【引用】重危急癥小青龍 李可學(xué)術(shù)思想探討之十九_(tái)易邪_新浪博客
重危急癥小青龍 李可學(xué)術(shù)思想探討之十九 醫(yī)界有一句話“醫(yī)生不治喘，治喘丟了臉”。李可認(rèn)為，不但中醫(yī)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對喘證也是束手無策。說來慚愧，這一世界難題，遠(yuǎn)在一千九百多年前，醫(yī)圣張仲景就已完全解決，他的武器便是小青龍湯。醫(yī)圣小青龍湯是治喘神劑，是破解世界醫(yī)學(xué)難題中之心、肺腎重危急癥的法寶之一。重新認(rèn)識傷寒論，努力實(shí)踐、探索、發(fā)掘傷寒論每一方的奧秘，注意破疑解惑，撥亂反正，是傳承醫(yī)圣心法，復(fù)興中醫(yī)的奠基之舉 1 小青龍湯 1.1組成 1.1.1 組成加減用法 加減：若渴，去半夏，加瓜蔞根三兩（45克），若微利，去麻黃，加蕘花如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃加杏仁半升，去皮尖。 用法：以水一斗（2000ml）先煮麻黃減二升（400ml），去上沫，內(nèi)諸要，煮取三升（600ml），去渣，溫服一升。 李可認(rèn)為，傷寒方的不傳之秘在于劑量。按1981年考古發(fā)現(xiàn)了東漢度量衡——大司農(nóng)銅權(quán)，證實(shí)了漢一兩等于現(xiàn)代15.625克。那么去掉尾數(shù)，傷寒方一兩合現(xiàn)代15克，這便是傷寒方的基礎(chǔ)有效量（183頁）。古方計(jì)量的千古謎案，終于告破。小青龍湯中中藥用三兩合現(xiàn)代45克，基本符合醫(yī)圣用藥原貌。遵醫(yī)圣“中病則止，不必盡劑”的原則，采用每劑藥煮一次，分三次服，服一次若病退大半，則止后服，停藥糜粥自養(yǎng)，不孝則疊加，隨癥情變化，消息進(jìn)退之法，確有“一劑知，二劑已”的神效。令人遺憾的是，李時(shí)珍老人的一句話“古之一兩，即今之一錢”之說，竟使后世錯(cuò)了470年。直到現(xiàn)在，全國各省級中醫(yī)院的中醫(yī)臨床大夫仍燒到種種限制，甚至要追究法律責(zé)任。束縛中醫(yī)手腳的“緊箍咒”太多。中醫(yī)復(fù)興要走經(jīng)典之路，已無疑義。刻不容緩的是要按古中醫(yī)自身發(fā)展的歷史事實(shí)與理論實(shí)踐，重編藥典，眼下要先行松綁，賦予臨床中醫(yī)按照四大經(jīng)典用藥的權(quán)力。 麻黃一藥，傷寒方中最大劑量為六兩（90克），本方為三兩（45克），很嚇人，這么燥烈的東西，會(huì)不會(huì)引起亡陽？不會(huì)。我用麻黃注意以下幾點(diǎn)： ①麻黃另煎分次兌服。我在最早的時(shí)候是麻黃45克另煮，按照傷寒論的方法，先煎去沫。我們通常煎麻黃很少見沫，因?yàn)閯┝刻。?0克左右是不會(huì)有沫的，一兩以上，水開了一分到一分半鐘左右上邊有一層沫，用的時(shí)候每次兌麻黃汁三分之一，得暢汗（全身毛孔皆有潤汗,玄府已開）則止后服。3小時(shí)內(nèi)仍無汗意，可加到100-150ml，更加飲熱稀飯一碗以滋胃助汗。有些人45克仍然出不了汗，特殊病人麻黃120克才出汗（123頁）。 ②麻黃尿多亦為重病：麻黃效用，不但可以開玄府（周身毛孔）而發(fā)暢汗，且可以通利九竅，開鼻塞，明目聰耳，利小便。有的病人，雖無汗卻小便特多，咳腫皆消。此為肺氣已開，外邪下走空竅而出，亦為中病，勿須強(qiáng)發(fā)汗。 ③麻黃暝?？勺粝s衣：本方煮服法中注明“先煮去上沫”，上沫中有暝眩物質(zhì)，服之令人頭眩，面赤而嘔，先煮去上沫可免此弊，或加等量蟬衣可防止暝眩反應(yīng)。 1.1.4 芍藥 傷寒方中除芍藥甘草湯用白芍酸以收之、補(bǔ)之外，其余皆用赤芍，意在通利。再看《神農(nóng)本草經(jīng)》芍藥項(xiàng)下論述：“芍藥，味苦平，主邪氣，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。”則更無疑義。 1.1.5 半夏 生半夏一藥，醫(yī)圣大劑為二升（260克），如大半夏湯；中劑為一升（130克），如麥門冬湯、小半夏湯、半夏厚樸湯，其余均為平劑（65克），即生半夏基礎(chǔ)有效量。我用半夏注意以下幾點(diǎn)： ①生半夏湯洗：半夏原方注湯洗?！皽币鉃榉兴?，湯洗即以沸水沖洗數(shù)遍。經(jīng)方中半夏皆生用，湯洗可去其辛辣刺喉（咽喉麻辣發(fā)緊，令人頻頻做吞咽動(dòng)作）之弊。 ②生半夏通便：過去認(rèn)為“半夏辛溫燥烈”，錯(cuò)了。內(nèi)經(jīng)明示：“辛以潤之”。起初我用半夏也是洗一洗，洗下來的水是黏糊糊的，手感滑流，那個(gè)就是通大便的，所以古方“半硫丸”治寒積便秘，半夏降肺、胃、膽經(jīng)之上逆，辛潤通便，硫磺大熱破寒積，甚效。 ③生半夏不洗：鑒于生半夏湯洗也洗掉了潤滑之性，即通便的力量減弱了，故我從1961年起，凡用生半夏不湯洗，而以等量之鮮生姜同煮，制其辛辣，積48年之親身體驗(yàn)，無害而有殊效。用治重癥妊娠惡阻、小兒老人暴喘、百日咳、肺心病之兩衰、肺纖維化、食道癌之重度梗阻（生半夏130g，鮮生姜75g，赭石細(xì)末120g，生附子30g紅參30克，干姜75g，吳茱萸30g，大棗25枚，加用開道散）等近萬例，皆能應(yīng)手取效。 ④制半夏藥效：現(xiàn)代之制半夏，清水泡15天，泡到發(fā)酵，再加水、白礬，又15天，然后和姜、甘草混在一塊，再泡15天，共45天，制出來的半夏純粹是藥渣子，非但不能治病，其濃重之礬味，也令人作嘔。 1.1.6 細(xì)辛 細(xì)辛，本是醫(yī)圣手中的秘密武器，亦是醫(yī)界撓頭的藥物之一，與川烏、附子同例。應(yīng)認(rèn)清以下問題： ①細(xì)辛用量不過錢：細(xì)辛的問題大概是在宋代出現(xiàn)的這個(gè)錯(cuò)誤，而且講話的不是醫(yī)圣，而是一個(gè)看守犯人的牢頭。當(dāng)時(shí)有一個(gè)犯人自殺了，發(fā)現(xiàn)在尸體屏邊放著些藥，他鑒別后認(rèn)為是細(xì)辛粉，后來被李時(shí)珍老人編著的《本草綱目》引用，流傳“細(xì)辛不過錢”這個(gè)樣的一種說法（95頁）。 ②細(xì)辛基礎(chǔ)有效量：醫(yī)圣用細(xì)辛共16方。凡治外寒內(nèi)飲、血虛寒凝致四肢厥逆時(shí)，重用細(xì)辛散寒化飲之功，用量為三兩，如小青龍湯。當(dāng)歸四逆湯及其類方等8方。若本氣先虛，少陰陽根不固，兼夾外犯或內(nèi)生之實(shí)邪，則細(xì)辛只用二兩，并與附子同用，如麻黃細(xì)辛附子湯治太少同病大黃附子湯治寒積便秘，同類方共5方。其余各方都是丸散，用量不等。由此看來，你說張仲景用的分量超過“一錢”多少倍？《傷寒論》細(xì)辛基礎(chǔ)有效量是三兩，我用這個(gè)量用了40年，沒有發(fā)生任何問題。有些特殊的病，我最高用到120克，也不會(huì)有什么問題。所以我們看病要遵循《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》的方法，用藥要遵照《神農(nóng)本草經(jīng)》的原則，而不是后世這些烏七八糟的東西（107頁）。 ③細(xì)辛致嘔佐蜂蜜：細(xì)辛唯一的缺陷是味道太大，特別是遼寧產(chǎn)的北細(xì)辛，我多次喝這個(gè)細(xì)辛，都惡心、嘔吐。有人主張用蜜炙一刻鐘，以減其辛烈之味，可行。 1.2 主治 1.2.1 原書指證 傷寒、金匱有以下論述： ①“傷寒表不解,心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而渴，或渴、或離、或噎、或小便不利少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！逼涿}必見緊、弦。 ②“病溢飲者當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之（病之重者），小青龍湯亦主之（病之輕者）?！?/FONT> ③“咳逆依息不得臥，此方主之?！?/FONT> ④“婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，小青龍湯主之。涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之?！?/FONT> ⑤“治肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍湯主之?！币陨衔鍡l，第一條為傷寒太陽篇小青龍湯證之提綱，以下四條為金匱治內(nèi)傷雜病之變法。 1.2.2 主證病機(jī)治法 我的理解，小青龍湯主證只是“咳喘”二字，病在肺臟，日久有肺入腎。其病機(jī)為“本氣先虛，外寒內(nèi)飲?！敝委煷蠓椤鞍l(fā)汗利水”，表里雙解。其病因病機(jī)分析如下： ①表里同?。盒∏帻垳C昭示：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，咳喘依息不得臥。傷寒書中，凡有表證兼里證者，則以“表不解”稱之，即外感內(nèi)傷同時(shí)發(fā)病。其表證僅一發(fā)熱，一切的皆為水氣為患。水留胃中，故干嘔而噎；水寒射肺，故咳而喘。 ②邪伏三陰：“心下”的部位，包括胸中、心、肺、胃?！八畾狻奔此嫞n、阻滯、纏繞于諸臟器之竅道間，而成喘。由于人體本氣已虛，外邪屢屢入侵，寒邪由表入里，由淺入深，正氣愈虛，邪陷愈深，層層藏匿于三陰之里，成為小青龍湯之疑難大證。 ③諸證當(dāng)先解表：太陽經(jīng)是病的來路，亦是病的出路。胸中為太陽經(jīng)出入之路，又為肺經(jīng)安居之所，肺為水之上源，皮毛為肺之外竅，又是太陽經(jīng)之循引通道。