中醫(yī)師承實(shí)錄（余國(guó)?。┥暾?qǐng)加精華

事不宜急緩則圓 2012-04-29

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速效增強(qiáng)患者信心

診斷現(xiàn)場(chǎng)
李X X，男，36歲，1985年11月25日初診。

患者三五年前曾反復(fù)感冒2個(gè)月，感冒愈后遺留鼻塞，未曾重視，僅用麻黃素、滴鼻凈等滴鼻。初滴時(shí)鼻塞尚可暫通，久滴則漸漸乏效，且嗅覺(jué)有所減退。
近2年來(lái)曾長(zhǎng)期服用鼻炎丸，間斷服用蒼耳子散、溫肺止流丹、通竅活血湯等湯劑。每更換一方，初服幾劑時(shí)，似有小效，但久久服之，卻無(wú)顯效，幾乎失去治療信心。
刻診：天暖時(shí)鼻塞較輕而呈交替性(左通右塞，或右通左塞；夜臥則臥側(cè)鼻塞)，天寒時(shí)鼻塞加重而呈持續(xù)性；經(jīng)常感冒，感冒則鼻流大量白色或淺黃色粘涕；嗅覺(jué)遲鈍，難辨香臭。納可，大小便正常，舌脈亦無(wú)明顯異常。
五官科檢查：鼻粘膜腫脹，雙下鼻甲腫大，鼻腔存留有較多淺黃色粘涕。西醫(yī)診斷：慢性單純性鼻炎；

辨證論治
[學(xué)生甲]慢性單純性鼻炎，中醫(yī)稱(chēng)為“鼻窒”，雖然是慢性鼻炎中病情最輕的一種，但也纏綿難愈，且易發(fā)展為肥厚性或萎縮性鼻炎，治療更為棘手。不少慢性鼻炎患者單用內(nèi)服藥不易見(jiàn)效，更難收到遠(yuǎn)期療效，因而十分苦惱。
[老師]大家知道，鼻窒的基本病機(jī)不外兩條，一是本虛，即脾肺腎虛，清陽(yáng)不升；二是標(biāo)實(shí)，即濁邪凝滯鼻竅。
運(yùn)用內(nèi)治法治療本病，無(wú)論選用何方，均須以開(kāi)竅通塞藥為向?qū)?，方能直達(dá)病所而奏效。所以開(kāi)竅通塞藥的恰當(dāng)運(yùn)用，實(shí)為一大關(guān)鍵。
實(shí)踐證明，通鼻塞的藥物中，辛夷花最負(fù)盛名。但如入煎劑，其有效成分破壞較多；入丸劑，其有效成分又不易發(fā)揮作用。惟在散劑中有效成分保存最多，且易發(fā)揮藥效。
我過(guò)去曾試驗(yàn)：取辛夷花1000g，微火烘脆，軋為細(xì)末，先后分予10位慢性鼻炎患者，囑其每次用溫開(kāi)水吞服6g，日3次，并停用其他藥物(包括滴鼻藥)。后隨訪(fǎng)，10人均在3
日內(nèi)見(jiàn)效。最快者僅服1次，鼻腔即感通暢，但不久均反復(fù)。——可知開(kāi)竅通塞之藥，難以治其病本。
那么，對(duì)于鼻窒如何治本呢？
李東垣《脾胃論》一書(shū)中專(zhuān)列有一節(jié)，叫做“脾胃虛則九竅不通論”，其中引用《素問(wèn)?玉
機(jī)真臟論》說(shuō)，“脾不及，則令人九竅不通”；又引用《素問(wèn)?通評(píng)虛實(shí)論》說(shuō)，“……九竅不通利，腸胃之所生也”。李氏還即此闡發(fā)說(shuō)： “脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利……”。
鼻為九竅之一，長(zhǎng)期鼻塞，嗅覺(jué)遲鈍，追究其病之本，當(dāng)然要首責(zé)脾胃虛弱，而致清陽(yáng)不升，濁陰不降了。

中醫(yī)診斷：鼻窒。處方：辛夷花54g，微火烘脆，軋為細(xì)末，每次用溫開(kāi)水吞服6g，日3次，連服3日，停用其他藥物。
二診(12月5日)：服藥2次，鼻腔稍感通暢，服完后已基本通暢，且能辨香臭。
但停藥才3天，鼻腔又感堵塞，難辨香臭矣。
處方：補(bǔ)中益氣湯合玉屏風(fēng)散、干金葦莖湯加廣木香、辛夷花。
黃芪30g，黨參15g，白術(shù)12g，炙甘草5g，升麻6g，柴胡6g，陳皮10g，廣木香30g，防風(fēng)10g，辛夷花10g(烘脆軋細(xì)吞服)，桃仁10g，冬瓜仁30g，苡仁30g，葦莖30g，大棗12g，生姜6g。
連服20劑，感冒照服不誤。
三診(1986年3月12日)：上方服6劑后鼻腔漸漸通暢，服完20劑后則完全通暢，嗅覺(jué)較為靈敏。
服藥期間正值隆冬，竟未罹感冒。近來(lái)氣候乍暖還寒，最難將息，偶有輕微鼻塞。
處方：黃芪100g，當(dāng)歸50g，丹參50g，菟絲子100g，廣巴戟100g，辛夷花50g，麝香5g。諸藥除麝香外，均以微火烘脆，軋為細(xì)末，再入麝香，充分?jǐn)噭?，貯瓶密閉，每次用溫開(kāi)水吞服10g，日3次，感冒停藥。
服畢鼻腔通暢，嗅覺(jué)靈敏如常人。經(jīng)五官科復(fù)查，鼻腔內(nèi)未見(jiàn)異常。隨訪(fǎng)1年未復(fù)發(fā)。

思辨解惑

[學(xué)生乙]治鼻塞必用通竅藥物，目前常用的鼻炎丸、蒼耳子散等就含有通竅藥。本例既已用之乏效，但老師首診時(shí)還獨(dú)用辛夷花通竅，當(dāng)時(shí)我就想過(guò)可能要重蹈覆轍，事實(shí)果真如此!
[老師]首診時(shí)獨(dú)用辛夷花散劑的目的，只不過(guò)是為了取得暫通鼻竅的速效而已，豈敢奢望其拔除病根!
我治療慢性鼻炎，首診時(shí)仍喜用辛夷花散劑，取其速效，增強(qiáng)患者繼續(xù)服用標(biāo)本同治方藥的信心。如果首診時(shí)就標(biāo)本同治，服數(shù)劑鼻塞依舊，有的患者便不愿堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥了。
[學(xué)生乙]二診時(shí)確實(shí)是標(biāo)本同治，但是治本用補(bǔ)中益氣湯仍有點(diǎn)令人費(fèi)解。因?yàn)榛颊卟o(wú)短氣乏力、食少懶言等中氣虛弱的癥狀。
[老師]這個(gè)問(wèn)題提得好，涉及到補(bǔ)中益氣湯的運(yùn)用范圍，所以我首先要反問(wèn)一句，難道患者必須具備短氣乏力、食少懶言等全身性癥狀才可以使用補(bǔ)中益氣湯嗎?
我們還可以回憶一下導(dǎo)師江爾遜老中醫(yī)運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯化裁治療前陰、后陰二竅的許多病證，如長(zhǎng)期遺尿、尿血、尿蛋白經(jīng)久不消失、淋證、崩漏、便血、便秘、泄瀉、痔瘡等等，療效頗佳，其中不少患者并不具備或不完全具備短氣乏力、食少懶言等全身性癥狀。
我過(guò)去也不大理解，便請(qǐng)教他說(shuō)，“你選用補(bǔ)中益氣湯的依據(jù)是什么”?他不假思索地回答，“玩味《靈樞》‘中氣不足，溲便為之變’一語(yǔ)，思過(guò)半矣”!——我那時(shí)頓覺(jué)耳目一新，不禁自言自語(yǔ)道“經(jīng)言‘知其要者，—言而終，不知其要，流散無(wú)窮’，真不我欺也”!
[學(xué)生甲] 本例鼻塞、嗅覺(jué)遲鈍3年之久，服過(guò)不少套方套藥乏效，老師主用補(bǔ)中益氣湯溫補(bǔ)脾肺，終用補(bǔ)氣活血、溫腎通竅方藥取得了遠(yuǎn)期療效。方藥平淡無(wú)奇，而療效確切，值得進(jìn)一步驗(yàn)證和推廣。
二診方在補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上，還合用了治療肺癰的干金葦莖湯，這也不大好理解。
[老師]鼻為肺竅，肺系中的痰濁上壅鼻竅，久之阻塞經(jīng)脈。千金葦莖湯中的冬瓜仁、苡仁祛痰降濁，葦莖清宜肺氣，桃仁活血通絡(luò)，故可借用。此方合入補(bǔ)中益氣湯，便是攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治了。
[學(xué)生乙]我還注意到方中廣木香的用量，這是一味常用的行氣藥，常用10g以下，為什么方中重用到30g呢?
[老師]廣木香輕用可以行氣，重用則可以補(bǔ)氣。當(dāng)然，這是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。
本例重用廣木香，一是取其補(bǔ)氣作用，以增強(qiáng)補(bǔ)中益氣湯的補(bǔ)益之力；二是取其通竅作用(本品辛溫芳香且質(zhì)潤(rùn)多脂，其通竅作用較為綿長(zhǎng))，以助千金葦莖湯、辛夷花通暢鼻竅。
需要申明的是，我重用廣木香補(bǔ)氣，不僅有臨床經(jīng)驗(yàn)可資佐證，而且有文獻(xiàn)依據(jù)。如《本草綱目》引用王好古論廣木香的功效說(shuō)，“本草云：主氣劣，氣不足，補(bǔ) 也；通壅氣，導(dǎo)一切氣，破也。安胎，健脾胃，補(bǔ)也；除痃癖瘤塊，破也”。又引用汪機(jī)論廣木香的功效說(shuō)， “與補(bǔ)藥為佐則補(bǔ)，與泄藥為君則泄也”。我在臨床中初步觀(guān)察到，使用補(bǔ)中益氣湯時(shí)重加廣木香一味，其療效比單用原方好，希望大家進(jìn)一步驗(yàn)證和探索。

明察疾病的各階段 21
——尿道口滲血反復(fù)發(fā)作3年，加重2個(gè)月

診斷現(xiàn)場(chǎng)

王X X，男，35歲，1985年12月6日初診。

患者13年前陰部撞傷，致尿道口滲血甚劇，經(jīng)救治而血止。5年前曾復(fù)發(fā)1次。近3年來(lái)尿道口滲血復(fù)發(fā)較頻，每逢受涼、勞累及房事后，必然滲血；所幸中西藥物合用，滲血可以漸止。
惟2個(gè)月前因連續(xù)熬夜，尿道口滲血甚多，晝夜淋瀝不絕，門(mén)診治療無(wú)效，乃收住外科病房。迭經(jīng)輸液、輸血、抗感染及對(duì)癥治療，滲血量有所減少；又配服中藥40余劑，滲血仍不止。
查閱其處方，多數(shù)系小薊飲子、五淋散、犀角地黃湯等化裁以清熱涼血，化瘀止血，間有用知柏地黃湯加味以滋陰降火，涼血止血；最后一方，則是用金匱腎氣丸(湯)加懷牛膝以引火歸原。

刻診：鮮血從尿道口徐徐滲出(并非隨小便而下)，或點(diǎn)滴，或呈條索狀而下；1晝夜?jié)B血4—6次，每次滲血約2—5ml，無(wú)痛感。
住院期間，曾經(jīng)B超、膀胱鏡及X光等多次檢查全尿路、生殖器，均未發(fā)現(xiàn)任何病灶，無(wú)法確診。
患者面色少華，神疲氣短，納尚可，大便微溏，舌淡紫，苔薄白，脈弦緩不任重按。

辨證論治

[學(xué)生甲]本例尿道口滲血，到底是什么病?具體地說(shuō)，應(yīng)當(dāng)怎樣來(lái)確立病名診斷?
[老師]中醫(yī)書(shū)上似乎還找不到這樣的病名，患者小便時(shí)，尿中固然混雜有血液，但不解小便時(shí)，尿道口亦在滲血，所以不屬于尿血的范疇。
當(dāng)然更不是血淋，因?yàn)檠苷弑啬蜓?，排尿時(shí)淋瀝澀痛，而患者尿道口滲血時(shí)無(wú)絲毫痛感。
西醫(yī)亦未能確診，因?yàn)榀B經(jīng)多種現(xiàn)代設(shè)備檢查，均未發(fā)現(xiàn)任何病灶。
如果非要確立病名診斷不可，權(quán)且叫做“尿道口滲血”罷。

[學(xué)生甲]本例尿道口滲血反復(fù)發(fā)作3年，加重2個(gè)月，疊用中西藥物，仍滲血不止。從患者面色少華，神疲氣短，大便微溏，舌淡紫、苔薄白，脈弦緩不任重按等來(lái)綜合分析，其病機(jī)顯然屬于氣虛不能攝血。
我感到難以理解的是：對(duì)于這樣明顯的證侯，前醫(yī)為什么還要連續(xù)、持久地使用清熱、滋陰、涼血的方藥呢?
[老師]患者來(lái)我室就診時(shí)所呈現(xiàn)的一派氣不攝血的證侯，是不是一開(kāi)始就出現(xiàn)了呢?大家知道，中醫(yī)學(xué)所稱(chēng)的“證”，指的是疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段上的特殊矛盾即特殊本質(zhì)。因此，“階段”二字不容忽視。
我想，第一，患者尿道口滲血加重的初始階段，可能屬于血熱妄行，故而前醫(yī)才使用了清熱涼血止血的方藥；
第二，問(wèn)題出在使用清熱涼血止血方藥過(guò)多過(guò)久，損氣傷血，涼絡(luò)凝瘀，逐漸演變成以氣不攝血為主的證型；
第三，前醫(yī)已經(jīng)有鑒其失，如最后一方是用金匱腎氣丸加懷牛膝引火歸原，便是明證。
這樣評(píng)估前醫(yī)的得失，可能較為客觀(guān)吧?
[學(xué)生甲]如果執(zhí)迷不悟，繼續(xù)使用清熱涼血止血方藥，預(yù)后將如何?
[老師]氣隨血脫!

綜合分析病史、治療經(jīng)過(guò)及現(xiàn)癥，初步考慮為陰器絡(luò)脈損傷，氣不攝血。
乃試投補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯合補(bǔ)中益氣湯：
生龍骨30g，生牡蠣30g，山萸肉30g，三七6g(軋細(xì)藥汁送服)，黃芪30g，
黨參15g，白術(shù)15g，炙甘草6g，升麻6g，柴胡6g，當(dāng)歸10g，陳皮10g。
服完2劑，尿道口白日已不滲血，夜間僅滲血2次，血量亦明顯減少。
適筆者外出，患者改診于一老中醫(yī)，且出示上方。老中醫(yī)認(rèn)為符合他的思路，宜擊鼓再進(jìn)，然須調(diào)整部分藥物：
上方去生龍骨、生牡蠣、山萸肉，加小薊30g，藕節(jié)15g，茜草15g，生地30g，囑服5劑。
但服完3劑后，滲血反而增多，乃輟服，而改診于一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師。
該醫(yī)師認(rèn)為尿道口滲血久不止，當(dāng)是陰莖海綿體毛細(xì)血管破損，用三仁湯重加黃柏、車(chē)前草、白茅根，囑服5劑。
但服完2劑后，晝夜均滲血，夜間滲血尤多，遂不敢續(xù)服，惶惶然不可終日。
聞筆者歸，患者急來(lái)診，且詳告以上述波折。
觀(guān)其脈證，決定仍用初診方，加服化血丹：花蕊石10g(煅存性)，三七6g，血余炭3g。共軋細(xì)，溫開(kāi)水吞服，早晚各1次。
上2方各服5劑后，尿道口滲血完全停止。
為鞏固計(jì)，囑其再服初診方10劑。爾后曾隨訪(fǎng)1年，尿道口滲血未復(fù)發(fā)。

思辨解惑

[學(xué)生乙]老師初診時(shí)使用補(bǔ)中益氣湯本已對(duì)證，為什么還要加用生龍骨、生牡蠣、山萸肉、三七呢?
[老師]不是加用，而是合用。那4味藥，實(shí)為張錫純自擬的“補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯”。
此方原“治咳血吐血，久不愈者”。張錫純寫(xiě)道，“張景岳謂：‘咳嗽日久．肺口絡(luò)破，其人必咳血。’西人謂：胃中血管損傷破裂，其人必吐血。龍骨、牡蠣、萸肉，性皆收澀，又兼具開(kāi)通之力，故能補(bǔ)肺絡(luò)與胃中血管，以成止血之功，而又不至有遽止之患，致留瘀為恙也。又佐以三七，取其化腐生新，使損傷之處易愈……”
本例雖非咳血吐血，但我由此得到啟發(fā)：患者13年前陰部損傷，致尿道口滲血甚劇，5年前曾復(fù)發(fā)1次，近3年來(lái)復(fù)發(fā)較頻，久矣；而疊用中西藥物不能徹底止血者，可能是陰器的絡(luò)脈有所破損。
張氏謂此方能愈合肺絡(luò)、胃絡(luò)之破損，而未言其能愈合陰器絡(luò)脈之破損，但轉(zhuǎn)思均屬絡(luò)破，其機(jī)理應(yīng)無(wú)二致．故不妨借鑒而試用之，以觀(guān)后效。
若單用補(bǔ)中益氣湯，則只能補(bǔ)氣攝血，不能補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管。其絡(luò)脈破損之處不愈合，尿道口滲血終難徹底止住。
[學(xué)生乙]這樣說(shuō)來(lái)，此證的病機(jī)不是一個(gè)，而是兩個(gè)：一是絡(luò)脈破損，—是氣不攝血。
[老師]對(duì)!絡(luò)脈破損是局部病機(jī)，氣不攝血是整體病機(jī)。而善于把局部病機(jī)與整體病機(jī)結(jié)合起來(lái)做通盤(pán)考慮，應(yīng)當(dāng)是臨床工作者必具的基本功之一。

[學(xué)生乙]難怪刪去補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯，而加用一派涼血止血藥物之后，尿道口滲血反而增多了。

