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陳潮祖先生的用五苓散治療(chen2 chao2 zu3 xian1 sheng1 de0 yong4 wu3 ling2 san4 zhi4 liao2)便秘的醫(yī)案 1982年應(yīng)邀到省干療院診病每周兩次.某女50歲.自述大便困難5-7日始一行服藥無效已有年矣!訊其四肢無力別無所苦;面色淡黃舌淡脈緩.遂囑助手小許書五苓散一帖付之、亦未說明何以要用此方。第二周復(fù)去應(yīng)診，病人自述服此方后竟一日大便兩次，一周來已一日一行。余問小許是否知道使用此方之理？問答不知。余謂；便秘一證，無非三種基本病理，一是陰津枯竭，二是水津不布，三是傳導(dǎo)無力。今病人面色淡黃，舌淡脈緩，身軟無力，顯系腎的氣化不及以致水精不能四布，五經(jīng)不能并行，雖有濕滯體征象，腸道卻見燥澀，與水腫而兼便秘同理。用此方化氣行水，令其水精四布，內(nèi)滲腸道，大便天然正常。醫(yī)者但知五苓散治氣化失常的泄瀉，不知治氣化不行的便秘，是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“水精四布，五經(jīng)并行”之理猶未透徹理解，亦對(duì)治病求本之旨尚未徹底明瞭。 五苓散新解——試論仲景治脫水 洪鈞按：本文最早大約1994（5？）年發(fā)表于《中醫(yī)教育》，后收入舊著《傷寒論新解》，尚未聽到過批評(píng)意見，故此次上網(wǎng)就是想聽取不同意見。 需說明的是，拙見一反舊說而能在中醫(yī)教育核心雜志上發(fā)表，說明學(xué)界不是完全聽不得全新的見解。 五苓散證多不危重，似不必多費(fèi)辭討論。然粗看仲經(jīng)治法頗矛盾，后人誤會(huì)其意，以致解此方此證者沿誤近千年，故不得已勉為新解。 一 五苓散主證 今經(jīng)文五苓散證共八條（第71—74、141、156、244、386條），其中七條有渴或煩渴，第141條不渴而欲飲水。簡而言之，無不見渴。倘僅就此一證立論，則五苓散便為治渴。然而，仲景雖未明訓(xùn)五苓散功用，但小柴胡等加減法，見小便不利例加茯苓。又五苓散原名豬苓散，而豬苓湯之功用明訓(xùn)利小便。如此愈渴愈利小便，豈非南轅北轍！前人不得甚解，巧言五苓散可化膀胱之水氣上承以止渴，五苓散證因水液內(nèi)停。此說實(shí)一觸即潰，見下文。本文先立后破，故先全面看五苓散主證。 分析上述八條經(jīng)文可知，五苓散主證為： １．表未解：8條中有６條可肯定表未解。其余兩條，第73條亦疑有表證。唯第156條基本無表證。 ２．有里熱證：渴如上述，煩見4條，發(fā)熱或發(fā)熱汗出者計(jì)5條，但熱不劇。 無大寒、大熱、大實(shí)、大虛之脈象。 ３．小便不利；明言者僅71、156兩條，實(shí)則不止此數(shù)。 ４．曾經(jīng)汗下或大吐利，或失治?？傊莻跗稹?BR>綜合以上各證 ，可知五苓散所主多為太陽陽明并病之輕證。此證邪不盛而正稍奪。其渴及小便不利 是因汗下或失治而傷津。 如此說來，該證仍不宜利尿，用五苓散是何意？此需再分析經(jīng)文及五苓散用量用法。 二 五苓散功用新解 五苓散正并非均須用藥。如71條，發(fā)汗后，煩躁欲飲水者，少少與之，使胃氣和便愈。244條又重復(fù)此意?？傊舯硪呀?，病已純屬陽明，無熱而渴，只需適當(dāng)飲水即愈。此時(shí)，水乃和胃氣最和平之“藥物”。 需服藥之五苓散證，除156條外，均兼有表里證。所以，五苓散實(shí)為一種解表和里的權(quán)變法。其目標(biāo)為使患者多飲水且得水而解。此時(shí)患者之表不解（脈俘、身疼）因失津不得汗，里不解（煩、渴）因失津不得潤。試觀副五苓散后，需多飲暖水，使之汗出，便知方義。 或曰：此仍不足解釋五苓散 之利尿多津。 請(qǐng)?jiān)嚳次遘呱⒔M方及用量。 此方由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝五味藥組成，全方僅四兩。每次僅服一方寸匕，折合今公制約6—9克，而且是散劑，其利尿作用極微，但有助于飲水后之輸布。 即便如此，五苓散亦不宜用于純陽明病之燥渴。試看豬苓湯，仲景有明訓(xùn)：“陽明病，汗出多者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也?！