諸癥當(dāng)先解表，開太陽，宣肺敲，汗出則外寒由里出表，小便自利，水飲自消，所以用小青龍湯之麻黃桂枝解表。 ④扶正托透：由于寒飲藏匿于臟腑，就是《傷寒論》太陽少陰同病，應(yīng)該采取固本氣，開表閉，透伏邪。因?yàn)楹吧钊肷訇帲砸眯∏帻垳游?，附子?xì)辛扶正托透（47頁）。 2.1 小青龍湯變通思路現(xiàn)代人全屬未病本氣先虛，甚則未病本氣先潰，因此，我用小青龍湯有以下變通。 2.1.1 附子加制附子45克，以四逆湯法駕馭小青龍湯法，重癥加山萸肉90克，則麻黃細(xì)辛可放手去解表利水，而無辛散過度之虞； 2.1.2 人參加生曬參30克，成為四逆加人參湯，滋陰和陽，益氣生津，以制干姜之燥。重則改投高麗參粉9-15克，緩緩提升下陷之氣以定喘； 2.1.3 茯苓加茯苓45克，成為小半夏加茯苓湯，另辟蹊徑，淡滲利濕，使浸漬心胸脾胃間之水飲從小便去，協(xié)助麻黃細(xì)辛開玄府，上下分消； 2.1.4 紫菀冬花白果為使本方成為治喘神劑，從射干麻黃湯中選入紫菀、冬花“對藥”，以治“咳而上氣，喉間水雞聲”；從近代滬上名家經(jīng)驗(yàn)中選入定喘要藥殼白果一味，白果與麻黃同用，一散一收，治痰喘極效； 2.1.5 竹瀝凡見喉間鳴漉漉者，加竹瀝60ml（三次服）以稀釋滌除痰涎； 2.1.6 杏仁痰喘實(shí)證，胸高息涌，窒悶欲死，加杏仁半升（55克），葶藶子半升（62克），大棗30枚，病退即去。 2.1.7 麝香肺心病合并呼吸衰竭、腦危象者，加麝香0.3-0.5g（首次頓沖，附子加至100g，山萸肉120g，龍牡、磁石各30g）； 2.1.8 石膏烏梅寒邪郁久，入里化熱，體溫39°C以上者，加生石膏250g，烏梅36g，熱退即止后服，不必盡劑； 2.1.9 白芥子利氣豁痰，搜剔內(nèi)外，去皮里膜外之痰多用。 2.1.10 蟬衣方中麻黃有致暝眩物質(zhì)，令人一陣昏眩面赤如醉，除先煎去沫外，可加等量之蟬衣，可免此弊。 2.2 小青龍?zhí)摶瘻M成用法 組成：麻黃（另煎）10-45g，制附片45-200g，遼細(xì)辛（蜜炙）45g，生曬參（另燉）15-30g，生半夏45-65g，干姜30-45g，五味子30-38g，炙紫苑、炙冬花各15-45g，殼白果（打）20g，炙甘草30-60g，桂枝、赤芍各45g，生姜65g。 用法：本方煮服法： ①麻黃另煎:麻黃另煎去上沫，取汁150ml；諸藥加水2000ml，文火煮取450ml，對入麻黃、參汁，分3次服，每次200ml，每次間隔3小時(shí)。 ②中病即止：服首劑第一次后密切觀察，若得全身暢汗，則剩余二次棄去不用。若僅得微汗，3小時(shí)以后再給藥一次。若仍無汗，則縮短間隔時(shí)間給藥，或汗雖不暢而小便通利，亦為中病。則第二劑之后麻黃減為5g（讓它發(fā)揮通氣的作用），再服兩劑則安。 ③滋胃助汗：特殊體質(zhì)，表閉過甚者，在服湯藥同時(shí)，可飲熱稀飯，或加五虎湯（黑小豆、紅糖、生姜、大棗、蔥白），以滋胃助汗。 ④老幼酌減：老幼婦弱使用本方，可將安全比例制小其劑。最小劑量為1/5量，湯成，分10次稍稍與之。10歲以上兒童則服1/2量。18歲以上用成人量。老弱酌情參照。 小青龍?zhí)摶瘻C就是外感內(nèi)傷同時(shí)發(fā)病，主要表現(xiàn)為咳、喘、腫，病位在“心下”——心胸肺胃間，邪伏三陰（肺、脾、腎）。西醫(yī)之肺心兩衰，即中醫(yī)之少陰證。只要符合其主證病機(jī)，不論西醫(yī)的何種病，皆可通治治。故本方可治現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之支氣管炎、肺炎、哮喘、肺氣腫、肺心病、肺間質(zhì)纖維化、肺癌等一系列呼吸系統(tǒng)疾?。患毙越Y(jié)核性滲出性胸膜炎、胸部積液、心包炎、心包積液、冠心病等心、胸諸疾。其常見重危急癥制法如下： 3.1 甲流 李可認(rèn)為，甲流從癥候分析，屬“寒疫”。發(fā)熱、咳嗽、全身肌肉酸痛等上呼吸道感染，重則并發(fā)肺炎，大多死于呼吸衰竭和心衰。屬屬小青龍湯證，邪之所湊，其氣必虛，病在足太陽、手太陰、足少陰。 主方：預(yù)防甲流，扶正辟疫湯。炙甘草20g，干姜10g，制附片10g，生黃芪100g，蒼術(shù)10g，佩蘭葉10g，藿香10g，生曬參（搗碎入煎）15g，烏梅20g，冰糖（化入）15g，生姜10片，大棗12枚；治療甲流，小青龍?zhí)摶瘻＜葱∏帻埣又聘阶?、人參、紫苑、冬花、白果?/FONT> 加減：小青龍?zhí)摶瘻l(fā)熱38℃以上時(shí)，加生石膏250克，杏仁25克；呼吸困難，加麝香；迅速惡化，大劑破格救心湯。 用法：扶正辟疫湯，加水1500ml，文火煮取300ml，第二天復(fù)煎，可供三口之家日服用，每人每次熱服50ml，日服2次。大流行期服7天，停3天。服至明年立春，若明年春寒，多服半月。小青龍?zhí)摶瘻郝辄S另煎去上沫，取汁150ml；諸藥加水2000ml，文火煮取450ml，對入麻黃、參汁，分3次服，每次200ml，每次間隔3小時(shí)。