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常用心電圖圖像診斷基礎(chǔ)知識(shí)
（一）P波 P波是心房的除極形成的波，在心電圖上大多數(shù)第一個(gè)出現(xiàn)的波就是P波。通常所謂的P波包括竇性心律P波與異位心律的P波兩類，異位心律的P波，包括起源于不同部位房性P波，交界區(qū)或心室逆?zhèn)骷?dòng)形成的逆行P波。嚴(yán)格起來房顫的f波與房撲的F波也屬于P波的一種。下面我們一起對(duì)各種P波的特征及其意義進(jìn)行分析。 主要是從P波形態(tài)、方向、電壓與時(shí)限去分析。明確什么是正常的，什么是異常的，異常的P波來自那里，以及異常P波圖形的常見臨床意義。本教案僅按照診斷要求編排分析。如竇性P波、逆行P波、二尖瓣P(guān)波、PtfV1值異常及肺型P波等。 注意，這部分是一個(gè)一個(gè)講清楚組成心電圖的各種波與波段的基本知識(shí)，與介紹到的波與波段無關(guān)的其它診斷，暫時(shí)不詳細(xì)講。不然到講診斷時(shí)，講一幅圖，逆行P不懂要解釋一番，上斜型ST段有要解釋一番，就會(huì)很被動(dòng)。 大家記住這些基礎(chǔ)知識(shí)，到講診斷時(shí)就好理解！ 下面先介紹各種不同類型的P波特征。
這些P波形態(tài)特征，在心電圖P波描述時(shí)用得上！是必須懂的基本知識(shí)！ 特別是正向P波、倒置P波、正負(fù)雙向P波、負(fù)正雙向P波，高尖P波與低平P波等形態(tài)。 注意一些比較特別的P波.如：電壓低的M型P波，特別是淺又寬的很難看，在aVR導(dǎo)聯(lián)呈淺的淺W型。
這樣單獨(dú)大家肯定能看得出來，但是放到實(shí)際就難分辨了。這樣的圖在自動(dòng)診斷的心電圖機(jī)，一般電腦是無法診斷出來的。 在網(wǎng)上我已經(jīng)為大家解釋了幾例低平的M型P波（aVR呈淺W型），本來屬于竇性心律的，很多人診斷為房性心律。 其次，這個(gè)表中舉例的P波前半段或后半部分在水平線上或正向不明顯。大家往往會(huì)覺得很奇怪。 像介紹P-R測(cè)量時(shí)講的圖1-22
這些P波方向形態(tài)特征大家要熟悉！一看就懂，就不詳細(xì)講了！ 下面就詳細(xì)解釋各種P波！ 1）
竇性P波的標(biāo)準(zhǔn) 圖3-2
本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波呈正向M型，峰間距0.04秒，V1導(dǎo)聯(lián)P波呈正負(fù)雙向，完全符合此標(biāo)準(zhǔn)， 書本上介紹的竇性P波：1） aVR導(dǎo)聯(lián)P波必須倒置。2）I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立。考試必須這樣回答！ 如果問的是正常竇性P波，除了上述表達(dá)之外，還需答P波時(shí)限<0.11s，P波電壓肢導(dǎo)聯(lián)<0.25mV,胸導(dǎo)<0.20mV。 臨床應(yīng)用上還要注意：竇性心律偶見P電軸左偏或右偏------（有學(xué)者不同意這種說法）。 診斷竇性心律P電軸左偏或右偏時(shí)，aVR必需倒置，V5、V6必需直立。 由于心房除極方向是從右上向左前下，再轉(zhuǎn)左后方向進(jìn)行，所以正常竇性P波，aVR導(dǎo)聯(lián)P波必須倒置，不能是正向、雙向，或前半部平后半部倒置。V5V6導(dǎo)聯(lián)必須正向。當(dāng)然，符合這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，需要排除右房上部近竇房結(jié)附近的房性P波。還有學(xué)者認(rèn)為在左房后上部靠近右房的房性異位心律的P波也符合這個(gè)條件。 P電軸左偏或右偏時(shí)，P波特征就不完全符合I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立的標(biāo)準(zhǔn)了。 下面這份圖就考慮P電軸左偏！ 圖3-3
