提高針灸臨床診斷水平的重要性及其方法的思考

沙巖

影響針灸療效的因素是多方面的，筆者認為主要有3個方面：一是診斷是否正確；二是治療是否恰當；三是與患者的機能狀態(tài)有關。以往的研究對針灸的選穴配伍、施術時機、操作方法以及患者的機能狀態(tài)論述頗多，現(xiàn)筆者就提高針灸臨床診斷水平的問題略抒己見。
　　
　　1 針灸臨床存在的診斷問題
　　
　　曾幾何時，針灸在國內被人們視為簡、便、廉、安全有效的療法，“小小銀針治百病”幾乎盡人皆知。針灸治病的嚴肅性、復雜性、有限性及危險性均被忽略了。有些人學習了簡單的針灸治療技術后便持針上陣，在對疾病的病因、病機、診斷、鑒別診斷及治療預后都不甚了解的情況下便給人治病或自治。目前一些人出國開業(yè)，更有許多外國學員來到中國學習針灸，其中不乏沒有醫(yī)學背景或受教育程度較低的人員，經過短期培訓即結業(yè)開診，使得針灸臨床從業(yè)人員的素質水平良莠不齊。因此在有些國家，針灸醫(yī)師的地位一直得不到承認，有些西方國家的西醫(yī)就以中醫(yī)師不懂西醫(yī)診斷為由，要求患者先由西醫(yī)診斷把關，然后才能被推薦用針灸治療[1]。筆者并不否認在國內外普及針灸教育帶來的積極性的一面，但是，針灸作為正規(guī)的醫(yī)療手段，應該具有它的嚴肅性和科學性，尤其是國內正規(guī)醫(yī)院的針灸從業(yè)人員更應該具有良好的醫(yī)學素質和道德修養(yǎng)，不斷提高醫(yī)療技術水平。
　　在臨床上，針灸醫(yī)師的工作有其特殊性的一面。首先因沒有內、外、婦、兒、五官等專業(yè)的限制，治療對象涉及綜合醫(yī)院多個科室的患者，治療對象的廣泛性，給針灸醫(yī)師對各個專業(yè)的深入研究造成了困難；其次，治療任務繁重。許多病人尋求針灸治療以前，都或多或少接受過西醫(yī)或中藥治療，由于一些病收效甚微便將希望寄托于針灸治療。針灸醫(yī)師每日需要動手治療大量患者，面對繁忙的治療任務以及近些年來的經濟效益問題，有些醫(yī)生的診療過程日益簡化，常常演變成為醫(yī)生及其助手、學生的流水作業(yè)形式，難于全面細致地掌握患者的診斷治療情況。有的針灸醫(yī)生更是聞聽西醫(yī)診斷便動手扎針，將中醫(yī)診斷置于可有可無的境地。有些短訓班及其外國留學人員，由于沒有扎實的中西醫(yī)基礎知識，只是跟在老師后面死記硬背，熱衷于學習針灸治病的秘方奇穴等簡單招數(shù)。久而久之，針灸臨床不免會出現(xiàn)重治療、輕診斷，且針灸治療簡單化的傾向。
　　筆者認為，針灸學科要保持可持續(xù)發(fā)展，針灸醫(yī)師要想成為高水平的醫(yī)師并不簡單。提高針灸治療水平，需要診斷治療兩手抓。正確的診斷與對病情準確的評估是進行合理治療的前提，在臨床上應充分重視診斷意識的培養(yǎng)。否則在不久的將來，針灸醫(yī)學的分量將有可能大打折扣，剩下的恐怕只是簡單化了的針灸療法了。
　　
　　2 中醫(yī)診斷的重要性
　　中醫(yī)診斷的過程，即是通過四診收集病人的病況信息，而后在中醫(yī)理論指導下進行分析、辨別，最后綜合判斷出疾病名稱和證候類型的過程。其中，辨病是對疾病整體本質和發(fā)病全過程病變規(guī)律的認識；辨證是對疾病發(fā)展過程中某一階段病機特點的具體認識。由于從病辨證使患者就診時段的病理機制更加具體化，因此辨證也就成為中醫(yī)臨床論治的重要依據(jù)。
