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關(guān)于中藥配伍的“十八反”、 “十九畏”的探討和爭論從古至今也沒有休止過，眾說紛紜，有人認為是老祖宗傳下來的東西，是上萬次經(jīng)驗總結(jié)的結(jié)晶，永遠不可以改變。有人則認為：應當給“十八反”、 “十九畏”平反！就這個問題，我受論壇管理團隊的委托，搜集大量了有關(guān)方面資料，并結(jié)合自己對這方面的一點粗淺認識，經(jīng)過極其短暫時間的整理，用貼發(fā)出來，提供大家共同探討學習。錯誤在所難免，還各位老師，勘正指導。
十八反最早見于張子和《儒門事親》，列述了三組相反藥，分別：甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花；烏頭（川烏、附子、草烏）反半夏、瓜蔞（全瓜蔞、瓜蔞皮、瓜蔞仁、天花粉）、貝母（川貝、浙貝）、白蘞、白芨；藜蘆反人參、南沙參、丹參、玄參、苦參、細辛、芍藥（赤芍、白芍）。 《神農(nóng)本草經(jīng)》稱這些藥物之間的關(guān)系為“相惡”和“相反”。據(jù)《蜀本草》統(tǒng)計，《本經(jīng)》所載藥物中，相惡的有六十種，而相反的則有十八種。歷代關(guān)于配伍禁忌的認識和發(fā)展，在古籍中說法并不一致。金元時期概括為“十九畏”和“十八反”，并編成歌訣至今相傳。 《十九畏》 硫黃畏樸硝，水銀畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牽牛，丁香畏郁金，川烏、草烏畏犀，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人參畏五靈脂。 《十八反》 本草明言十八反 半蔞貝蘞芨攻烏 藻戟遂芫具戰(zhàn)草 諸參辛芍叛藜蘆 就“十九畏”和“十八反”來說，歷代醫(yī)家也有所論及，證明某些藥物仍然可以合用。 “十九畏”和“十八反”諸藥，有一部分同實際應用有些出入，引古方為據(jù)。如：人參畏五靈脂有學者統(tǒng)計，從宋代《太平圣惠方》、明代《普濟方》，至現(xiàn)代的《全國中成藥處方集》，具有代表性的幾部方書中關(guān)于人參五靈脂配伍的方劑就多達31方?？祭顣r珍《本草綱目》也有人參與五靈脂合用的記載，人參補氣，五靈脂行氣，一補一行其作用是相反的，氣以通為補，補而不滯，似相反又相成。李中梓曾言“兩者同用，功乃益增”；張石頑言其“畏而不畏，最能浚血，為血蠱之的方也”。 現(xiàn)代不少醫(yī)生將兩藥同用治療氣虛血瘀、虛實夾雜的冠心病，五靈脂并不能抵消人參“扶正”的作用，臨床觀察也未見任何不良反應。兩藥同用還可治療胃潰瘍、肝脾腫大、小兒疳積等病證，常收到滿意的療效。 官桂畏石脂。有人報告官桂配赤石脂在中醫(yī)古今成方中，占十九畏配伍之首位。其中肉桂氣厚純陽，補命門火，助脾胃氣化，兼能溫通經(jīng)脈，引火歸原；赤石脂甘溫酸澀，固下澀腸止瀉。二者合用固澀中有溫化，溫化中能固澀，適以相激相成。 據(jù)考查兩藥合用的方劑，《外臺秘要》中27個，《千金方》中43個，《圣惠方》中55個，《普濟方》中198個。其他文獻中二藥同用的方劑亦不少，如《胎產(chǎn)心法》之胎產(chǎn)金丹，《景岳全書》之女金丹，《圣濟總錄》桂附丸、《和劑局方》之熟干地黃丸、澤蘭丸、鐘乳健脾丸、伏龍肝散等。兩藥同用以治婦科病為多見。如痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、癥瘕積聚、宮寒不孕、崩漏、產(chǎn)后血暈、瘀血腹痛等。據(jù)報道，臨床用于慢性結(jié)腸炎患者，對腹痛、腹瀉的癥狀有明顯治療效果。 《儒門事親》卷十二:《進食丸》中的巴豆與牽牛同用(牽牛1兩，巴豆3?！救ビ托哪ぁ?