保?24條）豬苓(tiao _zhu ling)湯為湯劑，組方與五苓散稍異，用量亦稍大，故利尿作用強(qiáng)。 何以知五苓散有助于飲水后之吸收與輸布？此仍待試驗(yàn)證實(shí)，但必不可以治蓄水解五苓散。 三 五苓散證治舊說之誤 舊說五苓散證為停飲、為蓄水、為水氣不化、為水蓄下焦。今教材仍主此說。試問：此證之水何從來而能蓄？莫非發(fā)汗后，大汗出，胃中干，水仍蓄于太陽（膀胱）？莫非霍亂吐利后，水停于胃或下焦？莫非下之后復(fù)攻痞，渴而口燥，而太陽、陽明有停飲？況且既為蓄水，當(dāng)見其形，或身腫，或少腹?jié)M，或心下有水氣。何以經(jīng)文中無一字言及？即使水蓄于下焦（太陽之表及陽明之胃完全不可能），用五苓散利之，小便一利，蓄水即盡，何以止胃中干、口中燥渴？即使五苓散可化膀胱之水氣上承，此時(shí)化已蓄之水尤恐不及，服散后豈可多飲暖水？總之，舊說完全不可通。不通之由，乃注家只知藥物可以去病邪，不知水谷可以補(bǔ)津血；只知病由邪實(shí)起，不知病由正奪生。 四 關(guān)于水逆及霍亂跌渴 學(xué)者或問：無蓄水何以有水逆？答曰：若水逆之意僅為飲水即吐，無礙飲食，則水睦砘必為?。ɑ?qū)偻萄收系K，亦非傷寒），亦不必服五苓散。此類患者不能飲水，更不能進(jìn)食，是五苓散證中最劇者。何以如此？脫水失津嚴(yán)重故也。請(qǐng)讀者參看西醫(yī)水電解質(zhì)平衡紊亂病理。此證服五苓散不效，當(dāng)別求他法，否則不治。切莫以為有下焦蓄水可恃也。 霍亂渴而能飲水，便可不藥而愈。用五苓散有助于水吸收，則尤佳。且五苓散實(shí)可補(bǔ)充部分電解質(zhì)，又兼有補(bǔ)中作用，此系自中西醫(yī)結(jié)合角度看。故即非霍亂，用五苓散后，最好加入食鹽和糖，此即口服補(bǔ)液法。 五 利尿止渴和五苓散雙向調(diào)節(jié) 西醫(yī)治尿崩，用利尿藥雙氫克尿塞。尿不多者，用之能利尿；尿過多者，用之反而縮尿（其中原理請(qǐng)參看西醫(yī)書）?；蛟死忉屛遘呱⒅箍剩?SPAN>尿崩癥均渴），非所宜也，因五苓散證必見尿少。 或謂五苓散可雙向調(diào)節(jié)人體水液散布，說五苓散證并無脫水，甚且水多。其渴系水聚于細(xì)胞內(nèi)之故。更有以實(shí)驗(yàn)“證實(shí)”此說者，尤巧言令色也，混淆青紫也。欲糾此謬，不必再作植物實(shí)驗(yàn)，應(yīng)以其道還治其身，待其渴，不令飲水，只服五苓散，一試便知。 傅元謀教授使用五苓散 雖然五苓散的病機(jī)關(guān)鍵是"氣化不利，津液不布”若屬膀胱氣化不利，水液不布，蓄于下焦者，五苓散中應(yīng)重用豬苓與澤瀉，輕用桂枝、茯苓，白術(shù)用量居中。 若屬津液不足，兼有(ruo4 shu3 jin1 ye4 bu4 zu2 _jian1 you3)輸布障礙者，則應(yīng)重用白術(shù)、茯苓，輕用澤瀉、豬苓，桂枝用量居中。脾胃乃氣血、水谷津液化生之所，脾胃健，則津液化生有源。白術(shù)健脾氣以化水，使中焦能在大汗后津虧氣耗的狀況下?lián)?fù)“受氣取汁，變化為赤，是為血” 若屬于津液內(nèi)停，脾不轉(zhuǎn)輸者，則宣重用桂枝、茯苓，輕用澤瀉、豬苓，白術(shù)用量居中。此時(shí)病位在中焦脾胃 本方是一首調(diào)節(jié)津液代謝的方子，郭子光也認(rèn)為：“凡是津液運(yùn)行失調(diào)引起的疾病，不管其疾病在什么部位，均可用五苓散加減取效。本方實(shí)際上是調(diào)節(jié)人體津液循行的方劑 劉渡舟案 謝某，男，12歲，1965年9月21日初診。家長訴患兒平素喜食生冷，近1個(gè)月來無顯著誘因汗出不止，白天尤甚，汗出黏膩，大便量少不暢?？滔卤砬榇魷?，懶言乏力，胸悶納少，頭重如裹，面色萎黃，舌苔薄黃微膩，脈弦滑。查驗(yàn)所服中藥，皆固表斂汗、健脾益氣之品，劉師沉思片刻，囑用五苓散加味：桂枝5g，澤瀉12g，豬苓12g，云苓10g薏苡仁15g，滑石15g，黃芩8g，木香6g。服3劑汗出顯著減少，效不更方，連服7劑諸癥消失，告愈。 按：患兒喜食生冷，暗傷脾陽，久則脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)困，郁而化熱，蒸津外泄而汗出。