則第二劑之后麻黃減為5g，再服兩劑則安。 李可之弟子，治療了11例確診甲流的轉(zhuǎn)入病人，其中7例是服用過達(dá)菲的，而4例是沒有服用過。所以頭7例病人，使用中西結(jié)合治療，后4例病人，根據(jù)李可之小青龍?zhí)摶瘻q證論治。4天后11例病人都恢復(fù)正常（東莞中醫(yī)防治甲流，中國中醫(yī)藥報(bào)，2009,11.6）。 3.2 小兒暴喘 小青龍?zhí)摶瘻糜谛罕┐钚┝繛?/5量。10歲以上兒童則服1/2量。18歲以上用成人量。老弱者酌情參照。 食肉暴喘王某，男，2歲。1976年冬，夜半，突然暴喘痰壅，無汗喉間痰鳴如拽鋸，面如蒙塵，唇青肢厥。詢知下午給喂肥肉兩塊，證屬寒喘夾食，予小青龍?zhí)摶瘻游叮郝辄S、桂枝、赤芍、炙甘草、遼細(xì)辛、干姜各9g，五味子8g，生半夏13g，制附片9g，紅參9g（搗末同煮），竹瀝膏10ml（對入），炙紫苑、炙冬花各9g，殼白果（打）10g,茯苓、焦山楂、炒萊菔子各9g，生姜10片，白芥子炒研10g。加水1000ml，文火煮取100ml，小量多次，日盡一劑。病家連夜抓藥煮服，從開始服藥至次晨8時(shí)，四小時(shí)許，1劑未盡，諸癥悉除。追訪至1996年，已20年未犯。 心源暴喘張某，男，12歲。先天性心臟病二尖瓣缺損12歲男孩，逢寒即發(fā)暴喘，唇舌指甲青紫，喘息抬肩，不能平臥。常備此方加麝香如米粒大，病發(fā)服之，二、三日即平復(fù)如初。后以培元固本散一料，加生黃芪600克，制附片100克，干姜90克，炙甘草60克。日服3次，每次3克，不裝膠囊，三月后不再發(fā)。 3.3 小兒急性肺炎 本病以發(fā)熱汗出而喘為主證，可分正局、變局兩種。正局用麻杏石甘湯，變局用變通小青龍湯。 3.3.1.1 正局病機(jī)制法 我的經(jīng)驗(yàn) ①指小兒素體健壯，抗病力強(qiáng)。受邪則從熱化，病機(jī)是“表寒未罷，里（肺）熱已熾”。表邪來路是太陽，已用麻黃湯發(fā)汗，但寒去不徹，阻遏于肺，浸漬肺竅，故汗出而喘不止。雖有汗，不是大汗，雖里熱，非大熱，若大汗、大熱則已是陽明白虎證，看出有內(nèi)傳陽明之勢。 ②治療大法：麻黃湯去桂枝之辛溫，重加石膏之辛寒為君，變辛溫解表為辛涼清解、表里雙解之法，使外邪仍從表出，阻斷內(nèi)傳陽明之變。 ③傷寒統(tǒng)溫?。郝辄S湯一味藥的改變，開創(chuàng)了辛涼解表，甘寒清熱之新路，成為后世溫病派思路之祖源。傷寒方可以統(tǒng)治溫病，如清代柯韻伯以辛涼輕解法治春溫；50年代中期，蒲輔周以變通白虎湯治乙型腦炎大流行（暑溫）。 組成：麻黃四兩（60克），杏仁五十個(gè)（20克），炙甘草二兩（30克），生石膏半斤（125克）。 用法：如何掌握應(yīng)用？且看原方煮服法：上四味，以水七升（1400ml），先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升（400ml），去渣，溫服一升（200ml）。 注意：本方得湯汁共二升，只言溫服一升，所剩一升怎么辦？未曾交待。這是一個(gè)懸念。我的體會(huì)： ①半劑中病：醫(yī)圣治急性肺炎用麻杏石甘湯，只需半劑，即熱退喘定，所剩一升，棄去不用。 ②藥過病所：若惜藥而盡服之，則藥過病所，輕則傷及太陰，食少便溏之壞病，重則誤及少陰，神倦困頓，已是但欲寐之漸變。 ③藥輕內(nèi)傳：反之用量太輕，不能達(dá)到基礎(chǔ)有效量，則不能頓殺病勢，難以阻斷有效量，則不能頓殺病勢，難以阻斷內(nèi)傳陽明之變，熱勢愈盛，耗傷津液。 ④壞病理中：若出現(xiàn)誤治壞病，則以理中、四逆輩先救藥誤，以復(fù)元?dú)狻?/FONT> ⑤少陰破格：一旦出現(xiàn)少陰證，則已到了生死關(guān)頭，速投大劑破格救心湯。 ⑥嬰兒酌減：嬰兒最小劑量為1/5量，湯成取藥汁50ml，分10次稍稍與之；若熱退，喘定，入睡，則醒后再喂5ml，3小時(shí)后再喂一次；若在次日午前尚未全好，則可再給藥兩次，每次5ml，間隔3小時(shí)，所剩藥汁棄去不用。10歲以上兒童則服1/2量。18歲以上用成人量。老弱者酌情參照。 急性肺炎合并急驚風(fēng)王某，男，4個(gè)月。因急性肺炎高熱抽風(fēng)入院，體溫39.7℃，牙關(guān)緊閉，角弓反張，兩目上翻，痰壅鼻扇，頻頻抽搐，約5-6分鐘一次。唇指青紫，四肢厥冷，體若燔碳，紫紋直透命關(guān)。證屬風(fēng)熱犯肺，痰熱內(nèi)結(jié)，熱極動(dòng)風(fēng)，邪陷心包。急以三棱針刺點(diǎn)十宣、雙耳尖、百會(huì)、大椎出血。患兒大哭出聲，全身汗出，四肢回溫。以毫針飛針點(diǎn)刺涌泉、合谷、人中，雀啄術(shù)刺素髎約一分鐘，患兒蘇醒，抽搐亦止。令先服羚麝止痙散1克，加麝香0.3克。為疏清熱熄風(fēng)，宣肺滌痰，開竅止痙之劑：石膏30g，麻黃、杏仁、甘草、丹皮、紫草、天竺黃各10g，蘆根30g，蚤休15g，竹瀝20ml，葶藶子10g，大棗10枚。