，治酒食所傷以致心腹痞鞭脹滿疼痛等證；古方感應丸以巴豆與牽牛同用于攻堅破積。《甘遂半夏湯》（甘遂粉1.5g （沖）半夏10g 白芍15g 甘草6g ）白蜜一匙一劑，以甘草同甘遂并用；《海藻玉壺湯》甘草和海藻共同（海藻貝母陳皮昆布青皮川芎當歸連翹半夏甘草節(jié)獨活各3克海帶1.5克）；《十香返魂丹》是將丁香、郁金同用（《春腳集》 本方由丁香、木香、沉香、藿香、乳香、降香、香附、檀香、訶子肉、僵蠶、郁金、天麻、礞石、瓜蔞仁、蓮子心、甘草、麝香、琥珀、朱砂等）；《大活絡丹》烏頭與犀角同用（蘄蛇（酒制）、制草烏、豹骨（制）、人工牛黃、烏梢蛇（酒制）、天麻、熟大黃、麝香、血竭、熟地黃、天南星（制）、犀牛角等50味。）。有些實驗研究表明，如甘草、甘遂兩種藥合用時，毒性的大小主要取決于甘草的用量比例，甘草的劑量若相等或大于甘遂，毒性較大；又如貝母和半夏分別與烏頭配伍，未見明顯的增強毒性。而細辛配伍藜蘆，則可導致實驗動物中毒死亡。 相惡與相反所導致的后果不一樣。相惡配伍可使藥物某些方面的功效減弱，但又是一種可以利用的配伍關(guān)系，并非絕對禁忌。而“相反為害，深于相惡性”，可能危害患者的健康，甚至危及生命。故相反的藥物原則上禁止配伍應用。目前醫(yī)藥界共同認可的配伍禁忌。 對于十八反、十九畏作為配伍禁忌，歷代醫(yī)藥學家雖然遵信者居多，但亦有持不同意見者，有人認為十八反、十九畏并非絕對禁忌；有的醫(yī)藥學家還認為，相反藥同用，能相反相成產(chǎn)生較強的功效。尚若運用得當，可愈沉疴痼疾。名老中醫(yī)李可就持有相同的觀點。 朱良春教授更是打著“應當給“十八反”平反！”的先鋒，并列舉了大量的事實，和臨床實例證明，并無此說。 現(xiàn)代對十八反、十九畏進行了藥理實驗研究，取得了不少成績。但由于十八反、十九畏牽涉的問題較多，各地的實驗條件和方法存在差異，使實驗結(jié)果相差很大。簡單的毒性試驗大多得到負結(jié)果或互相矛盾的結(jié)果。早期的研究結(jié)果趨向于全盤否定；近年來，觀察逐漸深入，“不宜輕易否定”的呼聲漸高。此外，還有的實驗證明，十八反、十九畏藥對對人體毒副作用的大小，與藥物的絕對劑量及相互間的相對劑量有關(guān)。 還有人認為：反藥畏藥不一定都反都畏。就拿甘草所反之藥來說，據(jù)文獻記載，甘草與大戟、莞花、甘遂三藥共浸組的毒性較分浸組的毒性顯著增高，從而抑制三者的利尿、瀉下作用。甘草乃調(diào)和諸藥，清熱解毒之品，對于一些有拮抗作用的中藥合用，便能調(diào)和。 不存在配伍，便無所謂反、畏。 “十八反十九畏”中的一些藥本風馬牛不相及，因而不存在配伍的問題。如藜蘆乃催吐之品，與補氣之人參，和血之丹參，養(yǎng)陰潤燥之沙參、玄參，以及解表之細辛，和陰之芍藥;大辛大熱之烏頭，與潤肺止咳祛痰的貝母、瓜蔞，以及清熱解毒、止血的白蘞、白芨等。凡通曉中醫(yī)藥的理、法、方、藥，便不會將不相干的反、畏之藥配伍使用。 合用單用皆“反”皆“畏”之品。有些中藥本身就有劇毒，合用單用均有反、畏的后果。如砒霜、水銀、硫黃因系含砷、汞的礦物品，具有很強的腐蝕、燒灼性，如果內(nèi)服，會突發(fā)急性胃腸炎、咽部燒灼，甚至還會導致胃大出血等中毒癥狀。 從古至今，有大量利用相反配伍而奏奇效的例子。“十八反十九畏”諸藥，有一部分同實際應用有些出入，歷代醫(yī)家也有所論及。;甘遂半夏湯以甘草同甘遂并列;散腫潰堅湯、海藻玉壺湯等均合用甘草和海藻?，F(xiàn)代名老中醫(yī)干祖望先生自稱喜并用海藻與甘草，以加強其藥力，治療聲帶小結(jié)、乳腺纖維瘤、乳腺增生 。 我認為：對于“十八反十九畏”，我們不能簡單地否定或肯定，要在繼承中發(fā)展，同時也反對談“反、畏”色變者，不尊重客觀事實的看法。《金匱要略》、《千金翼方》、《儒門事親》、《景岳全書》等書中有不少反藥同用的方劑。