　　有人認為，針灸治療不同于中藥治療，不需要辨證論治，筆者認為這種觀點不符合中醫(yī)學的指導思想。整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學的基本特點。雖然辨證論治一詞作為中醫(yī)學特指的專有名詞出現(xiàn)較晚，但是這種學術思想一直在指導著中醫(yī)數(shù)千年的臨床實踐活動。針灸學是中醫(yī)學的重要組成部分，其臨床行為自然也離不開中醫(yī)理論的指導，只是在具體的辨證方法上應該突出自己的特點而已。事實上，針灸臨床除少數(shù)經筋病癥外，絕大部分病癥的選穴組方、補瀉手法的使用、刺激方法的選擇、刺激量的大小等等，都需要在辨證診斷的前提下進行抉擇，也就是說，治療措施的恰當與否，很大程度上取決于醫(yī)者認證診斷的準確性。在這一點上，我國現(xiàn)存最早的醫(yī)學典籍《黃帝內經》就已提出，用針之時，需明辨證診斷。如《靈樞>根結》說：“用針之要，在于知調陰與陽，調陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內藏。故曰上工平氣，中工亂脈，下工絕氣危生。” 《靈樞>九針十二原》說：“凡用針者，虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之”“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也。”可見古人對用針者辨證論治的重視程度。
　　歷代醫(yī)家在長期的臨床實踐中創(chuàng)立了多種辨證方法，這些方法各具特色，指導著中醫(yī)各科的診斷治療。在針灸臨床診斷方法上，常用八綱辨證、臟腑辨證、經絡辨證及氣血辨證等綜合辨證方法，尤其是經絡辨證，對于針灸臨床的診斷治療具有重要的指導意義?！鹅`樞>經脈》早就指出：“經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通”，說明了對經絡學說的高度重視。然而就目前針灸臨床的狀況來看，應當承認，我們對于經絡的生理功能和經絡辨證診斷的研究，尚未做到系統(tǒng)完善，還有很多問題亟待解決，適應現(xiàn)代針灸臨床的辨證診斷體系還沒有很好地建立和發(fā)展起來，現(xiàn)行的針灸教材顯然對此論述不夠，許多辨證診斷內容與內科及其他科雷同，沒有能夠很好地突出針灸的特色，很大程度上脫離了針灸的臨床實際[2]。周恩華等[3]檢索了2001—2003年的主要針灸臨床文獻，發(fā)現(xiàn)其中涉及經絡辨證施治內容的文獻所占比例很少，說明目前針灸臨床不重視經絡辨證的現(xiàn)象比較嚴重，存在著一味追求西醫(yī)標準的傾向，應當引起足夠的重視。
　　筆者曾在全國高級針灸進修班多次聆聽著名針灸專家王居易老師授課并隨其門診，感觸頗深。王老師認為，特效穴、經驗穴不能治百病。同一種疾病治療選穴可以是多樣化的，而同一個穴位又能治療多種疾病，這就需要辨證，尤其是經絡辨證必須學好，否則便會成為“扎針匠”。王老師在針灸治療前，首先進行中醫(yī)四診，尤其注重體表經絡、腧穴的診察，通過審、切、循、按、捫法了解經絡的變化情況，尋找病癥的客觀指征，在此基礎上，結合臨床癥候分析，辨別病癥所在的經脈及經脈的標本虛實緩急，再根據(jù)經絡理論和臟腑功能的相互影響，選擇目前最需要調整的經脈，最后選穴配伍，治療疾病。由于王老師辨證診斷仔細，選穴配伍精準，故雖用穴很少卻常能獲得良好的臨床療效。此外，著名中醫(yī)針灸專家管遵惠老師臨床治病，也非常注重辨證診斷，在明確辨證的前提下，決定選穴組方，指導針具手法的應用。管老師臨證審病，注重切脈，強調望神、察氣、觀色。