劉師以汗尿同源為切入點(diǎn)，用五苓散化氣行水，使水濕下行分流，其間已寓清熱之意；疏而導(dǎo)之，氣機(jī)得以調(diào)整，津液能更新分配，故能藥到汗止。 劉渡舟案 魏XX，男，60歲。 患頭暈?zāi)垦?，兼有耳鳴，鼻亦發(fā)塞，嗅覺不佳。病有數(shù)載，屢治不效，頗以為苦。切其脈弦，視其舌則胖大無倫，苔則水滑而白。辨證：此證心下有飲，上冒清陽，是以頭冒目眩，其耳鳴、鼻塞，則為濁陰踞上，清竅不利之所致。治法：滲利水飲之邪。方藥； 澤瀉24克白術(shù)10克. 此方服1劑而有汗，不改方，共服五劑，則頭暈、目眩、耳鳴、鼻塞等證愈其大半，轉(zhuǎn)方用五苓散溫陽利水而收全功。 劉渡舟應(yīng)用五苓散方經(jīng)驗(yàn) 恩師著名經(jīng)方專家北京中醫(yī)藥大學(xué)劉渡舟教授，以五苓散方治上下百疾得心應(yīng)手。他強(qiáng)調(diào)，熟悉和把握仲景對(duì)五苓散證病機(jī)的分析和對(duì)水氣病的認(rèn)識(shí)是應(yīng)用好五苓散的基礎(chǔ)，在隨診的幾年中，劉老反復(fù)要求我們背誦和理解原文，觀老師用五苓散，大致分為以小便不利為主癥及兼癥兩種。 一、小便不利為主要癥狀的病癥 很多患者以小便不利為主要癥狀來就診，小便不利是五苓散證的首要癥狀，最初見于傷寒汗后損傷正氣，邪氣由太陽經(jīng)表傳至經(jīng)府，致膀胱氣化不利，癥見小便不利，微熱消渴，劉老用五苓散關(guān)鍵是抓住膀胱氣化不利這一點(diǎn)最根本的病機(jī)，凡小便不利同膀胱氣化不利者皆用五苓散，與原文中一樣的外感引起者可以應(yīng)用，其它原因引起的老師也同樣應(yīng)用，實(shí)際上后一情況在臨床上更為多見，比如人至中年，正常人陽氣會(huì)稍有不足而影響膀胱的氣化功能，這時(shí)僅是功能失調(diào)，不會(huì)有畏寒、肢冷等陽虛癥狀，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，五苓散于淡滲藥中用一味辛溫的桂枝助膀胱氣化，僅輕輕溫通而已，藥后氣化功能正常，小便即可通利。這時(shí)，一般醫(yī)家往往用腎氣丸治療，而老師卻用五苓散，以病機(jī)分析來看，用五苓散要更為適宜，腎氣丸顯然過于滋膩厚重了。 二、小便不利為兼癥的病癥 氣的運(yùn)行直接影響水的運(yùn)行，老師對(duì)仲景水氣病的學(xué)說有很深入的研究，在他的許多著作中都有論述，老師認(rèn)為三焦為人之氣水通道，有出有入方為正常，若水之通道只入不出，水無出路，則必致水邪逆而向上，四處為患，水濕之邪上冒清陽而為眩暈?zāi)棵擅婺[；水飲凌心可致胸憋心悸；水飲凌肺可致咳喘；水停中焦可致心下痞；水停下焦可致腿腫，這時(shí)讓水有出路諸癥方能解決。老師用五苓散治療上中下諸多癥候意在于此，老師曾在他的一部著作中記述過這樣一個(gè)病例：一個(gè)男青年，患癲癇，雖屢用苯妥英那等抗癲癇藥物不能控制發(fā)作，自述發(fā)病前感覺有一股氣從下往上沖逆，至胃則嘔，至心胸則煩亂不堪，至頭則暈厥，人事不知，少輕蘇醒，觀其舌淡胖苔白，又詳問知其小便頻數(shù)，排尿不暢尿量甚少，老師診為太陽膀胱蓄水，水氣上逆，蒙蔽清陽，老師以五苓散利小水，九劑藥后病情大減，癲癇竟得以控制，《傷寒論》中有“渴欲飲水，水入則吐者，名為水逆”，《金匱要略》中也有“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，此水也，五苓散主之”一條，此病例正是驗(yàn)證，老師用五苓散通過利下竅而達(dá)到利三焦，除三焦之病變的功能。 在門診中，老師很注意詢問病人的小便，問起來十分仔細(xì)，如次數(shù)多不多，每次尿量多不多等。這一點(diǎn)十分重要。有的病人以眩暈來就診，雖然小便不利很長時(shí)間，但他或覺得習(xí)以為常，或覺得小便不利與眩暈關(guān)系不大，醫(yī)生不詳問，他不會(huì)自己講進(jìn)去，老師曾針對(duì)一膝關(guān)節(jié)腫痛的患者對(duì)我們講述問診要詳盡透徹的道理，這位患者自述雙膝關(guān)節(jié)疼痛，詳問知既痛且腫，再詳問知有小便不利、口渴等氣化不利之證，老師選用五苓散，如果不詳問，是很難用到五苓散的，對(duì)于水氣病患者，舌象也很重要，應(yīng)見舌胖苔白水濕之象。 