脂肪肝(Fatty Liver Disease FLD)是指各種原因引起的肝臟脂肪代謝功能發(fā)生障礙，脂類物質(zhì)的動態(tài)平衡失調(diào)，致使肝細胞內(nèi)脂肪蓄積過多的一種病理狀態(tài)，當肝臟對脂肪合成能力增加和(或) 轉運入血的能力下降時，脂類物質(zhì)包括磷脂、甘油三酯、游離脂肪酸、膽固醇及膽固醇脂等，在肝內(nèi)蓄積過多，超過肝臟重量的5 %，或組織學上50 %以上的肝實質(zhì)脂肪化時，即為脂肪肝^[1]。近年來，隨著脂肪肝發(fā)病率上升的趨勢^[2-3]，已嚴重威脅著人類的健康，對脂肪肝的防治研究亦日益成為醫(yī)學關注和研究的焦點^[4-5]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療本病在采用病因治療、飲食治療、運動及心理及行為修正治療的基礎上，采用保肝、降酶、去脂藥物，促進肝內(nèi)脂肪和炎癥消失，防治肝細胞死亡和纖維化等方法，有一定的療效。由于西藥化學藥物存在一定的副作用，且迄今為止并無特效的方法和藥物，故國內(nèi)外不少學者，冀希于從中醫(yī)中藥、中西醫(yī)結合或天然藥物角度尋求治療脂肪肝的新方法和新藥物，潛心于臨床并進行了大量的研究，取得了可喜的成果。然而，江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院消化科朱方石

綜觀當今研究狀況，在取得豐碩成果、回顧總結之同時，尚發(fā)現(xiàn)存在一些薄弱和不足的環(huán)節(jié)。茲筆者僅就近3年脂肪肝的中醫(yī)藥臨床研究現(xiàn)狀綜述和評價如下。

1 　辨證分型論治

辨證施治是中醫(yī)最基本的特點和治療法則之一。不少臨床學者根據(jù)脂肪肝患者的不同病情，結合自身的經(jīng)驗，辨證分型論治，取效較好。楊俊雄^[6]等辨證分為二型，分別采用健脾祛濕、疏肝活血治法，藥用白術、茯苓、陳皮、法夏、澤瀉、柴胡、郁金、枳實、丹參、赤芍、大黃、山楂等，并隨證加味，脾虛濕阻型加蒼術、砂仁、黨參；肝氣郁結型加香附、佛手、白芍；濕熱內(nèi)蘊型加茵陳、川連、虎杖；肝腎陰虛型加生地、首烏、鱉甲；血阻絡型加田七、莪術、蒲黃。30 天為一療程，治療80 例患者，3 個療程后評定療效，顯效51 例（63.18 %），有效26 例（32.15 %），總有率效95.12 %。羅軍^[7]則辨證分為4型，脾虛痰濕型,治以健脾化濕，方藥以參苓白術散或二陳平胃散加減；肝郁氣滯型，治以疏肝理氣，方藥以柴胡疏肝散加減；濕熱蘊結型，治以清熱化濕，方藥以龍膽瀉肝湯加減；瘀血阻絡型，治以活血化瘀通絡，方藥以旋覆花湯或復元活血湯加減；肝腎虧虛型，治以補益肝腎, 方藥以六味地黃丸加減，可取得良好效果。劉敏等^[8]將非酒精性脂肪肝分為4型：痰濕阻滯型治以理氣化痰、祛濕泄?jié)?；肝郁脾虛型治以舒肝健脾、理氣活血；瘀血阻絡型治以活血化瘀、祛痰散結；肝腎陰虛型治以養(yǎng)肝益腎、補益精血。王婭玲^[9]分四型治療脂肪肝：痰濕中阻型，治以燥濕化痰、理氣降濁。三子養(yǎng)親湯合四逆散加減；肝郁氣滯型，治以疏肝理氣活血，柴胡疏肝散加減；瘀血阻絡型，治以活血化瘀通絡，膈下逐瘀湯加減；肝腎陰虛型，治以滋陰柔腎養(yǎng)肝，滋水清肝飲合六味地黃湯加減。韓加強等^[10]分三型治療脂肪肝：痰濕內(nèi)積，治以燥濕化痰，導痰湯合澤瀉湯加味變化；肝郁脾虛，治以疏肝健脾，柴胡疏肝散合四君子湯加減；痰瘀交阻，治以化痰散結、祛瘀消積，導痰湯合活絡效靈丹、失笑散。上述可見，辨證分型論治繼承和發(fā)揚了傳統(tǒng)中醫(yī)藥的療效優(yōu)勢和特色，值得總結和繼續(xù)推廣。