無論古代和現(xiàn)代，既有反藥同用可產(chǎn)生毒性反應的論點和報道，也有反藥同用能治療一些疑難病證，不僅無害，反可增強療效的實例。近代藥理實驗研究結(jié)果也不一致，因此對十八反還要做深入研究、去偽存真才能得出一致的結(jié)論。在沒有充分根據(jù)及實際經(jīng)驗時，應避免盲目配伍應用。 摘引一例典型病例加以說明 患者，男，24歲，學生，2004年3月23日就診:患者訴聲音嘶啞、少氣懶言，感到喉中有異物，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。查喉鏡示“聲帶小結(jié)”。乃氣滯痰結(jié)所致。治宜消痰理氣。方用二陳湯加減:陳皮12g，半夏15g，甘草6g，訶子10g，石菖蒲10g，柴胡15g，枳殼12g，貝母10g（沖服），僵蠶12g，郁金12g，黨參30g，黃芪20g，蟬衣12g，昆布10g，海藻10g，瓦楞子30g，水煎4劑，兼服黃氏響聲丸。 二診:患者訴上述癥狀減輕，上方去貝母、半夏、僵蠶，加生地20g，麥冬15g，黃精15g，竹黃6g，水煎4劑。 周后隨訪:患者訴癥狀好轉(zhuǎn)，查肝功、腎功未見異常。 成都中醫(yī)藥大學2001年做一次試驗觀察。 觀察十八反中部分禁忌中藥 (甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花 )同用后的毒副反應。方法 :分為單味藥組 5組和配伍藥組 4組 ,每組又各分為對照組及實驗組。實驗組灌胃給藥 ,對照組灌服生理鹽水。用藥 7天后檢測肝功、腎功及心肌酶譜 ,同時作肝臟、腎臟及心臟組織病理切片 ,并觀察實驗動物各系統(tǒng)癥狀指征。結(jié)果 :單味藥甘草、甘遂、大戟、海藻、芫花對實驗大鼠均無明顯影響 ,對腎功之尿素氮、肌酐及肝功之總蛋白等亦無明顯影響。但大戟、芫花可導致ATL升高 ,而甘遂和芫花可導致CPK、LDH、HBDH的升高。配伍藥物對實驗大鼠循環(huán)、消化、神經(jīng)系統(tǒng)有不同程度的損害。甘草配甘遂、甘草配芫花可導致實驗動物心率加快。配伍組藥物可導致實驗動物ALT升高、心肌酶譜各指標異常變化。各配伍組藥物對實驗動物臟器組織及血管影響較單味藥物明顯增強。大部分配伍藥物組對實驗動物各系統(tǒng)的損害及對肝功、心肌酶譜等的影響較單味藥物組增強。 結(jié)論：:相反藥物配伍后存在著一定的毒副作用。同時，甘草配芫花可導致實驗動物心率加快的結(jié)論。與此同時，也為治療心臟竇性停搏、竇房阻滯、房室傳導阻滯的表現(xiàn)的治療提供了研究課題。 “十八反”不反
相反藥，《千金方》認為“草石相反，使人迷亂，力甚刀劍”，《太
平圣惠方》說“病既不瘳，遂傷患者”；明代《醫(yī)學正傳》看到“其 性相反者，各懷酷毒，如兩仇相敵，決不可同隊也”，但也不乏不循 規(guī)蹈矩之士施之救人。《本草綱目》中說：“……相惡、相反同用者， 霸道也”。相反之藥同用，歷來有之，現(xiàn)在例舉如下： 1．半夏烏頭 古方運用：①治脾腎虛寒、水飲上逆：如《金匾要略》赤丸方， 由茯苓、半夏、烏頭、細辛、朱砂組成；②治腳弱風毒、傷寒惡風： 如《外臺秘要》大鱉甲湯，由烏頭、半夏、犀角等組成；③治水腫： 如《外合秘要》水癥丸，由藜蘆、細辛、苦參、丹參、烏頭、半夏、 巴豆、大黃等組成。 現(xiàn)代臨床：①治療慢性乙肝：李振虎等用“神丹”（由附子、烏 頭、人參、半夏、茯苓和朱砂六味組成）治療1119 例，隨著療程的 延長，患者的身體素質(zhì)均有不同程度的改善。特別是抗疲勞和耐寒能 力明顯增強，面色黧黑、眼眶黑暈、胸脅隱痛等病疾亦隨之減輕而痊 愈。 藥理研究：有人對89 年以前共54 篇十八反動物實驗研究的結(jié)果 進行分析發(fā)現(xiàn)：烏頭與半夏配伍的共14 篇，其中結(jié)果2 篇報告有毒 性增加，其余85．