淺淡糖皮質(zhì)激素在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用
【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕 對于在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）治療中是否用糖皮質(zhì)激素的爭論已有半個世紀(jì)之久，1949年Hench等首先報道使用糖皮質(zhì)激素治療RA獲得明顯療效，早期的臨床研究提示糖皮質(zhì)激素可能具有疼痛抑制作用，能延緩放射學(xué)平片進(jìn)展，因而糖皮質(zhì)激素被大量應(yīng)用于治療RA，隨著使用的增多，人們發(fā)現(xiàn)其治療RA僅是改善癥狀而已，且不良反應(yīng)也被逐漸發(fā)現(xiàn)，與糖皮質(zhì)激素帶來的治療作用相比給患者造成了更多傷害。在50年代末糖皮質(zhì)激素在治療RA中受到極大的冷落，但隨著認(rèn)識的不斷深入和國內(nèi)外大量臨床病例的長期觀察，人們對應(yīng)用糖皮質(zhì)激素成了在治療RA中的最有爭議性的藥物。本文主要試從糖皮質(zhì)激素的藥理作用及作用機(jī)制、國內(nèi)外目前有關(guān)糖皮質(zhì)激素治療RA的各種意見和觀點(diǎn)兩方面進(jìn)行初步探討。 1 藥理作用及作用機(jī)制 1.1 抗炎作用 糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)大的抗炎作用，能對抗各種原因如物理、化學(xué)、生物、免疫等所引起的炎癥。在炎癥早期可減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)，從而改善關(guān)節(jié)炎癥狀；在后期可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，延緩肉芽組織生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。 1.2 免疫抑制作用 糖皮質(zhì)激素對免疫反應(yīng)有強(qiáng)力抑制作用，基至引起免疫器官萎縮。 （1）糖皮質(zhì)激素對細(xì)胞免疫的抑制作用：①藥理劑量糖皮質(zhì)激素可以起周圍血單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞暫時性減少，可能是由于從骨髓釋放減少或進(jìn)入骨髓；②糖皮質(zhì)激素抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)無反應(yīng)性；③糖皮質(zhì)激素抑制單核巨噬細(xì)胞對初次抗原攻擊的趨化性，減弱抗原引致的淋巴轉(zhuǎn)化活性；④藥理劑量地塞米松可抑制T細(xì)胞因子、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-2的產(chǎn)生；⑤糖皮質(zhì)激素可減弱淋巴細(xì)胞的抗體依賴性細(xì)胞毒作用。糖皮質(zhì)激素對細(xì)胞免疫的抗原識別、免疫活化、細(xì)胞增殖、免疫效應(yīng)等多個環(huán)節(jié)均有直接的影響。 （2）糖皮質(zhì)激素對體液免疫的抑制作用。糖皮質(zhì)激素抑制體液免疫的詳細(xì)機(jī)制尚未搞清。但不論其機(jī)制如何，糖皮質(zhì)激素已被廣泛用于治療抗體介導(dǎo)的某些疾病，并收到一定效果［1］。 2 國內(nèi)外目前有關(guān)糖皮質(zhì)激素治療RA的各種意見觀點(diǎn) 2.1 小劑量糖皮質(zhì)激素在RA治療中的作用 一些臨床觀察結(jié)果支持長期小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，尤其對早期RA患者效果顯著，如Kirwan等［2］對128例平均病程13年的早期RA患者進(jìn)行雙盲對照試驗，患者除應(yīng)用非甾體類抗炎藥和DMARD類藥物外，同時還服用潑尼松7.5mg/d或安慰劑2年，該實驗結(jié)論為服用潑尼松7.5mg/d作為早期活動性RA的輔助性治療，可明顯減少關(guān)節(jié)的骨質(zhì)侵蝕。Vanevrdingenden等［3］設(shè)計了一個2年的隨機(jī)、雙盲、空白對照臨床試驗，研究小劑量激素對于早期活動性RA患者的臨床效果，疾病控制作用及副作用。實驗將81例早期活動性RA患者但未使用DMARD類藥物。隨機(jī)分為口服潑尼松10mg/d和安慰劑組，兩組均使用非甾體類抗炎藥物，在最初6個月中，該組除骨質(zhì)疏松性骨折易發(fā)事件外未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。該實驗同Kirwan實驗相比，明顯抑制關(guān)節(jié)損傷的作用相似，同之處在于2年結(jié)束時，vanevrdingen實驗中潑尼松表現(xiàn)的這種作用仍日漸明顯。