[學(xué)生丙]二診時(shí)，老師在湯藥的基礎(chǔ)上，又加用了花蕊石、三七、血余炭3味收斂止血藥，不擔(dān)心留瘀為患嗎?
[老師]正是擔(dān)心留瘀為患，才加用了那3味藥，即“化血丹”。大家知道，絡(luò)脈破損日久，必有瘀血；而涼遏太過(guò)，凝澀絡(luò)脈，又必加重留瘀，使之根深蒂固。
故而僅用初診湯方，唯恐藥力不逮。思之再三，想起了化血丹。此亦系張錫純自擬方，原“治咳血，兼治吐衄，理瘀血，及二便下血”。既然本例借用補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯可奏效，則本方亦可試用，而希冀其化陰器絡(luò)脈中之瘀血。
至于本方是否有留瘀之患，張錫純當(dāng)年辨之甚詳，“世醫(yī)多謂三七為強(qiáng)止吐衄之藥，不可輕用，非也。蓋三七與花蕊石，同為止血之圣藥，又同為化血之圣藥，且又化瘀血而不傷新血，以治吐衄，愈后必?zé)o他患。此愚從屢次經(jīng)驗(yàn)中得來(lái)，故敢確實(shí)言之?！裂啵浠鲅Σ蝗缁ㄈ锸⑷?，而其補(bǔ)血之功則過(guò)之。以其原為人身之血所生，而能自還原化，且煅之為炭，而又有止血之力也”。
[學(xué)生丙]從本例尿道口滲血治驗(yàn)可以悟出：治療血證，選方用藥時(shí)要廣開(kāi)思路，善于汲取名家的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。
[老師]貴在恪守“用藥如用兵，機(jī)毋輕發(fā)”的古訓(xùn)時(shí)，不要自縛手足，而要抓住機(jī)會(huì)，及時(shí)開(kāi)展臨床驗(yàn)證，從而擴(kuò)大高效方藥的使用范圍。
[學(xué)生丁]我附帶提一個(gè)問(wèn)題：補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯是否真能治療咳血吐血，久不愈者?
[老師]我曾用補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯合玉女煎加味，治療過(guò)幾例頑固性的支氣管擴(kuò)張咯血，療效很好。治吐血療效如何，尚不知道。

千錘百煉的方劑 19

經(jīng)過(guò)千錘百煉的方劑 19
——咯血反復(fù)發(fā)作3年，加重28天

診斷現(xiàn)場(chǎng)

男患，39歲，1984年7月21日初診。

患者10余年前曾罹“肺結(jié)核”，經(jīng)抗癆治療已愈。近3年來(lái)常因勞累、感冒而咯出少量鮮血，或咳嗽痰中帶血絲。經(jīng)多次檢查，排除肺結(jié)核復(fù)發(fā)，懷疑為“支氣管擴(kuò)張”。
28天前因家事怫逆，大怒之后，飲白酒數(shù)杯，昏然睡去。半夜醒來(lái)，咳嗽一陣，忽覺(jué)喉中有一股血腥味，旋即大口咯血，至天明咯血3次，出血量約400ml，急送醫(yī)院。
經(jīng)住院檢查，仍懷疑為支氣管擴(kuò)張。西醫(yī)予以止血、消炎、抗菌藥物，配合輸液及輸血，救治7天，仍不時(shí)咯出少量鮮血。
中醫(yī)又予以龍膽瀉肝湯、犀角(水牛角代)地黃湯、百合固金湯等10余劑，咯血次數(shù)有減少，但每隔2—3天仍咯血1～2次，出血量約100ml。
刻診：咯血前自覺(jué)有一股熱氣上沖至胸膺、咽喉，血即隨之咯出，色鮮紅，微咳，偶爾痰中帶血絲，口干思冷飲，口氣臭穢，便秘，舌紅瘦欠潤(rùn)，苔薄黃少津，脈弦長(zhǎng)而稍數(shù)。

辨證論治
[學(xué)生甲]咯血，中醫(yī)稱(chēng)為咳血，即咳嗽痰中帶血，或純血鮮紅。因其血出于肺，當(dāng)責(zé)之肺絡(luò)損傷。
現(xiàn)代中醫(yī)教材一般分為3種證型來(lái)治療：
一為燥熱傷肺，用桑棗湯加減清熱潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血；
二為肝火犯肺，用瀉白散合黛蛤散清肝瀉肺，涼血止血；
三為陰虛肺熱，用百合固金湯滋陰潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血。
那么，本例是否屬于上述的常見(jiàn)類(lèi)型呢？
[老師]患者確有一派實(shí)熱之象，但咯血反復(fù)發(fā)作3年，加重近1個(gè)月，疊用中、西藥治療，咯血猶未止，要考慮到“本虛”這潛在病因。
而參驗(yàn)其癥征，咯血前自覺(jué)有一股熱氣自少腹上沖胸膺、咽喉，顯然是沖氣上逆(《內(nèi)經(jīng)》云“沖脈為病，逆氣里”)，大家知道，沖脈下連少陰，上逮陽(yáng)明。若少陰陰精虧虛，
水枯失涵，則沖氣難以安其窟宅，必轉(zhuǎn)而上逆，并夾胃氣亦上逆而沖激肺氣。
故從沖氣之不靖而上逆，可以反推其少陰之虧虛。
且患者之舌紅瘦欠潤(rùn)，亦為陰虧津乏之象。
再說(shuō)脈象弦長(zhǎng)，明代李士材說(shuō)“直上直下，沖脈迢迢；其直上直下，復(fù)迢迢而長(zhǎng)”，
乃弦長(zhǎng)脈即沖脈為病的形象化描繪。
綜合以論，本例咯血之主要病機(jī)為少陰陰精虧虛，陽(yáng)明氣火有余，沖氣上逆，屬于本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。

考慮為少陰陰精虧虛，陽(yáng)明氣火有余，沖氣上逆之證。
治宜滋養(yǎng)少陰，清瀉陽(yáng)明，平?jīng)_降逆。
用玉女煎加味：
熟地30g，生石膏30g，淮牛膝15g，麥冬15g，知母6g，黃芩10g，虎杖
30g，生赭石30g，生芡實(shí)30g。3劑。

二診：5天來(lái)未覺(jué)熱氣上沖，亦末咯血，大便已暢，口干口臭均減輕，仍微咳，痰中偶帶血絲。
上方去生赭石、生芡實(shí)、虎杖，加仙鶴草30g、白茅根30g、藕節(jié)15g，6劑。
三診：初診迄今半月未咯血，微咳、痰中帶血亦止，舌脈無(wú)明顯異常。
改投張錫純補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯善后：
生龍骨30g，生牡蠣30g，山萸肉30g，三七6g(軋細(xì)藥汁送服)。囑服15劑。
2年后函訪(fǎng)，言咯血未復(fù)發(fā)。

思辨解惑

[學(xué)生乙]現(xiàn)代中醫(yī)教材一般把咯血分為3種證型來(lái)治療，未見(jiàn)像本例咯血這樣屬于虛實(shí)夾雜而使用玉女煎加味的；教材上衄血屬于胃熱熾盛者用的是玉女煎加味。因其屬于實(shí)熱，方中的熟地應(yīng)改用生地才對(duì)。
今老師借用玉女煎加味治療咯血，患者咯血鮮紅，伴口干口臭、便秘等一派實(shí)熱之
象，卻保留熟地，且重用30g，又加芡實(shí)30g益腎固精，是何道理?

[老師]遣選玉女煎加味，以原方之生石膏、知母清瀉陽(yáng)明之火；熟地滋填少陰不足之精，合麥冬養(yǎng)陰清肺。俾其金水相生而源泉不竭，牛膝導(dǎo)熱下行。加生芡實(shí)斂澠沖氣，生赭石降胃鎮(zhèn)沖，黃芩瀉火止血，虎杖泄熱通便，以補(bǔ)原方之不逮。

[學(xué)生乙]老師治療血上溢的多種病證，總是用玉女煎……
[老師]坦率地說(shuō)，我臨床不大喜歡張景岳之方，但對(duì)玉女煎卻情有獨(dú)鐘，經(jīng)常使用。這得歸功于江爾遜老中醫(yī)。
大家知道，江老喜用經(jīng)方，而不薄時(shí)方；對(duì)時(shí)方之迭經(jīng)驗(yàn)證，療效卓著者，恒視若經(jīng)方，玉女煎便是其中之一。
他臨床極善化裁本方，治療少陰不足，陽(yáng)明有余之頭痛、目痛、齒痛、咽喉痛以及吐衄等多種病證，屢獲佳效。
張景岳自稱(chēng)本方“治水虧火盛，六脈浮洪滑大，少陰不足，陽(yáng)明有余，煩熱干渴，頭痛牙疼失血等證如神”。“如神”云云，不實(shí)之詞不可取，可取的是經(jīng)得起臨床驗(yàn)證。
[學(xué)生丙]如此說(shuō)來(lái)，陳修園有關(guān)玉女煎的尖銳批評(píng)就不足為訓(xùn)了。
[老師]確實(shí)不足為訓(xùn)。陳修園在《景岳新方砭》一書(shū)中是這樣針砭玉女煎的：“仲景用石膏清中，有白虎、竹葉二湯；用石膏祛邪，有大青龍、越婢二湯；用石膏出入加減，有小青龍、木防己二湯，俱極神妙。景岳竟與熟地、牛膝同用，經(jīng)法蕩然”。
這就是說(shuō)，因?yàn)橹倬皼](méi)有將石膏與熟地、牛膝同用，所以后人就斷斷不能同用；一旦同用了，就是對(duì)仲景的大不敬，就會(huì)使仲景的“經(jīng)法”蕩然無(wú)存。這顯然是過(guò)分尊經(jīng)崇古思想在作祟。
修園又神秘兮兮地說(shuō)，“命名曰玉女煎，自夸中露出不祥之兆。閔南風(fēng)俗，人死戚友具奠燭者，俱書(shū)于燭上曰：‘金童去引，玉女來(lái)迎’?！笨磥?lái)修園還頗信迷信哩!
更離譜的是他還現(xiàn)身說(shuō)法，警戒世人，“余目擊服此煎者，無(wú)一不應(yīng)此兆也，戒之戒之”!意即服了玉女煎，就一定會(huì)被金童玉女接引到陰間去。
不過(guò)，話(huà)又說(shuō)回來(lái)，修園當(dāng)年之所以著《景岳新方砭》一書(shū)，除了尊經(jīng)崇古之外，還有一個(gè)相當(dāng)重要的原因：修園認(rèn)為，古賢制方大不易，每制一方(特別是經(jīng) 方)，必經(jīng)千錘百煉，確系療效卓著才定型；但張景岳制方好像很容易，一下子創(chuàng)制那么多新方，名之曰“新方八陣”，其中有多少首是經(jīng)過(guò)千錘百煉的?
而今觀(guān)照現(xiàn)實(shí)，新方、秘方猶如雨后春筍，層出不窮；或借助新聞媒介大吹大擂，吹得天花亂墜，神乎其神，其中又有多少是經(jīng)得起臨床驗(yàn)證的高效方呢?所以從這個(gè)意義上講，陳修園的《景岳新方砭》一書(shū)，在今天仍未失去現(xiàn)實(shí)意義。
[學(xué)生甲] 三診時(shí)患者已經(jīng)半月未咯血，按近代血證大家唐宗海的治療常規(guī)，血止之后，應(yīng)當(dāng)依次消瘀、寧血、補(bǔ)血。今老師只出一補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯善后，服后竟2年未復(fù)狀，是何道理?
[老師]張錫純創(chuàng)制的補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯，治療“吐血衄血，久不愈者”，其用藥頗有獨(dú)特之處。
張氏說(shuō)，“龍骨、牡蠣、萸肉，性皆收澀，又兼具開(kāi)通之力，故能補(bǔ)肺絡(luò)，與胃中血管，以成止血之功，而不至有遽止之患，致留瘀為恙也。又佐以三七者，取其化腐生新，使損傷之處易愈，且其性善理血，原為治吐衄之妙品也”。
據(jù)張氏之說(shuō)，本方不但善于止血，且寓有消瘀、寧血、補(bǔ)血的綜合功效。我治療慢性血證喜用本方；而治療急性血證，則于血止之后用本方善后，屢用不爽。
[學(xué)生乙]我附帶提一個(gè)問(wèn)題：“咯血”是西醫(yī)的癥狀名稱(chēng)，而中醫(yī)則稱(chēng)為“咳血”，一般不用“咯血”一詞?？┭c咳血到底有沒(méi)有區(qū)別?
[老師]有區(qū)別。但不少醫(yī)家總是將兩者混稱(chēng)，連近代血證名醫(yī)唐宗海也說(shuō)，“咯血者，痰中帶血絲也”。
而據(jù)《辭?！方忉?zhuān)翱弊鳛閯?dòng)詞使用時(shí)，其詞義是嘔或吐，而不是咳。《簡(jiǎn)明中醫(yī)
辭典》釋咯血“指喉中覺(jué)有血腥，一咯即出血或塊鮮血……多因陰虛火旺或肺有燥熱所致”。釋咳血“指血因咳而出，或痰中帶血，或純血。又稱(chēng)嗽血、咳嗽血。多因外感風(fēng)邪不解，化熱化燥，損傷肺絡(luò)，或肝火犯肺所致”。
從臨床看，咯血與咳血的病因病機(jī)似難強(qiáng)為之劃分，但其癥狀確有區(qū)別?？┭卟灰欢ň哂忻黠@的咳嗽動(dòng)作，而咳血?jiǎng)t必因咳嗽而出血。
古醫(yī)家中把這一區(qū)別說(shuō)得清楚明白是張景岳，他說(shuō)“咯血者，于喉中微咯即出，非若咳血、嗽血之費(fèi)力而甚也”。其說(shuō)甚是。故大家在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)要注意到這種區(qū)別。

沖出教科書(shū)的樊籠18

沖出教科書(shū)的“樊籠” 18
——頓咳1個(gè)月

診斷現(xiàn)場(chǎng)

男患，5歲，1985年1月20日初診。

初似外感咳嗽，服金沸草散加減4劑無(wú)效，咳嗽日漸加重，且出現(xiàn)痙攣性嗆咳，持續(xù)咳嗽數(shù)十聲，涕淚俱出；咳嗽近尾聲時(shí)，必深長(zhǎng)吸氣一大口，發(fā)出雞鳴樣回聲，并竭力咳出膠粘之痰涎，甚則吐出食物，1日發(fā)作10余次。
西醫(yī)診斷為百日咳，用西藥治療1周乏效。
中醫(yī)診為頓咳，先予瀉白散合《干金》葦莖湯4劑，繼予貝母瓜蔞散合桑白皮湯3劑，同時(shí)配服雞苦膽，1日1枚，連續(xù)服藥1周，持續(xù)性痙攣性嗆咳仍未明顯緩解。

刻診：癥如上述，精神萎頓，雙目浮腫，瞼內(nèi)紅赤，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

辨證論治
[學(xué)生甲]頓咳即百日咳，獨(dú)見(jiàn)于小兒；因其具有傳染性，又稱(chēng)為“疫咳”。
近年來(lái)隨著百日咳菌苗接種的推廣普及，本病的發(fā)病率已大大降低，但農(nóng)村仍時(shí)有所見(jiàn)。據(jù)臨床觀(guān)察，患兒一旦發(fā)病并發(fā)生持續(xù)性痙攣性嗆咳，中西醫(yī)治療均很棘手。病情嚴(yán)重者還往往合并肺部感染(肺炎喘嗽)，甚則驚厥。
從理論上講，應(yīng)當(dāng)早期發(fā)現(xiàn)，早期隔離和及時(shí)治療，但在臨床上，至今還沒(méi)有“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”的方藥，病家醫(yī)家都只能眼睜睜地看著患兒逐漸進(jìn)入痙咳期。

[學(xué)生乙]頓咳的早期癥狀與一般外感咳嗽很難區(qū)別，所以只能按外感咳嗽來(lái)治療。我就曾遇到過(guò)幾例，按外感咳嗽治療無(wú)效，遷延數(shù)日，愈咳愈頻，直至出現(xiàn)持續(xù)性痙攣性嗆咳，并伴有特殊的深長(zhǎng)吸氣聲和雞鳴樣回聲，方知確實(shí)是頓咳。
于是按照《景岳全書(shū)》所示，用桑白皮湯(桑皮、半夏、蘇子、杏仁、貝母、黃芩、黃連、山梔)加減瀉肺鎮(zhèn)咳，療效不好。
又轉(zhuǎn)而試用錢(qián)氏瀉白散瀉肺清熱，《千金》麥門(mén)冬湯潤(rùn)燥降逆，《千金》葦莖湯清肺豁痰，效果均不滿(mǎn)意，真是“千方易得，—效難求”!