辨證分型論治療是傳統(tǒng)而經(jīng)典的中醫(yī)治療方法，盡管取效肯定，但迄今為止，缺乏脂肪肝中醫(yī)辨證分型的客觀標準和證型變化轉歸的判別標準，中醫(yī)辨證診斷和療效判別客觀化和標準化將是中醫(yī)辨證分型治療脂肪肝的臨床研究發(fā)展的必定趨勢。

2   專法專方運用

不少臨床醫(yī)家在辨證和辨病的基礎上，致力于專法專方的研究，亦取得了較好療效，臨床報到較多。馮蓉^[11]自擬活血降脂調(diào)肝湯（柴胡、枳殼、陳皮、法半夏、茯苓、澤瀉、丹參、三七粉、生山楂、生首烏、決明子）治療39例患者，與脂必妥片對照組21 例比較，結果治療組顯效9 例, 有效28 例, 無效2 例, 總有效率為94.19 %；對照組顯效2 例, 有效13 例, 無效6 例, 總有效率為71.14 %，療效顯著高于對照組( P < 0.01) 。付玉軍^[12]等采用理氣清脂湯（柴胡、決明子、茵陳、黃芪、金錢草、虎杖、生山楂、首烏、郁金、丹參、白術、澤瀉等各10g，）治療脂肪肝86例，結果：顯效55例（63.95％）；有效24例（27.90％），總有效率91.86％。郭桃美^[13]等采用利脂消積湯（山楂、澤瀉、雞內(nèi)金、荷葉各、何首烏、決明子、丹參、茵陳、五味子、黨參、虎杖、白術、甘草等）治療脂肪肝58例，治愈12例，顯效28例，有效15例，總有效率為94. 83%。李毅等^[14]用自擬五蟲方(水蛭、蜈蚣、全蝎、烏梢蛇、僵蠶、蠶蛹) 治療脂肪肝128 例, 與舒肝丸和丹參片治療的32 例進行對照，療程3 個月，結果兩組總有效率分別為86. 7 %和28 %，兩組比較有顯著性差異( P < 0. 05)；且血脂、肝功能的改善及B 超影像學變化，治療組優(yōu)于對照組( P < 0. 01或P < 0. 05) 。張永艷^[15]用自擬益氣化濁湯（澤瀉30g , 生黃芪、茯苓各20g , 赤芍、山楂、何首烏各15g，荷葉10g）治療非酒精性脂肪肝82 例，與用脂必妥膠囊治療83 例比較，結果兩組總有效率分別為91. 4%和68. 8%，比較有顯著性差異( P < 0. 01)。楊曉云^[16]用參楂清濁湯（制何首烏、澤瀉、陳皮、郁金、柴胡、決明子、荷葉、白術各10g，當歸12g，丹參、山楂、生黃芪、葛根各15g） 治療脂肪肝62 例，與口服多烯康膠丸治療56例比較，結果兩組總有效率（93. 5 % 和71. 4 %）比較差異明顯( P < 0. 01)。劉維嘉等^[17]用自擬祛脂飲(虎杖、草決明、荷葉、丹參、水蛭粉、當歸、柴胡、茵陳、郁金、澤瀉、制何首烏) 治療脂肪肝86 例, 與口服非諾貝特治療62 例對比觀察，結果療效顯著高于對照組( P < 0. 01)。通過眾多專法專方療效確切的臨床研究表明，專法專方是總結和尋求開發(fā)治療脂肪肝中醫(yī)新藥的重要途徑之一，值得進一步深入研究。

