顱腦損傷（head injury）指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦損傷后果嚴(yán)重，應(yīng)特別警惕。病因常見于意外交通事故、工傷或火器操作。

　　軟組織損傷中頭皮下血腫較多，不必特殊處理，經(jīng)?？勺杂?。頭皮裂傷出血甚多，應(yīng)早期清創(chuàng)縫合。頭蓋部的線樣骨折無需處理。較大的凹陷性骨折應(yīng)早期整復(fù)。顱底骨

  

顱腦損傷CT圖

折常引起腦脊液鼻漏或耳漏應(yīng)視為開放顱腦損傷，極易逆行感染，因此腦脊液漏的處理是引流勿堵、消炎待自愈，少數(shù)不愈合者可擇期外科修補。

　　原發(fā)性腦損傷常見為腦震蕩，病人有肯定的外傷史，傷后立即意識喪失，短時間清醒，往往不能回憶受傷瞬間過程，對癥處理可愈，腦挫傷和挫裂傷是枕頂部著地形成對沖傷，腦組織在顱內(nèi)大塊運動，與前顱凹和中顱凹底摩擦，致腦組織挫傷或挫裂傷，可引起外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（頭痛、惡心、嘔吐、頸部抵抗、腰穿可有血性腦脊液），一般要嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫。

　　繼發(fā)性腦損傷常見的有腦水腫和顱內(nèi)血腫。在腦損傷的基礎(chǔ)上形成血管源性腦水腫，可為局部或全腦性；若挫傷較重，局部出血較多，則可形成硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫。若顳部顱骨骨折損傷硬腦膜中動脈，可形成硬膜外血腫。以上病理改變均可繼發(fā)顱內(nèi)壓增高，甚至形成腦疝，危及生命。

　　腦水腫應(yīng)保守治療（如脫水、給予激素及限制入量）。顱內(nèi)血腫原則上是行開顱血腫清除術(shù)，而且應(yīng)早期手術(shù)，一旦形成腦疝，預(yù)后危險。

發(fā)生機制及其病理特點

　　根據(jù)損傷特點，可將顱腦損傷分為局部損傷和彌漫性損傷。二者在致傷因素、損傷機制和病理表現(xiàn)等方面具有明顯差別。另外，根據(jù)腦損傷發(fā)生的時間可以將顱腦損傷分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷，二者具有不同的病理表現(xiàn)。本節(jié)主要闡述原發(fā)性腦損傷的發(fā)生機制。

　　顱腦損傷始于致傷外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機械形變(mechanical distortion)。損傷類型則取決于機械形變發(fā)生的部位和嚴(yán)重程度。原發(fā)性腦損傷主要是神經(jīng)組織和腦血管的損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類型的神經(jīng)細(xì)胞功能障礙甚至細(xì)胞的死亡。繼發(fā)性腦損傷包括腦缺血、腦血腫、腦腫脹、腦水腫、顱內(nèi)壓升高等，這些病理生理學(xué)變化是由原發(fā)性損傷所導(dǎo)致的，反過來又可以加重原發(fā)性腦損傷的病理改變。

腦損傷與意識障礙的關(guān)系

　　意識障礙在腦損傷患者中很常見，輕者傷后出現(xiàn)短暫可逆的意識喪失，嚴(yán)重時傷后持續(xù)昏迷直至死亡。導(dǎo)致意識障礙的最終原因是相當(dāng)范圍內(nèi)大腦皮質(zhì)功能的喪失，但其具體作用機制目前尚不清楚。受傷后即刻發(fā)生的意識障礙，與傷后一定時間后才發(fā)生的意識障礙，在發(fā)病機制上是不同的。前者與致傷外力在受傷時對腦組織的破壞有關(guān)，后者與傷后繼發(fā)的顱內(nèi)壓升高、腦缺血、腦疝有關(guān)。

　　以往認(rèn)為，傷后原發(fā)性意識障礙的發(fā)生機制與腦干功能的損傷有關(guān)。具體地說，就是與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的損傷有關(guān)。該論點的證據(jù)是，在靈長類動物腦震蕩模型中，發(fā)現(xiàn)存在腦干軸索的變性。然而，近年來該學(xué)說受到了強有力的挑戰(zhàn)。對嚴(yán)重顱腦損傷、原發(fā)性昏迷繼而死亡的患者進(jìn)行病理檢查發(fā)現(xiàn)，患者大腦半球白質(zhì)存在廣泛的變性，這種病理變化即彌漫性軸索損傷。大宗病例研究和動物實驗結(jié)果表明，絕大多數(shù)原發(fā)性昏迷的發(fā)生原因是彌漫性軸索損傷而非單純腦干損傷。