7％未見毒性增加。 2．瓜蔞烏頭 古方運用：防治中風，如《普濟方》大黃芪酒，由黃芪、巴戟天、 石斛，烏頭、瓜萎根等組成。 現(xiàn)代臨床：治心絞痛，天津中醫(yī)學院用康心一號（瓜萎、附子、 薤白、半夏、丹參、肉桂、沉香、紅花等）治療343 例心絞痛患者， 總有效率94．8％，心電圖有效率70％。 藥理研究：據(jù)統(tǒng)計截至1989 年，共有54 篇中藥十八反動物實驗。 結(jié)果表明，烏頭配伍半夏、栝萎、貝母、白及、白蘞毒性增加是很少 的，其安全性大于80％。 3．貝母烏頭 古方運用：治癓瘕、反胃，如《和劑局方》金露丸，由桔梗、積 實、大黃、貝母、烏頭等組成。 現(xiàn)代臨床：治療關(guān)節(jié)紅腫疼痛，張氏等將貝母與附子配伍應用于 治療痹證以小關(guān)節(jié)紅腫疼痛為主的患者。附子與貝母的用量約為1： 2，連續(xù)服藥10～40 劑不等，即消除腫痛，活動受限消失，血沉轉(zhuǎn)為 正常，其中類風濕因子轉(zhuǎn)陰19 例，未發(fā)現(xiàn)有毒副作用。 4．白蘞烏頭 古方運用：①治癥瘕，如《千金方》鎮(zhèn)心丸，由防風、人參、龍 齒、白蘞、烏頭等組成。②治風痹，如《千金翼方》風痹散，由附子、 干姜、白術(shù)、石斛、白蘞、烏頭等組成。③防治中風，如《普濟方》 馬灌酒，由生天雄、商防根、附子、白蘞等組成。 現(xiàn)代臨床治療肺結(jié)核：于氏治療102 例，自擬Ⅰ／Ⅱ／Ⅲ號方， 均同用白蘞、川烏，顯效71 例，有效26 例，無效4 例。 5．白及烏頭 古方運用：治陰疽瘡腫，如《外科全生集》陽和解凝膏，由鮮牛 蒡全草、鮮白鳳仙梗、川烏頭、白及、桂枝等組成。 現(xiàn)代臨床：治療面癱，董秀英用針刺配合相反藥物治療面癱102 例，藥用半夏、川貝、白蘞、白及、川烏各l0g，全瓜萎、白芥子各 12g，白附子9g，共為細末備用。治療結(jié)果經(jīng)1 個療程治愈37 例， 2 個療程治愈59 例，好轉(zhuǎn)6 例。隨訪半年均無復發(fā)。 藥理研究：羅光宇做的動物實驗表明：生川烏配伍白及的藥理作 用是相加作用，而不是增毒作用；制川烏配伍白及是拮抗作用，而不 是相加作用，更不是增毒作用；單味藥原有毒性不因配伍而增加，相 反顯示降低趨勢。 6．海藻甘草 《藥典》2005 版未說海藻與甘草不宜配伍，不同于其他十八反 藥，他兩都是本身無毒。 古方運用：①治療瘰疬之癥，如《外科正宗》，海藻玉壺丸由海 藻、貝母、陳皮、昆布、甘草等組成。②治癭瘤，如《證治準繩》昆 布散，由昆布、海藻、升麻、防風、荊芥、青皮、甘草等組成。 現(xiàn)代臨床：①治療亞急性甲狀腺炎。秦周順、王俊芳用亞甲散治 療20 例并與西藥治療對照：將40 例患者隨機分為2 組各20 例。治 療組以亞甲散（處方：梔子、牡丹皮、海藻、昆布、陳皮、柴胡、木 香、白芍、法半夏、甘草）治療；對照組以阿斯匹林、強的松治療。 結(jié)果：治療組治愈18 例，好轉(zhuǎn)2 例；對照組治愈17 例，好轉(zhuǎn)3 例。 結(jié)論：亞甲散治療亞急性甲狀腺炎療效與西藥相當，且療程短、無副 作用；②治療乳腺增生癥。彭漫、楊小芹采用海藻甘草合用方劑隨證 加減治療120 例結(jié)果：臨床治愈38 例，顯效54 例，有效19 例，無 效9 例，總有效率為92．5%，在治療的過程中，未見1 例出現(xiàn)毒副 作用或藥物過敏。 7．大戟甘草 古方運用：①治療喘息氣絕，如《千金方》制厚樸湯由厚樸、麻 黃、桂心、大戟、甘草等組成。②治虛勞風冷，如《千金方》大投杯 湯，由麻黃、杏仁、黃岑、石膏、炙甘草、大戟等組成。 現(xiàn)代臨床：林通國用芫花、甘遂、大戟與甘草配伍，共觀察了 55 例病人，不僅未發(fā)現(xiàn)毒副作用，且奏效快、療效強，特別對于結(jié) 核性膿胸、滲出性胸膜炎、食道癌等病療效顯著。 