專法專方存于民間，用于一方，雖然報道療效顯著，但對原方原法的出處、用藥結構、組方意義尚缺乏理論基礎的研究，因此，從中西醫(yī)學角度闡述專法專方的理論基礎和依據(jù)以及揮療效的作用機制是臨床研究的必要前提。

3  名醫(yī)專家經(jīng)驗

許多名醫(yī)專家對脂肪肝的治療積累了豐富的經(jīng)驗，療效獨特，經(jīng)驗總結及臨床報道較多。楊震主任醫(yī)師（國家名老中醫(yī)）認為，非酒精性脂肪肝總以痰濕凝滯, 血瘀脈絡為主要矛盾, 所以治療要時時注意“痰”、“瘀”二字, 鑒于此而制定了桑明合劑。方中決明子清肝、瀉濁、潤腸通便, 丹參活血涼血、養(yǎng)血安神；配海藻消痰軟堅、降脂祛濁, 松子仁滋養(yǎng)肝腎、潤燥滑腸, 地龍活血化瘀通絡, 山楂消食化積、活血散瘀, 為消油膩肉食積滯之要藥；佐以懷牛膝補肝腎、祛血瘀, 夏枯草清肝火、散郁結、降血壓; 桑葉、菊花既清肝明目、疏達肝氣, 又取其辛涼發(fā)散之性作為引經(jīng)之用。并運用桑明合劑臨床治療60例觀察，總有效率為93.33 % ^[18]。趙國榮教授（湖南中醫(yī)藥大學）認為脂肪肝的治療過程中應辨證求因，審因論治，治療從脾胃著手；根據(jù)這一原則所創(chuàng)立了理脾護肝調(diào)脂丸（由茵陳、澤瀉、陳皮、黨參、山楂等藥物組成），旨在通過恢復肝脾的生理功能, 調(diào)節(jié)脂肪的正常代謝，從而達到治療脂肪肝、調(diào)節(jié)血脂的目的^[19] 。張云鵬主任醫(yī)師（上海市名老中醫(yī)）認為脂肪性肝炎之因是毒傷肝絡, 主張從毒論治, 提出清熱解毒為主, 化痰活血為輔, 多向調(diào)節(jié)的治療原則, 有其獨特經(jīng)驗。其主張辨病與辨證相結合, 治療中清熱解毒是必用之法, 佐以化痰活血, 正虛者適當兼顧運脾補腎等。清熱解毒常用垂盆草、紫花地丁、敗醬草、六月雪、小薊草、銀花、連翹、水牛角片、虎杖等; 化痰活血常用決明子、澤瀉、丹參、萊菔子、海藻、郁金、莪術等; 健脾運脾常用雞內(nèi)金、生山楂、蘇梗、陳皮等。臨床結果顯示, 許多脂肪性肝炎經(jīng)治后肝功能恢復正常, 且效果穩(wěn)定持久^[20]。張曉一教授(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院) 認為本病病位在肝，發(fā)于脾，及于腎；乃由飲食不節(jié)，過食膏粱厚味等助濕生痰之品，致濕濁中生、困擾脾土，脾失健運，則精微不化，郁于肝中，變?yōu)橹瑵幔粷釣殛幮?，不但害清，更易傷陽，腎中陽氣不足，無力鼓動肝脾之疏泄運化，其病益甚，病性當屬本虛標實。其常從氣滯、痰濁、瘀血等主要病理入手，以行氣活血、健脾祛痰、消導為治療大法，自擬脂一方(由黃芩、浙貝母、澤瀉、巴戟天、桑寄生、白術、丹參、青葙子、草決明組成) 作為基礎方進行辨證施治，屢獲佳效^[21]。 上述可見，名醫(yī)經(jīng)驗，精練而豐韻，故總結、整理名醫(yī)經(jīng)驗是挖掘和傳承歷代醫(yī)家治療脂肪肝學術思想及治療方法，應當不斷加強和進一步深入。

