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桂枝湯類方探討－陳瑞春 《傷寒論》中的桂枝湯類方，僅只有19 味藥，而演變?yōu)?0 余方，可見仲景組方的原則性和靈活性。通過桂枝湯類方的 討論，可以進一步體現(xiàn)“辨證施治”的特點。現(xiàn)就桂枝湯類 方的若干問題，作一粗略的歸納和探討。 一、方意 桂枝湯方由桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗五味藥組成。論 其味性，桂枝性溫味辛甘，芍藥性微寒味苦酸，甘草炙用性 微溫味甘，生姜性溫味辛，大棗性溫味甘，諸藥合用具有辛 甘苦酸四味，是調(diào)和營衛(wèi)、滋陰和陽的良方。論其組成，桂 枝湯是由兩對藥所組成，桂枝配甘草入生姜，辛甘溫養(yǎng)陽氣， 亦即辛甘化陽之意；芍藥伍甘草入大棗，酸甘滋養(yǎng)陰血，亦 即酸甘化陰之義。柯韻伯說：“此為仲景群方之冠，乃滋陰 和陽、調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也?！边€有的醫(yī)家說，桂 枝湯是“無汗能發(fā)，有汗能收”之劑，這樣估價桂枝湯的作 用是很確切的。因為桂枝湯方的組成，“陽中有陰，剛中有 柔，攻中有補，發(fā)中有收”，所以說， 桂枝湯方的組成包含了“對立統(tǒng)一”的辨證法則，方中既有 陰陽的對立，又有動靜的結合，既相反而又相成，藥味之間 互相是對立的，但又是以對方的存在而發(fā)揮自己的作用，以 達到相對的統(tǒng)一。這就是桂枝湯稱為“群方之冠”的理由所 在。 有人認為，桂枝湯的作用，是培養(yǎng)汗源，取正汗以祛邪汗。 如果說從桂枝湯的主治功用來看，筆者是贊同這一說法的。 因為桂枝湯確有培補中焦，興奮胃氣之功。谷氣旺盛，汗源 則充沛。所以說服桂枝湯后所取之汗是正汗，正汗出而營衛(wèi) 不和的邪汗自止，這是符合病機的，同時，結合方后“…… 服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”的服法來看，培養(yǎng) 汗源，取正汗的用意就不言而喻了。 此外，前人有“桂枝下咽，陽盛則斃”之戒，這是指桂枝 湯全方而言，非指桂枝單味藥。如果說桂枝單味藥，也能下 咽而斃，那就又當別論。還必須指出，仲景提出“酒客”不 可用桂枝湯，這是因為桂枝湯方具有辛溫助陽，攻中有補的 作用，所以凡是濕熱蘊中，陽熱內(nèi)盛者，無疑是不能用桂枝 湯，這是有臨床意義的。 二、本證 桂枝湯證的本證，即是太陽表虛證。《傷寒論》說：“太 陽中風……嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者， 桂枝湯主之?！庇终f：“太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風者，桂 枝湯主之。”再結合“太陽病，發(fā)熱汗出，惡風，脈緩者， 名為中風”等原文綜合來看，桂枝湯證必須具備頭痛、發(fā)熱、 惡風寒、自汗出、脈浮緩、舌苔薄白等主癥。因為太陽主一 身之表，風寒之邪客于肌表，在表之衛(wèi)氣不固，內(nèi)外合因， 邪正交爭于體表，營衛(wèi)不和，臟無他病。所以，發(fā)熱自汗出， 中醫(yī)資料下載站TCM999.5d6d.com 最全的中醫(yī)資料庫 中醫(yī)資料下載庫請記住我們的域名：TCM999.5d6d.com 惡風，脈浮緩是桂枝湯證的辨證要點，也是區(qū)別于表實證的 鑒別之處。 