顱腦損傷對小兒智力的影響

　　顱腦損傷在小兒比較常見。因小兒腦發(fā)育尚未成熟，故對損傷較為敏感，即使從外表看傷情不重，但仍可能造成腦組織的損傷而影響智力的發(fā)展。

　　顱腦損傷的原因有由高處墜落、窗口墜落、樓梯滑跌、小兒打架，或由于自行車、機動車輛的交通事故而受傷。小兒發(fā)生顱腦損傷，都應(yīng)及時到醫(yī)院診斷治療。有傷口應(yīng)予以清創(chuàng)縫合，預(yù)防感染，注射破傷風(fēng)抗毒素。并對無傷口的顱腦損傷應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意休息，以免加重腦挫傷或腦震蕩。如果頭痛加重，出現(xiàn)嘔吐、昏迷，應(yīng)再找醫(yī)生診治。有的甚至在傷后2～3周以內(nèi)，因顱內(nèi)血腫增大，出現(xiàn)抽搐、昏迷、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。

　　據(jù)統(tǒng)計約1/4的顱腦損傷小兒在傷后1年內(nèi)可能有智力下降的情況，表現(xiàn)為表情淡漠、好動、控制能力減輕、精神不集中、記憶力差等。少數(shù)病人1年以后仍有頭痛、偏癱、智力障礙、癲癇等后遺癥。 因此作為小兒家長及幼兒園老師要注意小兒的保護(hù)措施，防止腦部損傷。老師應(yīng)教育小學(xué)生團(tuán)結(jié)友愛，不打架，遵守交通規(guī)則，避免交通事故的發(fā)生。

顱腦損傷的臨床分型

臨床應(yīng)用分類

　　該方法主要應(yīng)用于臨床診斷，以顱腦損傷部位和損傷的病理形態(tài)改變?yōu)榛A(chǔ)。首先根據(jù)損傷部位分為顱傷和腦傷兩部分，二者又分為開放性和閉合性損傷。腦損傷依據(jù)硬腦膜是否完整，分為開放性顱腦損傷(open craniocerebral injury)和閉合性顱腦損傷(closed craniocerebral injury)。前者的診斷主要依據(jù)硬腦膜破裂，腦脊液外流，顱腔與外界交通。顱底骨折合并腦脊液漏者又稱之為

  

大腦

內(nèi)開放性腦損傷。閉合性腦損傷又可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。

根據(jù)病情輕重分類

　　臨床應(yīng)用分型只能對顱腦損傷患者進(jìn)行受傷部位和病理類型做出診斷和分型，而無法對患者病情的輕重進(jìn)行判斷。我國于1960年首次制定了"急性閉合性顱腦損傷的分型"標(biāo)準(zhǔn)，按昏迷時間、陽性體征和生命體征將病情分為輕、中、重3型，經(jīng)兩次修訂后已較為完善，已成為國內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。

　　1、輕型

　　(1)傷后昏迷時間O～30分鐘；

　　(2)有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀；

　　(3)神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。

　　2、中型

　　(1)傷后昏迷時間12小時以內(nèi)；

　　(2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；

　　(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。

　　3、重型

　　(1)傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；

　　(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；

　　(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。

　　4、特重型

　　(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；

　　(2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。

重度顱腦損傷患者的護(hù)理與觀察

綜述

　　重度顱腦損傷的患者昏迷時間長，病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護(hù)理復(fù)雜，死亡率高，除應(yīng)及時診斷和搶救治療外，還應(yīng)精心合理的加強臨床護(hù)理，這不僅是搶救患者生命的關(guān)鍵，也是對鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)病人康復(fù)、減少致殘率的重要環(huán)節(jié)。

常規(guī)護(hù)理

　　嚴(yán)密觀察病情生命體征的觀察：體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，是反應(yīng)病情變化的重要指標(biāo)之一，如出現(xiàn)血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢，多提示腦疝的早期表現(xiàn)。