傳承名醫(yī)經(jīng)驗是繼承和發(fā)展中醫(yī)精粹的途徑之一，也是挖掘和拓展治療脂肪肝新方法之一。名醫(yī)經(jīng)驗，思想獨特，治驗效佳，但名醫(yī)經(jīng)驗報道多為小樣本臨床總結，缺少大規(guī)模、多中心、按DME原則、符合GCP臨床試驗規(guī)范的研究，往往缺乏可重復性研究論證。因此，對名醫(yī)經(jīng)驗的挖掘整理研究，按現(xiàn)代中藥臨床研究規(guī)范和指導原則，將會使名醫(yī)經(jīng)驗得到更客觀、有效的推廣和應用。

4 中西醫(yī)結合治療 

許多學者致力于中西結合治療脂肪肝的臨床研究，在中醫(yī)辨證施治的基礎上，結合辨病施治、或中西藥聯(lián)用、或結合現(xiàn)代藥理，臨床取得了較好的療效。漆云良^[22]臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，運用中醫(yī)辨證配合西藥營養(yǎng)肝細胞改善代謝，可發(fā)揮中西醫(yī)協(xié)同作用，療效明顯優(yōu)于單純運用西藥。劉小艾^[23]等采用中藥(丹參、澤瀉、白術、山楂等) 加用西藥多酶片常規(guī)治療30 例，結果總有效率93. 3 %。白潔^[24]等將90 例非酒精性脂肪肝患者，隨機分為3 組:分別以自擬中藥方劑“保肝降脂湯”口服(Ⅰ組) 、同樣方劑加熊去氧膽酸( Ⅱ組) 和護肝片口服( Ⅲ組) 治療，結果綜合療效判定, Ⅰ組治愈率2010 %，好轉率6313 %，總有效率8313 %；Ⅱ組治愈率3010 % ，好轉率6617 % ，總有效率9617 %；Ⅲ組治愈率313 % ,好轉率5313 % ，總有效率5617 %。Ⅱ組的治愈率、好轉率和總有效率最高，Ⅰ組次之，Ⅲ組最低，三組間的治愈率、總有效率差異有統(tǒng)計學意義( P < 0105 和P < 0101)。張占偉等^[25]用自擬護肝祛脂湯（葛根、決明子、澤瀉、丹參、山楂、旱蓮草、垂盆草各30g ，萊菔子20g ,枳木具子、茵陳、赤芍藥、女貞子、黃芩、當歸、柴胡各10g ，生甘草4g） 每日1 劑，水煎服分2 次；配服益肝靈10mg、復合維生素B 、葉酸10mg，療程3 個月，治療酒精性脂肪肝78 例，結果治愈60 例, 有效15 例, 無效3 例, 總有效率96 %。中西醫(yī)結合治療，為多方法、多途徑治療脂肪肝提供了探索研究的思路，并促進和推動了中醫(yī)藥對脂肪肝臨床研究向現(xiàn)代化邁進和發(fā)展。

中西醫(yī)結合治療脂肪肝無疑是科學的進步和歷史的必然，中西醫(yī)結合治療有中西藥聯(lián)用、減毒增效、先中后西或先西后中、或中藥西化取其現(xiàn)代作用、或去法取效而取其化學成分等多種形式和方法，但中西醫(yī)結合治療臨床研究的著眼點相對不一，其作用機制和靶點的探求也偏含糊。因此，中西醫(yī)結合臨床研究，將應該進一步闡述其中西醫(yī)結合后發(fā)揮療效的作用環(huán)境和靶點，以期將治療脂肪肝這一中西醫(yī)治療新療法推向國際。