三、兼證 桂枝湯證的兼證，內(nèi)容繁多，牽涉面廣，在《傷寒論》 中占有極為重要的位置，茲分述于后。 (一) 兼項強證 太陽的經(jīng)腧部位為寒邪所束，經(jīng)氣不舒，表現(xiàn)為“項背 強幾幾，反汗出惡風”，用桂枝湯解肌，加葛根以散經(jīng)腧之 邪。此即論中“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝 加葛根湯主之”的意思。這與表實無汗之“項背強幾幾”比 較，‘一者有汗，—者無汗，有表虛與表實之別。臨床用本 方治“落枕”，療效甚捷，亦有經(jīng)年頸項不適者用之亦驗。 近年用本方加生黃芪、姜黃、秦艽之類，治療頸椎增生癥， 亦能改善癥狀，獲得療效。 (二) 兼喘證 凡宿喘之人，多有肺氣不足，新感風寒，可以用桂枝加 樸杏湯主治，《傷寒論》說：“喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子 佳?！钡珣鞔_，本方用于喘家，應有表虛證悉具，如系表 實兼喘似無效益。若與小青龍湯比較，彼則重在寒水射肺， 有飲邪可征；此則以喘為著，且有表虛諸癥。至于論中“太 陽病，下之微喘者，表未解故也”，仍主以桂枝加樸杏湯， 這就應當活看。因為它只是下后表未解的治法，既不能認定 中醫(yī)資料下載站TCM999.5d6d.com 最全的中醫(yī)資料庫 中醫(yī)資料下載庫請記住我們的域名：TCM999.5d6d.com “微喘”一證，亦不可執(zhí)定桂枝加樸杏一法。 (三)兼風濕證 《傷寒論》說：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不 能自轉(zhuǎn)側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。” 這是太陽病的類似證，屬雜病范疇?！秲?nèi)經(jīng)》稱為痹證。日 本丹波元堅說：風非中風，蓋總括風寒之詞?！斌w現(xiàn)了《素 問痹論》“風寒濕三氣雜至合而為痹”的意思。三氣雜合的 痹證，與風寒致病雖有類似之處，但性質(zhì)上又略有區(qū)別，臨 床證候亦不盡相同。本方實即桂枝湯去芍藥加附子，且附子 用量(三枚)特大，旨在驅(qū)散寒濕以鎮(zhèn)痛，有別于回陽救逆的 附子之用法。若“骨節(jié)疼痛，掣痛不得屈伸，近之則痛劇” 的風濕留著關節(jié)證，則用甘草附子湯，溫經(jīng)散寒以定痛。 (四)兼郁熱證 《傷寒論》說：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……宜桂 枝二越婢一湯。”此即太陽表邪未解，因循失汗，里熱已成。 究其病機亦屬表實內(nèi)傳陽明，故必有口渴、心煩、舌苔薄黃、 脈浮數(shù)等癥，若與大青龍湯比較，病機大致相同，且兩者的 禁忌一樣。所不同者僅病勢有輕重之別，應當細辨。 論中還有太陽病發(fā)熱惡寒，熱多寒少，面有熱色，不能 得小汗出而身癢，用桂枝麻黃各半湯；或如瘧狀一日再發(fā)的 用桂枝二麻黃一湯，前者發(fā)汗力較強，后者發(fā)汗力稍遜，兩 者皆屬于桂枝湯的權變法。 中醫(yī)資料下載站TCM999.5d6d.com 最全的中醫(yī)資料庫 中醫(yī)資料下載庫請記住我們的域名：TCM999.5d6d.com (五)兼陽虛證 本證是表虛證的常見證，柯韻伯說：“太陽病……虛則易 陷少陰”，證之臨床確實如是。