煎汁60ml，服至35ml，散劑3次而愈。所剩藥汁棄之不用，給散劑2次量，以防余熱復(fù)熾（72頁）。 李按本案因急性肺炎，故以麻杏石甘湯為主。其中石膏、丹皮、紫草，三藥合用可代犀角，退高燒奇效。蚤休為清熱解毒，熄風(fēng)定驚要藥，可治一切毒蛇、毒蟲咬傷，解毒力最強(qiáng)，可清除入血之病毒而護(hù)心醒腦，又獨(dú)有止痙功效，故為方中主藥。羚麝止痙散（羚羊角3g，麝香1克，蝎尾12只，蜈蚣2條為末，分三次服），為余急救小兒高熱驚風(fēng)開竅醒腦常備藥。輕癥單服見效，不必配服湯劑。此患兒有窒息之險(xiǎn)，故另加麝香0.3克立解其危。 變局病機(jī)制法 我的經(jīng)驗(yàn)： ①病因病機(jī)：肺炎小兒，素有痰喘宿疾，正氣先虛，暴感寒邪，無汗或有汗而發(fā)熱、劇烈咳嗽，鼻翼煽動(dòng)，喉間痰聲如拽鋸，脈浮緊或滑數(shù)，煩躁悶亂，渴而索水，射中根黃燥者（內(nèi)熱的據(jù)），知有新感引動(dòng)伏飲，內(nèi)熱已著。 ②小青龍?zhí)摶瘻邮啵核偻缎∏帻執(zhí)摶瘻?/2量，加生石膏125克，依上法煮湯，小量多次給藥，得汗則煩躁立退，咳喘立解，脈靜身安，安然入睡。次日用1/5量，去石膏，再服兩劑即安。 ③四逆加人參湯護(hù)駕：小兒臟腑嬌嫩，寒熱虛實(shí)，瞬息萬變。常見肺中燥熱未罷，太陰虛寒已起，若單用麻杏石甘湯，則病愈之后，食少便溏羸弱之患，難以復(fù)原。吾今以四逆加人參山萸肉湯駕馭小青龍加石膏湯，太陰、少陰已得雙重保護(hù)，雖重用生石膏清肺熱、中病則止，絕無后患。 郭詠，女，6歲，1989年冬患急性大葉性肺炎，住院10日，已高熱抽搐1小時(shí)后昏迷6日，并發(fā)呼吸衰竭、心衰12小時(shí)，夜半邀余會(huì)診。詢知曾用進(jìn)口青霉素、大劑量激素、清開靈、安宮牛黃丸無效。現(xiàn)體溫突降至３６度以下，二便失禁，氣息微弱，喉中痰聲漉漉，（已予吸痰無效）面如蒙塵，唇、指、舌皆青紫，手冷過肘，足冷過膝，六脈散亂如雀啄、屋漏（心臟停跳前奏），已２４小時(shí)吸氧５日。此屬高熱傷陰，陰竭，陽無所附，氣脫于下，陰陽離決之險(xiǎn)已迫在眉睫。院長介紹，已請省內(nèi)兒科專家會(huì)診，專家認(rèn)為“小兒大葉性肺炎，出現(xiàn)呼衰、心衰、腦危象其中之一，已是死癥，三者并發(fā)，神仙也救不了，無能為力?！蔽铱葱捍蠛沽芾?，出氣多，入氣少，面如死灰，生死在頃刻間。遂不再多言，急疏破格平劑：炙草90g，干姜75g，制附子45g，生山萸肉120g，三石各30g，高麗參30g，麝香1g。令藥房取藥，武火急煮，邊煮邊灌，每次鼻飼5毫升，麝香0.2克，至凌晨8時(shí)，5小時(shí)內(nèi)共服藥4次，院長來告，服第二次后汗止，體溫回升至37度，手腳已溫，心跳偶見間歇，呼吸平順，服第四次后已能睜眼，吐痰，已給牛奶一小杯，已不在吸氧，去掉鼻飼管。當(dāng)日，每小時(shí)給藥10毫升，8小時(shí)內(nèi)又服7次。下午4時(shí)再診，小兒已能講話，喝牛奶3次，泡食饅頭片5片，脈仍遲弱，50次/分，已無雀啄。面色少顯蒼白，兩目有神，唯喉間痰鳴如拽鋸不退。詢之，知有痰喘宿疾。遂予變通小青龍湯3劑，取1/2量，麻黃減為5克，加生山萸肉90克固脫。一場大病，九死一生，臟氣大傷，令服培元固本散半年。今年6月，遇于一友人家，此女已19歲，大病之后，調(diào)護(hù)得宜，頗健壯，已參加工作。 其痰喘宿疾，自暴病中服破格救心湯1/3劑，變通小青龍湯3劑后，竟得根治。 此案有兩點(diǎn)值得記取： ①必死之侯，一心赴救：此病在預(yù)后判斷上，中西醫(yī)基本一致。從中醫(yī)古籍（內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)、四診抉微）記載看，凡見五臟絕證，七怪脈絕脈者，為必死之候，可以預(yù)知死于某日某一個(gè)時(shí)辰。我的態(tài)度是，明知不可為而為之，只要一息尚存，心跳未停者，即當(dāng)一心赴救，不計(jì)毀譽(yù)，盡到一個(gè)醫(yī)生救死扶傷的職責(zé)。我從醫(yī) 54年，救治這樣的病人約五千之?dāng)?shù)。不要被外國人的結(jié)論、古人的定論所拘，盡信書則不如無書。自己做過，方知端的。 ②師法仲景，身體力行：我學(xué)醫(yī)圣張仲景的遺作，不過是一星半點(diǎn)，只是努力按他的教誨，身體力行而已。我和一些青年朋友講過，要當(dāng)一個(gè)鐵桿中醫(yī)沒有董存瑞舍身炸碉堡的大無畏精神是不行的。你把自己的名譽(yù)、低位看得比病人的性命還重要，那你還是明哲保身為妙，就不要干中醫(yī)了（44頁）！ 3.4 急性結(jié)核性胸膜炎 急性結(jié)核性胸膜炎初、中、末三期治法如下： 3.4.1 發(fā)熱咳喘小青龍 初病出現(xiàn)類感冒癥狀，發(fā)熱惡寒，咳喘，胸悶，脈浮緊者，即投變通小青龍湯一劑，熱退喘定，麻黃改為5克，再服二劑。 