內(nèi)常用分類是全國(guó)乳腺癌病理分類協(xié)作組對(duì)4396例乳腺癌根治術(shù)標(biāo)本進(jìn)行了全面分析并根據(jù)乳腺癌的不同生物學(xué)行為，在WHO乳腺癌國(guó)際組織學(xué)分類（第二版）和中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范的基礎(chǔ)上提出的新的分類方法，將乳腺癌分為非浸潤(rùn)性癌、早期浸潤(rùn)性癌和浸潤(rùn)性癌，并進(jìn)一步將浸潤(rùn)性癌分為浸潤(rùn)性特殊型癌、浸潤(rùn)性非特殊型癌和其他罕見(jiàn)癌。編輯本段硒與癌癥
普通人缺硒，身體患腫瘤的機(jī)率大大增加體內(nèi)缺硒的腫瘤患者多有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、多發(fā)性腫瘤、腫瘤分化不良、惡性程度高及生存期短的可能；在與腫瘤的對(duì)抗中，硒具有舉足輕重的作用，近幾十年，經(jīng)科學(xué)家系統(tǒng)、深入的研究、開(kāi)發(fā)，人們已經(jīng)能夠應(yīng)用硒來(lái)防癌、抗癌以及解除癌癥病人的痛苦、延長(zhǎng)癌癥病人的生命，由于硒在防治腫瘤方面所顯示出的強(qiáng)大作用，臺(tái)灣正義出版社將硒冠以“抗癌之王”的稱號(hào)。 硒元素對(duì)癌癥的醫(yī)理作用： 1、改善免疫功能 提高抵抗力：腫瘤患者免疫功能下降是比較突出的現(xiàn)象，同時(shí)免疫力下降也是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的重要的因素之一，而抗腫瘤免疫主要是細(xì)胞免疫，因此提高機(jī)體的細(xì)胞免疫功能十分重要。研究表明，硒顯著地影響免疫系統(tǒng)所包含的全部三種調(diào)節(jié)機(jī)制，即細(xì)胞免疫、體液免疫和非特異免疫。硒還能促進(jìn)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體，使血液免疫球蛋白水平增高或維持正常，因此臨床中給腫瘤患者適量補(bǔ)硒，可有效提高患者機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體防癌和抗癌能力。 2、 提高機(jī)體抗氧化能力：腫瘤病人廣泛存在抗氧化不平衡，體內(nèi)有害自由基過(guò)剩，硒可以通過(guò)一系列含硒酶，使許多脂質(zhì)過(guò)氧化物、過(guò)氧化氫等得到有效的清除。 3、阻斷腫瘤血管形成，防止腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移：硒能抑制腫瘤血管形成，預(yù)防腫瘤生長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移。腫瘤轉(zhuǎn)移和生長(zhǎng)，依賴于自身建立生血管生成抑制因子”有促進(jìn)作用，營(yíng)造抗“腫瘤新生血管”形成的環(huán)境，從而抑制“腫瘤新生血管網(wǎng)”的形成與發(fā)展，切斷腫瘤細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)渠道。由于腫瘤得不到營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，會(huì)逐漸枯萎、消亡；同時(shí)由于切斷了腫瘤的代謝渠道，腫瘤組織自身廢物不能排出，腫瘤逐漸變性壞死，其機(jī)制可形象地比喻為"斷敵糧草"。 4、直接殺傷腫瘤細(xì)胞： 硒增高癌細(xì)胞中環(huán)腺苷酸（CAMP）的水平，形成抑制癌細(xì)胞分裂和增殖的內(nèi)環(huán)境，起到抑制腫瘤細(xì)胞DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成，使腫瘤細(xì)胞在活體內(nèi)增值力減弱、控制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)分化的作用，從而抑殺癌細(xì)胞。體外研究可以看到，加硒后使培養(yǎng)中的肝癌細(xì)胞在形態(tài)上表現(xiàn)出細(xì)胞核固縮、核破裂、核消失的比例明顯升高。編輯本段疾病治療
乳腺癌的治療手段包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、內(nèi)分泌治療和分子靶向治療。在科學(xué)和人文結(jié)合的現(xiàn)代乳腺癌治療新理念指導(dǎo)下，乳腺癌的治療趨勢(shì)包括保留乳房和腋窩的微創(chuàng)手術(shù)、更為精確的立體定向放療和選擇性更好的靶向藥物治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要脫離傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式而遵照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?；趪?guó)際上大規(guī)模的臨床研究和薈萃分析結(jié)果，目前在乳腺癌治療領(lǐng)域國(guó)際上有影響力并被臨床普遍接受的有歐洲的St. Gallen早期乳癌治療專家共識(shí)和美國(guó)國(guó)家癌癥網(wǎng)（NCCN）治療指南。手術(shù)治療
手術(shù)切除一直是乳腺癌主要的治療手段。目前的手術(shù)方式正在朝著縮小切除范圍的方向發(fā)展。包括保乳術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。 1）保乳術(shù)：可手術(shù)的早期乳腺癌患者，具有安全切緣的保乳術(shù)加術(shù)后放療，療效與全乳切除相當(dāng)，但患者形體良好，患者本人和家人的生活質(zhì)量大不一樣，治療指南并不強(qiáng)調(diào)一定要保乳，但醫(yī)生應(yīng)該提供患者和家人選擇保留乳房的機(jī)會(huì)。針對(duì)局部腫瘤較大的患者還可以進(jìn)行新輔助化療后使腫瘤降期保乳。 2）前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：以往乳腺癌手術(shù)，在切除乳房的同時(shí)或即使保留乳房，都要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃?，F(xiàn)在越來(lái)越多的研究表明，如果前哨淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移，就可以不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。前哨淋巴結(jié)活檢預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的準(zhǔn)確率可達(dá)90-98%，而假陰性率可以控制在5-10%，同時(shí)由于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后上肢水腫的發(fā)生率<1%，目前在美國(guó)已經(jīng)成為常規(guī)的處理。放射治療
乳腺癌術(shù)后的輔助放療的適應(yīng)證及治療原則如下： 1）乳腺癌改良根治術(shù)后的輔助放療
照射部位：胸壁和鎖骨上下淋巴結(jié)區(qū)域：所有患者；腋窩：腋窩淋巴結(jié)未清掃或清掃不徹底的患者；內(nèi)乳：不做常規(guī)放療。
2）乳腺癌保乳術(shù)后的輔助放療：所有保乳手術(shù)患者，包括浸潤(rùn)性癌、原位癌早期浸潤(rùn)和原位癌的患者，均應(yīng)予術(shù)后放療。但對(duì)于年齡≥70歲，T1N0M0且ER陽(yáng)性的患者可考慮術(shù)后單純內(nèi)分泌治療，不做術(shù)后放療。
照射部位：全乳腺：所有患者；鎖骨上下區(qū)：T3、T4患者或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)≥4個(gè)的患者；腋窩：腋窩淋巴結(jié)未清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性未做腋窩清掃的患者；內(nèi)乳：不做常規(guī)放療。[1]