另外值得一提的，老師還用五苓散治療沒有小便不利癥狀的病癥，一個(gè)患者體胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，見效卻不能根治，痰總是綿綿不絕，老師以五苓散健脾通陽，滲利水濕，藥后尿量增而咳嗽痰多顯著減少，老師說胖人多濕，痰濕一家，用五苓散滲利水濕，濕去則痰不生，此乃正本清源之法。 趙明銳《經(jīng)方發(fā)揮》 五苓散是仲景用以治療由于氣化失常所致的蓄水諸證，以豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝五味藥組成。方中豬苓，據(jù)《本草匯言》載：“滲濕氣，利水道，分解陰陽之藥也?！庇终f：“甘淡能滲利走散，升而能降，降而能升，故善開腠理，分理表陽里陰之氣而利小便。”澤瀉雖然也是淡滲利水之品，但與豬苓有別。如《本草匯言》說：“澤瀉有固腎治水之功，然與豬苓又有不同者，蓋豬苓利水，能分泄表間之郁，澤瀉利水，能宣通內(nèi)臟之濕?！标P(guān)于茯苓，有人以植物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，其單獨(dú)利尿作用不顯著，但有顯著的健脾作用，所以其藥理作用還值得進(jìn)一步研究。本方豬苓、澤瀉二藥同用時(shí)利水之力甚強(qiáng)。白術(shù)合茯苓以通過健脾的作用，達(dá)到運(yùn)化水濕的目標(biāo)。桂枝助陽溫中，化氣通經(jīng)，與上藥配合以助氣化，加強(qiáng)排水利濕機(jī)能。如《長沙藥解》說：“五苓之利水，有白術(shù)之燥土，桂枝達(dá)木也。”由于本方配合的恰當(dāng)，故具有通陽化氣、利水、滲濕以及兩解表里的作用。臨床使用頗為廣泛，后人對(duì)此方評(píng)價(jià)很高。 本方綜合各家使用范圍，大致有以下幾個(gè)方面： 1、水瀉、濕瀉、久瀉等證，因氣化失常引起者。 2、水腫，因氣化失常致水濕潴留所致。 3、頭眩、嘔吐(_tou xuan _ou tu)，因水飲停滯所引起者。 4、渴欲飲水，得水則吐，為水逆者。 5、小便壅閉，因氣化失常致膀胱蓄水者。 根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，本方除對(duì)上述病證有效外，對(duì)以下諸病證效果也很可靠。 一、懸飲 懸飲之病是由于人體氣化失常而致水濕停留于肋間所造成的疾患。頗似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所論述的“滲出性胸膜炎”。人體正常水液的運(yùn)行，有賴于肺、脾、腎三臟的功能，特別是脾陽的溫煦尤為重要。如果由于種種原因?qū)е氯K的陽虛，就會(huì)使氣化失其正常，水液不能循常規(guī)排出體外而發(fā)生潴留。脾因陽虛而運(yùn)化失職，上不能輸精以養(yǎng)肺，下不能助腎以制水，則水濕停滯而為患?！督饏T要略》對(duì)本病有如下的描述：“飲后水流于肋下，咳唾引痛，謂之懸飲。”主要因胸腔大量積液(ji ye)，壓迫肺臟，影響了肺的正常呼吸功能，而出現(xiàn)咳嗽氣喘，呼吸困難，不得平臥等之證。本證既為三臟陽虛，運(yùn)化失職所致，而水飲又為陰邪，在治療方面需溫運(yùn)脾陽，健脾(yun4 pi2 yang2 _jian4 pi2)利水，臨床上選用五苓散加減治療，往往收到令人滿意的效果?！督饏T》對(duì)此證雖有十棗湯之設(shè)，但此方為竣烈逐水劑，適用于氣盛邪實(shí)者，如稍涉氣血虛衰，(xue4 xu1 shuai1 _)恐非所宜。五苓散藥性平和，即使用于病久體衰者，也有利無弊。 典型病例： 宋XX，女，60歲?；紤绎嬕粋€(gè)月，胸滿、喘促不得臥。經(jīng)某醫(yī)院檢查，診斷為“滲出性胸膜炎”，原因待查。用抗菌、利尿等療法治療二旬，效果不顯。因鑒于胸腔積水太多，影響肺的呼吸功能，而給予胸腔抽液，每次約抽500毫升左右，但隨抽隨生，抽后不過數(shù)日即復(fù)如前。因見病情危篤，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治，但病家經(jīng)濟(jì)困難，兼之年老體衰，行動(dòng)不便，要求服中藥治療。 