3.4.2 胸痛積液瓜蔞薤 失治或誤治，胸腔積液，劇咳不止，胸悶刺痛，發(fā)熱口渴，脈細(xì)數(shù)，舌邊尖瘀紫者，速投：瓜蔞45g，薤白30g，白酒100ml，桂枝、赤芍各45g，炙草30g，丹參45g，“檀、降、木香、砂仁各10g”（后7分），生半夏、生苡米、蘆根、茯苓各45g，桃杏仁泥各30g，冬瓜仁60g、生姜45g、大棗12枚。上方三劑，3小時(shí)1次，日2劑，夜1劑，集中全力，化去胸肺間之痰、水、瘀濁，24小時(shí)即可脫困。本方亦可治心包炎之心包積液。 熱化傷陰者，加西洋參30克；寒化、虛化，脈微細(xì)，但欲寐，元陽被一團(tuán)陰霾所困者，加炮附子45g，干姜45g，紅參30g（另），靈脂30g，破陰通陽。 急性結(jié)核胸膜炎張某，男，24歲。1979年秋換結(jié)核性滲出性胸膜炎，五短身材，痰濕體型，肥胖而面色灰滯。自幼患?xì)夤苎?，畏寒有汗，喉間有痰鳴音，咳喘劇而胸悶痛，舌白膩不渴，脈弦遲58次/分，次屬元陽久虛，外寒內(nèi)飲，陰邪竊居陽位，先予小青龍?zhí)摶瘻有尤省⒑駱?。上藥?劑，外證悉除，咳喘愈，痰鳴消失。繼予下方5劑；瓜蔞30g，薤白、桂枝各15g，白酒100ml，桃杏仁各12g，生半夏20g，丹參30g，檀降香、木香各10g，砂仁5g，生苡仁45g，冬瓜仁60g（打），澤瀉15g，肉桂45g，茯苓30g，炙甘草10g，鮮生姜10片，大棗10枚。上方服后，胸透，積液吸收而愈（47頁）。 3.5.1 小青龍?zhí)摶瘻瀼厥冀K 本病屬沉寒痼冷，寒邪由表入里，由淺入深，深陷入臟，冰伏難出。治法上，雖數(shù)十年之久，仍當(dāng)引邪由里出表。故以本方扶正托透法貫徹始終。 本病到中醫(yī)接手診治時(shí)，已屬誤治壞病，晚期之晚期。多數(shù)并發(fā)肺心病、冠心病、頑固性心衰，漸進(jìn)性呼吸衰竭。由于人體本氣已虛到極點(diǎn)，救治大法只能是“但扶其正，保命第一”。 炙草24g，干姜12g，炮附片12，高麗參15g（另），白術(shù)12g，砂仁米10g，紫油桂10g，炒麥芽60g，藿香10g，佩蘭10g。加水1000毫升，文火煮取150毫升，對入?yún)⒅?，日?次服。 由于此屬病人胃氣傷殘過甚，非但不能運(yùn)化飲食，亦不能運(yùn)載藥力，故以小劑緩圖，補(bǔ)火以生土，芳化溫中以醒脾。切記：用理中法不可用青、陳皮、厚樸、枳實(shí)等破氣之品。因太陰病之脹滿，乃寒濕阻滯，中氣旋轉(zhuǎn)升降無力所致。桂附壯釜底之火，參芪補(bǔ)中氣之虛，砂仁藿佩芳香化濕醒脾，方克有濟(jì)。妄用開破，反使中氣下陷，拔動(dòng)陽根，是促其死矣！ 3.5.3 附理大劑過生死關(guān) 上方用藥一周，胃氣來復(fù)，食納漸增。此時(shí)可制大其劑，調(diào)治月余，食納大增，胃氣來復(fù)，其方如下：炙草90g，干姜90g，炮附片45g，高麗參30g（另），白術(shù)90g，砂仁米30g，紫油桂10g，炒麥芽60g，藿香10g，佩蘭10g。 本病在三衰暴發(fā)，生死頃刻之際，救陽為急，大劑破格加麝香1克，24小時(shí)連服3劑。 培元固本散以血肉有情之品有峻補(bǔ)先天腎氣，重建人體免疫力之功，故當(dāng)常服。其方如下：大三七100g，黃毛茸尖50g，高麗參100g，靈脂30g，血琥珀30g，血河車一具，川貝尖30g，上沉香30g，土元30g，生水蛭30g，藏紅花30g，全蟲30g，蜈蚣100條，蛤蚧10對，冬蟲夏草30g，“炮甲珠60g，麝香2g”（分作20包，早晚各1包）。 張某，女，44歲。20年前，產(chǎn)后暴感寒邪，患咳喘，久治不愈，凡節(jié)令交替或氣候驟變必犯，逐成痼疾。近因感冒纏綿不斷，終至喘不能步而住院。經(jīng)省二院診為“特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化合并肺心病”，用大劑激素療法、吸氧無效。心衰、呼吸衰竭日見嚴(yán)重，病危出院。診見羸弱脫形，面色青慘，氣息奄奄。唇指青紫，桿狀指，下肢凹陷性水腫。喉間痰鳴漉漉，咳吐白痰涎沫。四肢厥逆，脈急而促，133次/分（頻發(fā)房性室早搏）。舌胖，苔灰膩，兩側(cè)瘀斑成條。唯食納好，胃氣尚存，雖亡陽厥脫諸癥畢見，尚有可挽之機(jī)。李可遂以大劑破格救心湯救陽固脫為先，參蛤散納氣歸腎，麝香辟穢，化濁痰，開上竅，以救呼吸衰竭，加開水急煎，晝夜連服3劑。二診：服首劑的2/3，痙咳暴喘得罷，上肢回溫，基本脫險(xiǎn)。服完2劑，安睡2小時(shí)。醒后痰鳴聲一度小時(shí)，暴喑20余日，第一次發(fā)出聲音。一晝夜用附子600g，指頭掌雖溫而下肢冰冷如昔。近半年來。剩下不離棉衣，自覺如入冰窖，背部似冷水澆灌。此次重病月余，始終惡寒無汗，全身如繩索捆綁。胸痛徹背，憋悶如窒。病雖20年，而小青龍之主證不變。營衛(wèi)閉塞，寒邪冰伏，少陰亡陽與太陽表實(shí)同見，成為本病一大死結(jié)。