考慮為毒傷肝腎，肝火刑肺之證。
治宜養(yǎng)肝斂火，滋腎解毒，潤(rùn)肺豁痰。
予“簡(jiǎn)氏頓咳方”加味：
白芍20g，生甘草10g，五味子6g，黃連3g，地龍10g，蟬衣10g，玄參15g，麥冬15g，
北沙參15g，生牡蠣30g，貫眾15g，僵蠶10g，天竺黃12g。7劑，1日1劑。
另用蜈蚣、生甘草各25g，軋為細(xì)末，每次用蜂蜜凋服2g，1日3次，連服7天。
效果：服上方4劑，痙攣性嗆咳顯著緩解，服完6劑全止，尚余1劑未服。
改用沙參麥冬湯合四君子湯以善后。

思辨解惑

[學(xué)生甲]今觀(guān)老師使用簡(jiǎn)氏頓咳方加味治療本例頓咳，效果不錯(cuò)，似有所會(huì)悟。但老師將其病機(jī)概括為“毒傷肝腎，肝火刑肺”，聽(tīng)起來(lái)頗感生僻(特別是“毒傷肝腎”4字)，不知這—病機(jī)概括有何根據(jù)?
[老師]頓咳的典型癥狀表現(xiàn)在痙咳期：持續(xù)性痙攣性嗆咳，并伴有深長(zhǎng)吸氣聲和雞鳴聲，甚則吐食、鼻衄、目衄，顯系肺金嚴(yán)重受戕，導(dǎo)致津枯液乏，痰火上升。
這種連續(xù)不斷地向上沖激的邪氣到底是何物呢?換言之，人身之中，到底哪一種邪氣才有這樣大的沖激之力?我看恐怕只有肝氣和肝火才能肆虐如此。
因?yàn)楦螝鈾M恣上逆，可以導(dǎo)致肝火升騰莫制(氣有余便是火)。對(duì)照《易經(jīng)》，肝屬木，于卦為震，震為雷，則肝中所藏之相火為“雷火”；因其威力強(qiáng)大，又名“霹靂火”，故能反侮肺金，中醫(yī)稱(chēng)為“木火刑金”或肝火刑肺。
若再深入一層，雷火本來(lái)靜謐地潛藏于肝木之中，何以會(huì)浮越于外而升騰莫制呢?我個(gè)人認(rèn)為，可能是由于百日咳桿菌這種邪毒秉強(qiáng)烈的燔灼之性，而嚴(yán)重地耗傷了肝腎的真陰(根據(jù)乙癸同源之理，肝陰傷則腎陰多傷；腎陰傷水不涵木，又可加重肝陰傷)，肝腎陰傷，則肝中所藏的雷火失于滋潛，必浮越于外而刑傷肺金。
這樣一種病理機(jī)制，可不可以用“毒傷肝腎，肝火刑肺”8個(gè)字來(lái)概括，大家可以進(jìn)一步探討。
[學(xué)生丙]既是肝火升騰莫制，理應(yīng)重劑清肝瀉火，但觀(guān)老師所用方藥，似乎并非如此，
[老師]肝火有實(shí)火與虛火之分，但將肝火稱(chēng)作雷火之時(shí)，主要是指虛火為患，故宜乎滋之涵之潛之。
況肝為將軍之官，其性剛烈，縱然兼夾實(shí)火，亦不宜使用苦寒重劑。因苦寒可能化燥而
進(jìn)一步劫傷肝陰，則肝火愈益升騰莫制。
故我遵師訓(xùn)治療此證，恒以滋養(yǎng)肝陰，斂戢雷火為主，配合滋腎解毒，潤(rùn)肺豁痰，而習(xí)
用簡(jiǎn)氏頓咳方加味：
白芍、甘草配地龍、蟬衣、黃連養(yǎng)肝斂火，玄參、麥冬、生牡蠣配貫眾、僵蠶滋腎解毒；北沙參、麥冬配天竺黃潤(rùn)肺豁痰。
方中還寓有三蟲(chóng)湯(僵蠶、地龍、蟬衣)，配合驗(yàn)方蜈蚣甘草粉，解痙通絡(luò)鎮(zhèn)咳之力頗宏，所以療效較為可靠。
[學(xué)生乙]老師用的是簡(jiǎn)氏頓咳方的加味方，請(qǐng)問(wèn)原方是由哪些藥物組成的?
[老師]原方系我的老師簡(jiǎn)裕光老先生創(chuàng)制，是治療痙咳期的基礎(chǔ)方，其組成只有6味藥：白芍15g，麥冬15g，玄參15g，五味子6g，生牡蠣30g，貫眾15g，此方創(chuàng)制于60年代末期，那時(shí)連續(xù)幾年的冬春季節(jié)，川西農(nóng)村流行百日咳，不少處于痙咳期的患兒，遍用成方及單驗(yàn)方乏效。
簡(jiǎn)老乃擬此方，以白芍、五味子養(yǎng)肝陰，麥冬潤(rùn)肺燥，玄參、生牡蠣、貫眾滋腎解毒。藥味平淡如斯，但隨癥加味，多能很快緩解痙咳。若非親眼所見(jiàn)，簡(jiǎn)直難以相信。
其加減之法約有：發(fā)熱加青蒿、生石膏；咳血、鼻衄加柏樹(shù)果、白茅根；目赤或目衄加木賊草、密蒙花；嘔吐加竹茹、生赭石。
如連服2劑效差者，配用僵蠶、蜈蚣、地龍、蟬衣，軋為細(xì)末，蜂蜜水調(diào)服1.5g，1日3次。
簡(jiǎn)老嘗曰：痙咳期多屬肝肺腎三臟之真陰受傷，而致肝火升騰肆虐，故用頓咳方加味之
時(shí)，忌加升提、發(fā)散、苦寒、滋膩之品。遵斯訓(xùn)而用之者，多歷驗(yàn)不爽。
[學(xué)生甲]觀(guān)老師使用頓咳方時(shí)所加之藥，是以僵蠶、地龍、蟬衣等蟲(chóng)藥為主，其療效較好的主要原因恐在于此吧?
[老師]蟲(chóng)類(lèi)藥物泄熱、熄風(fēng)、解痙、鎮(zhèn)咳等功效遠(yuǎn)勝于草本之品。近現(xiàn)代擅用蟲(chóng)藥的名醫(yī)當(dāng)推章次公和朱良春。
朱良春介紹了3首治療頓咳的蟲(chóng)藥驗(yàn)方，我都分別試用過(guò)，確實(shí)有效，除了本例用過(guò)的蜈蚣甘草粉之外，另2首是：
①頓咳散：蟬衣、僵蠶、前胡各6g，生石膏、杏仁、川貝、海浮石各4.5g，六軸子、
北細(xì)辛、陳京膽各1．5g，諸藥研極細(xì)，每次1歲服0.3g，1日可服4～5次(間隔3小時(shí))，白糖開(kāi)水送下。
②蜂房冰糖液：露蜂房1個(gè)，先用開(kāi)水泡4～5次，至無(wú)紅湯為止；再用清水漂幾
次，用紗布包好，加水2碗，煎數(shù)沸，再加冰糖50g，煎取藥汁，候溫頓服。
但頓咳散有的藥物難配齊，故我在使用簡(jiǎn)氏頓咳方加味之時(shí)，多配用蜈蚣甘草粉或蜂房冰糖液

從避免重蹈覆轍 15

從前醫(yī)中避免重蹈覆轍 15
——心悸8年

診斷現(xiàn)場(chǎng)
女患，40歲，1987年12月25日初診。

主訴：心悸8年?；颊弋a(chǎn)育后曾人流3次，患過(guò)腎盂炎、慢性腸炎，體質(zhì)漸差。
8年來(lái)經(jīng)常感覺(jué)心中悸動(dòng)不安，胸膺窒悶，隱痛，短氣，冬春季節(jié)及陰雨天諸癥明顯加重；且每因情懷不暢、受涼、勞累而誘發(fā)早搏及心動(dòng)過(guò)速，心跳可達(dá)150～180次／分；夜眠或午眠時(shí)，于目合而將欲入睡之際，往往突發(fā)早搏而難以入眠。
經(jīng)心電圖檢查，心臟無(wú)器質(zhì)性病變，西醫(yī)擬診為“房性早博”、“陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速”。長(zhǎng)期服安定、心得安、谷維素、維生素、復(fù)方丹參片、腦心舒等，中藥曾疊用安神定志丸、歸脾丸、天王補(bǔ)心丹、復(fù)脈湯，療效平平。

刻診：癥如上述，身形瘦削，面憔悴，眼眶、顴部色稍黯，經(jīng)期少腹痛，經(jīng)色偏黑夾血
塊；舌質(zhì)紅，邊尖有瘀點(diǎn)，舌下靜脈呈紫暗色，苔黃薄膩，脈細(xì)，偶有促象。

辨證論治
[老師]心悸是心系疾病的主要證侯之一，有虛有實(shí)。虛證有心氣虛、心陰虛、心脾兩虛、腎陰虛、腎陽(yáng)虛等；實(shí)證則有痰飲、瘀血。
若為純虛證或純實(shí)證，治之不難。但臨床所見(jiàn)者多為病程較長(zhǎng)的虛中夾實(shí)或?qū)嵵袏A虛證，治之較為棘手。
如本例心悸8年，此前曾人流3次，患過(guò)腎盂炎、慢性腸炎，體質(zhì)漸差而累及于心，虛象昭然。但長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)心安神、補(bǔ)養(yǎng)心脾以及滋養(yǎng)心陰、溫通心陽(yáng)之方藥而療效平平，可見(jiàn)不是純虛之證，而是虛中夾實(shí)之證。
[學(xué)生]從患者眼眶、顴部色稍黯，經(jīng)期小腹痛夾血塊，舌有瘀點(diǎn)，舌下靜脈呈紫暗色等來(lái)看，夾有瘀血是很明顯的。但老師還考慮到痰的方面，言其“痰瘀阻滯心絡(luò)”，不知這“痰”從何處辨來(lái)?
[老師] 從整體上看，患者似無(wú)痰可辨。患者有一個(gè)特異癥狀：睡覺(jué)時(shí)于目合而將入睡之際，往往突發(fā)早搏而難以入眠。這一特異癥狀便是痰飲停于心下的確征。
為什么呢?大家知道，人之所以能入眠，全賴(lài)心腎相交，即心陽(yáng)下降交于腎，腎陰上升交于心，而成“水火既濟(jì)”之態(tài)。
今痰飲停于心下，則于心陽(yáng)下交于腎之道路上成阻，使心陽(yáng)不能息息下達(dá)，必郁結(jié)而內(nèi)陷，且化熱化火，火熱擾亂心神，則驚悸而不能入眠矣。此乃心臟突發(fā)早搏而驚悸不寐之緣由也。
況痰飲之與瘀血，總是交互為患，難分難解，是以古賢今賢，咸謂“痰瘀相關(guān)”。這就提醒臨證者治療心悸之時(shí)，不僅要重視瘀血，而且要在胸中存一“痰”字。
縱無(wú)顯性之痰可辨，亦當(dāng)細(xì)推是否存在隱性之痰；何況痰飲停于心下而致驚悸不寐，本系顯癥乎!若此者，則當(dāng)于補(bǔ)益心臟氣血陰陽(yáng)之際，配合化痰祛瘀通絡(luò)藥物。

考慮為心陰虧損，心陽(yáng)不足，痰瘀阻滯心絡(luò)之證。
治宜滋養(yǎng)心陰，溫通心陽(yáng)，化瘀祛瘀通絡(luò)。
予生脈散合桂枝甘草湯、溫膽湯化裁：
潞黨參15g，麥冬20g，五味子6g，桂枝15g，炙甘草6g，法夏10g，茯苓15g，陳皮10g，枳實(shí)10g，竹茹10g，苦參10g，甘松6g，五靈脂15g(包煎)。6劑。
二診：心中似乎較前平穩(wěn)—些，余癥如前，脈仍偶有促象。
上方去陳皮、竹茹，加桑寄生20g，北細(xì)辛6g，三七粉6g(吞服)，苦參增至20g，甘松增至12g，6劑。
三診：服藥期間適逢月經(jīng)來(lái)潮，小腹痛減輕，血塊減少，心悸明顯緩解。舌質(zhì)淡紅，邊尖瘀點(diǎn)已暗淡，舌下靜脈色基本復(fù)常，脈細(xì)已無(wú)促象。
上方加黃芪30g，石菖蒲10g，炙遠(yuǎn)志6g，6劑。微火烘脆，軋細(xì)，煉蜜為丸，每丸約重10g，每次l丸，日3次，連服40天。
效果：1年后因他病來(lái)診，言服完1粒心悸進(jìn)一步減輕，乃照方炮制續(xù)服2粒。數(shù)月來(lái)雖偶發(fā)早搏及心動(dòng)過(guò)速而出現(xiàn)短暫心悸，但無(wú)須服西藥，稍事休息即安。眠食正常，氣色較好。

思辨解惑

[老師]徒事補(bǔ)益，非其治也。即如清代醫(yī)壇怪杰陳士鐸，其治療心悸怔仲之證，偏不補(bǔ)心而去養(yǎng)肺，或滋腎，或壯膽，但也不忘配用貝母、竹瀝、白芥子、竹茹、遠(yuǎn)志等化痰之品。
而本例初診在用生脈散合桂枝甘草湯補(bǔ)益心臟氣血陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上，配合溫膽湯化痰清熱寧心，加五靈脂祛瘀通絡(luò)，苦參改善心律，同時(shí)加甘松醒脾悅胃，而防苦參之苦寒傷脾胃。
[學(xué)生甲]苦參本為清熱燥濕、祛風(fēng)殺蟲(chóng)、利小便之藥，老師卻用于改善心律，有何依據(jù)?
[老師]經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，苦參有降低心肌收縮力，減慢心搏，延緩房性傳導(dǎo)及降低自律性等功用，故能治療快速性心律失常，如心動(dòng)過(guò)速，過(guò)早搏動(dòng)，心房顫動(dòng)與撲動(dòng)等病。
古人雖無(wú)法知道得如此確切，但也不是茫然無(wú)所知。如《神農(nóng)本草經(jīng)》謂苦參“主心腹氣結(jié)”，后世藥物歸經(jīng)學(xué)說(shuō)將苦參歸入心、肝、胃、大腸、膀胱經(jīng)，其歸心經(jīng) 是放在首位的?！侗静萁?jīng)百種錄》謂苦參“專(zhuān)治心經(jīng)之火”，《肘后方》以“苦參三兩，苦酒一升半，煮取八合，分二服”，治療“中惡心痛”。
還有本例：二診時(shí)加用的桑寄生，傳統(tǒng)僅用于祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，安胎等，而經(jīng)藥理研究證實(shí)，桑寄生有類(lèi)似異搏定之作用，對(duì)房性早搏、室性早搏及陣發(fā)性房顫有一定療效。
可見(jiàn)治療本例房性早搏及陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速之加用苦參加桑寄生，屬于“辨病施治”。臨床實(shí)踐證明，治療心律失常，應(yīng)當(dāng)辨病與辨證相結(jié)合，首重辨病。
[學(xué)生乙]是辨西醫(yī)的“病”還是辨中醫(yī)的“病”?
[老師]這里是指辨西醫(yī)的“病”。西醫(yī)認(rèn)為，心律失常分為功能性與器質(zhì)性?xún)纱箢?lèi)。功能性者多為植物神經(jīng)功能失調(diào)，器質(zhì)性者則是心臟病的合并癥；前者易治，后者難醫(yī)。
而患者之心律失常到底是功能性的還是器質(zhì)性的，單憑中醫(yī)傳統(tǒng)的望聞問(wèn)切四診是無(wú)法辨認(rèn)和確診的，而必須經(jīng)心電圖檢查，有條件者可使用超聲心動(dòng)圖。
[學(xué)生丙]我理解老師強(qiáng)凋治療心律失常時(shí)要首重辨病，目的是明確診斷，做到心中有數(shù)，以便制定綜合治療方案，并準(zhǔn)確地判斷其預(yù)后，但絕不意味著倚重“辨病施治”而貶低辨證論治。
[老師]非常正確!診斷要首重辨病，要盡量利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種檢查手段，但治療則要求辨病與辨證相結(jié)合，宏觀(guān)辨證與微觀(guān)辨證相結(jié)合，專(zhuān)方專(zhuān)藥與辨證論治相結(jié)合，以期提高療效。
若患者之心悸并非經(jīng)年宿疾，而是突發(fā)或偶發(fā)的新疾，在檢查條件不具備時(shí)，單用辨證論治或方證對(duì)應(yīng)即可。
如江老在少數(shù)民族地區(qū)行醫(yī)時(shí)，曾治一彝族婦女，28歲，突然發(fā)病，感覺(jué)陣陣心悸
欲落，發(fā)作時(shí)全身振顫不能自己，臥床月余，入縣醫(yī)院后經(jīng)西藥治療無(wú)效。一日夜半，心悸大作，家屬急呼搶救。江老見(jiàn)其蜷臥床上，厚覆被褥，全身顫抖，乃至床欄亦動(dòng)搖不已，但自覺(jué)并不惡寒。江老對(duì)照《傷寒論》真武湯證條文，“心下悸，頭眩，身困動(dòng)，振振欲擗地……”，急書(shū)真武湯加龍骨、牡蠣，當(dāng)夜連服2劑，振顫漸止。守服數(shù)劑，心悸振顫即未復(fù)作。
[學(xué)生甲]據(jù)說(shuō)老師治療心悸，除了習(xí)用本例方藥之外，還喜歡用張錫純之方?
[老師]張錫純治心病有兩首名方，一為定心湯，治心虛怔忡；一為安魂湯，治心中氣血虛損，兼心下停有痰飲，致驚悸不眠，用之多驗(yàn)。
定心湯用龍眼肉補(bǔ)心血，棗仁、柏子仁補(bǔ)氣，更用龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄，并配用山萸肉，便能收斂心氣之耗散，再少加乳香、沒(méi)藥流通氣血以調(diào)和之。經(jīng)臨床驗(yàn)證，若兼有熱象者，酌加苦參、桑寄生，療效尤佳。
安魂湯則是在用龍眼肉補(bǔ)心血，棗仁補(bǔ)心氣，龍骨、牡蠣安魂定魄的基礎(chǔ)上，配用半夏、茯苓消痰飲，赭石導(dǎo)心陽(yáng)下潛，使之歸藏于陰，以成瞌睡之功。
為何要消除痰飲?張氏自注云，“方書(shū)謂：痰飲停滯心下，其人多驚悸不寐。蓋心，火也；痰飲，水也?；鹞匪蹋鼠@悸致于不寐也。然痰飲停滯于心下者，多由思慮過(guò)度，其心臟氣血，恒因思慮而有所傷損”。故在補(bǔ)益心臟氣血陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上，必須配用消除痰飲之品，方克有濟(jì)。
[學(xué)生乙]近年來(lái)屢見(jiàn)運(yùn)用《傷寒論》炙甘草湯治療心律失常獲良效的臨床報(bào)道，我用之卻療效平平，是何道理?
[老師]《傷寒論》云，“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。審系心臟陰陽(yáng)兩虛之證，炙甘草湯誠(chéng)為首選之高效方。
而使用此方獲得高效的關(guān)鍵，除了認(rèn)證無(wú)差之外，還有兩點(diǎn)：一是照搬原方的劑量，二是如法煎煮和服用。據(jù)柯雪帆等學(xué)者考證，張仲景時(shí)代(東漢)的1斤合 250g，1兩合15.625g，1升合200ml，柯氏等人經(jīng)多方面論證之后認(rèn)為，張仲景方劑中藥物的劑量，應(yīng)當(dāng)按照上述數(shù)據(jù)來(lái)折算。這樣，炙甘草湯的劑量就比目前臨床常用劑量大得多。例如方中生地黃1斤，折合今之250g炙甘草4兩，折合今之62．5g。其余藥物的劑量亦當(dāng)照此折算。
至于如法煎煮和服用，是指方后之注“上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡。溫服一升，日三服”。我曾遵此治過(guò)幾例室性早搏，療效確實(shí)不錯(cuò)。但脾胃虛弱者，服之易致滿(mǎn)悶或溏泄，用之宜慎。