藥理研究：徐芝秀等研究甘草、大戟合用后對CYP2E1 酶活性的 影響，與生理鹽水陰性對照組比較，單用甘草能顯著誘導CYP2E1 酶的活性（P＜0．01），大戟單用也能誘導CYP2E1 酶的活性（P＜ 0．05）；但甘草與大戟合用則未見明顯的對CYP2E1 酶活性的影響。 可見，甘草與大戟合用后消除了甘草單用對CYP2E1 酶活性的誘導作 用。 8．甘遂甘草 古方運用：①治留飲，如《金匱要略》甘遂半夏湯，由甘遂、半 夏、芍藥、炙甘草組成。②治痰飲咳喘，如《千金方》陷胸湯，由大 黃、甘遂、瓜蔞、甘草等組成。 現(xiàn)代臨床：治療小兒百日咳。劉氏近年來以甘遂半夏湯治療小兒 百日咳200 例，治愈160 例，顯效40 例。認為雖然甘遂、甘草有相 反之忌，但本方之妙也在于此。 藥理研究：徐央麗做大鼠實驗認為，甘遂與甘草配伍時，如甘草 的用量與甘遂相等或少于甘逐時無相反作用，有時可能解除甘遂的副 作用，如甘草用量大于甘遂則有相反作用。 9．芫花甘草 古方運用：①治五飲。如《千金要方》，大五飲丸由芫花、甘遂、 戟草、巴豆、牽牛、大黃等組成。②治一切蠱毒。如《千金要方》大 金芽散，由芫花、甘草、巴豆、大黃、芒硝組成。 現(xiàn)代臨床：治療凍瘡，應芳芹等用芫花甘草治療凍瘡87 例，治 療方法芫花、甘草各10g，先用水2000ml 煎煮甘草5min 后加入芫花 繼續(xù)煎煮5min。待水溫至40℃左右時，用以浸洗凍瘡部位，每次洗 20～30min。每日洗2～3 次， 3 劑為1 個療程?？傆行?8．9％。 藥理研究：徐央麗試驗表明芫花與甘草同用，對大鼠有“相反” 作用，而家兔口服其煎劑，并無“相反”現(xiàn)象。此與甘草劑量有關(guān)， 甘草大劑量時毒性增強，甘草劑量減小時則“相反”現(xiàn)象不顯著。 10．人參藜蘆 古方運用：①治癓瘕積聚如《千金方》雞鳴紫丸，由藜蘆、甘草、 白礬、杏仁、人參等組成。②治婦人腹中瘡瘍積聚，如《圣濟總錄》 犀角丸，由人參、藜蘆、巴豆、大黃等組成。 現(xiàn)代臨床：治肺癆。王延章治肺癆102 例中，氣血兩虛型用Ⅲ號 方：人參、沙參、瓜殼、白及、百合、茯苓、阿膠（兌服）、麥冬、 海藻各15g，五味子、百部、貝母、三七（沖兌服）、制川烏、干姜 各10g，藜蘆、甘草各5 g，顯71 例，占68．7%；有效26 例，占26．2%； 無效4 例，約占4％；死亡1 例，約占l％。 11．丹參藜蘆 古方運用：治水腫或大腹水腫。如：水癥丸（同前“半夏、烏頭”）。 現(xiàn)代臨床：王延章認為人參與藜蘆同用，益氣生津；沙參與藜蘆 同用，養(yǎng)陰潤肺；丹參與藜蘆同用，清心除煩；玄參與藜蘆同用，養(yǎng) 陰生津；苦參與藜蘆同用，治下痢及癰瘍，并通過自身嘗試和臨床應 用，均無毒性反應。 12．苦參藜蘆 古方運用：①治水腫或大腹水腫。水癥丸（同前“半夏、烏頭”）。 ②治肥瘡。如《醫(yī)宗金鑒》肥油膏，由番木鱉、當歸、藜蘆、黃柏、 苦參等組成。 現(xiàn)代臨床：王氏苦參與藜蘆同用，治下痢及癰瘍，并通過自身嘗 試和臨床應用，均無毒性反應。 13．玄參藜蘆 古方運用：防治中風。如《普濟方》凝水石酒，由半夏、烏頭、 甘遂、甘草、玄參、白芍、藜蘆等組成。 現(xiàn)代臨床：治肺癆。王延章辨證新治肺癆102 例中肺腎兩虛型用 Ⅰ號方；海藻、桂枝、赤芍、百合、白及、玄參、生地、熟地各15g， 百部、白蘞、制南星各10g，芫花（布包）、藜蘆、甘草各5g。102 例中顯效71 例，占68．7％；有效26 例，占26．2％；無效4 例， 約占4％；死亡1 例，約占l%。 14．沙參藜蘆 現(xiàn)代臨床：林通國將沙參、藜蘆等相反藥物共用一方組成拮抗丸 （可治咳嗽、肺癆、胸痹、胃痛、腹瀉、腰痛等，還可治肌萎縮側(cè)索 硬化和多發(fā)性硬化癥），治療250 例病人，有效率91．