這份圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，V5V6導(dǎo)聯(lián)P波正向，但I(xiàn)I\aVF不符合正常竇性P的正向標(biāo)準(zhǔn)，而呈雙向了！但臨床上這樣的P波，特別在心率在正常竇性心律范圍的P波，一般都按照竇性心律診斷！ 由于右房上部近竇房結(jié)附近或左房后上部的房性心律的激動(dòng)心房除極方向與竇性心律相似，所以大于160次/分的竇速與這些房速很難區(qū)分。只有12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖，能看清楚陣速起始處是否房早引起。一般情況下鑒別難，意義不大。 下面就是P電軸右偏的心電圖 圖3-4
本圖I、aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)的P波均倒置。P電軸左偏的P波在I導(dǎo)聯(lián)正向，III導(dǎo)聯(lián)倒置。而P電軸右偏則是I導(dǎo)聯(lián)倒置，III導(dǎo)聯(lián)正向。 具體算偏移度數(shù)與QRS的額面電軸是一樣的，按照I、III導(dǎo)聯(lián)P波電壓的代數(shù)和查表得出電軸偏移度數(shù)。P波電壓太低了，不好測(cè)量，實(shí)在要測(cè)量可以在放大10倍的情況下測(cè)量。 這份圖如何排除左右手反接？ 看I導(dǎo)聯(lián)呈rs型，T波正向；aVR導(dǎo)聯(lián)T波倒置，aVL導(dǎo)聯(lián)無明顯倒置。 P波電軸左偏右偏，特別P波電軸左偏本身一般沒有明顯臨床意義！肺心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)里面關(guān)于心電圖方面有這樣一條：P電軸偏右，在+70度以上，當(dāng)然包括P波電軸右偏了。 P電軸左偏在臨床上還是比較常見的。所以在心電圖主導(dǎo)心律診斷時(shí)要懂得有這個(gè)診斷！ 2）逆行P波 逆行性P波(retrograde P` wae) 是指交界性激動(dòng)或室性激動(dòng)逆行傳入心房所引發(fā)的心房除極波。因其激動(dòng)的傳導(dǎo)方向與竇性P波相反，故稱為逆行性P`波。逆行性P`波的平均額面電軸在-60～-90度之間（按Schamroth:-80~-100度，Rosen:-60～-80度），所以在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P`波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)P`波直立，V1導(dǎo)聯(lián)P`波可以直立或負(fù)正雙向。 逆行性P`波的平均額面電軸在-60 ~ -90度，這樣I導(dǎo)聯(lián)的P波代數(shù)和就可以是正值或0。 逆行P波來自房室交界區(qū)或者心室，也可以見于心房下部異位節(jié)律點(diǎn)。如何區(qū)分呢？一般認(rèn)為若激動(dòng)來自房室交界區(qū)，而P`波在QRS之前者，P`-R間期＜0.12秒。若P`波在QRS之后者則R-P`間期一般＜0.16秒。若激動(dòng)來自心室，則P`波必定在QRS之后，其R-P`間期常在0.20秒左右。來自心房下部的逆行P波都在QRS之前，P-R通常＞0.12秒。 圖3-5
本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波正向、II、III、aVF倒置，符合逆行P波。P-R間期＜0.12s，符合交界逸搏心律（加速性）。 有的書本上講交界性心律的V1導(dǎo)聯(lián)的P波主要是直立的，但這個(gè)交界性心律V1導(dǎo)聯(lián)的P波是負(fù)正雙向的。容易與房性心律混淆。有人說是房性心律伴短P-R征，這點(diǎn)難以證實(shí)了。 我曾在網(wǎng)上征求過大家意見，交界性心律時(shí)，V1-V6導(dǎo)聯(lián)的P波都倒置嗎？好象書本上也沒有這樣具體的答案。想象中從交界區(qū)逆行激動(dòng)的除極方向是指向右前上轉(zhuǎn)左后上方的（房室結(jié)位于室間隔后下部右側(cè)，冠狀竇口之前），逆面P波電軸在-60~-90度之間。所以II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置容易理解，全胸導(dǎo)聯(lián)的P波都倒置怎么理解？ 交界區(qū)逆行激動(dòng)的除極方向是指向左上方的， V4-V6的P波倒置好理解一些。但我看了很多交界早搏，不管逆行P波在前，還是在后，不少可以全胸導(dǎo)聯(lián)P波倒置。如何理解？見下面圖例。 圖3-6