　　意識狀態(tài)：意識的改變與腦損傷的輕重密切相關(guān)，是觀察腦外傷的主要表現(xiàn)之一，在護(hù)理上通過對格拉斯評分來判斷意識障礙的程度，為早期診斷治療提供依據(jù)。

　　瞳孔變化：檢查瞳孔的變化，可觀察到是否有腦疝的形成。如瞳孔進(jìn)行性散大，光反射消失，并伴有嚴(yán)重意識障礙和生命體征變化，常是顱內(nèi)血腫或腦水腫引起腦疝的表現(xiàn)。

精心護(hù)理

　　2.1 呼吸道的護(hù)理

　　2.1.1 體位，對顱腦損傷或手術(shù)的患者，給予床頭抬高15～30度頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道。

　　2.1.2 吸痰，因腦損傷而出現(xiàn)昏迷的病人，由于舌肌松弛、舌根后墜，咳嗽反射消失，下氣道分泌物積滯，極易出現(xiàn)窒息和墜積性肺炎等并發(fā)癥。因此在護(hù)理上應(yīng)尤為注意，除應(yīng)及時吸收痰液外，還應(yīng)在病情穩(wěn)定允許的情況下，協(xié)助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通暢，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

　　2.2 尿路感染的預(yù)防 對于昏迷時間長、留置導(dǎo)尿的病人，要經(jīng)常沖洗膀胱和清洗會陰部，防止逆行感染。

　　2.3 褥瘡的護(hù)理 要定時為病人翻身，在尾骶部和其它骨突出部位墊氣圈和泡沫墊，經(jīng)常按摩受壓部位。對于尿失禁或出汗多的患者，要經(jīng)常更換床單、衣服，保持平整、干燥。

　　2.4 消化道的護(hù)理 昏迷三天以上的患者應(yīng)給予鼻飼。由于病人長期不能進(jìn)食、消化和吸收功能大大增加。所以應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化的流汁食物，食物應(yīng)每4小時由胃管注入，注入食物的溫度不可過高或過低，過高可引起食道和胃粘膜燙傷，過低則引起消化不良性腹瀉。

　　2.5 口腔及眼的護(hù)理 對長期昏迷、鼻飼患者，每天用2~3%硼酸過口腔護(hù)理，保持口腔清潔、濕潤，使病員舒適，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。眼瞼不能閉合的病員，角膜可因干燥而易發(fā)潰瘍，同時伴有結(jié)膜炎，應(yīng)除紅霉素眼油膏或蓋凡士林紗布以保護(hù)角膜。

　　2.6 高熱護(hù)理 由于腦外傷累及到體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生中樞性高熱，加重腦水腫，還可加速腦脊液的分泌，使顱內(nèi)壓增加，體溫如果高于40℃，會使體內(nèi)各種酶類的活性下降，造成腦代謝降低甚至停止，降溫可使腦細(xì)胞耗氧量減少，降低機體代謝，有利于腦細(xì)胞的恢復(fù)，主要靠冬眠藥物加物理降溫，同時給予皮質(zhì)激素治療，而感染所致的發(fā)熱，一般來的較遲，主要靠抗生素治療，輔以物理降溫。

　　2.7 輸液護(hù)理 在腦損傷急性期，生命體征不平穩(wěn)，需要輸液治療，通過輸液，進(jìn)行抗炎、止血、脫水的治療。輸液速度不易過快，否則易引起肺水腫、腦水腫。高滲脫水劑要快速滴入20%甘露醇250ml，要求半小時內(nèi)輸入，否則就失去脫水意義，治療中記錄24小時液體出入量。

　　2.8 神經(jīng)功能恢復(fù)的護(hù)理 昏迷或長期臥床病員，由于活動少，容易發(fā)生肌腱、韌帶退休和肌肉萎縮，關(guān)節(jié)日久不動也會強真而失去正常功能，所以護(hù)理病員時應(yīng)注意保持肢體的功能位置，給病人按摩、幫助病人做肢體的被動運動，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，增加肌肉張力，防止關(guān)節(jié)攣縮，幫助恢復(fù)功能，也可預(yù)防下肢深部靜脈血栓的形成。

