摘要：根據(jù)以方類證的方法，把張仲景通腑法歸納為大承氣法等13法，并將近10年來(lái)運(yùn)用通腑法治療中風(fēng)急性期的文獻(xiàn)以13法進(jìn)行歸類，以便于探討運(yùn)用通腑法治療中風(fēng)隱性期的辨證論治規(guī)律。

關(guān)鍵詞：張仲景 通腑法 中風(fēng)急性期

中風(fēng)急性期主要表現(xiàn)為腑實(shí)、火熱、痰濕和瘀血四大標(biāo)實(shí)特征，應(yīng)用通腑法治療己是中醫(yī)界的共識(shí)。劉向哲等^[1]統(tǒng)計(jì)分析了古代和現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用通腑法治療中風(fēng)急性期的用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)：他們共同使用了大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、甘草、黃芩、石膏、梔子。前四味正好組成了通腑法的祖方——大承氣湯，后四味則是清熱瀉火解毒之劑。古代醫(yī)家兼以補(bǔ)益氣血、祛風(fēng)，而現(xiàn)代醫(yī)家則兼以活血化瘀，祛濕化痰。為了更好地探討中風(fēng)急性期通腑法的辨證論治規(guī)律，筆者以張仲景通腑法為綱，對(duì)近10年來(lái)應(yīng)用通腑法治療中風(fēng)病急性期的文獻(xiàn)作一概述。

1          張仲景通腑13法

張仲景通腑法總的來(lái)講分寒下溫下兩綱。從通腑瀉下功效強(qiáng)度分峻下、緩下、和下、潤(rùn)下、導(dǎo)下；從通腑目的來(lái)看則分通腑、清熱、除滿、消痞、逐水、退黃、攻瘀、破血。根據(jù)傳統(tǒng)以方類證的歸納法，我們將張仲景通腑瀉下法概括為如下13法。

1.1 大承氣法

代表方為大承氣湯，屬峻下劑，適用于腑實(shí)、熱并重者。凡以大承氣湯為基礎(chǔ)方的通腑瀉下劑，將其歸屬為大承氣法（以下類同）。

1.2 小承氣法

代表方為小承氣湯，屬緩下劑，適用于腑實(shí)而熱輕者。三化湯（小承氣湯加羌活），也屬于小承氣法。

1.3 調(diào)胃承氣法

代表方為調(diào)胃承氣湯，屬緩下劑，適用于熱重而腑實(shí)未結(jié)之證?，F(xiàn)代常用的星蔞承氣湯同屬于謂胃承氣法。

1.4 大柴胡法

代表方為大柴胡湯，屬和下法，表里雙解。

1.5 桃核承氣法

代表方為桃核承氣湯、大黃丹皮湯。具有通腑活血化瘀的攻效。

1.6 抵當(dāng)法

代表方為抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸和下瘀湯。具有攻瘀破血功效，適用于瘀血重證。

1.7 大黃 蟲法

代表方為大黃 蟲丸。攻補(bǔ)兼施，具有祛瘀生新的功效。

1.8 瀉心法

代表方為瀉心湯、大黃黃連瀉心湯。具有清熱瀉火，涼血止血的作用。后世常用的涼膈散也屬于瀉心法。

1.9 陷胸法

代表方為大陷胸湯、大陷胸丸、小陷胸湯。具有攻逐水飲、清熱化痰的攻效。

1.10 大黃梔子法

代表方為茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石丸。具有清熱利濕，退黃的攻效。

1.11 麻子仁法

代表方為麻子仁丸。屬潤(rùn)下劑。

1.12 大黃附子法

代表方為大黃附子湯，屬溫下劑。

1.13 通導(dǎo)法

代表方為蜜煎丸，屬導(dǎo)下法。類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的開塞露。

2          臨床應(yīng)用概況

2.1 大承氣法

王進(jìn)等^[2]將170例急性腦梗死患者隨機(jī)分為治療組90例,對(duì)照組80例。兩組均予醒腦靜、能量合劑靜滴，治療組加用中藥，方選大承湯加減。治療兩周，治療組主要癥狀、血液流變學(xué)、舌征改善均優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。韓文剛^[3]用通腑泄熱湯（大黃、芒硝、厚樸、杏仁、栝樓、丹參、膽南星）治療中風(fēng)急性期46例，總有效率95.6%。王玉珊等^[4]運(yùn)用通腑瀉熱治療腦出血急性期，觀察組44例，對(duì)照組20例，觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用大承氣湯原方灌腸。觀察神志、血壓、眼底情況，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。徐新平^[5]將急性期中風(fēng)便秘58例患者隨機(jī)分治療組30例，對(duì)照組28例。治療組分熱秘、陰虛便秘兩型，熱秘予大承氣湯加減，陰虛便秘予增液承氣湯，對(duì)照組予果導(dǎo)片0.2，每日一次。治療組總有效率83.5%，對(duì)照組78.5%。