5  其他療法

新近，不少學者關注于中醫(yī)飲食、針灸、運動等其他療法對脂肪肝的療效研究，文獻表明，針對飲酒、肥胖、Ⅱ型糖尿病、高脂血癥等脂肪肝的主要病因，中醫(yī)綜合療法顯示了得天獨厚的優(yōu)勢。①飲食療法：中醫(yī)的“飲食宜忌理論”，嚴格的飲食控制、戒酒、合理搭配蛋白、脂肪和糖類，成為脂肪肝最普通的治療良方。如常見食物燕麥、玉米、海帶、大蒜、蘋果、洋蔥、蕃薯等由于其所含物質(zhì)的不同，直接或間接地參與體內(nèi)脂質(zhì)代謝，進而達到降低血脂的目的；此外，胡蘿卜、菇類、花菜、芹菜、向日葵籽、山植、無花果、檸檬等也可起到降脂作用，對脂肪肝的治療有輔助作用^[26]。②中藥膳食配合運動治療：周靜^[27]等探討中藥膳食配合運動干預對肥胖性脂肪肝的影響，將68 例脂肪肝患者隨機分為對照組和觀察組各34 例，對照組常規(guī)給予低脂飲食和易善復、大黃庶蟲丸等降酶保肝治療；觀察組按常規(guī)方法治療外，采用中醫(yī)辨證施治予以活血化淤、健脾利濕的中藥膳食療法配合運動干預，療程均為1 年。結果治療后觀察組體重、甘油三酯、總膽固醇、谷丙轉氨酶等顯著低于對照組(均P < 0101) 。表明中藥膳食配合運動干預對肥胖性脂肪肝療效顯著。③針灸療法：程井軍^[28]等觀察電針治療非酒精性脂肪性肝炎的臨床療效。方法:電針組(60例)取穴肝俞、足三里、豐隆、太沖,用電針治療,西藥組(48例)每天給予西藥熊去氧膽酸(UDCA)片。結果電針組臨床癥狀改善明顯，兩組臨床治愈率比較差異有顯著性 ( P < 0. 01) ,電針在使ALT、GGT恢復正常、降低TC、TG及肝纖維化指標血清Ⅲ型前膠原蛋白( PCⅢ) 、層粘連蛋白(LN) 、透明質(zhì)酸(HA)和Ⅳ型膠原(CⅣ)方面，與西藥組比較差異顯著( P < 0. 01) 。認為電針可以明顯改善非酒精性脂肪性肝炎患者臨床癥狀和肝功能，并能降低血脂及抗肝纖維化，對防治非酒精性脂肪性肝炎有較好的療效。

上述可見，中醫(yī)其他療法治，對脂肪肝有一定作用，其報道多以發(fā)揮輔助治療作用為主，雖然難以成為中醫(yī)藥治療脂肪肝的主體方法，但為進一步尋求脂肪肝的治療方法拓寬了思路并提供借鑒，值得探索和研究。

   6   評價及展望

現(xiàn)代醫(yī)學研究已證實脂肪肝發(fā)病與胰島素抵抗、脂肪變性、脂質(zhì)過氧化、氧化應激和細胞因子等作用有關^[29]。現(xiàn)代醫(yī)學治療本病以采用病因治療、飲食治療、運動及心理及行為修正治療等方法為基礎，這與中醫(yī)藥傳統(tǒng)的病因、飲食和情志調(diào)節(jié)不謀而合；現(xiàn)代醫(yī)學的藥物治療多采用保肝、降酶、去脂藥物，然大多數(shù)降脂藥物對肝內(nèi)脂肪消除有限，許多降脂藥可導致肝細胞損傷，因此降脂藥在脂肪肝治療中的作用和地位至今尚有爭論；新近有生物膜保護劑的臨床研究，該類藥可促進肝細胞內(nèi)膽固醇和甘油三酯轉換成為可轉移的形式并進行氧化代謝，減輕肝細胞變性、壞死，改善血液和肝臟的脂質(zhì)代謝^[30]，取得了一定的成果。隨著分子生物學的發(fā)展，已發(fā)現(xiàn)脂肪肝發(fā)病與相關基因的異常表達和基因的多態(tài)性相關^[31-33]。主要有① 影響肥胖和胰島素抵抗的基因：編碼11β羥基類固醇脫氫酶(11β HSD一1)基因、過氧化酶體增殖物激活受體(PPART2)基因；② 影響脂肪變性的基因：固醇調(diào)節(jié)元件結合蛋白-1c(SREBP-1c)基因、瘦素leptin、脂聯(lián)素Adiponetin；③ 影響脂肪酸氧化的基因：脂肌?；o酶A氧化酶(AOX)、細胞色素P450基因、④ 影響氧化應激的基因：線粒體超氧化物歧化酶(S0D2)、線粒體解耦聯(lián)蛋白2(UCP2)、微粒體 I、G轉運蛋白(MTP、ROS)；⑤ 影響腫瘤壞死因子a(TNFct)的基因； ⑥ 影響脂肪肝纖維化的基因：轉化生長因子(TGF)β基因、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)3基因和PPAR7基因的多態(tài)性^[34-35]。因此現(xiàn)代醫(yī)學逐漸開始嘗試運用基因表達調(diào)控、基因轉移或反義核酸等技術，這些從基因、蛋白質(zhì)水平對脂肪肝發(fā)病機制進行調(diào)控的研究，雖然現(xiàn)代、先進且研究深入，但大多尚處在研究探索階段。