高壓氧治療顱腦損傷

　　高壓氧治療是指在超過一個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓環(huán)境下吸入高濃度氧，以通過血液循環(huán)攜帶更多的氧到病損組織及器官，促進(jìn)組織修復(fù)和功能恢復(fù)。高壓氧治療作為一種有效的治療手段，已廣泛應(yīng)用于減壓病、急性一氧化碳中毒及遲發(fā)腦病、冠心病、突發(fā)性耳聾等。尤其是對顱腦損傷具有確切的療效，對提高顱腦損傷病人的生存率、降低傷殘率、改善生活質(zhì)量等方面都具有顯著的功效。

　　高壓氧是臨床治療中獨特且最有效的供氧方式，能極大地提高血氧分壓，增加血氧含量，因此，對氧極其敏感的腦組織具有良好的保護(hù)作用。高壓氧有收縮血管的作用，增強血管阻力，既糾正腦缺氧，又減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，并能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，改善微循環(huán)，從而使腦組織的能量代謝得到改善，使因缺氧變性的損害得以逆轉(zhuǎn)，恢復(fù)功能。這樣的過程需要施以足夠的長療程高壓氧治療，這也正是高壓氧治療不僅對顱腦損傷急性期有治療價值，而且對顱腦損傷恢復(fù)期及后遺癥期有很好治療作用的根據(jù)。

高壓氧（HBO）的絕對禁忌證

　　顱內(nèi)活動性出血是高壓氧（HBO）的絕對禁忌證，對疑有顱內(nèi)活動性缺血的病人，絕不能貿(mào)然進(jìn)艙治療。對長期昏迷、持續(xù)性植物生存狀態(tài)的病人和嚴(yán)重后遺癥的病人應(yīng)采用多階段的長療程的高壓氧治療，可望促醒和逐漸康復(fù)以及改善預(yù)后。HBO治療時機：顱腦外傷病人在生命體征穩(wěn)定的前提下，排除顱內(nèi)活動性出血，早期HBO治療是一個重要原則。最佳HBO治療時間為傷后3 d內(nèi)。本組所有病例在高壓氧治療中未發(fā)生氧中毒等副反應(yīng)。

　　高壓氧治療顱腦損傷有較好的療效，它不僅對顱腦損傷昏迷有促醒作用，而且對恢復(fù)期的失語，偏癱等后遺癥有促進(jìn)康復(fù)的作用。如何在高壓氧治療期間給病人合理飲食指導(dǎo)，使病人既能保證在高壓氧治療時舒適，又能保證營養(yǎng)合理，促進(jìn)病人的康復(fù)，現(xiàn)介紹如下

高壓氧艙治療后飲食護(hù)理

1、不宜過飽，宜進(jìn)食易消化食物

　　高壓下唾液分泌減少，往往有口渴感。氣壓較高，腮腺分泌抑制愈明顯，胃液的反射性分泌也明顯受抑制，故不宜飽餐后立即進(jìn)行高壓氧治療，最好在餐后0.5～1h進(jìn)艙進(jìn)行治療。高壓氧使胃腸道平滑肌張力增強，腸道內(nèi)氣體被壓縮，體積縮小腸蠕動增強，氣體彌散，吸收增強，常會引起便意，進(jìn)食過飽會引起艙內(nèi)排便。我們在治療中就遇到這樣的病例:患者，男35歲，腦挫裂傷清醒后，遺留有偏癱，言語不清后遺癥。進(jìn)行高壓氧治療時，隨著病情好轉(zhuǎn)，病人食欲增加，第8次時由于吃得過飽，而出現(xiàn)在艙內(nèi)排便現(xiàn)象，病人感到十分難為情，而且也影響了下一艙病人的治療。因此護(hù)理人員除了指導(dǎo)病人要在治療前一餐不要吃的過飽外，還要叫病人進(jìn)艙前排空二便。

2、不要給易產(chǎn)氣的食物

　　治療當(dāng)天禁食牛奶、豆類、韭菜、芹菜，夏天不要喝汽水、啤酒。因為產(chǎn)氣的食物在腸道內(nèi)產(chǎn)氣，治療減壓時，氣體膨脹而易引起腹痛。這不僅引起病人的痛苦，而且易與減壓病相混淆。