92%，未見不 良反應。 藥理研究：劉源將北沙參和藜蘆單煎后混合，薄層層析、試管反 應等結(jié)果顯示，藜蘆與沙參混合后生物堿成分無變化，沒有產(chǎn)生新的 化合物。 15．細辛藜蘆 古方運用：①治中風。如《醫(yī)方考》通頂散，由藜蘆、人參、川 芎、細辛、石膏、甘草組成。②治頭風。如《普濟本事方》烏頭摩風 膏，由烏頭、附子、細辛、桂心、防風、藜蘆等組成。③治水腫或大 腹水腫。水癥丸（同前“半夏、烏頭”）。 現(xiàn)代臨床：治療慢性鼻竇炎。馬氏等用辛藜滴鼻劑（細辛、藜蘆、 辛夷、白芷、牛黃、青黛、珍珠）治療慢性鼻竇炎1000 例，有效率 97．70％，治愈率47．35％。 藥理研究：方素芳等實驗表明，藜蘆對肝、腎功能均有明顯的損 傷。而細辛與藜蘆同用對肝、腎功能均有明顯的損傷，但未見損傷明 顯加重或毒性明顯增強。本實驗不支持細辛與藜蘆相反加重毒性的說 法。 16．芍藥藜蘆 古方運用：①防治中風。如《普濟方》二提金箔，由甘草、人參、 天麻、芍藥、沒藥、白芷、藜蘆等組成。②治留飲、溢飲、流飲《千 金方》大五飲丸，由遠志、苦參、藜蘆、五味子、芍藥等組成。 現(xiàn)代臨床：王氏認為此二藥收散結(jié)合，收而不斂，散而不亂，對 肝郁氣滯、氣血郁結(jié)、脅下結(jié)塊等癥，婦人月經(jīng)量少，或經(jīng)閉等癥， 肝陰不足所致的陰虛陽亢等癥，以及頭昏、頭痛、盜汗、表虛自汗、 胸脅疼痛等有協(xié)同之功效，臨床用治740 例，與其他方藥配伍，頗有 療效，且無毒性反應。 藥理研究：唐自明采用薄層層析的方法研究了赤芍與藜蘆配伍前 后化學成分的變化，結(jié)果顯示赤芍與藜蘆配伍前后溶出的芍藥苷、藜 蘆生物堿無明顯變化，也未見新的化合物生成，支持赤芍不反藜蘆的 觀點。 以上所列的十八反運用不過是九牛一毛，療效有目共睹。十八反 中藥物除甘草反海藻一組外，其余配伍關(guān)系皆是毒藥與毒藥配伍，或 毒藥與無毒藥配伍，無論單獨使用烏頭、藜蘆、甘遂、大戟或芫花， 劑量過大都會出現(xiàn)中毒甚至死亡，試問，古人是如何確定中毒的原因 一定是配伍，而不是這些毒藥本身的中毒效應呢？還有海藻與昆布性 味主治皆相同，日常二者同用，為何甘草只反海藻不反昆布？古人的 經(jīng)驗不都是完全正確的，如《神農(nóng)本草經(jīng)》說丹砂（朱砂）“可久服”， 李時珍《本草綱目》說馬錢子（番木鱉）“無毒”等。含“反藥”的 良方，被束之高閣難道不是一種資源浪費嗎？ 有關(guān)中藥“十九畏”的再認識 “十九畏”首先需要明確一個概念，這里所說的“畏”，與《神農(nóng)本草經(jīng)》七情中的“相畏”不是一個概念?！侗窘?jīng)》所說的相畏，是指一種藥物的毒性或副作用，能被另一種藥物減輕或消除的配伍關(guān)系。如半夏有毒，若與生姜同用，其毒性會被生姜減輕或消除，故說半夏畏生姜。而“十九畏”在傳統(tǒng)上被看作“相反”的配伍，屬于配伍禁忌。
第二要知道，“十九畏”并不是絕對的配伍禁忌，而是相對的，是有條件的，是在一定條件下的配伍禁忌。如果運用得當，在某些條件下不僅毒性較低，還可能產(chǎn)生特殊的治療效果。古往今來，不乏并用“十九畏”中的藥對者。 1、人參畏五靈脂 有學者統(tǒng)計，從宋代《太平圣惠方》、明代《普濟方》，至現(xiàn)代的《全國中成藥處方集》，具有代表性的幾部方書中關(guān)于人參五靈脂配伍的方劑就多達31方?？?/font>李時珍《本草綱目》也有人參與五靈脂合用的記載，人參補氣，五靈脂行氣，一補一行其作用是相反的，氣以通為補，補而不滯，似相反又相成。李中梓曾言“兩者同用，功乃益增”；張石頑言其“畏而不畏，最能浚血，為血蠱之的方也”。 現(xiàn)代不少醫(yī)生將兩藥同用治療氣虛血瘀、虛實夾雜的冠心病，五靈脂并不能抵消人參“扶正”的作用，臨床觀察也未見任何不良反應。