這里提前出現(xiàn)呈三聯(lián)律的P`波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的P`波是倒置的，aVR導(dǎo)聯(lián)則正向。P`-R剛好0.10秒，符合交界性早搏的診斷，其胸導(dǎo)聯(lián)全部P`波都是倒置的。 圖3-7
交界早伴差傳逆P`在QRS之后除V1的P清楚看出負(fù)正雙向外，其它的P`波也是倒置的 這幅圖不會(huì)診斷室早吧？不是室早，QRS太窄、R-P間期太短了，R-P僅0.11秒，不符合室早逆?zhèn)鞯?/FONT>R-P規(guī)律。但大于0.14秒后，QRS是寬的就難排除室早逆?zhèn)髁恕Ｆ鋵?shí)室性搏動(dòng)R-P間期也有很短的，我見到最短的加速性室性逸搏的逆?zhèn)?/FONT>R-P都有0.12秒（見下面附圖），按照書本其鑒別分界點(diǎn)是0.20秒。所以不能完全照書本的！要自己注意總結(jié)，形成自己的觀點(diǎn)。 圖3-8
這份圖你會(huì)考慮加速性交界性逸搏心律嗎？說出理由。 圖3-9
這份室性早搏逆?zhèn)鞯哪嫘?/FONT>P波，R-P達(dá)到0.25s，逆P在整個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)都是倒置的。 3） 房性P波僅部分心房下部，包括冠狀竇源的P波符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn)外，其它房性心律的P波都不符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn)。 圖3-10
本圖為女25歲，健康孕婦心電圖。I、aVL與aVR導(dǎo)聯(lián)P波正向，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn)。P-R0.14秒，符合以往說的冠狀竇心律。 這個(gè)圖除I、aVL與aVR導(dǎo)聯(lián)的P波是正向外，其它都是倒置的！與交界律只是P-R間期長(zhǎng)短之差。 注意這個(gè)圖的I導(dǎo)聯(lián)的P波，前半部分是在等電位線上的，時(shí)限約40ms。說明心房除極開始部分向量是垂直于1導(dǎo)聯(lián)軸的，即該起搏點(diǎn)在心房下部房中隔右側(cè)冠狀竇附近。 冠狀竇性心律診斷要點(diǎn)： 1. 冠狀竇性心律診斷不同的學(xué)者看法有所不同。但都認(rèn)為符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn)，I、aVL導(dǎo)聯(lián)P波直立。與交界性心律鑒別要點(diǎn)是P-R>0.12秒。與左房心律鑒別要點(diǎn)是I、aVL導(dǎo)聯(lián)P波直立。 冠狀靜脈竇 簡(jiǎn)稱冠狀竇，位于冠狀溝后部，開口于右心房，在下腔靜脈與右房室口之間，緊鄰交界區(qū)，房中隔，室中隔與心臟后壁在此相交，為右心房重要的解剖標(biāo)志。冠狀竇心律就起源于冠狀竇口周圍。
左房心律的診斷標(biāo)準(zhǔn)：I、V6、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立，V1呈圓頂尖角形。P-R大于0.12秒。 本圖完全符合上述左房心律的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 注意：這里所說的左房心律，僅是前下側(cè)壁源的，只是左房心律的一種的特征。實(shí)際上左房不同部位的異位起搏點(diǎn)激動(dòng)形成的P波形態(tài)是不一致的。 圖3-12
這是前圖的疊加圖，該圖顯示V1導(dǎo)聯(lián)P波呈圓頂尖角形。
圖3-13
這份圖能不能說是左房后上部的心律？這里V1也是呈圓頂尖角形的，其它胸導(dǎo)聯(lián)的P波都正向。肢導(dǎo)聯(lián)I、aVL導(dǎo)聯(lián)P波倒置呈W型，II、III、aVF、aVR導(dǎo)聯(lián)P波呈矮的M型。（基線有點(diǎn)毛） |
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