在多年的臨床實踐中，對經絡辨證進行了深入研究，總結出循經辨證為綱，十二經病候為緯，重視奇經辨證，重視皮部、經筋理論臨床運用的一整套辨證方法。在經絡辨證的同時，緊密結合臟腑辨證、八綱辨證、氣血辨證等多種辨證方法，全面細致地認識疾病，體現(xiàn)出辨證論治的完整性和靈活性。管老師臨床辨證明晰，取穴精少，手法獨到[4-5]，為我們樹立了很好的榜樣。如何提高針灸臨床的診斷水平，怎樣提高針灸治療的質量，王居易老師、管遵惠老師等許多著名針灸專家的經驗可以從一個方面給予我們很好的啟示。他們的經驗告訴我們，高級的針灸醫(yī)師需要有系統(tǒng)扎實的中醫(yī)基礎理論，日積月累的臨床實踐功底和孜孜不倦的研究探索精神，診斷治療缺一不可，絕非簡單浮躁可成。另一方面，除了傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷方法外，我們還可以引入現(xiàn)代科學技術的檢測手段對經絡腧穴的異常變化進行探察，在這方面，已有不少學者進行了積極的探索[6]，值得進一步關注。
　　
　　3 中醫(yī)臨床結合西醫(yī)診斷的重要性
　　
　　中醫(yī)學與西醫(yī)學同為研究自然界人體生命現(xiàn)象的學問，只是觀察事物的角度和研究問題的方法不同。中醫(yī)學以整體觀念作為研究的前提，西醫(yī)學以還原論作為研究的基礎；中醫(yī)注重宏觀系統(tǒng)，西醫(yī)注重微觀局部；中醫(yī)注重臨床經驗，西醫(yī)注重分析實驗，2種方法具有各自的優(yōu)勢與局限性。尤其是在近現(xiàn)代，西醫(yī)學借助了近現(xiàn)代科學技術的鼎力支持，發(fā)展迅猛。面對此種局面，中醫(yī)學將向何處發(fā)展？有識之士各抒己見，爭論之聲不絕于耳。其中就中醫(yī)診斷方法而言，思考者眾多[7]。筆者認為，完整的中醫(yī)診斷應當包括辨病與辨證兩個方面，但近現(xiàn)代中醫(yī)臨床總的趨勢是強調辨證論治，而對于病的研究一直未能深入進行，原有的中醫(yī)病的概念已經遠遠不能滿足今日臨床發(fā)展的需要。再者，中醫(yī)無論是辨病還是辨證，都是在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導下，從整體觀念出發(fā)，通過四診合參，從分析人體各個組織器官及各個組織器官之間機能失調的角度，得出診斷結果的，其中必然缺乏客觀具體的解剖實體本身生理病理變化的診斷。因此，現(xiàn)代科學技術產生的醫(yī)學影像學及多種實驗室檢查手段難以為中醫(yī)理論服務。要完善發(fā)展中醫(yī)的診斷方法，需要從改變中醫(yī)的理論框架入手。我們希望出現(xiàn)既能體現(xiàn)中醫(yī)的理論觀點又能利用現(xiàn)代科學技術的現(xiàn)代針灸醫(yī)學，但是任重道遠，非一朝一夕可以完成。現(xiàn)階段臨床上切實可行的是中醫(yī)診斷結合西醫(yī)診斷，這樣可以彌補中醫(yī)微觀診斷的不足。當然中醫(yī)病的研究、中醫(yī)診斷方法的研究不能因此而停滯不前，學習西醫(yī)不是要用西醫(yī)代替中醫(yī)，而是要更好地完善和發(fā)展中醫(yī)。筆者在多年的臨床實踐中認識到，針灸醫(yī)師在學習和掌握扎實的中醫(yī)知識基礎上學習基本的西醫(yī)診斷方法是非常必要的。下面舉一筆者親歷的典型病例加以說明。