簡(jiǎn)便廉驗(yàn)專(zhuān)方專(zhuān)藥13

簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的專(zhuān)方專(zhuān)藥 13
——口苦半年

診斷現(xiàn)場(chǎng)

案1
周X，男，61歲， 1985年10月5日初診。

患者口苦約半年，未嘗介意。半月前飲酒過(guò)多，口苦加重，夜臥尤甚，而輾轉(zhuǎn)難寐。
前醫(yī)曾予小柴胡湯加焦梔、知母、夏枯草3劑，口苦稍減；又換服龍膽瀉肝湯3劑，仍無(wú)顯效。
舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦細(xì)略數(shù)。

案2
吳X，女，30歲， 1985年6月13日初診。

主訴：胃脘滿(mǎn)悶，腹脹口苦1年余。知饑欲食，食后則胃脘滿(mǎn)悶，腹部脹滿(mǎn)難受，噯氣、矢氣多，心慌，夜間腸鳴漉漉，時(shí)如雷鳴，進(jìn)油膩食物后更甚，便溏不爽，口苦無(wú)己時(shí)。
舌淡胖，苔薄白，脈弦沉。
已服中藥20余劑未效。西醫(yī)檢查：胃下垂6cm，胃腸無(wú)器質(zhì)性病變。

辨證論治

[學(xué)生甲]口苦的病機(jī)比較單純：膽火上炎。是這樣的嗎?
[老師]是這樣，但還可以推衍一步。大家知道，口苦是膽病主癥之一，照《內(nèi)經(jīng)》的說(shuō)法，口苦作為一種“奇病”，其病機(jī)為“膽虛氣上溢”或“膽火上炎”。如《素問(wèn)?奇病論》說(shuō)，“有病口苦……病名曰膽癉。夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使。此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛氣上溢而口為之苦”?！端貑?wèn)?痿論》又說(shuō)，“肝氣熱則膽泄口苦”。可見(jiàn)口苦的繼發(fā)病位在膽，而原發(fā)病位在肝。
因肝主謀慮，若“數(shù)謀慮不決”，則肝氣郁結(jié)，郁久則化火，波及于膽，導(dǎo)致膽的功能
失調(diào)，膽火上炎，或膽氣上溢，則發(fā)生口苦。
[學(xué)生乙]《傷寒論》說(shuō)，“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也”。口苦作為少陽(yáng)病提綱三癥中的第一癥，也可理解為“繼發(fā)病位在膽，原發(fā)病位在肝”嗎?
[老師]可以這樣理解，因?yàn)閺堉倬爸秱摗窌r(shí)曾“撰用素問(wèn)九卷……”，其學(xué)術(shù)思想與《內(nèi)經(jīng)》是一脈相承的。
而更重要的是，從臨床上看，少陽(yáng)病的患者，多為平素肝郁不舒之人。所以治療口苦，
既要清降膽火，又要疏肝達(dá)郁。

[案1]
此為單純性口苦，病名曰“膽癉”。

予簡(jiǎn)裕光老中醫(yī)自擬“柴膽牡蠣湯”加味：
柴胡10g，膽草10g，生牡蠣30g，葛根30g，生甘草6g。2劑。
效果：服頭煎后約1小時(shí)，口苦大減；服完1劑，口苦消失，夜寐亦安。
1個(gè)月后因飲酒啖辛辣，口苦復(fù)發(fā)，乃取上次所余之藥煎服，亦盡劑而口苦消失。
幾年來(lái)口苦偶爾復(fù)發(fā)，均照服本方1～2劑而安。

[案2]
擬診為脾胃虛寒，濁氣聚滯。

投以理中湯合厚樸生姜半夏甘草人參湯：
黨參15g，白術(shù)12g，干姜12g，炙甘草6g，茯苓15g，厚樸20g，法夏10g，生姜10g。
服3劑，胃脘滿(mǎn)悶，腹脹大減，腸鳴、心慌止，但口苦如故；又述常常短氣、畏寒。
乃于上方加黃芪30g，熟附片15g(先熬)，服3劑，諸癥基本消失，但口苦更甚。

至此方知此證原挾有肝膽郁熱，濕熱藥有裨于脾腎，而不利于肝膽。
遂于第一方中加柴胡10g，膽草3g，生牡蠣15g。服2劑，口苦減輕；即撤去第一方，單服所加之3味藥，3劑后口苦消失。

思辨解惑

[學(xué)生甲]口苦雖系常見(jiàn)之癥，但臨床上以口苦為主訴而來(lái)就診者卻較為少見(jiàn)，所以有的醫(yī)者不大重視。老師比較重視口苦，且提倡使用專(zhuān)方專(zhuān)藥來(lái)治療。
如案1口苦為主癥，便主用柴膽牡蠣湯；案2口苦為兼癥，則合用柴膽牡蠣湯，療效均佳。
[老師]我的老師簡(jiǎn)裕光老先生自擬的柴膽牡蠣湯，只有簡(jiǎn)單的3味藥，而且方名就包含了全部藥物，恰合“既要清降膽火，又要疏肝達(dá)郁”之意：肝喜條達(dá)而宜升，柴胡苦平，升發(fā)肝氣，疏肝達(dá)郁；膽喜寧謐而宜降，膽草苦寒，沉陰下達(dá)，清降膽火；生牡蠣咸寒，滋水涵木，斂輯膽火，“則肝膽自得其養(yǎng)”(張錫純語(yǔ))。
臨床實(shí)踐證明，治療口苦須3味同用(柴胡10g，膽草6～10g，生牡蠣15～30g)，拆散用之，或隨意添加之，則效差或無(wú)效。
若主癥為虛寒，或體質(zhì)屬虛寒者，膽草宜減少至3g左右。
[學(xué)生甲]這首專(zhuān)方治療單純性口苦的有效率大約是多少?
[老師]十之八九，可惜獨(dú)用本方的機(jī)會(huì)不多，因?yàn)閱渭冃钥诳喈吘股僖?jiàn)。
[學(xué)生丙]單純性口苦雖然少見(jiàn)，但臨床上口苦卻可以出現(xiàn)在多種疾病之中，又該怎樣解釋呢?
[老師]這是由于膽為陽(yáng)木，膽中相火敷布于周身，十一臟借此而生機(jī)勃勃，故《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)，“凡十一臟取決于膽也”。反之，十一臟有病，亦可波及于膽，因此膽病主癥之一的口苦，便可以出現(xiàn)在多種疾病之中。
[學(xué)生乙]這種解釋頗有新意，可以說(shuō)得具體一些嗎?
[老師]肝膽相連，肝病最易累膽，故肝病中最多口苦。他如脾胃濕熱壅遏，心火上炎，腎火上沖，肺熱蘊(yùn)積等，一旦波及于膽，亦可出現(xiàn)口苦。這些都屬實(shí)熱證，比較好理解。
但如案2脾腎虛寒，亦出現(xiàn)口苦者，乃因挾有肝膽郁熱，就不大好理解，而易被忽視。
此外張景岳還說(shuō)過(guò)，“凡思慮勞倦，色欲過(guò)度，多有口苦口燥、飲食無(wú)味之癥，此其咎不在心脾，則在肝腎。心脾虛則肝膽氣溢而口苦，肝腎虛則真陰不足而口苦” (《景岳全書(shū)?雜證》) 。這實(shí)際上就是心脾虛或肝腎虛而波及于膽的復(fù)合證候。
[學(xué)生乙]老師喜歡用柴胡、膽草、生牡蠣3味藥治療口苦，除此之外，還有哪些藥物可以治療口苦?
[老師]從理論上說(shuō)，大凡清降或輯斂膽火的藥物，都可用來(lái)治療口苦，如青蒿、黃芩、竹茹、青黛、茵陳、梔子、膽星、豬膽汁等。
但臨床中遇口苦時(shí)，應(yīng)仔細(xì)推敲，是膽腑自病，還是它臟之病波及于膽?不可泛泛清熱。
以胃痛伴口苦為例，如膽熱犯胃，當(dāng)用左金丸；如痰濕化熱，當(dāng)用溫膽湯為主；如肝腎陰虛，當(dāng)用高鼓峰滋腎清肝飲為主；如脾胃虛寒兼肝膽郁熱，當(dāng)用溫?zé)崴幹翁摵C，或在方中少佐黃連，如連理湯?！傊爸?jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，遣方用藥才有準(zhǔn)的。
如我曾治某婦，年4旬，口苦半年，曾服龍膽瀉肝丸10瓶，口苦未減，反增口干、便秘。我察其舌淡紅，苔少欠潤(rùn)，脈弦沉細(xì)，考慮為陰虛肝郁，用一貫煎合四逆散加草決明、肉蓯蓉，服2劑口苦大減。
[學(xué)生乙]既然如此，柴膽牡蠣湯還有多少用武之地呢?
[老師]柴膽牡蠣湯作為治療單純性口苦的專(zhuān)方，頗具“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特色。
口苦為兼癥時(shí)，若將本方合入治療主癥的當(dāng)用方中，則有信手拈來(lái)而獨(dú)擋一面的妙用。
附帶披露一下，此方本系簡(jiǎn)老先生治療慢性膽囊炎的通治方，而施用于肝膽郁熱型者療效尤佳。
若將此方與辨證選方相結(jié)合，則可廣泛地適用于慢性膽囊炎的各種證型，如痰熱型合黃連溫膽湯，濕熱型合三仁湯，氣郁型合柴胡疏肝散，脾胃虛弱型合柴芍六君子湯等。
[學(xué)生甲]老師用過(guò)此方治療慢性膽囊炎嗎?
[老師]經(jīng)常使用，且“隔山”使用亦驗(yàn)。如1983年2月山東聊城縣趙X(女，45歲)來(lái)函稱(chēng)：右上腹脹痛并放射至肩背，反復(fù)發(fā)作11年，伴口苦、噯氣、嘈雜；進(jìn)油膩食物或憂(yōu)思惱怒后，上述癥狀必加重。舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦。經(jīng)X線(xiàn)膽囊造影，確診為慢性膽囊炎。經(jīng)用中西藥物治療，療效不理想。
我初步考慮為肝膽郁熱，遂寄去柴膽牡蠣湯原方，囑其試服。服6劑，右上腹脹痛明顯減輕，口苦消失；但大便微溏，口淡，納差，乏力。乃辨證為肝膽郁熱，脾胃虛弱。用此方合柴芍六君子湯加黃芪，服30劑(2日1劑)，諸癥若失。經(jīng)B超檢查，膽囊未見(jiàn)異常。1986年9月來(lái)函稱(chēng)：其病未復(fù)發(fā)。
我在經(jīng)常使用本方結(jié)合辨證分型治療慢性膽囊炎的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)最先消失的癥狀是口苦，于是推廣試用于多種疾病之口苦，而有效率頗高，便視之為治療口苦的專(zhuān)方專(zhuān)藥。古人說(shuō)， “事莫貴乎有驗(yàn)，言莫棄乎無(wú)征”。希望大家在臨床上繼續(xù)進(jìn)行驗(yàn)證。

屢試屢驗(yàn)高效方 -9

——嘔吐2個(gè)月

診斷現(xiàn)場(chǎng)
劉X X，女，52歲，1988年4月6日初診。

患者5年來(lái)胃痛伴嘔吐反復(fù)發(fā)作，曾多次住院治療。
胃鏡示：慢性淺表性胃炎。
2個(gè)月前因受涼，胃痛甚劇，且放射至背部，伴惡心嘔吐，自服藿香正氣水、胃復(fù)安等未能緩解，乃收住病房。
經(jīng)解痙止痛、補(bǔ)液并配服中藥后，胃痛漸止，惡心嘔吐亦減輕。惟害怕進(jìn)食，因不食則不吐，而進(jìn)食后約半小時(shí)則嘔吐頻頻。
曾選用化肝煎、小半夏加茯苓湯、香砂六君子湯、溫膽湯、旋復(fù)代赭湯等，服后少頃，往往嘔出藥液，竟?fàn)柡ε路帯?br> 經(jīng)胃鏡復(fù)查，仍屬慢性淺表性胃炎。

刻診：身形瘦削，面色無(wú)華，兩顴凹陷，神疲乏力，氣短聲微；每次進(jìn)食后約半小時(shí)，必嘔出粘涎及少許食物；口干苦，大便少而不暢，小便黃，舌淡紫，苔微黃薄膩，脈弦細(xì)稍數(shù)。

辨證論治

[學(xué)生甲]本例嘔吐?lián)Q了那么多方藥都不見(jiàn)效，主要是病機(jī)不大好掌握，是這樣的嗎?
[老師] 也許是的。但一般地說(shuō)，嘔吐的病機(jī)并不難掌握，我們甚至可以把它歸結(jié)為4個(gè)字：胃氣上逆。
因胃主受納、腐熟，其氣以下行為順。今受納食物之后，未即腐熟而吐出，是胃氣失卻順降之職，轉(zhuǎn)而上逆。
其治療大法，自然是和胃降逆。臨證時(shí)辨明引起胃氣上逆的病因，便可確立具體治法。如因寒則溫而降之，因熱則清而降之；因食則消而降之，因虛則補(bǔ)而降之等等。
但本例嘔吐的病機(jī)卻沒(méi)有這樣單純。一是病程較長(zhǎng)，二是體質(zhì)極差，三是寒熱虛實(shí)雜呈，所以換了那么多和胃降逆的方藥都不見(jiàn)顯效。
[學(xué)生乙]那么本例嘔吐的病機(jī)到底是什么呢?
[老師]《傷寒論》厥陰篇第359條,“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”?！艺J(rèn)為本例嘔吐的病機(jī)是：寒格熱擾，土敗木乘。
[學(xué)生乙]可以說(shuō)得具體一點(diǎn)嗎?
[老師]寒格是指胃氣虛寒，格拒飲食；即使勉強(qiáng)進(jìn)食，亦因胃寒不能腐熟食物而復(fù)吐出。熱擾是指膽腑郁熱，而膽腑郁熱之際，不僅不能助胃磨食，反而進(jìn)一步擾亂胃腑受納、腐熟之功能，促其嘔吐。
而長(zhǎng)期嘔吐不止，胃腑功能日漸衰憊，膽熱犯胃益急，造成惡性循環(huán)，故曰“土敗木乘”。

此乃寒格熱擾，土敗木乘，難以受藥之侯。
處方：
①干姜黃芩黃連人參湯加生姜汁：干姜3g，黃芩3g，黃連3g，黨參5g。
制法：冷水浸泡30分鐘，煮沸30分鐘，濾取藥液200ml；另取生姜30g，去皮搗爛，加入冷開(kāi)水30ml，浸泡30分鐘，濾取生姜汁。服法：取溫?zé)崴幰?0ml，兌入生姜汁5ml，
呷服，2小時(shí)服1次。
②白蔻仁5g，服湯劑前嚼服2粒(吐出渣滓)。
③紅參10g，切成薄片，每次口含2—3片，待其變軟后嚼
服。

效果：服藥1劑，嘔吐停止。為鞏固療效，續(xù)服1劑。
轉(zhuǎn)用柴芍六君子湯加味疏肝運(yùn)脾，和胃降逆以善后：柴胡10g，白芍10g，黨參10g，白術(shù)10g，茯苓12g，甘草3g，法夏5g，陳皮5g，干姜3g，生姜3g，黃連3g。
此方共服26劑，每日配服紅參3g(服法同前)，連服1個(gè)月。

1年后追訪(fǎng)，胃痛、嘔吐未復(fù)發(fā)，身體比較健康。

[學(xué)生甲]本例慢性淺表性胃炎，表現(xiàn)為食后不久即嘔吐粘涎及少量食物，疊經(jīng)治療乏效，身體極度虛弱。老師出一干姜黃芩黃連人參湯原方加生姜汁，藥味少，劑量輕，但奏效迅速，且時(shí)隔1年未復(fù)發(fā)，值得借鑒。老師常說(shuō)“精方簡(jiǎn)藥亦能起大癥”，真是百聞不如一見(jiàn)!
[老師]選用干姜黃芩黃連人參湯，是取干姜溫胃祛寒，芩、連清膽撤熱，黨參(人參)匡扶正氣。此為針對(duì)病機(jī)而出方，不是見(jiàn)嘔止嘔。

思辨解惑

[學(xué)生甲] 老師對(duì)本例嘔吐病機(jī)的分析以及選方用藥，一定是借鑒了《傷寒論》厥陰篇第359條,“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”。
但教科書(shū)及大多數(shù)注家皆言本條的病機(jī)是上熱與下寒互相格拒，老師卻言胃寒膽熱，有何根據(jù)?
[老師]確實(shí)是借鑒了這一條，但我的理解有所不同。
第一，把本條嘔吐的病機(jī)歸結(jié)為“寒熱相格”或“上熱與下寒互相格拒”，語(yǔ)涉空泛和抽象，落不到實(shí)處。
第二，本條“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之……”是說(shuō)病人本來(lái)就是虛寒下利，而醫(yī)者還用吐下方藥，世上哪有如此昏庸的醫(yī)者?——所以《醫(yī)宗金鑒》說(shuō)，“寒下之下字，當(dāng)是格字，文義始屬。注家皆釋胃寒下利，不但文字不屬，且與芩連之藥不合”。
第三，古醫(yī)書(shū)上“關(guān)”與“格”是對(duì)峙文字，關(guān)指二便不通，格指格拒不食，或食入即嘔。本條“寒格”，義亦取此，不是什么“寒熱格拒”。
再看本例嘔吐患者，口干苦，大便少而不暢，小便黃，舌淡紫，苔微黃薄膩，脈弦細(xì)稍數(shù)，顯然是挾有膽腑郁熱。我這樣說(shuō)，絕不是想用本例嘔吐的治驗(yàn)來(lái)解釋359條，只不過(guò)提供一點(diǎn)臨證思路而已。
[學(xué)員乙]干姜黃芩黃連人參湯主治“食入口即吐”，本例則是食后約半小時(shí)才吐出，怎能借用本方呢?
[老師]我認(rèn)為，食后約半小時(shí)才嘔吐，也屬于“食入口即吐”的范疇。因?yàn)椤笆橙肟诩赐隆笔桥c“朝食暮吐，暮食朝吐”的胃反證相對(duì)而言。后者純屬脾胃虛寒，前者則挾有郁熱。
[學(xué)生丙]老師借用本方，用量極輕，但又重加生姜，不慮其增熱嗎?
[老師]寒格熱擾，土敗木乘，難以受藥的嘔吐，最難處方。惟小劑濃煎呷服，可冀其不吐或少吐。生姜是止嘔圣藥，雖重用30g，但不是同煎，而是搗爛取汁，每次只用5ml生汁兌入藥液中，不會(huì)增熱。
陳修園推許本方治療“諸凡格拒”，可謂獨(dú)具慧眼。根據(jù)他的經(jīng)驗(yàn)，“若湯水不得入口，去干姜，加生姜汁少許，徐徐呷之，此少變古法，屢驗(yàn)”。——但我歷來(lái)使用本方治療頑固性嘔吐，均加生姜汁而不去干姜，亦屢驗(yàn)。
[學(xué)生乙]如果陳修園的說(shuō)法是對(duì)的，那么本方可以作為治療頑固性嘔吐的主方了?
[老師]不能那樣理解，例如嘔吐之屬胃陰虛而舌紅少津者，就不可誤用。柯韻伯說(shuō)過(guò)， “凡嘔家?jiàn)A熱者，不利于香砂橘半，服此方而晏如”。據(jù)《辭?！方忉?zhuān)叹褪恰捌届o；安逸”。請(qǐng)大家仔細(xì)玩味柯氏這句話(huà)，確有其金針度人之處。
[學(xué)員丙]老師曾用旋復(fù)代赭湯加生姜汁迅速治愈過(guò)幾例頑固性嘔吐，這次為何不用呢?
[老師]本例不僅進(jìn)食吐食，而且服藥吐藥。既然前醫(yī)已經(jīng)用過(guò)旋復(fù)代赭湯而乏效，即使加入生姜汁，也難以矯正旋復(fù)花的劣味，惟恐重蹈服藥吐藥的覆轍!