初診時(shí)所見：患者年過六旬，面色（白光）白，身形虛羸，端坐呼吸，咳喘頻頻，心悸汗出，語言低微，數(shù)日未進(jìn)飲食，故未能解大便，小便也極少，每日約200至300毫升左右，狀如濃茶色。右胸呼吸運(yùn)動(dòng)消失，叩之濁音。下肢俘腫，按之凹陷。苔白膩，舌淡紅，脈數(shù)無力。全身處于衰竭狀態(tài)。 綜觀以上脈證，屬脾陽不運(yùn)，(zong1 guan1 yi3 shang4 mai4 zheng4 _shu3 pi2 yang2 bu4 yun4 _)水濕內(nèi)停，虛中挾實(shí)之證。肺脾腎氣化不行，則三焦水壅閉不得宣散，蓄而成飲。而飲之為患，上犯胸肺則為懸飲。用五苓散治療此證健脾利濕，通陽化氣，共奏化氣行水之功。 茯苓30克，豬苓15克，澤瀉15克，白術(shù)10克，桂枝15克，桑皮10克，杏仁10克，木通15克 服藥二劑后，小便大增，一日一夜竟尿3000毫升左右。這是患病以來首次利尿，胸水吸收大半，精神頓增，食欲好轉(zhuǎn)，呼吸漸次平穩(wěn)。繼以原方服用，服五至六劑以后，胸滿咳喘諸證若失，精神食欲更有好轉(zhuǎn)，夜間酣睡如常，不咳、不喘。繼投以補(bǔ)脾利濕之劑，緩補(bǔ)而收功。 按：“(an __)懸飲”一證在臨床上病例頗多，虛實(shí)互見。本例屬于虛中挾實(shí)證，水濕大量停留是其實(shí)的一面，另外形體衰弱，脾失健運(yùn)是其虛的一面。在治療時(shí)，既要祛邪，還需扶正，若只一味的追求利水，如服十棗湯、控涎丹之類竣劑，必致正氣愈傷。如單純滋補(bǔ)，則又因飲邪不去而困脾，脾運(yùn)不恢復(fù)則水邪不得排出體外，采用了溫補(bǔ)脾陽，利水滲濕之法，扶正祛邪則愈。 二、腹脹 腹脹是臨床上常見的一個(gè)證狀。其發(fā)病原因很多，治療方法豐富多端。五苓散治療范圍僅限于氣化失常，水濕停滯，或者是由于脾失健運(yùn)之功，使氣機(jī)不暢，或是濕濁不化，留滯于中焦所引起的腹部脹滿。凡此類型腹脹，一般臨床表現(xiàn)為：腹部脹滿，腸鳴矢氣，午后尤甚，食欲不振，食后脹滿更甚，厭飲水，小便短少，或大便稀溏，身重乏力，天陰下雨尤甚，或下肢有輕微俘腫，脈沉，舌胖，苔膩等。 典型病例： 趙xx，男，50歲?；颊呱眢w肥胖，每到秋來即感腹脹，到春夏季節(jié)即逐漸好轉(zhuǎn)，如此三年。飯后以及陰雨天腹脹的尤為厲害，大便時(shí)稀時(shí)干，下肢俘腫，身重乏力(zhi fu zhong _shen zhong fa li)，食欲不佳。脈沉數(shù)，鮮黃細(xì)膩之厚苔布滿全舌面，據(jù)患者介紹三年來舌苔一直如此。初服一般理氣、消滿滲濕之藥，效果不顯著。細(xì)思此證，雖脈數(shù)苔黃，但有食欲不佳、便稀、下肢俘腫，身重乏力等證狀，顯然是脾失健運(yùn)，氣化不行，水濕阻滯，遂投以五苓散加重桂枝白術(shù)量，溫陽化氣滲濕，再加滲利濕熱之薏苡仁、木通。 茯苓60克，豬苓15克，澤瀉16克，白術(shù)15克，桂枝15克，薏苡仁60克，木通10克 連服五劑后，似無顯著的效果，但黃膩之舌苔有所好轉(zhuǎn)，從舌尖部開始消退，約退去全舌面的三分之一。照上方原量再服五劑，舌苔繼續(xù)消退，此時(shí)食欲開始好轉(zhuǎn)，下肢俘腫消失(shi2 yu4 kai1 shi3 hao3 zhuan3 _xia4 zhi1 fu2 zhong3 xiao1 shi1)，但腹脹似無顯著好轉(zhuǎn)。再服五苓散五劑，黃膩之苔完全消退，已成為正常舌象了，此時(shí)腹脹之證，豁然而愈，醫(yī)者患者皆感到奇妙，以后概未發(fā)作。 按：本例(an4 _ben3 li4)患者的舌苔，以鮮黃細(xì)膩之苔布滿全舌面，由于這種舌象就充分表明了此證為水濕內(nèi)蘊(yùn)于胃腸，日久化熱，所以在治療上一直用利水滲濕之五苓散加減治之。連進(jìn)十余劑后，雖然主證之腹脹無甚好轉(zhuǎn)，但舌苔有了顯著的變化，因之仍守前方繼續(xù)利濕，最后黃膩舌苔全退，腹脹豁然而愈。此病證在治療過程中，完全依據(jù)舌苔的變化，作為有無效驗(yàn)以及立方用藥的標(biāo)準(zhǔn)，也就是說在舌象變化的指示下進(jìn)行治療的，終告痊愈。 