2.2 小承氣法

郝玉紅^[6]將245例缺血性中風(fēng)患者隨機(jī)分治療組130例，對(duì)照組115例，對(duì)照組予低分子右旋糖酐、胞二磷膽堿治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用小承氣膠囊（由大黃、枳實(shí)、膽南星、瓜蔞、丹參等組成）。治療組總有效率90%，對(duì)照組73.9%，P<0.05。宋宜菊等^[7]總結(jié)分析108例中風(fēng)急性期應(yīng)用通腑活血法治療情況，治療總有效率達(dá)83.5%。方由大黃、厚樸、枳實(shí)、郁金、竹茹、生地、菖蒲、牛膝、麥冬組成，缺血性中風(fēng)加川芎、當(dāng)歸；出血性中風(fēng)加三七。上官穩(wěn)等^[8]運(yùn)用瓜蔞薤白半夏湯合小承氣湯治療中風(fēng)閉證67例，痊愈27例，顯效34例，有效6例，有效率100%。

2.3 調(diào)胃承氣法

姚宗英^[9]用調(diào)胃承氣湯加味（大黃、芒硝、全瓜蔞、膽南星、石菖蒲、生甘草）治療急性痰熱腑實(shí)證的中風(fēng)便秘69例，結(jié)果總有效率92.8%，且對(duì)缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)便秘療效無(wú)顯著差異，P>0.05。馬云枝等^[10]觀察65例急性腦梗死患者在治療血清腫瘤壞死因子（TNF—α）和一氧化氮（NO）含量變化，并與45例常規(guī)西藥治療對(duì)照和20名健康對(duì)照組，西藥對(duì)照組予低分子右旋糖酐、甘露醇治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用化痰通腑方（大黃、芒硝、膽南星、全瓜蔞），治療結(jié)果顯示化痰通腑法有效降低急性腦梗死患者血清TNF—α、NO，P<0.01。魏愛翔等^[11]用星蔞承氣湯（膽南星、全栝蔞、生大黃、芒硝、丹參）治療腦梗死30例，并設(shè)對(duì)照組30例，觀察神智、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、肌力及血流變學(xué)指標(biāo)，結(jié)果治療組有效率93.3%，對(duì)照組70%，P<0.01。

2.4 大柴胡法

湯岳龍等^[12]用通腑解表方（柴胡、枳實(shí)、黃芩、紫草、大黃、葛根、黑丑、白丑、白芍）治療治療中風(fēng)病高熱10例，3天內(nèi)體溫正常8例，5天內(nèi)體溫正常2例。王永炎^[13]認(rèn)為急性缺血性中風(fēng)通腑為要，大便通瀉后，若黃苔或黃膩苔持續(xù)不退，此時(shí)應(yīng)考慮至少陽(yáng)樞機(jī)不利、氣郁生熱的因素存在，改擬大柴胡湯，往往可使腑氣通暢。

2.5 桃核承氣法

焦波壽^[14]運(yùn)用桃核承氣湯治療急性腦出血30例，并與西醫(yī)常規(guī)治療進(jìn)行對(duì)比觀察，中藥治療組總有效率87.7%，西藥治組70%，P<0.05。王廷文等^[15]將46例腦出血患者隨機(jī)分治療組26例，對(duì)照組22例，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用桃核承氣湯加減（桃仁、大黃、芒硝、桂枝、鮮竹瀝、甘草），治療組愈顯率88.46%，對(duì)照組65%，P<0.05。黃俊臣等^[16]用桃核承氣湯輔助治急性期腦梗死，治療組肌力、昏迷病例蘇醒率等均優(yōu)于對(duì)照組?；艄庑?sup>[17]應(yīng)用大黃牡丹湯治療急性出血性中風(fēng)43例，與常規(guī)治療對(duì)照組41例比較，治療組昏迷病例蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，四肢肌力改善優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。