[本文由作者余國(guó)俊老中醫(yī)正式授權(quán)中醫(yī)名家網(wǎng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)發(fā)布,余國(guó)鈞之全部文章，即將由中國(guó)中醫(yī)藥出版社以《中醫(yī)臨證思辨錄》、《我的中醫(yī)之路》為名出版發(fā)行]

治療曠世疑難重癥——
雙下肢癱瘓14天

診斷現(xiàn)場(chǎng)
張X X，男，36歲，農(nóng)民，1986年10月24日診。
病史摘要:患者素來(lái)體健，偶感外邪，發(fā)熱，頭痛，體倦，咳嗽。曾間斷服用中、西藥物，諸癥已經(jīng)緩解，未嘗介意。誰(shuí)知于14天前使用壓水機(jī)抽水時(shí)，漸感雙下肢酸軟、麻木，約4小時(shí)后雙下肢完全失去知覺(jué)(神志清楚)，伴小便不通。
急送當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院。西醫(yī)抽取腦脊液檢查，發(fā)現(xiàn)蛋白含量及白細(xì)胞增高，遂診斷為“急性脊髓炎”。立即使用腎上腺皮質(zhì)激素、維生素和多種營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，以及對(duì)癥治療；
同時(shí)配合服中藥，曾用過(guò)大秦艽湯、三痹湯各3劑，補(bǔ)陽(yáng)還五湯4劑，療效不佳。
刻下雙下肢仍呈弛緩性癱瘓，肌張力缺乏，腱反射消失，不能自動(dòng)排尿，大便艱澀。
因患者轉(zhuǎn)院困難，家屬僅帶來(lái)病歷，要求我室開(kāi)一方試服。

辨證論治

根據(jù)以上病史，中醫(yī)診斷為“風(fēng)痱”。

予《金匱要略》所載《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯原方：麻黃9g，桂枝9g，當(dāng)歸9g，潞黨參
9g，生石膏9g，干姜9g，生甘草9g，川芎4．5g，杏仁12g。
上方僅服2劑，雙下肢即恢復(fù)知覺(jué)，且能下床行走，大小便亦較通暢。
改予八珍湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁，連服10劑后，康復(fù)如常人。

[學(xué)生甲]這個(gè)案例有點(diǎn)新奇，如不是親身經(jīng)歷，很難相信?，F(xiàn)在病人已康復(fù)，我心中的疑團(tuán)更多。首先是診斷問(wèn)題，病人未親自來(lái)診，老師僅憑病歷及西醫(yī)診斷的“急性脊髓炎”，就診斷為中醫(yī)的“風(fēng)痱”，我實(shí)在不明白此中奧妙何在。
[老師] 本例診斷為“風(fēng)痱”，不是沒(méi)有依據(jù)。什么叫風(fēng)痱?歷代中醫(yī)文獻(xiàn)都有記載。如《靈樞·熱病篇》說(shuō)，“痱之為病也，身無(wú)痛者，四肢不收，智亂不堪”?！夺t(yī)宗必讀》說(shuō)，“痱，廢也。痱即偏枯之邪氣深者……以其手足廢而不收，故名痱?；蚱珡U或全廢，皆曰痱也”?！妒?jì)總錄》說(shuō)，“病痱而廢，肉非其肉者，以身體無(wú) 痛，四肢不收而無(wú)所用也”。
這些記載說(shuō)明，古代醫(yī)家對(duì)風(fēng)痱的認(rèn)識(shí)是一致的：風(fēng)痱之為病，以突然癱瘓為特征(偏癱或截癱)，身無(wú)痛，多無(wú)意識(shí)障礙(或僅有輕微意識(shí)障礙)。
本例患者在勞動(dòng)時(shí)漸感雙下肢酸軟、麻木，約4小時(shí)后雙下肢完全失去知覺(jué)，但神志清楚，完全符合風(fēng)痱的發(fā)病及癥侯特征。
這樣的突然截癱，與“腦血管意外”、癔病、風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕等疾病引起的癱瘓，是迥然不同的。
[學(xué)生甲] 風(fēng)痱的診斷我算明白了。但老師使用那樣奇怪的方藥，依據(jù)是什么呢?
[老師]本例用的是《金匱要略》所載《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯原方。書(shū)中記載本方“治中風(fēng)痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”。
使用本方的依據(jù)是方證對(duì)應(yīng)，即張仲景所創(chuàng)立的“有是證用是方”的原則，只要證侯相符就可大膽使用，不受后世創(chuàng)立的諸種辨證方法的限制。

思辨解惑

[學(xué)生乙]我一一分析過(guò)本方中9味藥物的性味功效，實(shí)在看不出本方的作用機(jī)制。這樣的處方，怎么可能迅速治愈截癱?說(shuō)得坦率些，這樣的高效，是否屬于偶然或幸中?
[老師]這個(gè)問(wèn)題提得很尖銳。我現(xiàn)在把使用本方治療風(fēng)痱的歷史背景做一簡(jiǎn)介，讓大家來(lái)評(píng)議一下是否屬于偶然或幸中。
30年代，江爾遜導(dǎo)師初學(xué)醫(yī)時(shí)，有唐X，男，年5旬，體豐，嗜酒。一日，閑坐茶館，忽然四肢痿軟，不能自收持，呈弛緩性癱瘓而仆地，但神清語(yǔ)暢。諸醫(yī)不知何病。
江老的業(yè)師陳鼎三先生診之曰：“此病名為風(fēng)痱，治宜《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯”。服
原方1劑，次日頓愈。那時(shí)候，市售食鹽為粗制雪花鹽，含氯化鋇較重，不少人長(zhǎng)期食用后，往往突然四肢癱瘓，世人不解其故。陳老亦授以此方，效如桴鼓，活人甚多。
1950年，有喬X，正當(dāng)盛年，一日，忽然雙下肢動(dòng)彈不得，不痛不癢，臥床不起，急請(qǐng)江老診治。江老投以此方，服2劑即能下床行走。
1965年8月，江老使用本方配合針刺，搶救成功1例風(fēng)痱證?；颊撸?，18歲，患“急性脊髓炎”、“上行性麻痹”。除了上下肢麻木，不完全癱瘓之外，當(dāng) 時(shí)最急迫的是呼吸、吞咽十分困難。西醫(yī)在抗感染、輸液及維生素治療的同時(shí)，不斷注射洛貝林、樟腦水并吸氧進(jìn)行搶救，前后救治6天，患者仍出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，呈吞咽式呼吸，有氣息將停之象，時(shí)而瞳孔反射消失，昏昏似睡，呼之不應(yīng)，全身深淺反射均缺失。西醫(yī)遂斷其難以救治，多次叮嚀家屬：命在旦夕。家屬亦電告家鄉(xiāng)準(zhǔn)備后事。但為遂家屬要求，以盡人事，才勉邀江老會(huì)診。
江老亦投以本方，配合針刺。僅服藥1劑，危急之象頓除；守服5劑，諸癥消失。繼以調(diào)補(bǔ)氣血收功。
我們治療本例風(fēng)痱，便是師承陳鼎三——江爾遜經(jīng)驗(yàn)，取得了預(yù)期的高效，不存在偶然和幸中的因素。
[學(xué)生丙]如此說(shuō)來(lái)，本方治療的“風(fēng)痱”，并不限于“急性脊髓炎”一種疾病?
[老師]是的。本方治療的風(fēng)痱，除了上面提到的急性脊髓炎、氯化鋇中毒之外，還有“多發(fā)性神經(jīng)炎”。有一位西醫(yī)學(xué)習(xí)江老經(jīng)驗(yàn)，使用本方治療了10余例多發(fā)性神經(jīng)炎，療效亦佳。
[學(xué)生甲]本方的藥物組成奇特，其作用機(jī)制很不好理解。不知當(dāng)年陳鼎三老先生是怎樣理解的?
[老師]江老當(dāng)年目睹本方功效，亦大異之，便向陳老請(qǐng)教方解。陳曰：“脾主四肢，四肢癱瘓，病在脾胃。此方石膏、干姜并用，為調(diào)理脾胃陰陽(yáng)而設(shè)”。
江老又問(wèn)，“醫(yī)家都說(shuō)此方以麻、桂發(fā)散外來(lái)的風(fēng)寒，石膏清風(fēng)化之熱，干姜反佐防寒涼之太過(guò)。今老師獨(dú)出心裁處，我仍不明白”。陳老笑曰，“此方有不可思議之妙，非閱歷深者不可明也”。江老遂不便繼續(xù)追問(wèn)了。
[學(xué)生甲] 江老以后悟出了“不可思議之妙”處了嗎?
[老師]悟出了。江老解釋風(fēng)痱的基本病機(jī)，本于《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》“脾病而四肢不用，何也?歧伯曰：四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得養(yǎng)也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉”。
[學(xué)生乙] 但是常識(shí)告訴我們，脾胃久虛，四肢才會(huì)不得稟水谷之氣而痿廢，病必起于緩；今風(fēng)痱起病如此急驟，四肢迅速癱瘓，卻也責(zé)之脾胃，不是有點(diǎn)牽強(qiáng)附會(huì)嗎?
[老師]看來(lái)還得全部推出江老金針度人之處。江老認(rèn)為，經(jīng)言“脾病而四肢不用”，不言“脾虛而四肢不用”，“病”字與“虛”字，一字之差，含糊不得。可惜今之醫(yī)家大多在“虛”字上大做文章，是囿于李東垣脾胃內(nèi)傷學(xué)說(shuō)。
江老指出，脾病而四肢不用至少有兩種情形：一是脾胃久虛，四肢漸漸不得稟水谷之
氣；二是脾胃并非虛弱，卻是突然升降失調(diào)，風(fēng)痱就是如此。
[學(xué)生丙]既然如此，就應(yīng)調(diào)理脾胃，復(fù)其升降之權(quán)。但方中并無(wú)升脾降胃藥物，換言之，治法與方藥是脫節(jié)的。這又當(dāng)怎樣解釋?
[老師] 你所說(shuō)的“方中并無(wú)升脾降胃藥物”，大概是指李東垣升脾降胃的常用藥物吧?
[學(xué)生丙]是的。
[老師]那是另一條思路?，F(xiàn)在繼續(xù)談江老的見(jiàn)解。江老認(rèn)為，治療風(fēng)痱，應(yīng)當(dāng)依順脾胃各自的性情。脾喜剛燥，當(dāng)以陽(yáng)藥助之使升；胃喜柔潤(rùn)，當(dāng)以陰藥助之使降。
干姜辛溫剛燥，守而能散，大具溫升宣通之力；石膏辛寒柔潤(rùn)，質(zhì)重而具沉降之性。
本方以此2味為核心，調(diào)理脾胃陰陽(yáng)，使脾長(zhǎng)胃降，還其氣化之常，四肢可稟水谷之氣矣，此治痱之本也。
由此看來(lái)，若能透析脾胃的生理病理特性，以及干姜、石膏寒熱并用的機(jī)制，則本方
的神妙，便不是不可思議的了。
至于方中的參、草、芎、歸，乃取八珍湯之半(芎、歸組成佛手散，活血力大于補(bǔ)血力)。因風(fēng)痱雖非臟腑久虛所致，但既已廢，便不能稟水谷之氣。氣不足，血難運(yùn)，故補(bǔ)氣活血，勢(shì)在必行。方中麻、桂、杏、草，確是麻黃湯。風(fēng)痱之因于風(fēng)寒者，麻黃湯可驅(qū)之出表；其不因于風(fēng)寒者，亦可宣暢肺氣。“肺主一身之氣”，肺氣通暢，不僅使經(jīng)脈運(yùn)行滑利(肺朝百脈)，而且有助于脾胃的升降。況“還魂湯”(麻、杏、草)治療猝死，古有明訓(xùn)。若拘泥單味藥的功效，則很難解釋本方的精義。

上面是余國(guó)俊老中醫(yī)的完整解答案例，下面，我們給出余國(guó)俊老師診治的一個(gè)病人，請(qǐng)各位獨(dú)立診斷，將詳細(xì)結(jié)果發(fā)布在跟帖之中。幾天后，我們公布余國(guó)俊老師的診斷詳情。

沖出常規(guī)治療三步曲-5

沖出常規(guī)治療“三步曲”-5
小兒高熱7天
診斷現(xiàn)場(chǎng)

陳X，男，10歲，1985年8月2日初診。

患兒7天前因游泳過(guò)久，復(fù)遭雨淋，致惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，全身酸軟，咽微痛，測(cè)體溫39℃。
先服銀翹散加香薷2劑無(wú)效。
又肌注柴胡針、穿虎寧，口服撲熱息痛、六神丸、穿心蓮等，全身出汗，熱勢(shì)漸退，但
數(shù)小時(shí)后高熱又起，乃收入急診觀(guān)察室。
經(jīng)查血、胸透，未見(jiàn)異常。西醫(yī)診為“上呼吸道感染”，以輸液(藥用氨芐青霉素、維生素等)為主，配服解熱鎮(zhèn)痛藥，仍然熱退復(fù)熱，體溫有時(shí)高達(dá)40．5℃o
又加服紫雪丹冀其退高熱，亦乏效。
前后高熱7天，進(jìn)食甚少，日漸羸弱。經(jīng)兒科會(huì)診，決定用激素。
家長(zhǎng)極力阻止，而惶惶然前來(lái)邀診。

刻診：患兒仰臥病床，面容消瘦少華，唇紅而燥，汗少，微惡寒，微咳，額熱身熱，手足冷，精神萎靡不振，時(shí)而煩躁不安，大便3日未行，口干思飲，咽微紅，舌紅，苔薄白微黃欠潤(rùn)，脈緊數(shù)。體溫39．5℃。

辨證論治

[學(xué)生甲]本病感冒發(fā)燒的癥狀非常明顯，教材上說(shuō)感冒一般分為：風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑邪3
種，本例患兒感冒高熱7天，正值盛夏季節(jié)，是否可以首先考慮暑熱為患而用清暑解表法呢?
[老師]暑邪感冒必挾濕，除了暑濕郁遏衛(wèi)陽(yáng)而發(fā)高熱之外，暑濕困頓中焦之癥也很明顯，如脘腹痞悶，甚至吐瀉等。本例無(wú)脘腹痞悶這些癥狀，所以，暫時(shí)可以排除暑濕感冒的情況。
[學(xué)生乙]本例既不屬于暑邪感冒，那么是屬于風(fēng)寒還是風(fēng)熱感冒?
[老師]高熱已7天，已難鑿分風(fēng)寒與風(fēng)熱?？陀^(guān)地說(shuō)，小兒體稟稚陰稚陽(yáng)，體質(zhì)尚未完全定型。所以小兒感冒高熱，純屬風(fēng)寒或風(fēng)熱者比較少見(jiàn)，而以外寒內(nèi)熱或“寒包熱”者居多。古人稱(chēng)為“客寒包火”，也是這個(gè)意思。此與成人感冒高熱是有所差異的。
[學(xué)生乙]本例內(nèi)熱癥狀很明顯，但外寒癥狀并不明顯，所以，外寒內(nèi)熱的寒字怎樣體現(xiàn)？
[老師] 不明顯不等于沒(méi)有。如微惡寒，汗少，苔薄白微黃，脈帶緊象等，都是外寒未解之象。
臨床上要充分注意外寒，不要一見(jiàn)高熱，就忽視了外寒的存在，更不要用體溫表來(lái)判斷寒熱。
[學(xué)生丙]小兒感冒高熱的病機(jī)與成人有所差異，那么治法也應(yīng)有所差異了?
[老師]是的。小兒感冒高熱多屬“寒包熱”，若純用辛溫發(fā)散(麻黃湯、荊防敗毒散之類(lèi))，則外寒雖去，而內(nèi)熱復(fù)熾；純用辛涼清解(桑菊飲、銀翹散之類(lèi))，則外寒留戀，內(nèi)熱亦無(wú)出路。
實(shí)踐證明，惟主用辛溫配辛寒，開(kāi)通玄府，清透蘊(yùn)熱，輔以樞轉(zhuǎn)升提，引熱外出，佐以酸甘化陰，和營(yíng)泄熱，且先安未受邪之地，才能“畢其功于一役”。