舌象在中醫(yī)的診斷中是占重要地位的，舌象的變化在診斷上有一定的參考價(jià)值，此例患者，就充分顯示了觀察舌象變化的重要性和準(zhǔn)確性。 三、水腫（腎病綜合征） 水腫病屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎病綜合征者，臨床多見，尤其是兒科常見的病證之一，以全身高度俘腫，大量蛋白尿，低蛋白血癥和高膽固醇癥，三高一低為其主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)對(duì)水腫病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)，主要是因脾虛不運(yùn)和腎陽不足，肺氣失其清降之權(quán)，因而使三焦氣化不行所造成的。其中屬腎病綜合征者允以脾腎之陽虛為主要發(fā)(xu1 wei4 zhu3 yao4 fa1)病因素，由于脾腎陽虛不能運(yùn)化水濕，水濕泛濫所導(dǎo)致的疾患。本病的臨床表現(xiàn)為水腫顯著，伴有一系列的脾虛諸證，如食少便溏，腹脹腸鳴，倦怠乏力，苔白脈虛弱等。 五苓散治療本病，對(duì)上述類型有一定的效驗(yàn)，但需根據(jù)病情適當(dāng)加減，在此方的基礎(chǔ)上一般可酌加一些健脾、溫腎、利水之品，效果方好。 典型(dian3 xing2)病例： 秦XX，女，14歲。全身高度俘腫，尿少十余天，曾服利尿劑等未效，因病情漸重而來求治。 當(dāng)時(shí)的證狀：顏面及全身高度俘腫，兩眼腫得不能睜開，腹脹如鼓，叩診有移動(dòng)性濁音，納呆，惡心，大便閉，尿量甚少，每日約100至200毫升，下肢重度可凹性俘腫。舌質(zhì)淡，苔白膩。經(jīng)作常規(guī)化驗(yàn)，外科確診為腎病綜合征。中醫(yī)診斷為脾腎陽虛水腫，即投五苓散加減。 茯苓15克，豬苓15，澤瀉15克，白術(shù)15克，桂枝6克，肉桂6克，苡仁30克，腹皮15克，木通10克 連服四日后，尿量開始增多，每日十余次，俘腫消退，食欲增加。以后即根據(jù)病情好轉(zhuǎn)，利水藥逐漸減少，代之以補(bǔ)益之品，前后共服十余劑，諸證消失，各種化驗(yàn)正常而痊愈。 按：水腫屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之腎病綜合征者，以脾腎陽虛不能運(yùn)化水濕者較為多見，一般除水腫證以外都伴有不同程度的脾腎虛弱證。在治療時(shí)可以采用溫補(bǔ)脾腎之陽利水滲濕之法，不應(yīng)圖取效于一時(shí)而采用峻烈之劑逐水．使脾陰大傷，正氣更虛，往往造成嚴(yán)重后果。特別是由于肺脾腎三臟俱虛，三焦氣化不利，攻后雖然水腫暫時(shí)減退，但不久腫勢(shì)又起，甚至反而增劇。如仍屢屢攻伐，也不能使尿量增加，腫勢(shì)減退。因而用臺(tái)陽利水健脾之五苓散再加溫腎陽之肉桂、瀉肺和胃行氣寬中之腹皮等治之，使脾運(yùn)健，腎陽復(fù)，塞滯通，則不治水而水自利，不消腫而腫自消。 四、水逆 水逆之病名，見于《傷寒論◎太陽篇》：“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆?！贝俗C為臨床上常見疾患，不獨(dú)傷寒中風(fēng)有之，諸雜病中也不足為奇，其病程可長可短。凡由于脾胃之陽氣不足，不能消化水濕，或飲水過多，不能下行，致胃內(nèi)停水，證見胃中煩，嘔吐清水，或渴欲飲水，水入則吐者均以水逆稱之。因氣化不行，津液不能上布于口中，故煩渴欲飲，但因胃中水邪充斥，不能下行，無再容受之地，水入則被格拒，所以上逆而吐出。以五苓散為主，治療此病，效果較好。 典型病例： 郝XX，女，45歲?；夹臒﹪I逆四年(sui4 _huan4 xin1 fan2 ou3 ni4 si4 nian2)之久，伴有納呆、口干不欲飲水、胃脘煩悶，體倦乏力，每于夜晚十二時(shí)左右即大發(fā)作。發(fā)作時(shí)煩悶呃逆，頭暈，心悸，汗出，大喝欲飲，但稍飲即行吐出，呵欠頻頻，經(jīng)歷二小時(shí)之久即自行緩解。屢經(jīng)多方治療，未見寸效。身體日漸衰弱，遂來求治，除上述證狀外，尚有小便欠利，下肢微腫，脈沉而弦，舌質(zhì)紅有老苔。以五苓散加陳皮、半夏調(diào)治，先后共服十余劑，諸證若失，繼服健脾補(bǔ)氣之品，以鞏固之。 