遂擬一方，師法麻黃附子細(xì)辛湯意，助元陽、開表閉：麻黃30g（另煎150ml），細(xì)辛20g，附子200g，干姜25g，炙甘草60g，山萸肉120g，生半夏、茯苓、生姜45g，蔥白3寸，高麗參20g，蛤蚧1對，麝香0.5g（研粉分吞）。服藥選午前陽旺之時(shí)，以助正氣。每次對入麻黃汁50ml，得汗后止服。三診：上午于9時(shí)服一次，至10時(shí)30分，仍無汗意。令縮短給藥時(shí)間，加服一次，并以生姜末、紅糖、胡椒粉煮湯1碗，熱服以助藥力。午時(shí)頭部見汗，少頃頸項(xiàng)胸背皆得潤汗，令去麻黃汁繼服藥液。四診：藥后表閉一開，真陽敷布，背部冰冷及全身如捆之感，一服而解。上肢厥冷已退，喉間痰鳴消失，唇指色賺淡紅，喘定，痙咳偶見一二次，小便增多，踝腫亦退。脈象緩和，80次/分，頑固性心衰及呼吸衰竭之危，得以解除。二日來吐痰甚多，胸中憋悶感亦大為松寬?？梢姾狗ǖ靡?，有助于人體正氣來復(fù)，使盤踞肺絡(luò)之濕痰死血，漸有外透之機(jī)。逐擬四逆湯合瓜蔞薤白、丹參飲調(diào)治，培元固本善后（28頁）。 按本案病已20年，而小青龍湯證之主證不變。李可重用麻黃，1劑則表閉即開，真陽敷布，病由此使步入坦途。所以李可反復(fù)告誡我們：“諸癥當(dāng)先解表”，似乎是老生常談，平淡之極。然而正因?yàn)樗降会t(yī)者忽略，凡兼挾外邪諸證，皆當(dāng)以解表為先，開門逐盜，拒敵于國門之外，最是上策（198頁）。 3.6 肺癌 肺癌治法如下：肺部腫瘤可用四逆和小青龍湯，四逆和陽和湯，四逆合千金葦莖湯?？妊酉生Q草、三七粉；胸腔積液，可加葶藶大棗瀉肺湯；胸痛，加蜈蚣、全蝎；間用理中、補(bǔ)中益氣，培土生金。 肺癌晚期 4 李可研究經(jīng)方的思路 李可《小青龍湯治重危急癥舉要》講稿，萬言之作，一氣呵成，采取自問自答的形式，探討了小青龍湯的諸多問題，堪稱“青龍百問”，是研究經(jīng)方的典范。我們要關(guān)注他關(guān)于這些問題的新見解，還要進(jìn)一步學(xué)習(xí)他研究經(jīng)方的思路。 4.1 經(jīng)方的基本教材 學(xué)習(xí)經(jīng)方，要在《傷寒雜病論》原文基礎(chǔ)上，選好參考教材。李可自述：那個(gè)時(shí)候?qū)ξ矣绊懽畲蟮氖亲蠹驹评先?。我在基層第一線從事中醫(yī)工作，青年時(shí)代，通過讀左季云《傷寒論類方匯參》，學(xué)到了許多東西。他在這本書里是用方類證的方法研究《傷寒論》，這在古代研究《傷寒論》的學(xué)派里邊也是很大的一派。他這種方法很簡單，把性質(zhì)相同，但是又有許多細(xì)微差別的方子歸納在一起，然后再辨別具體方子應(yīng)該怎么用。比如說，發(fā)熱惡寒，脈浮緊，這不是“太陽”病嗎？“太陽”病的這個(gè)證，就是“麻黃湯”的適應(yīng)證，只要你記住“麻黃湯”的這個(gè)主證，你就可以用“麻黃湯”這個(gè)方子。他那個(gè)著作里頭啊，關(guān)于“四逆湯”的論述非常好，能治24種病，深受啟發(fā)，所以我當(dāng)時(shí)就接受了他的一些重要觀點(diǎn)。30年后才知道，左是引用清末火神派始祖鄭欽安的觀點(diǎn)（66頁）。關(guān)于小青龍湯病因病機(jī)治法的論述，他直接引用了《傷寒論類方匯參》“風(fēng)寒夾水氣，浸漬胸中及肺胃間，發(fā)熱干嘔而咳，為發(fā)汗利水之溫方”的觀點(diǎn)，還有“芍藥”為赤芍的論證，均出于此。從中可以看出，李可52年來一直把它作為研究經(jīng)方的基本教材來讀。教材選對了，才不致于走彎路，這不失為簡便而有卓有成效之舉。 4.2 經(jīng)方的返樸歸真 后世研究經(jīng)方，走偏、務(wù)虛的偏多，大都違背了醫(yī)圣的原意。李可返樸歸真研經(jīng)方，就是從最基本、有形之處做起。如小青龍湯原方劑量麻黃45克、細(xì)辛45克、生半夏65克、五味子38克等，都是很嚇人的，它卻還了經(jīng)方的廬山面目；煎服法中先煮麻黃減二升，去上沫；沖洗法中生半夏湯洗等。筆者稱之為返樸歸真“三務(wù)實(shí)”。 4.3 經(jīng)方的基礎(chǔ)有效量 李可在經(jīng)方返樸歸真的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出經(jīng)方基礎(chǔ)有效量概念，這警世人們：經(jīng)方治大癥解救危亡，低于此量則無效，或緩不濟(jì)急，貽誤病機(jī)。如經(jīng)他挖掘的小青龍湯原方劑量前所未聞，而用此劑量治各種暴喘、肺心兩衰、肺間質(zhì)纖維化等，更是古今少有。 4.4 經(jīng)方的破疑解惑 李可認(rèn)為，讀古人書，最忌死于句下。人人皆同，唯我獨(dú)疑。書上寫過，不如自己用過更踏實(shí)。只有親手做過，方可發(fā)現(xiàn)真理。讀傷寒尤當(dāng)如此（6頁）。他是這么說的，也是這么做的。