此為風(fēng)寒自表入里化熱，三陽(yáng)合病之證。

治宜疏風(fēng)散寒，清透里熱。

柴葛解肌湯就與這種法度十分符合，所以退小兒感冒高熱十分迅速而平穩(wěn)，經(jīng)得起重復(fù)。用柴葛解肌湯加味：柴胡25g，葛根30g，白芷10g，羌活10g，桔梗10g，生甘草5g，
白芍10g，黃芩6g，生石膏50g，連翹10g，鉤藤10g，地龍6g。1劑。
煎服法：用水500ml，先煎生石膏半小時(shí)，納余藥，文火煎10分鐘；再納鉤藤，煎3分鐘。濾取藥液約300ml，每次服60ml，半小時(shí)服1次。
診畢，已是下午3時(shí)。
效果：服藥4次后，全身開(kāi)始微微汗出，高熱漸退；至下午4時(shí)服完全部藥液后，曾大便1次，質(zhì)軟；至11時(shí)熱已退盡，體溫36．8℃。當(dāng)夜安睡未醒，次晨體溫正常。
乃改予竹葉石膏湯2劑以善后。
從此未再發(fā)熱，囑其注意飲食調(diào)理，身體逐漸康復(fù)。

思辨解惑

[學(xué)員甲]明·陶華創(chuàng)制的柴葛解肌湯，載于《傷寒六書(shū)》。其方由柴胡、葛根、白芷、羌活、生石膏、桔梗、黃芩、白芍、甘草、生姜、大棗11味藥組成，用以代替葛根湯，治療太陽(yáng)陽(yáng)明經(jīng)病——惡寒漸輕，身熱增盛，頭痛肢楚，目痛鼻干，心煩不眠，眼眶脹痛等癥。
分析該方的藥物組成，并不完全符合你剛才所講的那種法度，你卻說(shuō)完全符合。你的說(shuō)法有什么根據(jù)呢?
[老師]古今醫(yī)書(shū)解釋柴葛解肌湯，大多注重于單味藥物的性味功效，而很少?gòu)膹?fù)方的化合、協(xié)同作用角度去理解。我認(rèn)為本方配伍高明之處，在于以“藥對(duì)”的形式，巧妙地取法或濃縮五個(gè)復(fù)方，汲其精華而創(chuàng)制出新的復(fù)方。但制方者卻含而不露，引而不發(fā)。我的分析是：
羌活——石膏，辛溫配辛寒，師大青龍湯法，發(fā)越戀表的風(fēng)寒，清透內(nèi)蘊(yùn)的實(shí)熱；
葛根——白芷，輕清揚(yáng)散，有升麻葛根湯意，善解陽(yáng)明肌肉之熱；
柴胡——黃芩，寓小柴胡湯，旋轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī)，引領(lǐng)邪熱外出；
桔?！什荩唇酃８什轀?，輕清上浮，蓋除胸膈、咽嗌的浮熱；
白芍——甘草，即芍藥甘草湯，酸甘化陰，和營(yíng)泄肌腠的郁熱。
綜合來(lái)看，柴葛解肌湯一方，因其取法或濃縮以上5個(gè)復(fù)方在內(nèi)，故能同時(shí)兼顧外
感邪熱的表、里和半表半里三個(gè)病理層次，從而發(fā)越之、清透之、引領(lǐng)之，直令邪熱無(wú)所遁形。
我臨床反復(fù)體驗(yàn)，深知使用本方時(shí)若劑量、加味恰當(dāng)，煎服得法，最善退小兒上呼吸道感染引起的高熱，且一般不會(huì)熱退復(fù)熱。
[學(xué)生甲]請(qǐng)具體說(shuō)說(shuō)本方的劑量、加味和煎服法。
[老師]方中羌活、石膏、柴胡、葛根4味藥必須用。羌活用3～10g，生石膏重用30g以上，兩者比例為1：5～1：10，柴胡不少于25g，葛根不少于30g，其余藥物用常規(guī)劑量。
本方加味：
咽痛明顯加射干6g，白馬勃10g；
挾暑加香薷10g，滑石15g；
挾食加炒萊菔子10g;
挾驚加鉤藤、地龍各10g。
本例雖未挾驚，但高熱7天，竟達(dá)40．5℃，為防驚厥，故也加用。
煎法：
生石膏先煎半小時(shí)，余藥用武火急煎10分鐘，只取火煎。
服法：小兒苦于服藥，如按常規(guī)口服3次；每次攝入量不足，間隔時(shí)間太長(zhǎng)，退熱必遲。
我初用本方時(shí)，也曾走過(guò)這種彎路。后來(lái)改用少量頻服法，小兒容易接受，攝入總量充足，藥力也時(shí)時(shí)相繼。
據(jù)觀(guān)察多例，一般在服第一次藥后約2小時(shí)開(kāi)始微微汗出，高熱漸
漸消退。
服1～2劑，待體溫恢復(fù)正常后，轉(zhuǎn)用竹葉石膏湯益氣生津，續(xù)清余熱以善后。
[學(xué)生乙]我再提個(gè)問(wèn)題；大便3日未解，是不是也可以考慮用瀉下藥?
[老師]大便3日未解，但并無(wú)腹脹或腹痛而拒按等腑實(shí)癥征，怎么能用瀉下藥呢?
[學(xué)員乙] 本例感冒高熱7天，曾連續(xù)使用多種中、西藥物，仍然熱退復(fù)熱，山窮水盡，不得已想打激素這張王牌。真是無(wú)路可走了嗎?這是值得引起反思的!
[老師]確實(shí)值得反思。臨床上似乎有一種傾向，就是治療小兒感冒高熱，絕對(duì)忌用辛溫藥物，而以桑菊飲、銀翹散作為枕中鴻秘。
更有個(gè)別醫(yī)生，一見(jiàn)高熱，不細(xì)察病因病機(jī)、體質(zhì)狀況，就匆匆以退熱藥、抗生素打頭陣，輔以銀花、板藍(lán)根、大青葉等苦寒藥作后援，或?yàn)E用含糖量很高的各種“沖劑”。
遷延幾天，高熱不退，病家惶惶不安，醫(yī)生方寸也亂。于是紫雪丹、至寶丹、安宮牛黃丸等營(yíng)血分藥物也被冒冒失失地推上第一線(xiàn)，也有打出激素王牌的。
這種治病“風(fēng)俗”，教訓(xùn)不少，為害非輕，亟須吸取教訓(xùn)“移風(fēng)易俗”。

載缺憾怎樣造成24

“千載之缺憾”怎樣造成？ 24
——尿石病1年

診斷現(xiàn)場(chǎng)
女患，45歲，1986年9月5日初診。

患者右腰腹隱痛1年余，偶爾小便淋瀝。經(jīng)多次鏡檢，紅細(xì)胞(+)，尿蛋白(+)，B超顯示右輸尿管上端有結(jié)石1粒(約0．2cmX0．5cm)。
曾疊用通淋排石以及活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)方藥40余劑，不惟未見(jiàn)結(jié)石排出，且腰痛加重，身體日漸尪羸，而不敢繼續(xù)服中藥。
而醫(yī)者有鑒前失。乃于上述方中參入補(bǔ)氣養(yǎng)血或補(bǔ)腎填精之品。但數(shù)次更醫(yī)，皆因服藥后產(chǎn)生副作用而輟服，特來(lái)商洽。

刻診：右腰腹隱痛，小便微黃，稍感淋瀝澀痛；納差，氣短乏力，頭眩耳鳴；舌淡，脈沉弱。

辨證論治
[學(xué)生甲]尿石病，中醫(yī)謂之“石淋”，治之者當(dāng)以通淋排石為大法，重者配合活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。但本例腎結(jié)石曾疊用此等方藥40余劑，不惟未見(jiàn)結(jié)石排出，且腰痛加重，身體日漸尪羸，說(shuō)明病涉于虛。而醫(yī)者于上述方藥中參入補(bǔ)益之品，亦因服藥后產(chǎn)生副作用而輟服，看來(lái)攻補(bǔ)兼施亦非良法。
[老師]據(jù)臨床觀(guān)察，腎虛尿石病患者，其臨床表現(xiàn)以腰腹部隱痛或酸痛為主，伴腿膝乏力，神疲易倦，亦可伴小便淋澀，血尿或尿濁，尺脈重按無(wú)力。
此因腎之精氣不足，或久服通淋排石藥物耗傷腎氣。治宜溫腎益氣合滋腎填精，以固其根本。
但結(jié)石久滯，絡(luò)脈不通，亦宜輔以化瘀通竅，以有利于消除結(jié)石。

擬診為“腎虛尿石”。
治宜溫腎益氣合滋腎填精，輔以化瘀通竅。
方選張景岳“煨腎散”化裁：
杜仲12g，肉蓯蓉15g，巴戟肉12g，熟地30g，胡桃肉30g，淮牛膝12g，黃芪20g，當(dāng)歸6g，穿山甲片6g，王不留行子15g，金錢(qián)草15g，海金砂10g(包煎)，6劑。

患者次日復(fù)來(lái)，言第一劑尚未服完，便不得已而輟服，原因是服頭煎后約半小時(shí)，患者便耳鳴如潮，頭眩欲仆，腰痛加重，同時(shí)感覺(jué)有一股氣流從腰腹部沖向少腹，頓時(shí)迷離恍惚，不能自持，約20分鐘方止。遂不敢服二煎，且疑配方有誤，而將所剩5劑藥全部帶來(lái)查對(duì)。
因思患者服藥后竟發(fā)生此等副作用，雖屬意料之外，卻在醫(yī)理之中。
遂將化瘀通竅藥物全部撿出，惟留下杜仲、肉蓯蓉、巴戟肉、熟地、胡桃肉、黃芪、當(dāng)歸7味，囑其放心服用。
效果：服完5劑，患者腰腹痛減輕，無(wú)副作用。
效不更方，續(xù)服30劑，腰腹痛消失，飲食正常，精神振作，若無(wú)病之象。
雖未見(jiàn)結(jié)石排出，但經(jīng)B超復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，鏡檢紅細(xì)胞及尿蛋白(—)。迄今6年，身體一直健康。

思辨解惑

[學(xué)生甲]老師觀(guān)其脈證，診為腎虛尿石，主用溫腎益氣合滋腎填精，輔以化瘀通竅。依我之見(jiàn)，堪稱(chēng)認(rèn)證無(wú)差，方藥亦絲絲入扣，但竟亦產(chǎn)生了意料不到的副作用，真真令人不可思議!
[老師]這就叫做“差之毫厘，失之千里”!不過(guò)，在我治療腎虛尿石病的臨床中，像這樣因個(gè)體差異而根本用不得化瘀通竅藥物者，僅遇到過(guò)這1例而已。
[學(xué)生乙]1例不足為訓(xùn)，請(qǐng)老師談?wù)勀I虛尿石病的證治規(guī)律。
我常用治療本例的煨腎散化裁。
如偏腎陰虛者，兼心煩夜熱，舌嫩紅無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，去黃芪、當(dāng)歸、胡桃肉，加生地、二至丸；
偏腎陽(yáng)虛者，兼畏寒溲頻，舌淡胖大，邊有齒痕，脈沉遲無(wú)力，加鹿角霜、補(bǔ)骨脂(畏寒甚，再加肉桂、附子，減輕則去之)；
血尿加琥珀末、三七粉(吞服)；尿濁加萆薢、石菖蒲；少腹痛則合芍藥甘草湯。倘服藥期間，腰腹痛加重，且向少腹放射者，提示結(jié)石活動(dòng)而下移，可重加芍藥甘草湯緩急止痛，并酌加大黃因勢(shì)利導(dǎo)，促使結(jié)石排出。
若此填精益氣為主，化瘀通竅為輔，納、概括近10余年來(lái)的臨床報(bào)道，補(bǔ)腎法治療尿石病之屬腎虛者，療效顯著；
其不屬于腎虛，或無(wú)腎虛之顯證者，于當(dāng)用方中重加一二味補(bǔ)腎藥物，亦能提高療效。
何以如斯?據(jù)初步研究，補(bǔ)腎藥物，無(wú)論溫腎益氣或滋腎填精，均能鼓舞腎氣，促進(jìn)腎功能好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)腎盂及輸尿管的蠕動(dòng)，從而改善腎積水，推動(dòng)結(jié)石下移而排出體外。而個(gè)別補(bǔ)腎藥物(如胡桃肉)尚具有溶石作用。
[學(xué)生丁]老師既然“參驗(yàn)近賢”?為什么不首先參驗(yàn)古賢呢?我認(rèn)為，近代中醫(yī)治療尿石病，首先繼承和借鑒的，應(yīng)當(dāng)是古代醫(yī)家治療石(砂)淋的豐富經(jīng)驗(yàn)。例如唐代以前的醫(yī)家便已觀(guān)察到，石淋作為淋證之一，除了具備淋證的一般性癥狀——小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，痛引少腹及臍中之外，尚具有一種特異性癥狀——尿出砂石。如漢?張仲景便觀(guān)察到“小便如粟狀”；《中藏經(jīng)》的作者則不僅觀(guān)察到“小便中下如砂石”，并將其發(fā)病歸結(jié)為“虛傷真氣，邪熱漸深，積聚而成砂”，且形象地譬喻為“如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石”。至于形成結(jié)石的“虛”與“熱”，隋，巢元方認(rèn)定為“腎虛而膀胱熱”。
至此，石淋之主要病位與基本病機(jī)便已“一錘定音”。千載以來(lái)，并無(wú)異議。既然如此，石淋的基本治法就應(yīng)當(dāng)是補(bǔ)腎之虛，清膀胱之熱。老師怎么能將這一創(chuàng)見(jiàn)完全歸功于近賢呢?
[老師]看來(lái)我似乎有“數(shù)典忘祖”之嫌了。不過(guò)應(yīng)當(dāng)重申的是，中醫(yī)學(xué)講求理、法、方、藥的連貫性和整體性。如你所說(shuō)，既然石淋的基本病機(jī)是“腎虛而膀胱熱”(理)，其基本治法必然是“補(bǔ)腎之虛，清膀胱之熱”(法)，那么體現(xiàn)這一治法的方藥何在呢?
從文獻(xiàn)上看，首載于唐代《千金要方》與《外臺(tái)秘要》中的治療石淋的方藥，卻約皆為清熱利濕，通淋排石之品。如此遂開(kāi)石淋之病機(jī)同治法及方藥互相脫節(jié)的先河。
后世宗之者眾，亦不太顧念腎虛，而將清熱利濕、通淋排石奉為治療石淋的基本法則。當(dāng)然，“江山代有才人出”，其間，超凡脫俗者亦不乏其人。如宋?陳無(wú)擇嘗用黃芪、人參、蘿卜組方治療“五淋砂石，疼痛不可忍者”；清?尤在涇主張“開(kāi)郁行氣，破血滋陰”；近賢張錫純則治軟堅(jiān)散結(jié)與補(bǔ)氣滋陰藥物于一爐等。
雖則補(bǔ)偏救弊，啟人心智，然而始終未能從整體上將石淋病機(jī)同治法及方藥的脫節(jié)之
處緊密地鉤連起來(lái)。其千載之缺憾也如此。由此可見(jiàn)，我將運(yùn)用補(bǔ)腎法治療尿石病這一創(chuàng)見(jiàn)歸功于近賢，并無(wú)“數(shù)典忘祖”之嫌。
[學(xué)生甲]老師的這一番釋疑解惑，令人耳目—一新!不過(guò)我還是不明白：在中醫(yī)學(xué)歷史上，石淋的病機(jī)同治法及方藥互相脫節(jié)這——“千載之缺憾”到底是怎樣造成的?
[老師]逝者如斯，難以苛求古人!因?yàn)楣糯Q(chēng)之石淋，從其主要臨床表現(xiàn)觀(guān)之，大約相似于近代所稱(chēng)之膀胱及尿道結(jié)石，而以膀胱濕熱蘊(yùn)蓄之證居多。換言之，石淋雖以腎虛為本，但其“本”證多潛而不顯。
中醫(yī)學(xué)注重辨證論治，即“觀(guān)其脈證，以法治之”，當(dāng)然主要針對(duì)膀胱濕熱蘊(yùn)蓄之顯證立法制方。而對(duì)于腎虛之潛證，可以兼而顧之，亦可以暫時(shí)不予兼顧。
再看今人治膀胱及尿道結(jié)石，亦以清熱利濕、通淋排石為基本治法，恒有效驗(yàn)。故爾宜在繼承、借鑒的基礎(chǔ)上，進(jìn)——步充實(shí)、完善而發(fā)揚(yáng)光大之。
[學(xué)生甲]如此說(shuō)來(lái)，近代所稱(chēng)的尿石病，是不能與古代的石淋劃等號(hào)的。
[老師]對(duì)!近代所稱(chēng)的尿石病，不特指膀胱及尿道結(jié)石，還包括腎及輸尿管結(jié)石。而腎及輸尿管結(jié)石，其急性期(結(jié)石顯著移動(dòng))的主要臨床表現(xiàn)為腎絞痛伴血尿，慢性期(結(jié)石隱匿或相對(duì)靜止)的主要臨床表現(xiàn)為腰痛或腎區(qū)叩擊痛；雖亦可能尿出砂石，畢竟是或然與伴見(jiàn)之癥，而非主癥。此與石淋的主要臨床表現(xiàn)大相徑庭，焉能“對(duì)號(hào)入座”?焉能移花接木，率爾沿用治療石淋的基本法則?
更何況腎及輸尿管結(jié)石慢性期之腰痛，多為隱痛或酸痛，顯屬腎氣虧虛，補(bǔ)腎猶恐不逮，更不得沿用清熱利濕、通淋排石之治法。
如果換一個(gè)角度說(shuō)，古代醫(yī)家論治腎虛腰痛，觀(guān)往知來(lái)，窮理盡性，積累了極其豐富的經(jīng)驗(yàn)，竟未能洞悉結(jié)石這一病根，千慮之失，至今令人曾經(jīng)望石興嘆，俳徊岐路，那也要?dú)w因于歷史條件的限制和中西醫(yī)理論體系的差異，而不能苛求于古人。
“悟以往之不諫，知來(lái)者之可追”。今人治療尿石病，何須“對(duì)號(hào)入座”，或本來(lái)對(duì)不上號(hào)也要欣然入座，而遺補(bǔ)腎法于無(wú)用武之地呢?