結(jié)語 五苓散為通陽化氣、利水之劑，使用范圍頗為廣泛，所治療的病證甚多，決不僅限于以上所介紹的幾點(diǎn)。此外，如消渴，小便不利，因水邪內(nèi)停所引起的心下痞滿，水濕停于肌表所引起的自汗、盜汗以及風(fēng)濕疼痛等證，用本方隨證加減治療，均有良效。 陳瑞春應(yīng)用五苓散經(jīng)驗(yàn) 1 多尿癥 臨床上?？梢姷叫夯蚶夏曛蛞忸l頻、多尿之患者。小兒多先天不足，膀胱氣化不利，水不化氣而表現(xiàn)為多尿；老年人則往往氣血陰陽俱虛，氣虛則膀胱氣化不利，出現(xiàn)尿意頻頻，甚至不能自控而遺尿。陳老認(rèn)為此類病人若從腎虛論治，使用補(bǔ)腎澀尿之法，效果常不甚佳。因?yàn)槔夏耆酥蚨?尤其夜尿多)甚至遺尿不僅僅因?yàn)槟I虛，而氣虛所致膀胱氣化功能失司則是其直接原因。因此，其治療應(yīng)溫腎化氣，稍佐固攝以納腎，老師常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等獲得滿意療效。 如：王某某，女，73歲，2002年1月8日初診。該患者為乳腺癌術(shù)后，尋求中醫(yī)治療。在問診中得知其夜尿頻頻，每夜5～6次，以致影響睡眠，飲食如常，大便成形，日一次，一般情況良好，余無不適。遂給予五苓散加減：桂枝10g，茯苓15g，豬苓10g，澤瀉10g，白術(shù)10g，桑螵蛸(_sang1 piao1 xiao1)10g，芡實(shí)20g，益智仁10g。5劑后，夜尿減為2～3次，又服5劑，夜尿減為1～2次，自覺睡眠大為好轉(zhuǎn)，精神倍增。后改為益氣健脾，調(diào)理脾胃治療。 2 遺尿癥 遺尿癥之患者以青少年較為多見，往往僅有遺尿一癥，白日無所苦，看似常人，辨證比較困難。有人從腎虛論治，認(rèn)為腎主水液，或用收澀之品，但往往效果不佳。陳老認(rèn)為：年老體弱之人，說腎虛尚有道理，但年輕體壯之人，面色紅潤，體質(zhì)甚佳，講其腎虛于理不通，青少年之遺尿的病機(jī)為“氣不化水”，膀胱氣化功能減弱，而于夜間自遺。治療取五苓散加減，以助氣化，約膀胱，俾氣化行，陽氣通，中土健，則遺尿自止。 如：羅某某，女，15歲，高安人，2001年12月13日初診?；颊哌z尿1個(gè)月余，家人每于夜間叫醒其排尿，仍時(shí)有遺尿，甚為所苦。問診得知其口不干，不怕冷，小腹不脹，納食睡眠如常。觀其發(fā)育良好，體形稍胖，智力正常，小便常規(guī)亦正常，舌淡紅、苔薄白而潤，脈緩而有力。遂與五苓散加減：桂枝10g，茯苓15g，豬苓10g，澤瀉10g，白術(shù)10g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志6g。本方用五苓散加石菖蒲、遠(yuǎn)志兩味，取其溫通心陽、寧心開竅之功。服5劑后患者遂告曰，近5日沒有遺尿，又服5劑后改為間日1劑，共服20劑，至今未再遺尿。 3 小便不利 《傷寒論》中五苓散方用以治療外感后失治、誤治而致小便不利、口渴者，但陳老在使用時(shí)認(rèn)為：無論有無表證，凡符合“氣化不利”之病機(jī)者均可使用。老師用于治療老年性前列腺增生而致小便不利、點(diǎn)滴而下者，認(rèn)為此種癃閉證，若只從活血化瘀施治，用諸如穿山甲、王不留行等類藥物，于本病并無稗益，因?yàn)槔夏晷郧傲邢俜蚀蠹仁遣±碜兓?，也是生理的必然，豈能用活血攻破藥根治，這也是不符合臨床事實(shí)的，但從膀胱氣化不利，腎虛不能布化來認(rèn)識(shí)小便淋瀝不通，是有道理的，因?yàn)槔夏昴I衰，氣化功能失常，開合失司而小便不利。西醫(yī)手術(shù)是根本治療辦法，但用中藥也不失為有效之舉，因其有增生之實(shí)體，故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀，以漸消增生之實(shí)體。 如：張某某，男，75歲，以夜尿頻(7～8次/夜)，點(diǎn)滴而下，前來就診。b超顯示：前列腺肥大伴有慢性炎癥。問診得知小腹有時(shí)脹痛，小便點(diǎn)滴，大便1～2天一次，質(zhì)軟(tian1 yi1 ci4 _zhi4 ruan3)，舌淡紅、有齒痕，苔白，脈微弦。給予五苓散加減：桂枝10g，茯苓10g，豬苓10g，澤瀉10g，白術(shù)10g，臺(tái)烏10g，香附10g，牛膝15g。