2.6 抵當(dāng)法

王寶玉等^[18]用加味抵當(dāng)湯（水蛭、虻蟲、大黃、桃仁、川芎）治療缺血性中風(fēng)134例，對(duì)照組76例予常規(guī)治療，結(jié)果臨床癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。何文彬等^[19]抵當(dāng)口服液（由大黃、桃仁、水蛭組成）治療急性腦出血30例，總有效率86.7%，對(duì)照組70%，P<0.05。認(rèn)為抵當(dāng)口服液具有減輕腦水腫，改善血流變學(xué)、促進(jìn)血腫吸收、改善患者中風(fēng)評(píng)分和日常生活功能評(píng)分等作用。魯啟洪等^[20]用化痰通腑湯（大黃、桃仁、水蛭、丹參、川芎、石菖蒲）治療腦出血150例，對(duì)照組150例。對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用化痰通腑湯，結(jié)果治療組總有效率90%，對(duì)照組78%，P<0.05。孫益平等^[21]用化瘀通腑法治療中風(fēng)800例，方用通腑合劑（生大黃、制大黃、水蛭、桃仁、膽南星），總有效率94%。朱瑞雪^[22]用通腑化瘀法治療急性腦梗死24例，藥用大黃、桃仁、水蛭、枳實(shí)、地龍、當(dāng)歸、南腥。對(duì)照組22例予納絡(luò)酮靜滴治療，結(jié)果治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。

2.7 大黃 蟲法

戴高中等^[23]將44例腦出血急性性期患者分為治療組（大黃 蟲丸+常規(guī)治療）和對(duì)照組（常規(guī)治療）各22例，治療結(jié)果顯示治療組改善腦出血急性期患者的神經(jīng)功能缺損積分和中醫(yī)病類積分，和對(duì)照組相比較有顯著性差異，P<0.05。其綜合療效亦優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。遲兆富等^[24]運(yùn)用大黃 蟲膠囊治療急性腦梗塞122例，與華佗再造丸（對(duì)照組）60例比較。兩組均采用西藥甘露醇和尼可林。結(jié)果：治療組有效91.0%，對(duì)照組85.0%，P<0.05。

2.8 瀉心法

劉景昀等^[25]認(rèn)為心火是腦梗死的主要病因之一，根椐仲景瀉心湯研制瀉心通脈飲（大黃、黃連、黃芩、三七、竹葉、生地、赤芍、川芎、當(dāng)歸、水蛭、丹、茯苓、半夏、陳皮、麥冬、人參）治療腦梗死急性期95例，并與應(yīng)用低分子右旋糖酐對(duì)照組85例比較，結(jié)果顯示：治療組總有效率92.6%，對(duì)照組78.84%，P<0.05。周安予^[26]認(rèn)為瀉心湯除具有清熱瀉火、止血化瘀，還有降濁升清，醒神開竅之力，應(yīng)用瀉心湯治療蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓性腦出血等內(nèi)科急癥取得良好的療效。王鵬等^[27]通過(guò)對(duì)60余例中風(fēng)急性期患者療效總結(jié)，認(rèn)為排毒通腑療法是治療本病的有效方法，它包括清熱化痰、通腑排毒，方選星蔞承氣湯加味；逐瘀泄熱、通腑排毒，方選桃核承氣湯加味；清熱瀉火、解毒通腑，方選涼膈散加味。

3         結(jié)語(yǔ)

綜上所述，通腑法己廣泛用治療中風(fēng)急性期，無(wú)論在深度和廣度都取得了很大的進(jìn)展。但還有很多地方值得進(jìn)一步的探討：（1）中醫(yī)通腑法是否能成為中風(fēng)急性期治療的主要方法，目前的臨床研究模式幾乎都是在西醫(yī)常規(guī)治療作為對(duì)照組，在對(duì)照治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)通腑法作為治療組。缺乏中西醫(yī)兩種獨(dú)立方法冶療的臨床研究，更缺乏大規(guī)模多中心循證醫(yī)學(xué)水平上的臨床研究。（2）中醫(yī)的辨證選用通腑法治療與西醫(yī)應(yīng)用果導(dǎo)、開塞露之類的導(dǎo)瀉通腑，其療效是否有差異。（3）急需制訂通腑法治療中風(fēng)急性期的應(yīng)用規(guī)范和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以便于提高臨床療效和學(xué)術(shù)交流。（4）目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)的治療己從過(guò)去單靶點(diǎn)的神經(jīng)保護(hù)轉(zhuǎn)向多靶點(diǎn)的腦保護(hù)。中醫(yī)通腑法選方用藥可以回歸到《傷寒論》通腑下法治療體系，而這一個(gè)體系的用藥核心是中藥大黃！現(xiàn)代藥理研究表明，大黃具有降壓、降脂、改善血流變學(xué)、清除腦水腫、消炎、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等，它的作用對(duì)腦中風(fēng)是多靶點(diǎn)，無(wú)論從中醫(yī)或西醫(yī)的角度來(lái)看，大黃及其復(fù)方是治療中風(fēng)有廣闊的應(yīng)用前景，很值得進(jìn)一步臨床和實(shí)驗(yàn)研究。

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