[學(xué)生乙]雖然補(bǔ)腎法治療尿石病不乏用武之地，但在現(xiàn)代手術(shù)取石特別是體外震波碎石的巨大沖擊之下，中醫(yī)治療尿石病的陣地已經(jīng)一天一天地縮小了。
[老師]物竟天擇，適者生存，不適者淘汰。而放眼臨床，中醫(yī)治療尿石病之特色與優(yōu)勢(shì)，乃是現(xiàn)代手術(shù)取石或體外震波碎石所無(wú)法取而代之的。所以我們既不應(yīng)固步自封，更不該妄自菲薄。倘能立定足跟，勤于探索，推陳出新，是完全能夠面對(duì)挑戰(zhàn)，擴(kuò)大臨床陣地的!

師傅以身試藥的發(fā)現(xiàn) 20
——痰病重癥

診斷現(xiàn)場(chǎng)
女患，51歲，1990年7月22日初診。

患者行膽囊切除術(shù)后7天，因不慎受涼，并發(fā)肺部感染，畏寒高熱，咳嗽氣緊，嗆咳，痰濁壅盛。
西醫(yī)診斷：支氣管肺炎(理化檢查從略)。經(jīng)輸液、抗感染和對(duì)癥治療，并配服麻杏石甘
湯合銀翹散加減3劑，畏寒高熱已退：但氣緊、嗆咳，痰多難咯未明顯緩解，遂邀會(huì)診。
刻診：體溫37．8℃，胸悶氣緊，嗆咳，喉中痰鳴，痰濁稠厚膠粘，量多，頻頻咯吐，旋吐旋生；口渴思冷飲，舌紅少津，苔黃厚膩，脈滑數(shù)不任重按。

辨證論治
[老師]在肺系痰病中，痰熱壅肺，肺燥津傷之證是比較常見(jiàn)的，本例為腹部外科手術(shù)后并發(fā)肺部感染，其他如急性支氣管炎、支氣管哮喘、大葉性肺炎、滲出性胸膜炎等，在其病變發(fā)展的某—階段，也可能出現(xiàn)痰熱壅肺、肺燥津傷之證。
此證的主要癥狀為胸悶氣喘，痰濁稠粘，咯吐不盡，口干思飲，但入水則嗆咳不已，若大量稠厚膠粘的痰濁上壅而阻塞咽喉，可致呼吸驟停，兇危立見(jiàn)。
救冶這種病癥必須使用豁痰丸，其他方藥無(wú)濟(jì)于事；這是江爾遜老中醫(yī)的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。

此為痰熱壅肺，肺燥津傷之證。
治宜清熱豁痰，潤(rùn)燥生津。
用唐宗?！堆C論》所載豁痰丸：
當(dāng)歸10g，知母10g，天花粉15g，白前根10g，麥冬15g，枳殼10g，杏仁10g，瓜蔞仁12g，桔梗10g，射干6g，茯苓15g，石斛15g，生甘草6g，鮮竹瀝300ml(分3次兌入藥汁中)。3劑。
二診：服1劑，喉中稠厚膠粘之痰濁明顯減少；服完3劑，痰鳴聲已止，胸悶氣緊、嗆咳顯著減輕，體溫正常；僅偶爾咳嗽，咳出少量粘痰，胸脅隱痛，舌偏紅，苔薄黃，脈稍數(shù)不任重按。
此為痰熱未盡，肺絡(luò)失和，治宜清熱化痰，肅肺和絡(luò)。
用千金葦莖湯加味：
生苡仁20g，冬瓜仁20g，蘆根30g，桃仁5g，北沙參15g，杏仁10g，郁金10g，絲瓜絡(luò)15g。
上方服5劑，諸癥若失。惟精神、體力、飲食稍差，改用六和湯合沙參麥冬善后。

思辨解惑
[學(xué)生甲]我治療這種病證，按常規(guī)使用清熱化痰方藥，如清氣化痰丸、小陷胸湯，甚則滾痰丸等，療效均差。
江老倡用豁痰丸而奏卓效，堪稱(chēng)獨(dú)辟蹊徑，但該方組成比較雜亂，不大好理解。
[老師]江老認(rèn)為，救治痰熱壅肺，肺燥津傷之證，必須清熱豁痰配伍潤(rùn)燥生津，且要配伍得當(dāng)，才能奏卓效。
但臨床常用的—些清熱化痰方藥，并無(wú)潤(rùn)燥生津之功，且因大多配有苦寒泄熱之品，如黃連、黃芩、大黃之類(lèi)，反有苦寒耗氣、傷津增燥之弊。
而豁痰丸則清熱豁痰而不傷津，潤(rùn)燥生津而不滯痰。本方藥物組成看似雜亂，實(shí)則清晰；桔梗、甘草、射干、茯苓、白前祛痰利咽，清熱散結(jié)；當(dāng)歸、杏仁、枳殼止咳定喘，寬胸暢膈；知母、天花粉、瓜蔞、麥冬、石斛滋肺潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津；尤妙在配用鮮竹瀝來(lái)蕩滌痰熱的窠臼，開(kāi)通痰濁的壅塞，功專(zhuān)效宏。
[學(xué)生乙]既為痰熱壅肺，肺燥津傷，就應(yīng)當(dāng)避免使用甘溫和淡滲的藥物。但豁痰丸方中就有甘溫的當(dāng)歸和淡滲的茯苓，也不大好理解。
[老師]據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，當(dāng)歸“主咳逆上氣”，即有止咳平喘之功。這一功效，醫(yī)者多有所忽視。至于當(dāng)歸性味苦溫，是否就絕對(duì)不可用于熱證或陰傷之證呢?不見(jiàn)得。比如癆瘵—‘病，乃癆蟲(chóng)蝕肺，肺陰虧損之證，故朱月淫有“癆瘵主乎陰虛”之說(shuō)；但至今流傳于民間的—首治療肺癆咳嗽的秘方，其主藥之一便是當(dāng) 歸。《本草備要》又說(shuō)當(dāng)歸能“潤(rùn)燥滑腸”，雖則性溫，但與大隊(duì)滋陰潤(rùn)燥藥物為伍，可以“去性取用”，而更增其潤(rùn)燥滑腸之力。肺與大腸相表里，腸道滑潤(rùn)通暢，必有助于肺氣的肅降。我想，當(dāng)歸止咳平喘之功，或緣于此。
至于茯苓，《本草備要》謂其“色白入肺，瀉熱而通膀胱”，“瀉心下結(jié)痛，寒熱煩滿(mǎn)，口焦舌干，咳嗽嘔噦，膈中痰水……生津止渴”。而在大隊(duì)滋陰潤(rùn)燥藥物中配伍茯苓，可以避免滋膩礙運(yùn)之弊。
[學(xué)生丙]老師說(shuō)此證的危象是大量稠厚膠粘的痰濁上壅阻塞咽喉而致呼吸驟停。在這樣危急的情況下還可以使用本方嗎?
[老師]江老曾用本方搶救過(guò)多例危證患者，均收捷效。如1976年4月1日他在西醫(yī)病房會(huì)診一女患，30歲。西醫(yī)診斷：①膽道術(shù)后綜合征(阻塞性膽管炎)；②中毒性休克。經(jīng)抗感染和各種對(duì)癥治療，病情仍進(jìn)行性加重，又并發(fā)肺炎，咳嗽痰多，胸悶氣促。3月23日晚，患者因大量痰濁阻塞咽喉，突然呼吸驟停，在局麻下緊急切開(kāi)氣管，抽出痰濁，方免一死。但稠厚膠粘之痰濁仍從切口大量冒出，遂用電動(dòng)吸痰器不斷吸之，并繼續(xù)輸液、抗感染。如是者7天，高燒不退，不時(shí)處于半昏迷狀態(tài)。
江老會(huì)診時(shí)，患者神萎嗜睡，氣管切開(kāi)處仍有大量粘痰，不時(shí)嗆咳，氣緊，湯水不能下咽，汗多，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)無(wú)力。江老投以豁痰丸合生脈散，重用竹瀝。服1劑，痰濁大大減少，且能進(jìn)少許流質(zhì)，遂撤除吸痰器。仍用原方加減，連服18劑，痰濁消除殆盡，痊愈出院。
[學(xué)生丁]《血證論》所載豁痰丸原方，竹瀝僅用3錢(qián)，約合今之9g，而老師本例竟重用300ml，是否非用這么多不可?
[老師]竹瀝一味，非重用不可!這是江老的獨(dú)家經(jīng)驗(yàn)，也是他在患病自療中的親身體驗(yàn)。江老40年前，向有痰飲宿疾，初則咳嗽、脅痛、寒熱如瘧，服香附旋復(fù) 花湯而愈，不久，又受外感復(fù)發(fā)，外證不彰，惟咳嗽痰多，胸部牽掣作痛，用六安煎不效，改用香附旋復(fù)花湯亦不效。又?jǐn)?shù)次更醫(yī)，皆不中竅。
病益劇，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)均牽掣胸部作痛，仰臥于床，不敢稍動(dòng)，氣喘痰鳴，痰濁稠粘，有如飴糖成筋絲狀，咯至口邊而不出，須用手撈之，7日之間，飲食不進(jìn)，口干欲飲，入水則嗆，勢(shì)近垂危。
他的老師陳鼎三先生說(shuō)“試用豁痰丸”。因夜深無(wú)竹瀝，權(quán)用生萊菔汁代之，連服2煎，病無(wú)進(jìn)退，其師亦束手。恰外地來(lái)人延請(qǐng)出診，其師匆匆而去。天明，江老的師兄師弟多人會(huì)診，憂(yōu)心如焚，連擬數(shù)方，江老皆不首肯，且曰“本是豁痰丸證，毋事更張”。
乃囑人急砍竹子，多備竹瀝，仍煎豁痰丸，兌入竹瀝3碗(約500ml) 。下午3時(shí)服頭煎，黃昏服二煎。至夜半，感覺(jué)痰濁已減少，氣喘胸痛亦減輕，竟可翻身；又服三煎，次晨諸癥大減。其痰濁既未吐出，亦未瀉下，于不知不覺(jué)中逐漸消失，且知饑索食。
守方再服1劑，便可扶床走動(dòng)，2日后即可出門(mén)。改用氣陰兩補(bǔ)方藥調(diào)理半月，身體康復(fù)如初。
這一次出入于生死存亡之間的親身經(jīng)歷，用江老的話(huà)說(shuō)，叫做“如魚(yú)飲水，冷暖自知”。
從此以后，江老用本方搶救痰熱壅肺傷津危證時(shí)，便推己及人而重用竹瀝，屢用不爽。
竹瀝何以有此卓效呢?《本草衍義》說(shuō)，“竹瀝行痰，通達(dá)上下百骸毛竅諸處，如痰在巔頂可降，痰在皮里膜外可行。又如癲癇狂亂，風(fēng)熱發(fā)痙者可定；痰厥失音，人事昏迷者可省，為痰家之圣劑也”。
實(shí)踐證明，竹瀝重用之，其清熱豁痰與潤(rùn)澡生津兩擅其長(zhǎng)，無(wú)出其右者。據(jù)江者體驗(yàn)，每劑最少不能少于60ml。又豁痰丸原方用的是荊竹瀝，江老臨證時(shí)就地取材，曾用過(guò)淡竹
瀝、苦竹瀝、茨竹瀝等，療效均可靠，而以苦竹瀝為優(yōu)。
最后再?gòu)?qiáng)調(diào)一次：豁痰丸取得卓效的關(guān)鍵是重用竹瀝。

不恥下問(wèn)而茅塞頓開(kāi) 30
——視物變形半年

診斷現(xiàn)場(chǎng)
男患，44歲，1993年6月23日初診。

患者半年右眼出現(xiàn)視力障礙，視物變形(如將直線(xiàn)視為曲線(xiàn)，圓形視為橢圓形，方形視為棱形等)。西醫(yī)眼科檢查：右眼外觀(guān)正常，視力0，5；眼底鏡示：視網(wǎng)膜黃斑部呈彌漫性水腫，出現(xiàn)圓形滲出斑。診斷為：中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎。予以地巴唑、復(fù)方丹參片、維生素類(lèi)、10％碘化鉀溶液等內(nèi)服月余，病情依然。
乃配服中藥，曾先后用過(guò)駐景丸加減方、丹梔逍遙散、三仁湯、歸脾湯等60余劑，自覺(jué)癥狀仍無(wú)明顯改善。遂聊以杞菊地黃丸、石斛夜光丸、障眼明等中成藥維持治療，遷延至
今，失去治療信心。
刻診：右眼視物模糊、變形，伴神倦、頭昏、納差、大便微溏，舌淡紅，苔薄白膩，脈緩弱。詢(xún)知其長(zhǎng)期伏案工作，嗜煙酒，喜冷飲。

辨證論治

[學(xué)生甲]本例內(nèi)障眼病，眼睛外觀(guān)正常，而以視物模糊、變形為特征。西醫(yī)根據(jù)眼底檢查，診斷為“中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎”(可簡(jiǎn)稱(chēng)“中漿”)，疊用中西藥物半年乏效，屬于難治之疾。

老師診治本例“中漿”眼病時(shí)是怎樣用整體觀(guān)念的呢?
[老師]首先是確定病位。大家知道，四川省已故當(dāng)代中醫(yī)眼科名醫(yī)陳達(dá)夫先生在研究博考古代醫(yī)籍，又借助西醫(yī)眼科先進(jìn)設(shè)備觀(guān)察眼底的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)多年的潛心探索與大量實(shí)踐，創(chuàng)立了“眼內(nèi)組織與六經(jīng)相屬”學(xué)說(shuō)。
他明確地指出“西醫(yī)學(xué)視網(wǎng)膜的黃斑區(qū)，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)的脾臟精華”。(《陳達(dá)夫中醫(yī)科臨床經(jīng)驗(yàn)》四川科技出版社的1985年版，下同)。故黃斑區(qū)之病變，皆應(yīng)從脾論治，這就確定了本例眼病的病位。
其次是確定病性。陳氏認(rèn)為，“中漿”患者“常因勞瞻竭視，熬夜、勞倦等而致真陰暗耗，肝腎虧虛，精血不能上榮于目；脾失健運(yùn)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，水濕上泛，積滯目絡(luò)，而致發(fā)病，臨床表現(xiàn)多虛中夾實(shí)”。
而本例右眼局部的病變?yōu)辄S斑區(qū)呈彌漫性水腫，出現(xiàn)圓形滲出斑，顯系濕濁上泛；再參合其全身癥征及舌脈，便不難將其歸屬于脾胃升降失調(diào)，陰火挾濕濁上泛的虛中夾實(shí)之證。
這樣，微觀(guān)檢查與宏觀(guān)思辨相結(jié)合以確定病位，局部辨證與整體辨證相結(jié)合的確定病性，整體觀(guān)念就落到實(shí)處了。
[學(xué)生甲]這就是說(shuō)，要是沒(méi)有陳達(dá)夫先生的創(chuàng)見(jiàn)，老師還得在暗中摸索，是這樣的嗎?
[老師]不會(huì)在暗中摸索，而是遵循中醫(yī)眼科傳統(tǒng)，按內(nèi)障眼病中的“視譫昏渺”來(lái)論治。大家知道，內(nèi)障眼病是“外不見(jiàn)證，從內(nèi)而蔽”的眼底病變，其病機(jī)為臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)，精氣不能上榮于目；其主要臨床表現(xiàn)為眼部外觀(guān)正常，卻有視力減退或視覺(jué)異常，“視瞻昏渺”即屬之。
這樣的病名診斷確立之后，結(jié)合其全身癥征及舌脈，雖然亦可初步判斷其病變中心在脾，但心中總不很踏實(shí)。為什么不很踏實(shí)呢?因?yàn)閭鹘y(tǒng)中醫(yī)眼科治療內(nèi)障眼病，恒注重于肝腎，臨證時(shí)很難徹底擺脫這樣的思維定勢(shì)，故在遣方選藥時(shí)難免不受其影響。
今有陳達(dá)夫先生“眼內(nèi)組織與六經(jīng)相屬”學(xué)說(shuō)指點(diǎn)迷津，何如暗室一燈!誰(shuí)說(shuō)當(dāng)代中醫(yī)缺乏超越前賢的創(chuàng)見(jiàn)呢?這就是一個(gè)!