3劑后，小腹脹痛顯著減輕，小便能自行排出，尿量增加。又服5劑，小便流暢。 4 尿崩癥 尿崩癥是西醫(yī)的病名，是由于抗利尿激素缺乏，腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起以多尿、煩渴、多飲與低比重尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的一種疾病。西醫(yī)多用激素或其他抗利尿藥物治療。由于這類病人除飲、多尿多外，并無他癥，陳老用五苓散治療，多能取得很好療效。 如：寇某某，男，5歲，近兩年小便多，飲水多，喝飲與小便交替，飲一便一，夜間亦須喝飲，小溲多次，其他無異常，發(fā)育良好。經(jīng)各大醫(yī)院確診為尿崩癥，用過尿崩寧之類藥物，不能自控。其智力聰穎，舌脈正常，陳老用五苓散加芡實(shí)、桑螵蛸。當(dāng)日服1劑，晚間即能安睡，既未喝水亦未小便，合家歡喜，謂藥神奇。共服藥30余劑，能完整聽一節(jié)課，上、(yu2 ji4 _neng2 wan2 zheng3 ting1 yi1 jie1 ke4 _shang4 _)下午喝2～3次水，每次約50～60ml，尿1～2次，清長。 5 漏汗 漏汗是指汗出多如水，淋漓不盡。有人報(bào)道曾用當(dāng)歸六黃湯治愈，但有的病人并無陰虛內(nèi)熱之象，治療效果則不佳。陳老根據(jù)辨證論治的原則使用五苓散加減，取得意想不到的療效。 如：褚某某，女，60歲，自51歲絕經(jīng)后汗出增多，按植物神經(jīng)功能紊亂、更年期綜合征治療多年，未能根治。1999年國慶節(jié)前后加重，每天換10多次衣服，自覺惡寒、肢冷，背惡寒尤甚，須穿羽絨衣，蓋大棉被，面色(白光)白，四肢清冷而腫脹，大便稀軟，小便量減少，口淡，舌胖有齒痕，夜臥難安，脈緩而弱。擬方五苓散加味：白術(shù)10g，茯苓20g，豬苓10g，澤瀉10g，桂枝10g，生黃芪15g，防風(fēng)10g。水煎溫服，日1劑。小便顯著增多，一夜尿5次，汗隨尿止，次日感覺全身舒適，肌膚清爽，5劑后，汗出基本停止，全身腫脹感顯著減輕，面色較紅潤，大便成形，守方共服25劑，汗出身暖，精神倍增，臨床痊愈。多年痼疾得以治愈。 【醫(yī)方中 原創(chuàng)】介(yuan2 chuang1 _jie4)紹一則五苓散治帶狀皰疹的日本醫(yī)案 介紹一則五苓散治帶狀皰疹的日本醫(yī)案 帶狀皰疹(譯文) 女性二人均七十歲其一人人中部出現(xiàn)皰疹(qi yi ren ren zhong bu chu xian pao zhen)疼痛劇烈另一人顏面頸部胸腹部背部右上肢(掌面手背部的水泡特大疼痛劇烈)左下肢側(cè)面出現(xiàn)水泡樣皰疹非常疼痛右上肢腫脹顯著體溫達(dá)38度9且皰疹有波及漫延之勢(shì).我以前讀過大冢敬節(jié)的著作書中說若是遇到帶狀皰疹一定要使用五苓散于是就迅速分別給予二人五苓散顆粒劑每日(mei3 ri4)10克七日量.(早晚分二次服) 效果令人驚奇從服藥的當(dāng)天后者開始退熱前者第二天開始結(jié)痂疼痛消失數(shù)日后就痊愈了后者也在三日后完全(hou4 zhe3 ye3 zai4 san1 ri4 hou4 wan2 quan2)干燥疼痛消失五苓散治療帶狀皰疹的奇效令人不可思議.這兩個(gè)病例都是經(jīng)皮膚科治療無效特別(te4 bie2)是后者由于難以阻止病情發(fā)展令專科醫(yī)生苦惱不已(ling zhuan ke yi sheng ku nao bu yi).(摘譯自第28卷第10號(hào)) (按:五苓散治帶狀皰疹日文刊物屢有報(bào)道心竊疑焉后于臨床中遇一本病患者試用五苓散治之竟獲奇效現(xiàn)錄于下供同道參考. 患者劉XX之妻50余腰間帶狀皰疹局部(ju2 bu4)熱痛伴有高熱用西藥治療(yong4 xi1 yao4 zhi4 liao2)數(shù)日未效用五苓散加味治之處方:澤瀉30克 白術(shù)15克 云苓15克 豬苓15克 桂枝6克 連翹25克 三劑水煎服. 結(jié)果一劑熱退痛減疹陷.三劑病愈.本方所加連翹一味是我慮桂枝辛溫且患者體溫又高故加之以制其熱. -
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