3、營養(yǎng)充足膳食合理多樣化

　　蛋白質(zhì)、脂肪是維持腦功能恢復(fù)的主要物質(zhì) 。宜選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，營養(yǎng)豐富制作細(xì)碎軟易消化的食物，包括:肉、雞蛋、魚、蘋果、花生、動物內(nèi)臟、核桃等食物。除了高壓氧治療前一餐，其他2餐可進(jìn)食牛奶。此類病人每日進(jìn)食還應(yīng)予以粗糧、細(xì)糧、雜糧等碳水化合物的食物。在正常情況下腦組織可用脂肪分解的中間產(chǎn)物酮體來作為能源。但腦功能受損后，酮體不能恢復(fù)其功能。因此每日膳食中必須有適量碳水化合物，以保證酮體來源。每日保證進(jìn)食新鮮的蔬菜、水果。包括:根莖類、葉菜類。新鮮的綠色蔬菜、水果、菠菜、胡蘿卜、桔子、香蕉等含維生素豐富的食物。無機鹽、微量元素，人體內(nèi)含量雖少，但對人體健康及腦功能恢復(fù)有重要作用，芝麻、海帶、蝦皮、黑木耳、花生、干果中含有豐富的無機鹽、微量元素，指導(dǎo)病人在飲食中增加這些食物。

4、注意食品的味美

　　應(yīng)注意食品感官形狀、色香、味美以增加食欲，烹調(diào)方法要合理，避免營養(yǎng)素的損失。

5、要注意食品衛(wèi)生

　　顱腦損傷病人身體抵抗力差容易出現(xiàn)腹瀉、痢疾等胃腸道疾病，特別是夏天更不要讓病人進(jìn)食生冷不潔食物，防止食物中毒。

　　多做宣傳，家庭配合 良好的進(jìn)食習(xí)慣按時進(jìn)餐，不暴飲暴食特別是恢復(fù)期病人，加上高壓氧使食欲增加，合理安排三餐，早餐占25%左右，中餐占50%，晚餐占25%，創(chuàng)建良好的進(jìn)食環(huán)境，如數(shù)人同時進(jìn)餐，進(jìn)餐播放輕音樂等，飯前后不做大運動量的康復(fù)鍛煉，忌強迫進(jìn)食等。

顱腦損傷的幾個誤區(qū)

是否頭部損傷就一定有腦損傷

　　并不能認(rèn)為頭部外傷一定合并有腦損傷。所謂僅有的頭皮損傷，微小的顱骨線形骨折等并不一定合并有腦損傷。由于顱腦損傷的機制非常復(fù)雜，考慮到下面要講到的腦外傷后遺癥預(yù)防和治療，在強調(diào)頭外傷病人應(yīng)該警惕腦損傷的同時，并不主張泛化腦損傷的概念，造成傷者過多的思想負(fù)擔(dān)。

　　是否頭部沒有損傷就一定沒有腦損傷

　　不一定。腦組織就像一塊兒裝在硬盒子里面的豆腐，身體運動停止時腦組織的慣性運動是腦損傷的主要動因之一。譬如車禍傷中常見的腦組織“揮鞭樣”損傷、墜落傷中臀部先著地導(dǎo)致的腦部“傳遞傷”等都屬于這種情況。需要強調(diào)指出的是：車禍中的“揮鞭傷”很容易造成頸椎脫位，容易漏診且處理不當(dāng)會造成嚴(yán)重后果。

顱內(nèi)有沒有出血是否可以決定病情輕重

　　損傷性顱內(nèi)出血只占所有腦損傷病人（包括輕微腦震蕩）的2%左右，占住院腦損傷病人的50%左右。意識障礙程度和持續(xù)時間可作為判斷腦損傷病情輕重的指標(biāo)。那些僅憑檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫就認(rèn)為病情輕微的觀點是一個很嚴(yán)重的認(rèn)識誤區(qū)。事實上一些病情非常嚴(yán)重，治療非常棘手，預(yù)后非常不樂觀的腦外傷如腦干損傷，彌漫性腦損傷，軸索損傷等，往往僅有很少量出血或不伴出血。

顱內(nèi)出血多少是否可以決定病情輕重

　　顱內(nèi)出血與與病情的關(guān)系不但與出血量而且與出血速度和病人的具體情況有關(guān)。同樣的血腫量，但出血速度較慢，腦組織的代償功能來得及發(fā)揮，病情可以表現(xiàn)不嚴(yán)重，治療效果和預(yù)后就比較好。反之就差。這種同樣血腫量不同的治療結(jié)局，與醫(yī)生的治療技術(shù)關(guān)系不大。一般來講，就損傷而言，醫(yī)務(wù)人員對于原發(fā)的損傷無計可施，醫(yī)生能夠做的是避免、減輕或減緩繼發(fā)性損傷，為原發(fā)傷的修復(fù)提供較好的條件。