如表病汗不如法，損傷心陽， 以至心下悸欲得按，用桂枝甘草湯主治，二味扶陽補中，是 陽虛之輕癥，筆者常以此方合枳實瓜蔞薤白半夏湯，治胸痹 短氣，屬痰濁閉阻心陽者，常獲療效。又如“發(fā)汗，遂漏不 止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸”的表邪未解， 衛(wèi)陽已虛之證，用桂枝加附子湯主治，其效甚捷，往往以小 量一二服即取效。再如，燒針令汗發(fā)奔豚的桂枝加桂湯，是 屬心陽損傷，寒氣乘之上犯。其實，未經(jīng)發(fā)汗，素稟陽氣不 足而見“氣上沖”者，用之亦驗。他如桂枝去芍藥加附子湯， 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，以及桂枝甘草龍骨牡蠣 湯等，均屬汗后傷陽，隨其病機不同，變證各異，而以桂枝 湯為基礎加減運用，其辨證立法，組方用藥郡是十分嚴謹?shù)摹?br>(六)兼營虛證 《傷寒論》說：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲”的汗多傷營血 證，用新加湯主治。因為桂枝湯原方旨在調(diào)和營衛(wèi)，但由于 汗出過多而使營血耗損過甚，故加芍藥以滋養(yǎng)營血，復加人 參以補汗后之虛，所以能治營血失養(yǎng)的身痛證。本方與后世 補中益氣湯加桂枝，治氣虛感冒身痛，一則偏重氣虛，一則 偏重營弱，兩相比較，病機殊別，各有側重。 (七)兼里實證 中醫(yī)資料下載站TCM999.5d6d.com 最全的中醫(yī)資料庫 中醫(yī)資料下載庫請記住我們的域名：TCM999.5d6d.com 本太陽病下后大實痛，是因腐穢積滯于腸胃，其病屬實，用 桂枝加大黃湯除邪止痛。許宏說：“表邪未罷，若便下之， 則虛其中，邪氣反人里。……若脈沉實，大實而痛，以手按 之不止者，乃脾實也，急宜再下，以桂枝湯以和表，加大黃 以攻其里。”許氏補出了脈沉實，按之痛不止的腹痛證，這 樣更為貼切。但此證屬太陰，是否當行大黃之攻下，尤當審 慎，不可粗疏。至于桂枝加芍藥湯所主治的腹?jié)M，是陽邪下 陷，脾氣不和，這里就不贅述。 四、變證 桂枝湯的變證，與上述兼證稍有不同，其所同者是表虛 的變證，雖以桂枝湯之法，而易桂枝湯之方，這就有必要分 開來論述。 (一)陽虛停水證 《傷寒論》說：“……心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩， 脈沉緊……茯苓桂枝白術甘草湯主之?！北緱l應與《金匱》“膈 間支飲，其人喘滿，心下痞堅，其脈沉緊”和“心下有痰飲， 胸脅支滿，目?！钡日撌龊蠀ⅰＲ驗槠⑽钢嘘柌蛔?，水氣內(nèi) 停，蒙閉清陽，有形之飲停聚中焦，故頭眩心下痞滿，用苓 桂術甘湯健脾利水以化飲。這就是“病痰飲者，當以溫藥和 之”的意思。此外，苓桂甘棗湯證，是因汗后欲作奔豚，其 人臍下悸，屬心陽不足，下焦水氣偏勝，故變桂枝湯為苓桂 甘棗湯以利水氣，平?jīng)_逆。至于桂枝去桂加苓術湯，病機與 中醫(yī)資料下載站TCM999.5d6d.com 最全的中醫(yī)資料庫 中醫(yī)資料下載庫請記住我們的域名：TCM999.5d6d.com 上述有相同之處，但因其去桂去芍爭議甚多，這里就略而不 談。 (二)中陽不足證 《傷寒論》說：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯 主之。”所謂二三日是指未經(jīng)汗吐下而“心中悸而煩”?！夺t(yī) 宗金鑒》說：“心悸而煩，必其人中氣素虛?！惫视眯〗ㄖ袦?br>補虛建中。論中尚有土虛木旺，木抑土中的“腹中急痛”， 亦可用上方主治，其所以悸煩腹痛均可以小建中湯治療，因 為甘藥之用，足以資養(yǎng)脾胃，生長營血，所謂“肝得之而木 氣疏和，心得之而火用修明”，故腹中急痛，心悸而煩兩者 都能獲效。 五、病案舉例 (一)桂枝加附子湯案 吳某，男，32 歲，農(nóng)民。1970 年3 月就診。患者因勞動 時淋雨，當晚頭身重痛，惡寒發(fā)熱無汗，次日就診時，體溫 38．8℃，脈象浮數(shù)，舌苔薄白，二便如常，不嘔不渴。已 用羌 活、獨活、荊芥、防風、蔓荊子、川芎、白芷等祛風勝濕藥， 服1 劑，汗出甚多，身痛反劇，不發(fā)熱，身寒怕冷，圍帳覆 被而睡且身不熱，體溫36．5℃，舌苔白潤，脈象微細。處 方： 制附片、桂枝各6g，西黨參15g，白芍6g，炙甘草5 只， 中醫(yī)資料下載站TCM999.5d6d.com 最全的中醫(yī)資料庫 中醫(yī)資料下載庫請記住我們的域名：TCM999.5d6d.com 生姜3 片，大棗3 枚。 服1 劑后，肢體暖和，惡寒減輕，汗少身不痛。繼服1 劑后，惡寒自罷，知饑索食，諸癥痊愈。休息2 天后恢復勞 動。 [按]風寒感冒雖未用麻桂發(fā)汗，而祛風勝濕藥亦可過汗。 本例即發(fā)汗傷陽，故汗后身寒更甚，用桂枝加附子湯溫陽益 衛(wèi)，加黨參益氣補虛而獲效。 (二)桂枝加葛根湯案 雷某，女，41 歲，教師。1978 年2 月初就診。自述頸項 部不靈活，轉(zhuǎn)動不自如已2～3 個月，且伴有上肢麻木感， 手臂舉動不便，其他如常。脈緩，舌苔薄潤。當即以桂枝加 葛根湯方數(shù)劑，并囑其攝片檢查。 二診，經(jīng)X 線攝片檢查，確診為頸椎增生癥，并訴服前 方后，頸部略感轉(zhuǎn)動靈活，脈舌均正常。處方： 桂枝6g，赤芍、白芍各6g，生黃芪15g，秦艽； 姜黃各10g，葛根15g，生姜3 片，大棗3 枚，炙甘草5g。 服20 余劑，自覺頸部俯仰靈活，手麻木減輕。 近一年多，病未復發(fā)。 [按]此雖頸椎增生癥，表現(xiàn)仍為“項背強幾幾”，病位屬 太陽經(jīng)，故以桂枝湯滋陰養(yǎng)陽，加益氣活絡升津藥取得近效。 是否能鞏固，還有待長期觀察。 (三)桂枝甘草湯案 中醫(yī)資料下載站TCM999.5d6d.com 最全的中醫(yī)資料庫 中醫(yī)資料下載庫請記住我們的域名：TCM999.5d6d.com 王某，女，41 歲，教師，1978 年4 月初就診。主訴：胸 悶閉憋，時而感氣促，氣不足息，喜歡嘆氣，遇陰雨天，胸 悶更甚，心悸心慌，疲乏無力，舌白潤滑，脈緩而弱，偶見 間歇。心電圖正常。診為心陽不足，胸陽閉阻。擬用桂枝甘 草湯合枳實瓜蔞薤白湯加味。處方： 桂枝10g，生黃芪15g，瓜萎殼20g，薤白12g， 枳殼、炙甘草、橘絡各10g，服5 劑。 二診，服前方后，胸悶減輕，心胸舒暢而歡快，不嘆氣， 心悸減，脈息平和無間歇。守前方加黨參15g，繼進5 劑。 三診，服前方10 余劑，諸癥已罷，一切正常。囑其服歸 脾丸以善后調(diào)理。隨訪至今，心悸氣短之癥未復發(fā)。 [按]桂枝甘草湯溫養(yǎng)心陽，加參、芪益氣，合枳實瓜蔞 薤白湯宣通心陽，故能主治心悸氣短的胸痹癥。