考慮為脾胃升降失調(diào)，陰火夾濕濁上泛之證。
治宜補(bǔ)脾升清，和胃降濁，瀉斂陰火。
予李東垣升陽(yáng)益胃湯：
黃芪30g，黨參15g，白術(shù)15g，黃連3g，法夏10g，甘草5g，陳皮10g，茯苓15g，澤瀉30g，防風(fēng)10g，羌活5g，獨(dú)活5g，柴胡5g，白芍10g，大棗10g，生姜10g。6劑，
囑其暫停案牘工作，戒煙酒、冷飲。
二診：頭昏減輕，納開(kāi)，大便稍稀，舌上薄膩苔已退；右眼視物仍然模糊、變形。
上方去大棗、生姜，加泡干姜6g，6劑。
三診：右眼視覺(jué)稍清晰，視物變形已不甚明顯，大便正常，精神轉(zhuǎn)佳。
上方加葛根20g，蔓荊子10g，囑其多服。
效果：三診方服至18劑，右眼視覺(jué)清晰，視物已不變形。
眼科復(fù)查：右眼視力1．0，視網(wǎng)膜黃斑部水腫及滲出斑完全消失。
囑其服補(bǔ)中益氣丸合香砂六君子丸1個(gè)月以鞏固之。隨訪(fǎng)3年未復(fù)發(fā)。

思辨解惑

[學(xué)生甲]老師接診后，根據(jù)患者伴有神倦、頭昏、納差、大便微溏，苔薄膩，脈緩弱等癥征，診斷為脾胃升降失調(diào)、陰火夾濕濁上泛之證，投以補(bǔ)脾升清、和胃降濁、瀉斂陰火的升陽(yáng)益胃湯，守方達(dá)30劑，終獲痊愈。這說(shuō)明：診治局部器質(zhì)性疾病時(shí)一定要具有整體觀(guān)念，而且要守法守方。
[學(xué)生乙]我認(rèn)為不是有無(wú)整體觀(guān)念的問(wèn)題，而是如何具體運(yùn)用的問(wèn)題。如前醫(yī)曾從滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)益氣血、疏肝扶脾、清熱利濕等方面遣方選藥，并未局限于眼科的套方套藥，不也具有整體觀(guān)念嗎?
[老師]前醫(yī)確實(shí)具有整體觀(guān)念，而且每一種治法都可以找到理論依據(jù)。這是由于，中醫(yī)學(xué)的每一個(gè)臟腑都自成系統(tǒng)，而眼與諸臟腑均有密切的關(guān)系。
如眼與心：“目者心之使也” (《靈樞．大惑論》) 。眼與肝：“肝開(kāi)竅于目” (《素問(wèn)?金匱真言化》) ；“肝受血而能視” (《素問(wèn)?五臟生成篇》) ；“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣” (《靈樞?脈度》) 。眼與肺：“氣脫者，目不明” (《靈樞?決氣》) 。眼與腎：“髓海不足……目無(wú)所見(jiàn)” (《靈樞?海論》) 。眼與脾：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。脾者諸陰之首也。目者血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸于目矣” (《蘭室秘藏》) ?！鹅`樞?大惑論》則總括之曰“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”。
毋庸諱言，由于歷史條件和科學(xué)技術(shù)水平的限制，古代的這些論述容易使人產(chǎn)生“此亦一是非，彼亦一是非”之感；若醫(yī)者無(wú)堅(jiān)實(shí)的臨床功底，是難以把整體觀(guān)念落到實(shí)處的。

[學(xué)生乙]陳達(dá)夫先生治療“中漿”眼病習(xí)用駐景丸加減方取效，本例用之卻乏效，是何道理?
[老師]駐景丸加減方由楮實(shí)子、菟絲子、茺蔚子、木瓜、苡仁、三七粉、雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽、枸杞、山藥等組成，方中滋腎養(yǎng)肝與醒脾利濕之藥幾乎平分秋色，主治“中漿”眼病中屬于肝腎虧損、脾虛夾濕之常證。
若患者未用過(guò)此方，我接診后必先用之。所幸有鑒前失，而詳察其癥征，突破傳統(tǒng)思維定勢(shì)，且恪守“黃斑屬脾”之明訓(xùn)，專(zhuān)理中焦，改投李東垣升陽(yáng)益胃湯。
方中重用黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)脾升清，配以法夏、茯苓、陳皮和胃降濁，輔以柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活升陽(yáng)散風(fēng)以勝濕，佐以黃連、澤瀉、白芍清瀉、斂陰火。
擬方之后，心中實(shí)無(wú)多大把握，乃語(yǔ)患者曰，視物模糊、變形一時(shí)難愈，請(qǐng)先服6劑，待全身癥征改善后再議。
服后果如斯言。因思辨證無(wú)誤，理應(yīng)守法守方。三診時(shí)右眼視覺(jué)稍清晰，視物變形已不明顯，則進(jìn)一步增加了守法守方的信心。
[學(xué)生丙]老師診治眼病強(qiáng)調(diào)整體觀(guān)念，其握要之圖是綜合參驗(yàn)患者的全身癥征。但臨床上有的眼病患者因病情較輕，其全身癥征不明顯，甚至缺如，遇到這種情形時(shí)怎么辦呢?
[老師]僅舉1例，以期一隅三反。10余年前我曾治一中年男性，高度近視。其眼鏡左側(cè)鼻托損壞脫落，因離城較遠(yuǎn)而未及時(shí)更換鏡架，致右側(cè)承受壓力過(guò)重，半月后感覺(jué)右眼眶酸脹。遂更換鏡架，且熱敷右眼眶數(shù)日，酸脹感稍有減輕。但從此不敢長(zhǎng)時(shí)間讀寫(xiě)，一旦讀寫(xiě)超過(guò)半小時(shí)，右眼眶酸重感便明顯加重。
經(jīng)西醫(yī)眼科檢查，右眼外觀(guān)端好，玻璃體混濁，而眼底除高度近視征之外，并無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。因缺乏治療措施，僅予以維生素、谷維素等，囑其減少讀寫(xiě)，注意休息。
患者只好寄望于中醫(yī)藥。綜合四診資料，僅有右眼眶酸脹這一局部癥狀，而無(wú)全身癥征及舌脈之異常可供參驗(yàn)，實(shí)難辨癥。
但考慮到高度近視這一體質(zhì)因素，只得從補(bǔ)益肝腎著手。乃予以《銀海精微》加減駐景丸改湯，服10余劑乏效。改服杞菊地黃丸、明目地黃丸、逍遙丸等月余，亦無(wú)絲毫轉(zhuǎn)機(jī)。
患者又聞言此乃視網(wǎng)膜脫落之先兆，惶惶不安；我亦心中慚然，怏快不樂(lè)。適逢外出參加學(xué)術(shù)會(huì)議，乃向一同道請(qǐng)教。同道莞爾一笑曰，“此《證治準(zhǔn)繩》益氣聰明湯證也，有
何難哉”!我乃恍然大悟，連聲嘆曰“踏破鐵鞋無(wú)覓處，得來(lái)全不費(fèi)工夫”!
返回后本欲用此方，但患者苦于常服湯藥，要求服丸藥。因思益氣聰明湯補(bǔ)脾升清，瀉斂陰火，與李東垣制方大法原是一脈相承，便予以補(bǔ)中益氣丸。服完1盒(10粒)，右眼酸
脹感便有所減輕，患者喜，連服10盒，康復(fù)如初。
[學(xué)生乙]我還是不明白，補(bǔ)中益氣丸的功能是調(diào)補(bǔ)脾胃，升陽(yáng)益氣，何以能治愈眼眶酸脹?
[老師]當(dāng)時(shí)同道——說(shuō)到益氣聰明湯，我便豁然開(kāi)朗，眼眶屬脾，因受外力擠壓而傷及氣血，眼眶部之氣血虧損運(yùn)行不暢，此酸脹感之所由來(lái)也。用補(bǔ)中益氣丸升補(bǔ)脾氣上達(dá)于目，脾氣足血亦足，氣行血亦行矣。
《孫子兵法》曰“運(yùn)用之妙，存乎一心”。而此次運(yùn)用之妙，實(shí)得之于同道之妙言解惑?；貞浳移缴鲞^(guò)不少疑難病證，常于殫精竭慮，一籌莫展之際，卻因求師訪(fǎng)友，不恥下問(wèn)而茅塞頓開(kāi)。益信學(xué)問(wèn)之道，貴乎不恥下問(wèn)。

舉棋難定的“試探法”29
——咽痛半年

診斷現(xiàn)場(chǎng)

男患，10歲，1990年4月15日初診。

半年前卒感外邪，致咽喉腫痛，伴高熱、咳嗽、咯吐黃稠痰。經(jīng)住院治療1周，諸癥均愈，咽喉腫痛顯著減輕，僅遺留微痛而已。但爾后反復(fù)發(fā)作，薄受外感，咽痛輒加重，伴咳嗽不爽，聲音漸漸嘶啞。
因疊用西藥抗菌消炎、輸液及六神丸、板藍(lán)根沖劑等中成藥無(wú)效，改服中藥。某醫(yī)診斷為“上焦余熱未清”，投以疏風(fēng)清熱、解毒散結(jié)之方，如翹荷湯、銀翹馬勃散、清咽利膈湯等20余劑，不惟咽痛不減，反增納差便稀。
更醫(yī)診斷為“火不歸原”，用知柏地黃湯加肉桂、牛膝引火歸原，服10余劑，亦乏效。
又更一醫(yī)，認(rèn)為“上焦余熱未清”之診斷及用藥無(wú)誤，惟病屬慢性，宜用散劑。遂綜合翹荷湯、銀翹馬勃散、清咽利膈湯為一方，微火烘脆，軋細(xì)吞服。連服月余，咽痛如故。
患兒之母束手無(wú)策，特來(lái)商治。
現(xiàn)癥：咽癢微痛，咳嗽，咯白色粘痰，聲音嘶啞，納差，便稀。望診：面色少華；咽部有淡白色之團(tuán)狀顆粒增生；右側(cè)乳蛾上有兩處黃白相兼之凹陷性膿點(diǎn)如黃豆大；舌淡紅，苔薄白，脈緩弱。

辨證論治

[學(xué)生甲]俗言“咽喉病皆屬于火”，實(shí)火或虛火。但本例慢性咽炎、慢性扁桃體炎所引起的咽喉微痛，選用西藥抗菌消炎、輸液無(wú)效之后，中醫(yī)曾予疏風(fēng)清熱、解毒利咽以及滋陰降火、引火歸原之劑，亦乏效，遷延半年之久，說(shuō)明既非實(shí)火，亦非虛火。
[老師]我早年治慢性咽炎，亦曾恪守“咽喉病皆屬于火”這一概念，而使用辛涼散風(fēng)、苦寒清熱及甘寒滋陰方藥，有效有不效。其不效者，亦不大敢使用溫?zé)崴帯?br> 后來(lái)在成都工作期間，見(jiàn)一老中醫(yī)治慢性咽炎，常用桂枝湯加干姜；另一老中醫(yī)則常用麻黃附子細(xì)辛湯。雖則病者懼而醫(yī)者譏，但兩位老中醫(yī)仍然“我行我素”，樂(lè)此不疲。而從病者反饋之信息看，僨事者固然有之，但效彰者亦不少。益信治療本病，原不可盡廢溫?zé)崴幬铩?br> 而細(xì)心揣摩日久，亦漸有會(huì)悟，慢性咽炎多因虛火為患，然若常用寒涼藥物，遷延纏綿，亦可漸漸陰損及陽(yáng)，轉(zhuǎn)化為虛寒之證。更有素體陽(yáng)虛，反復(fù)感受風(fēng)寒而致者。
經(jīng)反復(fù)觀(guān)察，虛寒性咽炎，其咽喉部癥狀——如顆粒增生、微痛、異物感等，雖與虛火性咽炎無(wú)大異，但往往伴見(jiàn)一些虛寒癥狀——如咽喉分泌物清稀量多，微帶腥味，咽干而口不干；小便清長(zhǎng)，大便偏稀，怯寒，易感冒；舌質(zhì)淡或淡紫，苔白潤(rùn)或白膩，或微黃多津，或黑潤(rùn)，脈緩弱或沉弱等。此類(lèi)患者皆疊用抗生素及寒涼藥物，而復(fù)用之乏效，甚至加重。
臨床上仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，注意四診合參，并不難辨識(shí)。
其病機(jī)為脾虛肺寒、痰滯咽喉，或脾肺腎陽(yáng)虛，陰寒凝滯咽喉。前者之治法及方藥，可參考本案。后者治宜溫陽(yáng)降逆，祛寒利咽。
我曾綜合幾首古方，命名為“虛寒喉痹湯”：法夏10g，桂枝10g，炙甘草10g，桔梗10g，黨參15g，白術(shù)12g，炮姜6g，熟附片6g，茯苓15g。
此方內(nèi)寓半夏散及湯、甘草干姜湯、附子理中湯，頗合溫陽(yáng)降逆，祛寒利咽之旨。經(jīng)治數(shù)十例，療效尚滿(mǎn)意。
但初用本方時(shí)，曾遇到兩個(gè)障礙：一是有的患者虛寒癥狀不甚明顯，我舉棋不定，惟恐藥誤；二是有的患者本屬虛寒無(wú)疑，但其人顧慮重重，畏服熱藥。于是使用試探法：先予半夏散及湯小其制(法夏、桂枝、甘草各3g)，冷水浸泡15分鐘，文火煮沸15分鐘，約得藥液100ml。囑患者少量含咽，盡可能讓藥液在咽喉部多停留一點(diǎn)時(shí)間，半日許服完。
若非虛寒者，服后咽部之不適感稍有加重，這時(shí)改弦易轍不遲；若確系虛寒性咽炎，服
后咽部必感舒適，而無(wú)任何副作用。這時(shí)投以虛寒喉痹湯，我才放心大膽，病者亦信而不疑。此等治驗(yàn)漸多，則感觸益深，慢性咽炎固然纏綿難愈，但更難的是沖破“咽喉病皆屬于火”這一根深蒂固的思維定勢(shì)。
[進(jìn)修生丁]早就聽(tīng)說(shuō)老師治慢性咽炎喜歡用姜、桂、附等溫?zé)崴?，老師是怎樣悟出?lái)的?能傳授一點(diǎn)“訣竅”嗎?
[老師]不是“喜歡”用，而是虛寒性咽炎才用。至于怎樣悟出來(lái)的，剛才都已經(jīng)講得清清楚楚了。

考慮為脾虛肺寒，痰滯咽喉之證。
治宜運(yùn)脾溫肺，化痰利咽。
主用香砂六君子湯合苓桂術(shù)甘湯、甘草干姜湯：
黨參12g，白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草5g，法夏12g，陳皮10g，砂仁5g
(后下)，廣木香10g，干姜6g，生姜6g，大棗10g，桂枝10g，桔梗10g。
患兒之母略知醫(yī)，見(jiàn)方中多為溫性藥物，面有疑慮之色。余曰，若懼此方之溫，可先貼麝香虎骨膏一試。乃取1張緊貼患兒頸部。次日咽痛稍減，才放膽服用上方。
效果：服藥3劑，咽痛止，咽癢大減，咳嗽亦稀，納開(kāi)，大便成形。望之，乳蛾上之膿點(diǎn)已消失。
仍用上方，去砂仁、廣木香、生姜、大棗，加浙貝母10g，木蝴蝶15g，僵蠶5g，露蜂房6g，又服6劑，咽癢、咳嗽均止，聲音清爽。望之，咽部之團(tuán)狀顆粒增生已消無(wú)芥蒂。

思辨解惑

[學(xué)生乙]依老師之見(jiàn)，本例咽痛歸屬于虛寒證的依據(jù)是：①病程長(zhǎng)達(dá)半年；②久用西藥抗菌消炎，中藥清熱及滋陰均無(wú)效。是這樣的嗎?
[老師]還要“觀(guān)其脈證”，這是執(zhí)牛耳之著。患兒咽癢微痛，但不紅不腫，乃無(wú)熱之象；咽部顆粒增生呈團(tuán)狀，色淡白，乃脾虛之征；乳蛾上雖有黃白相兼之膿點(diǎn)，但呈凹陷狀，乃氣虛之兆。再參合面色少華，納差便稀，舌淡紅，苔薄白，脈緩弱等，更可徹底排除火熱或陰虛為患。
[學(xué)生丙]咽喉屬肺系，即使證屬虛寒，亦當(dāng)以治肺為主，老師何以要主用運(yùn)脾化痰的香砂六君子湯呢?
[老師]“咽喉屬肺系”之說(shuō)不確切。古人雖未嚴(yán)格區(qū)分咽與喉的解剖位置，但也清楚地認(rèn)識(shí)到，“咽喉者，水谷之道也；喉嚨者，氣之所以上下者也……”(《靈樞?憂(yōu)恚無(wú)言篇》)。而五版教材《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》則明確地指出“喉在前，連于氣道，通于肺臟，為肺之系。咽在后，接于食道，直貫胃腑，為胃之系”。
既然如此，本例咽痛之主用香砂六君子湯便很好理解了。本方內(nèi)寓四君子湯健脾益氣， “加陳皮以利肺金之逆氣，半夏以疏脾土之濕氣，而淡飲可除也；加木香以行三焦之滯氣，縮砂以通脾腎之元?dú)?，而臏郁可開(kāi)也” (《醫(yī)宗金鑒?刪補(bǔ)名醫(yī)方論》) 。可見(jiàn)本方實(shí)為脾肺同治，“培土生金”之方。再合苓桂術(shù)甘湯、甘草干姜湯溫陽(yáng)化飲，則更加契合脾虛肺寒、痰滯咽喉之病機(jī)。
[學(xué)生乙]老師有鑒前失，毅然改弦易轍，主用香砂六君子湯合苓桂術(shù)甘湯、甘草干姜湯運(yùn)脾化痰、溫肺化飲，療效較為滿(mǎn)意，則說(shuō)明咽喉病確有屬于虛寒者。雖系例外，亦有借鑒價(jià)值。
[老師]我不大贊同“例外”之說(shuō)。因?yàn)槔饩鸵馕吨∩倩蚝币?jiàn)，但臨床事實(shí)并非如此。從文獻(xiàn)上看，《傷寒論》上就有少陰客寒咽痛之用半夏散及湯(半夏、桂枝、甘草)的記載，而歷代醫(yī)家運(yùn)用溫經(jīng)散寒、溫中健脾或溫陽(yáng)補(bǔ)腎等方藥治療虛寒性咽喉病的驗(yàn)案，更不勝枚舉。
[學(xué)生乙]但“咽喉病皆屬于火”畢竟來(lái)源于《內(nèi)經(jīng)》“一陰一陽(yáng)結(jié)謂之喉痹”一語(yǔ)，皇皇經(jīng)文，又當(dāng)作何解釋呢?
[老師]我認(rèn)為，“一陰一陽(yáng)結(jié)謂之喉痹”一語(yǔ)，揭示了咽喉病中屬于厥陰風(fēng)木(一陰)與少陽(yáng)相火(一陽(yáng))交相搏擊，而致咽喉閉塞不通者的主要病機(jī)，反映了大多數(shù)但絕不是全部的臨床事實(shí)，所以不能反推“逆定理”。
其他如“二陽(yáng)結(jié)謂之消，三陽(yáng)結(jié)謂之膈，三陰結(jié)謂之水”等，皆宜做如是觀(guān)。
[學(xué)生甲]咽喉病何以會(huì)出現(xiàn)虛寒之證呢?
[老師]一因體質(zhì)使然，一因藥誤而變。所謂體質(zhì)使然者，是指同一外邪侵襲人體之后，其發(fā)病與轉(zhuǎn)歸主要由體質(zhì)決定。
不特指咽喉之病如此，百病皆然。對(duì)此，《醫(yī)宗金鑒?傷寒心法要訣》曾有論述，“六經(jīng)為病盡傷寒，氣同病異豈期然。推其形臟原非一，因從類(lèi)化故多端。明諸水火相勝義，化寒變熱理何難”。此論傷寒傳經(jīng)從陽(yáng)化熱、從陰化寒之原委，深曉“體質(zhì)病因”之真趣，臨證者自可舉一反三，觸類(lèi)旁通。
所謂藥誤而變者，是指本屬火熱之咽喉病，但因恣用寒涼藥物，而冰伏其火熱，且克伐生陽(yáng)之氣，久之則陽(yáng)虛寒凝，而轉(zhuǎn)變成虛寒之證。
目前臨床上一見(jiàn)咽喉之病，便有不辨寒熱虛實(shí)久暫，而濫用銀花、連翹、射干、山豆根、大青葉、板藍(lán)根等苦寒清熱藥物的傾向，值得引起注意。

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