僅以小青龍湯中麻黃為例，他提出疑問數(shù)端： ①麻黃為什么要先煮去沫？ ②現(xiàn)代人煮麻黃為什么見不到沫？ ③麻黃為什么另煎？其服法又是什么？ ④有人服了麻黃雖無汗卻小便多，還須強(qiáng)發(fā)汗嗎？ ⑤有些服麻黃45克仍然不出汗怎么辦？ ⑥麻黃的最大量是多少？ ⑦麻黃的副作用是什么？ ⑧怎么防止麻黃暝眩反應(yīng)？ ⑨小青龍湯在“五或癥”加減中，為什么4次去麻黃？ ⑩小青龍?zhí)摶瘻珵槭裁纯朔攀肿屄辄S解表利水？細(xì)辛、生半夏亦然。 4.5 經(jīng)方的改良 所謂“改良”，是在原方療效不變的前提下，對其藥物的毒性、副作用所采取的有效措施。如小青龍湯中麻黃另煎去沫或蟬衣反佐，可免暝眩效應(yīng)；生半夏不洗而加等量生姜，可免刺喉之弊；細(xì)辛蜜炙，克免嘔惡之副作用。 4.6 經(jīng)方的變通 所謂“變通”，即經(jīng)方的加減。張仲景在小青龍湯“五或癥”的加減中，其中有4次是減去麻黃，說明其麻黃禁忌證比較多，李可之小青龍?zhí)摶瘻游稐l文最多，相對麻黃禁忌證就比較少。如加附子一四逆湯法駕馭小青龍湯；加人參，成為四逆加人參湯，則麻黃細(xì)辛可放手去解表利水；加茯苓成為小半夏加茯苓湯，另辟蹊徑，淡滲利濕；加紫苑冬花，，融入射干麻黃湯法，治咳而上氣，喉間痰鳴等近10條。其中小青龍?zhí)摶瘻珳p味法則有： ①減桂枝芍藥：因李可常用麻附細(xì)通治外感，干姜、半夏、細(xì)辛、五味子化飲止咳，故用小青龍?zhí)摶瘻袌鰸u桂枝芍藥。如一例太少同病，小青龍湯虛化，其處方：麻黃另煎30g，制附片100g，細(xì)辛45g，高麗參研沖12g，生半夏45g，干姜30g，五味子30g，炙甘草120g，生姜75g，腎四味各30g，蔥白4寸； ②減麻黃：汗出表解或體虛欲脫，以破格救心湯和姜夏細(xì)味：制附片200g，干姜100g，炙甘草120g，高麗參（另）30g，山萸肉120g，生半夏45g，茯苓45g，五味子30g，細(xì)辛45g，麝香1g，節(jié)菖蒲30g，龍牡、磁石各30g，油桂后下10g，生姜45g，姜汁（對入）10ml。 4.7 經(jīng)方的突破 李可關(guān)于經(jīng)方的突破，主要表現(xiàn)在三方面： ①劑量突破：經(jīng)方麻黃最大量六兩（90克），方如大青龍湯。李可麻黃有時(shí)用到120克，特殊病人才出汗（123頁）。如一例玄府閉塞之處方：麻黃120克，生姜30克，大棗30枚，蔥白1尺，黑大豆30克，核桃6枚。 ②容量突破：所謂“容量”，指復(fù)方多法而言。李可研制小青龍?zhí)摶瘻?，融四逆、麻附?xì)、射干麻黃湯于一體。他還常把小青龍?zhí)摶瘻c破格救心湯、烏頭湯、附桂理中湯、陽和湯合用。如一例太少通病，邪伏三陰之重癥，非附子、川烏同用，不能破冰解疑，予小青龍?zhí)摶瘻蠟躅^湯：麻黃10g，制附片450g，干姜90g，生半夏45g，細(xì)辛45g，五味子30g，炙紫苑15g，炙冬花15g，白果（打）20g，炙甘草90g，北芪250g，川烏30g，黑小豆30g，防風(fēng)30g，高麗參粉15g，蜂蜜150ml，生姜45g，大棗20枚。 ③毒量突破：所謂“毒量”，指經(jīng)方的毒藥劑量。如治食道癌之梗阻，生半夏用至130克；治腫瘤、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病，細(xì)辛用到120克；小青龍?zhí)摶瘻阶佑么髣?，更為人們所熟知的?/FONT> 4.8 經(jīng)方是破解世界性醫(yī)學(xué)難題的一把金鑰匙 李可說，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)對喘證也是束手無策，而小青龍湯是治喘神劑，是治世界性新增疾病譜中疑難絕癥肺間質(zhì)纖維化，破解世界醫(yī)學(xué)難題中心之、肺、腎危重急癥的法寶之一。如小兒大葉性肺炎垂危、肺間質(zhì)纖維化案便是明證（25頁）。 李可囑咐我們，傷寒全書，每一法、每一方的字里行間，都寓有深意，不可等閑視之，這也是辨證的精髓。特別是駕馭毒藥以舊人性命，是醫(yī)圣的重要貢獻(xiàn)之一。重重險(xiǎn)關(guān)，老一輩已一一闖過。青年一代要勇于實(shí)踐，以傳承醫(yī)圣薪火為己任，在理法方藥四大環(huán)節(jié)上，恢復(fù)仲景法度，努力發(fā)掘經(jīng)典的無盡寶藏，勇敢地肩負(fù)起中醫(yī)復(fù)興的歷史使命！至囑！至囑！ （凡標(biāo)明出處者，選自《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯》、《人體陽氣與疾病》、《扶陽論壇》；而未標(biāo)明出處者，均選自《小青龍湯急危重癥舉要》；此文第四節(jié)“李可研究經(jīng)方的思路”由孫其新執(zhí)筆。） 0
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