綜觀近3年中醫(yī)中藥對脂肪肝研究現(xiàn)狀，無論是辨證分型論治、還是專法專方治療, 以及名醫(yī)經(jīng)驗、中西醫(yī)結合療法和中醫(yī)多途徑、多方法治療等，在控制病因，去脂、降糖，促進肝內(nèi)脂肪消退，減少肝細胞壞死、炎癥和纖維化等方面，均取得了令人鼓舞的成果。傳統(tǒng)的辨證分型論治，使中醫(yī)的理、法、方、藥等中醫(yī)藥理論在脂肪肝的治療中得到較好的繼承和保留；專法專方和名醫(yī)經(jīng)驗的整理總結，使中醫(yī)藥治療脂肪肝的優(yōu)勢和特色得到了發(fā)揚，并為尋求和研制開發(fā)治療脂肪肝新藥提供了思路和素材；而中西醫(yī)結合療法及其他綜合型方法的治療，為中醫(yī)藥治療脂肪肝開辟了新途徑。可見，中醫(yī)藥對脂肪肝的臨床研究顯示出獨特的優(yōu)勢并展現(xiàn)出良好的前景。然而，縱觀當今脂肪肝的臨床研究現(xiàn)狀不難發(fā)現(xiàn)尚存在如下不足：① 對脂肪肝中醫(yī)病因病機的認識不一；② 辨證分型尚缺乏客觀的統(tǒng)一標準；③ 治療方藥顯得相對彌散，缺少統(tǒng)一的治療大法；④ 療效判別標準和方法不一；⑤ 臨床觀察指標僅限于對血脂、肝功能及B超的結果的觀察，尚少涉及與現(xiàn)代分子生物學、分子病理學有關的觀測指標；⑥ 尚缺少多中心、大樣本、符合GCP臨床試驗原則的臨床研究。上述客觀原因某種程度上影響了中醫(yī)藥對脂肪肝療效的衡量與評價以及國際的認可，難以得到進一步推廣應用。

如何進一步開展和深入中醫(yī)藥對脂肪肝的臨床研究，我們認為，可從以下幾端考慮：① 制定統(tǒng)一的辨證分型標準和療效評定標準；② 探求統(tǒng)一的治療大法，篩選和確定療效確切的中藥方劑；③ 規(guī)范脂肪肝臨床研究試驗設計；④ 明確和探討發(fā)揮療效的有效成份及其作用靶點。在繼承和發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)功效的同時，應注重對脂質(zhì)代謝、對肝細胞的保護作用、對脂肪肝發(fā)病的抑制作用的研究，并開展中醫(yī)藥對脂肪肝病理進程調(diào)控作用的分子生物學機制研究。筆者相信，在廣大中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合學者的努力下，中醫(yī)中藥對脂肪肝的臨床研究領域，將會有新的進展和突破。