腦震蕩后遺癥的預(yù)防和心理治療

　　腦震蕩后遺癥又叫腦震蕩恢復(fù)期綜合癥，不包括由于腦器質(zhì)性損傷造成的功能障礙。主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、食欲不振、失眠健忘、疲憊無力等。腦震蕩的恢復(fù)和身體其他部位損傷后修復(fù)過程一樣，修復(fù)結(jié)果也一樣。但是由于大腦功能的神秘和人們對其認(rèn)識的局限和泛化，腦震蕩后遺癥的臨床表現(xiàn)在一定程度上是心理因素的作用。我們可從腦震蕩后遺癥發(fā)生率成人高于兒童，女性高于男性，有糾紛事件傷員高于無糾紛事件傷員看出心理因素在該病癥中的作用。病人的痛苦是真實的，藥物治療效果并不理想。因此，我們建議傷員及其家屬以豁達(dá)、平淡、樂觀的心態(tài)對待輕型腦外傷后的主觀癥狀，對癥狀的追究宜粗不宜細(xì)，淡化病人的心理影響和恐懼意識，有利于腦震蕩后遺癥的治療和恢復(fù)。

現(xiàn)場搶救

　　顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關(guān)鍵，在于急救人員能否進(jìn)行正確和及時的現(xiàn)場搶救，急救人員應(yīng)在快速、簡潔地了解患者的受傷時間、地點、原因及過程后，立即對頭部和全身情況的迅速認(rèn)真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始現(xiàn)場急救?，F(xiàn)場急救的重點是呼吸與循環(huán)功能的支持，及時糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定?，F(xiàn)場急救順序為：

　　1． 保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)意識障礙而失去主動清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應(yīng)立即清除口、鼻腔的分泌物，調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰，必要時就地氣管內(nèi)插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應(yīng)連接簡易呼吸器作輔助呼吸。

　　2． 制止活動性外出血：頭皮血運極豐富，單純頭皮裂傷有時即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷及顱內(nèi)靜脈竇，同時顱腦損傷往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動性外出血，維持循環(huán)功能極為重要?，F(xiàn)場急救處理包括：

　?。?）對可見的較粗動脈的搏動性噴血可用止血鉗將血管夾閉。

　?。?） 對頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時減少出血。在條件不允許時，可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達(dá)醫(yī)院后需進(jìn)一步處理時再拆開。

　?。?） 靜脈竇出血現(xiàn)場處理比較困難，在情況許可時最好使傷員頭高位或半坐位轉(zhuǎn)送到醫(yī)院再做進(jìn)一步處理。

　?。?）對已暴露腦組織的開放性創(chuàng)面出血可用明膠海綿貼附再以干紗布覆蓋，包扎不宜過緊，以免加重腦組織損傷。[以上（1）~（4）均加入錄象資料顯示具體過程]

　　2． 維持有效的循環(huán)功能：單純顱腦損傷的病人很少出現(xiàn)休克，往往是因為合并其他臟器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內(nèi)出血或外出血而致失血性休克引起循環(huán)功能衰竭。但在急性顱腦損傷時為防止加重腦水腫而不宜補充大量液體或生理鹽水，因此及時有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免循環(huán)功能衰竭的最有效的方法。

　　3． 局部創(chuàng)面的處理：以防止傷口再污染、預(yù)防感染、減少或制止出血為原則，可在簡單清除創(chuàng)面的異物后用生理鹽水或涼開水沖洗后用無菌敷料覆蓋包扎，并及早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。

　　4． 防止和處理腦疝：當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴(yán)重的表現(xiàn)，瞳孔擴(kuò)大側(cè)通常是顱內(nèi)血腫側(cè)，應(yīng)靜推或快速靜脈點滴（15~30分鐘內(nèi)）20%甘露醇250毫升，同時用速尿40毫克靜推后立即轉(zhuǎn)送，并注意在用藥后患者意識和瞳孔的變化。