兩藥同用還可治療胃潰瘍、肝脾腫大、小兒疳積等病證，常收到滿意的療效。 2、官桂畏石脂 有人報告官桂配赤石脂在中醫(yī)古今成方中，占十九畏配伍之首位。其中肉桂氣厚純陽，補命門火，助脾胃氣化，兼能溫通經(jīng)脈，引火歸原；赤石脂甘溫酸澀，固下澀腸止瀉。二者合用固澀中有溫化，溫化中能固澀，適以相激相成。 據(jù)高氏考查兩藥合用的方劑，《外臺秘要》中27個，《千金方》中43個，《圣惠方》中55個，《普濟方》中198個。其他文獻中二藥同用的方劑亦不少，如《胎產(chǎn)心法》之胎產(chǎn)金丹，《景岳全書》之女金丹，《圣濟總錄》桂附丸、《和劑局方》之熟干地黃丸、澤蘭丸、鐘乳健脾丸、伏龍肝散等。兩藥同用以治婦科病為多見。如痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、癥瘕積聚、宮寒不孕、崩漏、產(chǎn)后血暈、瘀血腹痛等。據(jù)報道，臨床用于慢性結(jié)腸炎患者，對腹痛、腹瀉的癥狀有明顯治療效果。 3、巴豆畏牽牛 張子和《懦門事親》中載有“進食丸”，即以牽牛配伍巴豆，治酒食所傷以致心腹痞鞭脹滿疼痛等證；古方感應丸以巴豆與牽牛同用于攻堅破積。 4、郁金畏丁香 丁香與郁金，古代早有二者合用的紅喜丸治療飧泄，《春腳集》的十香返魂丹中丁香與郁金同用，治療中風昏迷等證(90年版《中國藥典》將此方收載，名為十香返生丸)。其中丁香辛溫芳香，溫中降逆，助陽；郁金芳香宣達，行氣解郁，涼血祛瘀。二者配伍，相畏而相激，寒溫互制，達到溫通開郁，啟開脾胃之功。 有學者臨床觀察，二者同用對膽囊炎、膽結(jié)石、乙肝、肝硬化等引起的脅痛、胃脘痛、腹痛等有明顯的緩解作用。 5、川草烏畏犀角 《和劑局方》的摩挲丸中川烏、草烏與犀角同用；古方《蘭臺軌范》的大活絡丹中也同用二者。犀角以防附子大熱傷陰的燥性，附子可抑犀角苦寒，能傷胃氣之涼性，似相畏又相成。 6、硫黃畏樸硝，水銀畏砒霜 古方中亦見同用，如《和劑局方》丁香丸、圣勝金鋌及《外科正宗》一掃光等。 7、狼毒畏密陀僧，牙硝畏荊三棱 由于性效懸殊，配伍機會極少，罕見同用之劑。 由此可見，十九畏并非絕對的配伍禁忌。若運用得當，會產(chǎn)生意想不到的好療效。《藥治通義》引張志聰語：“考《傷寒》、《金匱》、《千金》諸方，相畏相反者多并用?！泵鞔t(yī)藥學家李時珍提出：“相畏相殺同用者，互道也”，“古方多有用相惡相反者。蓋相須相使用同者，帝道也；相畏相殺同用者，王道也；相惡相反同用者，霸道也。有經(jīng)有權(quán)，在用者識悟耳?！崩钍弦舱J為相畏并非絕對的配伍禁忌。臨床上采用相反相成的配伍，有可能為治療一些疑難雜癥開辟新的道路。 [轉(zhuǎn)帖] 正確認識十八反、十九畏
附子何辜（何紹奇） 紹奇談醫(yī)：附子何辜 何紹奇 有病消渴(非糖尿病，尿崩癥待排除)者來診，思量再三，為擬清上、安中、溫下方，分別以天花粉、山藥、附子三味藥為主藥，這張?zhí)幏降牡鬃樱闶菑堉倬啊督饏T要略?消渴小便不利淋病脈證并治》篇的栝樓瞿麥丸(栝樓根、茯苓、山藥、附子、瞿麥)。患者到了藥店，立遭拒配。藥師說：“附子和天花粉是反藥!”我聽了哭笑不得，過去只遇到過附子和半夏同用遭拒配的事，當時我就指出過，傳統(tǒng)的“十八反”中“半蔞貝蘞芨攻烏”中烏是烏頭，烏頭與附子雖然關(guān)系密切但是卻是兩味藥，性味主治亦不相同。如麻黃與麻黃根一樣，一個辛溫發(fā)汗，一個涼澀止汗，能說它們是同一味藥，只是部位不同嗎？ 1997年，我曾寫過一篇題為《為十八反平反》的文章，對“十八反”提出質(zhì)疑，后來此文載在《朱良春用藥經(jīng)驗集》(湖南科技出版社，1998年)一書中，看來有很多讀者未能看到它，我因此將其附于本文之末，一并與同道探討。 附：《為“十八反”平反》 藥有相反，其說始見于《神農(nóng)本草經(jīng)?