如確診為冠 心病者，加活血化瘀藥合用，亦可緩解癥狀，能獲近期療效。 (四)桂枝麻黃各半湯案 王某，女，28 歲，工人，1979 年2 月就診。病者患蕁麻 疹多年，經(jīng)常反復發(fā)作，遍身瘙癢，尤以身體暴露部位，疹 塊特多，癢得難以堅持工作。檢查所見，頭面四肢一經(jīng)風吹 即起紅色疹塊，高出于皮膚，瘙癢特甚，煩躁不寧，飲食無 異常，二便正常，月經(jīng)先期。脈息如常，不緩不緊，舌苔薄 潤。曾服清熱祛風涼血藥，以及西藥鎮(zhèn)靜劑，抗過敏藥均罔 效。姑擬麻桂各半湯合四物湯試治。處方： 中醫(yī)資料下載站TCM999.5d6d.com 最全的中醫(yī)資料庫 中醫(yī)資料下載庫請記住我們的域名：TCM999.5d6d.com 麻黃、桂枝各5g，赤芍、白芍各6g，杏仁l0g，生地 15g，當歸l0g，川芎、甘草各5g，路路通15g，生姜3 片， 大棗3 枚。服5 劑。 2 個月后；曾為她經(jīng)治的醫(yī)師轉(zhuǎn)告，病者服上藥5 劑后， 疹塊消失，病未復發(fā)，一切良好。 [按]麻桂各半湯本為治風寒外束于皮膚之表證，合變通 四物湯涼血以疏風，內(nèi)外合治，故能主治本證。 (五)苓桂術甘湯案 黃某，女，42 歲，技術員，1973 年4 月就診?；颊弑?br>確診為“風濕性心臟病”，已多次住院治療，病史3 年。胸 悶心悸心慌，面部及兩腳浮腫，呼吸氣短，喘咳吐稀痰，甚 至口唇發(fā)紺，惡寒身形震顫，睡寐不寧，食少腹脹，大便稀 溏，小便短少，脈細弱，舌苔白潤質(zhì)淡。用苓桂術甘湯加味 試治。處方： 茯苓15g，白術12g，桂枝、炙甘草、廣皮、法半夏各l0g， 生黃芪15g，防己l0g，車前子12g。服5 劑。 二診，服前方后，心悸、浮腫減輕，呼吸較暢利，咳減 痰少，小便增多，食納稍增，脈仍細弱，舌苔薄白潤，守前 方加制附片l0g，繼服5 劑。 三診，前方繼進5 劑后，心悸浮腫再度減輕，呼吸均勻， 唇不發(fā)紫，不惡寒，咳仍吐稀痰，睡寐安寧，脈緩而弱，舌 質(zhì)淡紅苔白。處方： 中醫(yī)資料下載站TCM999.5d6d.com 最全的中醫(yī)資料庫 中醫(yī)資料下載庫請記住我們的域名：TCM999.5d6d.com 制附片l0g，生黃芪15g，桂枝6g，白術12g，茯苓15g， 炙甘草、法半夏各lOg，五味子5g，黨參15g。服5 劑。 四診，上藥服10 余劑，諸癥悉減，浮腫消退，心不悸， 咳減痰少，飲食倍增，脈緩有力，舌苔薄潤。囑前方再進10 劑以鞏固療效。 兩年后隨訪，病者堅持上半班。如遇心悸發(fā)作，或感冒 引起身痛，胸悶心悸，即用第三診方，服數(shù)劑后諸癥悉減， 至1978 年底，患者陸續(xù)服上藥近100 余劑，體略發(fā)胖，病 未復發(fā)。 [按]本案雖為“風心病”，但究其病機，乃中陽不足，痰 飲停聚，故用苓桂術甘湯加味主治。由于病者素體脾腎不足， 證藥相符，雖長期服用，未見不良反應，且成了常備之藥。 總之，桂枝湯及其類方，在《傷寒論》中占有極為重要 的位置。這一類方是圍繞著桂枝湯加減化裁，既可治外感疾 病，也可治內(nèi)傷雜病，臨床運用甚廣。對于其病理藥理如何 用現(xiàn)代科學的手段進一步研究，使它的適應證、臨床指征更 加明確，便于掌握運用，還有許多工作要做，有待于整理提 高。 |
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