轉(zhuǎn) 送

　　（一） 轉(zhuǎn)送前的準(zhǔn)備：

　　1． 強調(diào)“急”“快”“救”的原則，特別是對成批傷員的情況。

　　2． 確保轉(zhuǎn)運途中搶救器材的齊全和功能完好性，及搶救藥品的足夠。

　　3． 轉(zhuǎn)送前對病情做正確的評估，對途中可能發(fā)生的變化應(yīng)有足夠的認(rèn)識，和變化時的應(yīng)急措施。

　　4． 確保良好的通訊設(shè)施，途中與目的地醫(yī)院保持聯(lián)系，將病情和搶救信息提前告知，以便目的地醫(yī)院提前做好搶救準(zhǔn)備。

　?。ǘ?在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)遵循以下原則：

　　1． 對有嚴(yán)重休克或呼吸困難疑有梗阻者應(yīng)就地就近搶救，待病情有所穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)送，切忌倉促搬動及遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)送。

　　2． 轉(zhuǎn)送過程中，為防止昏迷病人因誤吸入嘔吐物、血液、腦脊液引起窒息，應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，對確認(rèn)無頸椎骨折者可托起頸部，另一只手壓前額使之盡量后仰。必要時先行氣管插管后再轉(zhuǎn)送。并注意途中隨時清除口腔和呼吸道的分泌物。

　　3． 對于煩躁不安者，可予以適當(dāng)?shù)乃闹s束，在引起煩躁的原因未解除前，慎用鎮(zhèn)靜劑。

　　4． 四肢和脊柱有骨折的病人應(yīng)用硬板擔(dān)架運送，在轉(zhuǎn)送前應(yīng)做適當(dāng)固定，以免在搬運過程中加重?fù)p傷。

　　5． 陪送的醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)密切注意病人的呼吸、脈搏及意識的變化，情況緊急時隨時停車搶救處理。

　　6． 到達(dá)目的醫(yī)院后，陪送的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向接受單位的醫(yī)護(hù)人員分別詳細(xì)地將所了解的受傷時間、原因、初步的體檢及診斷、現(xiàn)場和途中的病情變化以及處理情況

顱腦損傷醫(yī)學(xué)分級

　　顱腦損傷在醫(yī)學(xué)上共分三個等級。

　　一級:稱為顱腦損傷Ⅰ級，即輕度顱腦損傷（過去稱為腦震蕩，現(xiàn)已不用）。指受傷當(dāng)時有昏迷，昏迷時間在30分鐘以內(nèi)，且顱腦螺旋CT多次掃描均無異常發(fā)現(xiàn)者。臨床上根據(jù)其表現(xiàn)，又人為劃分3級：1、輕型腦震蕩；2、中型腦震蕩；3、重型腦震蕩。一般輕型無后遺癥表現(xiàn)，中型及重型腦震蕩者依據(jù)個體差異可有程度不同的后遺癥表現(xiàn)（即顱腦損傷后綜合征范疇），如：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、記憶力下降、甚至智力下降等。以上表現(xiàn)可為連續(xù)性活間斷性發(fā)作，且長期不能完全緩解。一般顱腦損傷Ⅰ級即應(yīng)系統(tǒng)治療，以防后遺癥發(fā)生。

　　二級：中度顱腦損傷。指當(dāng)時有昏迷，昏迷時間大于30分鐘，而小于1小時，顱腦螺旋CT檢查提示有出血或水腫區(qū)者。這一級一定要住院正規(guī)治療，因出血可能隨時會有變化，導(dǎo)致轉(zhuǎn)為重度顱腦損傷，甚至死亡。視情況而決定是否手術(shù)治療，一般常規(guī)藥物治療，嚴(yán)密觀察病情變化。

　　三級：重度顱腦損傷。指昏迷時間大于1小時以上甚或持續(xù)昏迷，伴生命體征紊亂，顱腦螺旋CT檢查提示：有出血或水腫或腦干區(qū)低密度影像（腦干損傷）。這一類病人死亡率較高，如若腦干損傷，死亡率可達(dá)50%或以上。治療同中度。

　　一級內(nèi)也包括腦震蕩伴顱底骨折者。顱底骨折表現(xiàn)最多見中顱底骨折，臨床稱為“熊貓眼”征。需抗感染治療，防止顱內(nèi)感染死亡。每級均有GCS評分標(biāo)準(zhǔn)，暫不贅述