序例》(原書早佚，現(xiàn)行本為后世從歷代本草書中所輯出者)。五代時韓保升《蜀本草》指出：“相反者十八種”，當為“十八反”說的藍本。迨至金代，張元素《珍珠囊補遺藥性賦》將“十八反”以及“十九畏”編成歌訣廣為流傳，相沿至今。千百年來，父以傳子，師以授徒，藥房見有“反藥”，則拒絕配藥。若干有“反藥”的良方被束之高閣。至于醫(yī)生因用“反藥”而負屈含冤者，古往今來，更不知凡幾!尤有甚焉，“十八反”之外，還有“株連”：筆者一次處方中半夏與附子同用，患者去市內(nèi)藥店配藥，藥工一看，面露鄙夷地說：“醫(yī)生連半夏反附子都不知道么?這應該是常識?！备阶幽烁缴诖跽?，半夏反附子，便是因母而牽連到子了，這不是“株連”、“擴大化”是什么? 對此，我們先不妨看一看前人的論述。 處方中用反藥者，首推漢代“醫(yī)圣”張仲景，《金匱要略?痰飲篇》之甘遂半夏湯(甘遂、半夏、芍藥、甘草、蜜)，甘遂和甘草同用；同書《腹?jié)M寒疝宿食病篇》之赤丸(茯苓、細辛、烏頭、半夏)，烏頭與半夏同用。 唐代有“藥王”之稱的孫思邈。在其兩部《千金方》中用反藥的處方乃多達數(shù)十方，如《千金要方》卷七之風緩湯，烏頭與半夏同用；大八風散，烏頭與白蘞同用；卷十茯苓丸，大戟與甘草同用；卷十八大五飲丸既有人參、苦參與藜蘆同用，又有甘遂、大戟、芫花與甘草同用，皆其例也。 宋代官方頒布推行的《局方》，其潤體丸、烏犀丸二方皆川烏與半夏同用。陳無擇《三因方》卷十四大豆湯，甘草與甘遂同用。許叔微《本事方》星附散、趁痛丸二方皆半夏與川烏同用。 金代李東垣散腫潰堅湯海藻與甘草同用。 元代朱丹溪《脈因證治》蓮心散芫花與甘草同用。 明代吳昆《醫(yī)方考》卷一通頂散，人參、細辛與藜蘆同用。陳實功《外科正宗》海藻玉壺湯海藻與甘草同用(此方后來載入?yún)侵t等編《醫(yī)宗金鑒》中)。 清代余聽鴻《外證醫(yī)案匯編》輯錄名家方案，其中瘰疬門亦有用海藻甘草者。 以上例子，不過信手拈來，漢、唐、宋、金、元、明、清皆有了，可見所謂反藥也者， “古人立方，每每有之”(余聽鴻語)。那么，前人于此持什么態(tài)度呢？一種意見是：既有成說，不如不用為好。如陶宏景說：“凡于舊方用藥，亦有相惡相反者，如仙方甘草丸，有防己、細辛；俗方玉石散，用栝樓、干姜之類，服之乃不為害，或有將制者也，譬如寇賈輔漢，程周佐吳，大體既正，不得以私情為害。雖爾，不如不用尤良?！?原書佚，轉(zhuǎn)引自《本草綱目》)。另一種意見是：賢者用得，昧者用不得。如虞摶說：“其為性相反者，各懷酷毒，如兩軍相敵，決不與之同隊也。雖然，外有大毒之疾，必用大毒之藥以攻之，又不可以常理論也。如古方感應丸用巴豆、牽牛同劑，以為攻堅積藥，四物湯加人參、五靈脂輩，以治血塊。丹溪治尸瘵二十四味蓮心散，以甘草、芫花同劑，而謂好處在此。是蓋賢者真知灼見方可用之，昧者固不可妄試以殺人也。夫用藥如用兵，善用者置之死地而后成，若韓信行背水陣也；不善者徒取滅亡之禍耳，可不慎哉?！痹僖环N是李時珍的意見，他說：“古方多有用相惡相反者。蓋相須相使用同者，帝道也；相畏相殺同用者，王道也。（注：這里的“相畏”，是依《本經(jīng)名例》：“有毒者宜制，可用相畏相殺者”與后世“十九畏”之“畏”完全不同）；相惡相反同用者，霸道也。有經(jīng)有權(quán)，在用者識悟耳?！彼€指出：“胡冶居土治痰僻，以十棗湯加甘草、大黃，乃是痰在膈上，欲令通泄以拔去病根也。東垣李杲治頸下結(jié)核，海藻潰堅湯，加海藻；丹溪朱震亨治勞瘵蓮心飲，用芫花，二方皆有甘草，皆本胡居士之意也。故陶弘景言古方亦有相惡相反，并乃不為害。非妙達精微者，不能知此理。”他的意思是說，用者能夠“妙達精微”，有所“識悟”，還是可以用的，不過需要特別慎重而已。以上這三種意見，應該是有一定的代表性的。 |
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