vanevrdingen等認(rèn)為糖皮質(zhì)激素這種長期小劑量的應(yīng)用起到了DMARD藥物的作用，如和其他DMARD藥物聯(lián)合使用，則能更好地控制RA的疾病活動。 2.2 大劑量糖皮質(zhì)激素在RA中的應(yīng)用 一些學(xué)者的實驗結(jié)果主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素應(yīng)早期、大劑量和短期使用。Boer等［4］等進(jìn)行了多中心、雙盲、隨機(jī)調(diào)查，比較MTX、SSZ聯(lián)用和潑尼松、MTX、SSZ三者聯(lián)用對于早期(病程2年)活動性RA患者的治療效果。潑尼松的最初劑量是60mg/d 6周內(nèi)分6次減量至7.5mg/d維持至28周后再開始減量，35周時停用。MTX 7.5mg/d，40周后停用，SSZ 2g/d連用56周。結(jié)果表明，潑尼松、MTX、SSZ三者聯(lián)合治療能較快且顯著改善多數(shù)RA患者的疾病活動和關(guān)節(jié)功能；同MTX、SSZ聯(lián)用相比，其對關(guān)節(jié)損傷的抑制作用持續(xù)到80周時仍差異有顯著性，而后者要經(jīng)過1年的時間才能達(dá)到相當(dāng)?shù)男Ч＝y(tǒng)計分析得出，聯(lián)合運(yùn)用糖皮質(zhì)激素治療組4～5年隨訪關(guān)系破壞進(jìn)展同56周COBRA實驗時相比沒有明顯加快，MTX、SSZ聯(lián)用組明顯重于聯(lián)合激素治療組。他們認(rèn)為（1） DMARD類藥物運(yùn)用在越早期越好；（2）激素組中潑尼松最初的劑量及其使用時機(jī)對其后來產(chǎn)生的臨床效果是非常關(guān)鍵的。 2.3 國內(nèi)學(xué)者多同意糖皮質(zhì)激素適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者［5］這一觀點(diǎn)，但缺少相關(guān)大量臨床觀察病例報告。 3 討論 目前國內(nèi)在選用糖皮質(zhì)激素治療RA方面爭議很大，尚沒有統(tǒng)一的認(rèn)識。大多臨床醫(yī)師認(rèn)為只有急性致命性類風(fēng)濕血管炎或嚴(yán)重病情復(fù)發(fā)，才偶爾應(yīng)用激素，多數(shù)RA患者則不需要長期應(yīng)用激素，患者亦不接受激素時治療。鑒于糖皮質(zhì)激素在治療RA方面的積極的不可替代的作用，同時也有其不良反應(yīng)的具體臨床實際，臨床中如何發(fā)揮其積極作用而盡可能地避免不良反應(yīng)的發(fā)生，取決于臨床醫(yī)生能否選取合適的患者并給予適量、適時的應(yīng)用及適當(dāng)?shù)仡A(yù)防不良反應(yīng)藥物的使用，做到個體化用藥，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。對診斷明確患者應(yīng)做到早期、及時，聯(lián)合使用DMARD類藥物，控制病情進(jìn)一步發(fā)展，改善關(guān)節(jié)功能，降低藥物不良反應(yīng)。 【參考文獻(xiàn)】 1 吳東海,王國春.實用臨床風(fēng)濕病學(xué).北京：中國科技出版社，2000，223-230. 2 Kirwan JR.The arthritis and theumatismcouncil low-dose glucocorticoid study group.the effect of glucocorticoid on jion destruction in arthritis. N Engl J Med，1995，333:142-146. 3 Van Everdingen AA，Jacobs JWG，Van Reesema DR，et al. Low-Dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis:clinical efficacy，disease modifying properties and side effects Ann Intern Med，2002，136:1-12. 4 Boers M，Verhoeren AC，Markusse HM，et al. random ised comparison of combined step-down prednisolone metho-trexate and sulphasazine with sulphasazine alone in early rheumatoid arthritis lancet，1997，350:309-318. 5 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)，第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，891. 作者單位：437021 湖北咸寧，咸寧市麻糖風(fēng)濕病醫(yī)院 (編輯：黃 杰) |
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