　　患者，女，65歲。主因“右下肢麻木1周，左側口眼歪斜13小時，右側肢體無力4小時”收住中醫(yī)科。既往有高血壓病、頸椎病史。入院診斷：西醫(yī)：腦梗死，高血壓病Ⅲ期，頸椎病；中醫(yī)：中風（中經絡），肝風夾痰型。入院后予改善血循環(huán)、保護腦細胞、擴血管、降血壓、中藥息風化痰等治療，患者右側肢體活動有所改善，但左側面癱狀況仍較嚴重。后請針灸科會診協(xié)助治療面癱。會診查體見：左耳及乳突部壓痛，左側面部呈周圍性面癱表現(xiàn)，右上下肢肌力Ⅴ -級，左上下肢肌力Ⅴ級，雙側病理反射未引出。頭顱MRI示：①雙側基底節(jié)、放射冠區(qū)及頂葉皮層下多發(fā)性腦梗死；②左側乳突內異常信號考慮為炎性改變。追問耳部病史，訴左耳聽力下降已多時，未予檢查治療，近日耳周疼痛。根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查，考慮此次面癱用腦梗死不能解釋，可能與耳部疾患有關。遂請耳鼻喉科會診，經專科檢查及顳骨CT證實，為膽脂瘤型中耳炎繼發(fā)周圍性面癱。因保守治療已不能解決問題，遂行手術治療。術后恢復良好，面癱癥狀改善。以上類似情況在臨床上并不少見，筆者在病房、門診工作中還曾見到一病人因右側腰腹部疼痛行針灸治療，后確診為腹主動脈瘤；另一病人因左側動眼神經麻痹接受針灸治療，后發(fā)現(xiàn)為顱內動脈瘤；還有因右側脅肋部疼痛予針灸治療，后確診為胸椎管內腫瘤；因腰痛予針灸治療，后發(fā)現(xiàn)為癌癥骨轉移等。如此這些病例均是結合了西醫(yī)診斷才獲得確診并得以采取相應的治療措施。《中國針灸》雜志2004年第3期發(fā)表的“針灸臨床誤診病案4例分析”以作者的親身經歷告誡大家，首診負責制對針灸醫(yī)師提出了更高的要求，要全面細致地采集病史和分析病情，盡可能地借助現(xiàn)代醫(yī)學影像學和多種實驗室檢查手段，提高針灸適應證的鑒別診斷能力，防范針灸失誤的發(fā)生[8]。筆者對此深有同感。
　　大家知道，針灸治病的作用機制與藥物療法不同，它是人體接受針灸刺激后，激發(fā)機體固有的自我修復能力，通過自身有關系統(tǒng)的良性調整作用，改變病理狀態(tài)，達到治療疾病的目的。因此針灸治病是通過自身調節(jié)完成的。由于人體的自身調節(jié)能力是有限的，所以針灸的治療作用也應該是有限的，它將取決于機體的機能狀態(tài)和疾病的嚴重程度。針灸不能包治百病，低估和夸大針灸的治療作用都是不切實際的。這就要求針灸醫(yī)師要本著對病人高度負責的態(tài)度，提高診斷和鑒別診斷能力，掌握針灸療法的適應證，使患者能夠得到及時的檢查和恰當?shù)闹委煛碚卟痪?，盲目施治，不是科學的態(tài)度。應當承認，針灸的治療作用是有限的，針刺療法是有一定風險的，針灸醫(yī)生治病也不是頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳那般簡單，如不同時具備中西醫(yī)診斷知識和治療知識，恐怕難以發(fā)現(xiàn)某些問題的癥結所在，難以選擇正確的治療方法，難以獲得滿意的臨床療效，甚至貽誤病情。
　　要解決好這個問題，筆者認為針灸醫(yī)師要努力提高自己的受教育水平，中醫(yī)界的各級領導也應該加強對針灸醫(yī)師的培養(yǎng)力度，要樹立全科意識。針灸醫(yī)生可向全科醫(yī)生發(fā)展，參加全科醫(yī)生培訓，或在有條件的醫(yī)院進行多個科室輪轉，也可在有條件的情況下，進行?？七M修，向某一?？粕钊氚l(fā)展。在大型綜合醫(yī)院，可以考慮與有關專業(yè)科室合作，開展?？茖２≈委熞约翱茖W研究活動。通過這些措施，有助于提高針灸醫(yī)生臨床的診斷水平，進而全面帶動針灸的臨床、教學和科研活動更上一層樓。